Е целта за систолично кръвно налягане KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?
Aug 14, 2024
РЕЗЮМЕ:Внимателното лечение на хипертонията е важно прихронично бъбречно заболяване (CKD)къмнамаляват риска от сърдечно-съдови заболявания, смъртност ипрогресия на ХБН. Наскоро публикуваното ръководство за подобряване на глобалните резултати при бъбречни заболявания (KDIGO) за управление на кръвното налягане (АН) при ХБН подчертава важността на стандартизираното измерване на АН и стриктния контрол на АН. Това е полезен документ, който ще помогне за подобряване на управлението на хипертонията при ХБН в световен мащаб. Въпреки това, препоръката за целево систолно BP от<120 mmHg by KDIGO is controversial. It is based on weak evidence derived mainly from a single randomized controlled trial and its CKD subgroup analysis. Here, we review the current evidence surrounding BP target in CKD. We argue that the target recommended by KDIGO is not generalizable to the majority of people with CKD. Standardized BP measurements are challenging to implement outside specialist hypertension and research clinics, and the target of <120 mmHg BP systolic cannot be extrapolated to routine clinic BP measurements. If applied to routine BP measurement, this target will expose the multimorbid and frail CKD patients to the risk of adverse events including falls and fractures. Furthermore, it will not be achievable in the majority of CKD patients. The target recommended by KDIGO is an outlier among contemporary major international hypertension guidelines and is likely to perplex clinicians. We believe the KDIGO-recommended target systolic BP <120 mmHg for CKD is inappropriate in the majority of CKD patients and it may even be harmful for patients managed in routine clinical practice.
Хипертонията е важен рисков фактор и за дветесърдечно-съдови заболявания (ССЗ)ихронично бъбречно заболяване (CKD).1 Освен това има основен принос запрогресия на ХБН.2,3Освен това ХБН есвързани с висок риск от ССЗ, до такава степен, че за пациент със стадий 3 на ХБН рискът от смърт поради ССЗ далеч надвишава този от краен стадий на бъбречно заболяване.3,4 Следователно стриктният контрол на хипертонията е от решаващо значение за намаляване на риска от ССЗ при ХБН и забавяне на прогресия на ХБН.
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) е глобална организация с нестопанска цел, която разработва и помага за прилагането на базирани на доказателства насоки за клинична практика за подобряване на „грижите и резултатите на пациенти с бъбречно заболяване в световен мащаб“. През март 2021 г. тя публикува Ръководство за клинична практика за управление на кръвното налягане (BP) при ХБН,5 което е актуализация на предишното им ръководство от 2012 г.6. Целта беше да се оценят настоящите доказателства за оптимални средства за измерване на BP и управление на високо АН при пациенти с ХБН, включително диабетна и недиабетна ХБН, бъбречна трансплантация и ХБН в педиатричната популация. Това е полезен документ от 92 страници, който навлиза дълбоко в базата от доказателства в областите, споменати по-горе. Насоките препоръчват „възрастни с високо АН и ХБН да бъдат лекувани до целево систолично кръвно налягане (САН) от<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." This recommendation has prompted debates among nephrologists across the globe as to how appropriate this target BP is in day-to-day clinical practice. In this article, we have gone through the available evidence and argue that this target is based on tenuous evidence, not generalizable, and raises significant safety concerns.
СИЛА НА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА
Тази препоръка е оценена от работната група за насоки като ниво 2, т.е. препоръка, която „вероятно ще изисква съществен дебат и участие на заинтересованите страни, преди политиката да може да бъде определена“ и ниво на качество B, което предполага, че е подкрепено от умерено - качествени доказателства. Тази препоръка се основава само на едно добре проведено рандомизирано контролирано проучване (RCT) в общата популация, SPRINT (Проучване за интервенция на систолното кръвно налягане)7 и неговия анализ на подгрупите на ХБН8.
SPRINT рандомизира 9361 индивида без диабет, на възраст над 50 години и поне 1 рисков фактор за ССЗ, на интензивно (SBP,<120 mmHg) and standard (<140 mmHg) arms. The study was terminated early after an average follow-up of 3.36 years because of substantial CVD and mortality benefits in the intensive BP arm. Participants in the intensive arm were found to be at 25% lower relative risk of the primary outcome-a composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, or CV death. There was a 27% relative risk reduction of all-cause death.7 The CKD subgroup (n=2646) analysis, which was respectful, showed a 28% relative risk reduction of all-cause death but no risk reduction in the composite primary CVD outcome or the composite kidney outcome (drop in eGFR of ≥50% from baseline or end-stage kidney disease). Furthermore, there was a more rapid decline in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) over the first 6 months in the intensive BP group, which continued, albeit at an attenuated rate, beyond the sixth month.8
SPRINT не беше активиран за подгрупови анализи7 и приключи рано. Имаше повишен риск от остро бъбречно увреждане в рамото с интензивно BP. Въпреки че не е имало официално изменение на ефекта от ХБН, намаляването на риска (-18%) на първичния сърдечносъдов резултат в подгрупата с ХБН е по-слабо изразено, отколкото в популацията без ХБН (-30%). Работната група за насоки заяви, че „съотношението риск: полза за резултатите за бъбреците в рамото на интензивно SBP може да не е толкова благоприятно в тази подгрупа, колкото в подгрупата с по-висока изходна eGFR.“7 Един post hoc анализ на SPRINT, разглеждащ eGFR и риска -профилът на ползите от интензивен контрол на BP сред пациенти без диабет установи, че CV ползата от стриктния контрол на BP е отслабена от по-нисък eGFR, докато не променя ефекта върху AKI. При 968 пациенти с eGFR<45 ml/min/1.73 m2, there was no reduction in CV risk in the intensive BP group compared with the standard BP group (hazard ratio [HR], 0.92 [95% CI, 0.62–1.38]), whereas it increased the risk of AKI (HR, 1.73 [95% CI, 1.12–2.66]).9
Единственото изпитване, което сравнява целевото ниско кръвно налягане, тествано в SPRINT (SBP,<120 mm Hg) with standard BP control (<140 mmHg) in diabetic patients was the ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).10 This trial failed to show any benefit of intensive BP control except a reduction in the risk of developing nonfatal stroke. Moreover, ACCORD included a few participants with significant CKD. Rightly, the guideline work group stated, "There is little evidence from ACCORD alone to guide a recommendation for patients with diabetes and CKD."7 Three recent systematic reviews and meta-analyses looked at the benefit of intensive BP control in CKD. The first one compared intensive BP control (<130/80 mmHg) with standard BP control (<140/90 mmHg) on major renal outcomes in patients with CKD without diabetes. It included 9 major hypertension trials with 8127 participants, including SPRINT, which looked at the progression of CKD. Over a median of 3.3 years of follow-up, there was no additional benefit of intensive BP control on renal outcomes.11 The second carried out a meta-analysis of 18 randomized clinical trials (including SPRINT and ACCORD) comprising 15924 patients with CKD, more intensive BP lowering (achieved mean SBP, 132 versus 140 mmHg) was associated with significantly lower (HR, 0.86 [95% CI, 0.63–0.99]) risk of mortality compared with less intensive BP control.12 The most recent of these studies pooled individual data on 4983 participants from 4 major hypertension and CKD trials, including SPRINT and ACCORD, testing the impact of intensive BP target (SBP, <130 mmHg) compared with the standard target (SBP, <140) on all-cause mortality. On primary analysis, there was no significant difference between the groups in the primary outcome of all-cause mortality or the secondary outcomes of CV composite endpoint and CV mortality.13 After excluding those with eGFR >60 mL/min на 1,73 m2 и интензивно гликемично лечение, изглежда има по-нисък риск от смъртност по всякаква причина в групата с интензивно BP (HR, 0).79 [95% CI, 0,63 –1.00]). В тези мета-анализи,<120 mmHg threshold was not tested, probably because ACCORD and SPRINT, that is, the two sole large trials testing such a threshold, produced highly heterogeneous results.
Мрежов мета-анализ на 26 проучвания за хипертония (включително SPRINT, ACCORD ивсички основни проучвания на BP при ХБН) оценява резултатите от ефикасността при инсулт, миокарден инфаркт, смърт,сърдечно-съдова смъртh, сърдечна недостатъчности резултатите за безопасността на сериозни нежелани ефекти, включително ангиоедем, хипотония, синкоп, брадикардия/аритмия или хипо/хиперкалиемия. Пробните оръжия бяха групирани в 5 SBP целеви категории:<160, <150, <140, <130, and <120 mmHg. There was no difference in death, cardiovascular death, or heart failure when comparing any of the BP targets. The point estimates favored lower BP targets (<120 and <130 mmHg) when compared with higher BP targets (<140 or <150 mmHg). However, there were significantly higher incidence rates of serious adverse effects with lower BP targets. On-treatment SBP target of <130 mmHg achieved optimal balance between efficacy and safety.14 This has been further supported by a recent trial, which tested whether intensive BP control (SBP, 110–130 mmHg) is superior to standard BP control (130–150 mmHg) in reducing the risk of CV events in 9624 Chinese patients (19% diabetic, 196 patients with eGFR <60 mL/min per 1.72 m2), aged between 60 and 80 years. The mean achieved BP in the two groups was 127.5 and 135.3 mmHg, respectively. There was a 26% relative risk reduction (HR, 0.74 [95% CI, 0.60–0.92]) of primary composite CV endpoint, without an increase in adverse events except for more hypotension in the intensive BP control arm. Importantly, there was no difference between the groups in terms of renal outcomes.15
Взети заедно с представените по-горе доказателства, бихме казали, че няма достатъчно доказателства в подкрепа на препоръката „възрастни с високо АН и ХБН да бъдат лекувани с целево систолично кръвно налягане (САН) от<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." The quality of evidence underpinning this recommendation is perhaps low rather than moderate, that is, "the true effect of intensive BP control may be substantially different from the estimate of the effect."
ОБОБЩАЕМОСТ
По протокол SPRINT изключи лица<50 years of age, those with diabetes or proteinuria ≥1 g/ day, adult polycystic kidney disease, glomerulonephritis treated with or likely to be treated with immunosuppressive therapy, and those with eGFR <20 mL/min per 1.73 m2. The mean eGFR in SPRINT was 48 mL/min per 1.73 m2, and it included a few patients with CKD stage 4. Of the cases of CKD that were excluded in SPRINT, diabetes is the commonest cause of CKD accounting for 42% of cases across the world. Glomerulonephritis accounts for ≈20% followed by adult polycystic kidney disease (around 10%).16,17 We have also seen that the ACCORD trial did not show any benefit of intensive BP control on CVD and death, except a reduction in nonfatal stroke, in people with diabetes. Therefore, strictly speaking, the KDIGO-recommended target SBP <120 mmHg may not apply to the vast majority of patients with CKD the nephrologists care for.
БЕЗОПАСНОСТ НА ЦЕЛТА С НИСКО АН
Насоките за BP на KDIGO препоръчват BP при хора с ХБН да се измерва по стандартизиран начин. Стандартизираното офисно кръвно налягане по същество представлява средно 2 или 3 измервания на кръвното налягане, направени с помощта на валидирано устройство, след поне 5 минути почивка в тиха среда. Ръководството на KDIGO предполага, че пациентите трябва да избягват кофеина, упражненията и пушенето поне 30 минути преди измерването. Той също така предлага да се гарантира, че пациентът е изпразнил пикочния си мехур преди измерването.5 За разлика от това, рутинното измерване на АН в офиса (наричано още случайно АН) не включва никаква подготовка преди измерването. SPRINT и други скорошни проучвания за хипертония използват стандартизирани показания на BP, тъй като те корелират добре с измерванията на BP извън офиса. Вярваме, че препоръката на KDIGO за измерване на BP по стандартизиран начин е подходяща; трябва да се положат усилия за измерване на BP по стандартизиран начин при всяко измерване на BP. Въпреки това, по-често в клиничната практика нефролозите разчитат на рутинно офисно BP. Показанията в офиса често са значително по-високи от стандартизираните измервания на АН и амбулаторните или домашни показания на АН, главно поради ефекта на бялата престилка,18 който засяга над 50% от пациентите с лекувана хипертония, като средната разлика между клиничното и амбулаторното АН е 20 mmHg. 19 Освен това, стандартизираните измервания на АН корелират добре с увреждането на крайните органи. 20 Проучване, разглеждащо съответствието между АН в SPRINT и това, получено в рутинната клинична практика, от електронни здравни досиета, показа, че има ниско съответствие между двете с широки интервали на съответствие вариращи от −30 до +45 mmHg. Интересното е, че разликата е по-висока в групата на интензивно лечение в сравнение с групата на стандартно лечение (средна разлика, 7,3 срещу 4,6 mmHg).21 В контекста на ХБН, стандартизираното офисно АН е средно с 12,7 mmHg по-ниско от рутинното офисно АН, с широки граници на съгласие (-46,1 до 20,7 mmHg).22 Широките граници на съгласие между рутинните и стандартизирани измервания на АН подчертават разликата в отделните пациенти. Следователно не може да се приложи корекционен фактор за оценка на стандартизираното АН към рутинното АН. Уместно работната група за насоки заяви, че може да е потенциално опасно да се приложи целта за SBP<120 mmHg nonstandardized BP measurements to office BP measurements, the most frequently used metric in nephrology clinics across the world, as there is a risk of overtreatment.
Потенциалните опасности от ниско прицелно АН, особено когато се прилага за рутинно измерване на АН, включват повишен риск от постурална хипотония, повтарящи се падания и фрактури, остро бъбречно увреждане, инсулт при тези с по-нисък каротиден резерв и бърз спад на eGFR при тези с реноваскуларна заболяване.23 Пациентите с ХБН са изложени на много по-висок риск от тези събития, отколкото общото население, тъй като много от тях са възрастни, слаби и мултиморбидни.14 Човешката и обществената цена на паданията е огромна. Човешката цена включва болка, нараняване, дистрес, загуба на увереност и по-голям риск от смърт. Един на всеки трима души с фрактура на бедрото умира в рамките на една година, въпреки че повечето от смъртните случаи не са причинени директно от фрактури, а по-скоро от основното лошо здраве, признак на което може да е падането. В Обединеното кралство паданията струват на Националната здравна служба на Обединеното кралство (NHS) 2 милиарда британски лири годишно и 4 милиона легла.24 В Съединените щати през 2014 г. общите лични разходи за здравеопазване за по-възрастни хора варират от 48 милиона долара в Аляска до 4,4 милиарда долара в Калифорния. Разходите за Medicare, дължащи се на падания при по-възрастни хора, варират от 22 милиона долара в Аляска до 3,0 милиарда долара във Флорида.25
Може да се твърди, че AKI в SPRINT е лек и обратим и се приписва на хемодинамичния ефект. Ние обаче не знаем какъв е дългосрочният ефект от намаляването на AKI/eGFR с интензивно понижаване на BP, особено при тези с напреднала CKD.26 Това е особено така, тъй като периодите на проследяване са относително кратки в опитите за интензивен контрол на BP. В SPRINT AKI е значително по-висок при тези с eGFR<45 mL/min per 1.73 m2 than in those with higher eGFR9; there were few participants with stage 4 CKD. Monitoring for electrolyte disturbances and AKI may also be less frequent in routine clinical practice compared with clinical trials. Therefore, the guideline should have highlighted the importance of close follow-up of these patients.
