Itopride повишава ефективността на лечението на индуциран от опиоиди запек при пациенти с палиативни грижи: Обсервационно неинтервенционално проучванеⅠ

Въведение: Силно се препоръчва лаксативите да се предписват рутинно за профилактика на опиоидно-индуциран запек (OIC). Доказателствата в подкрепа на ефективността на прокинетиците за това показание са оскъдни. Това проучване има за цел да провери дали итоприд, добавен към превантивната OIC терапия, повишава ефективността на превенцията на индуцирана от опиоиди запек при възрастни пациенти с палиативни грижи.

Материали и методи: В обсервационно проучване, базирано на въпросник, всички пациенти са получавали редовно лаксативи плюс едно от следните: оксикодон/налоксон (OXN); итоприд (ITP); или оксикодон/налоксон + итоприд (OXN +ITP). Основната мярка е намаляването на необходимостта от употреба на лаксатив по скала 0–4, оценена след 7 дни лечение.

Щракнете върху природните лекарства за запек

Резултати: Деветдесет и двама пациенти отговарят на критериите за включване в четирите групи: OXN (n=12), ITP (11), OXN + ITP (9) и контролната група (лаксативи само ако е необходимо) (60). Необходимостта от лаксативи намалява в групите, където се използва итоприд, със статистически значима разлика спрямо контрола, оксикодон/налоксон (p=0.009) или в комбинация. OXN не намалява употребата на лаксативи (p=0.22).

Заключения: Всички интервенции изглеждат еднакво ефективни в превенцията на OIC. Въпреки това, добавянето на итоприд, но не и на оксикодон/налоксон, доведе до намаляване на необходимостта от употреба на слабително при пациенти с OIC и изглежда, че е полезно при това често рефрактерно състояние. Рандомизирани, контролирани проучвания биха били ценни за получаване на доказателства с добро качество без систематични пристрастия.

Въведениедействие

Опиоидните аналгетици са ключовият елемент за управление на болката при пациенти с рак [1–3]. Въпреки това, дори няколко дни лечение с опиоиди може да доведе до тежка чревна дисфункция. Индуцираният от опиоиди запек (OIC) засяга 42,4% от онкологичните пациенти в краен стадий и е един от най-честите симптоми освен болката и кахексията при тези пациенти [4]. OIC се определя в Диагностичните критерии Рим IV като нови или влошаващи се симптоми на конзапек при започване, промяна или увеличаване на опиоидната терапия, която трябва да включва два или повече от симптомите, определящи функционалния запек.

Критериите трябва да бъдат изпълнени за последните 3 месеца с поява на симптомите най-малко 6 месеца преди диагнозата [5, 6]. Въпреки това, такъв дълъг период на наблюдение не е осъществим при повечето пациенти с палиативни грижи, тъй като преживяемостта в много случаи е много по-кратка. Ето защо Полското дружество по палиативна медицина препоръчва 7 дни наблюдение, достатъчни за правилното клинично решение за лаксативно лечение, което е доказано в процеса на валидиране като ефективен подход [7]. Запекът е обезпокоителен неблагоприятен ефект от опиоидите, тъй като не престава , но се увеличава с увеличена продължителност на опиоидната терапия.

OIC е труден за лечение и ефективността на обикновените лаксативи е слаба [2, 3, 8]. В 85–95% от случаите запекът понижава свързаното със здравето качество на живот, въпреки че две трети са с лека и умерена интензивност [9]. Запекът също генерира допълнително финансово бреме за здравната система [10]. Слабо реагиращият OIC е значителна пречка за ефективното управление на болката. Всеки десети пациент се нуждае от смяна на аналгетик, а половината от пациентите със запек получават неоптимална аналгезия поради стомашно-чревни странични ефекти [11]. Пациентите, лекувани с опиоиди, са по-склонни да използват лечение за запек в сравнение с тези, които не получават опиоиди [12].

Силно се препоръчва, както от Европейската асоциация за палиативни грижи, така и от Европейското дружество по медицинска онкология, лаксативите за управление или профилактика на индуцирана от опиоиди запек да бъдат рутинно предписвани [2, 13]. Интензивността на превантивната употреба на лаксативи трябва да има за цел да достигне поне три изхождания на седмица и да контролира интензивността на субективните симптоми [7].

Алтернативен метод за превенция може да бъде използването на опиоидни антагонисти като налоксон с удължено освобождаване, комбиниран с оксикодон [14]. Доказателства с много ниско качество предполагат, че комбинацията налоксонин с оксикодон намалява риска от запек без увеличаване на болката в сравнение с оксикодон самостоятелно при възрастни със злокачествени заболявания и запек, предизвикан от опиоиди [15].

Всички опиоиди предизвикват запек, макар и в различна степен. Високите дози трамадол предизвикват по-малко запек от малките дози морфин [16,17]. Честотата на констипацията след оксикодон или морфин е сходна [18]. Парентералните опиоиди увреждат чревната перисталтика по-малко от оралните [19]. Трансдермалният фентанил и бупренорфин предизвикват чревна дисфункция по-рядко, въпреки че това е техният най-чест нежелан ефект [20–22].

Въпреки това, в големи обсервационни кохортни проучвания, трансдермалните опиоиди не се различават от пероралните опиоиди по отношение на честотата на запека [23, 24]. Чревната дисфункция е резултат както от централното, така и от периферното действие на опиоидите.Централният механизъм се състои от активиране на неврони в гръбначния мозък, което води до по-бавен пасаж на червата и намалена секреция.

Въпреки това, OIC се индуцира главно от активирането на локални μ-опиоидни рецептори в червата, които присъстват в стомаха, тънките черва и дебелото черво, главно в миентеричния и субмукозния плексус, и върху имунните клетки на lamina propria [25]. Влиянието на опиоидите в крайна сметка обобщава три стомашно-чревни ефекта: намаляване на секрецията на течности, потискане на перисталтичните контракции и насърчаване на моделите на непропулсивна подвижност и спазъм на всички сфинктери [26]. Дехидратацията на чревното съдържимо води до появата на фекални камъни, които трудно се дефекират през напрегнатия анален сфинктер. Червата се претоварват и разширяват от тези твърди маси на изпражненията [25, 26].

Това обяснява защо масовите лаксативи са неефективни [13]. От друга страна, в OIC се препоръчват осмотични и стимулиращи лаксативи. Въпреки това, тяхната ефективност е слаба, тъй като те не засягат медиирания от теопиоидния рецептор механизъм на чревна дисфункция, така че значителен брой пациенти не постигат адекватно облекчаване на симптомите [27]. Освен това, дългосрочната употреба на лаксативи може да бъде свързана с увреждане на мускулна функция на червата; хранителни дефицити по отношение на загуба на вода, витамини и минерали; и камъни в бъбреците или бъбречна недостатъчност, в допълнение към модифицирането на ефектите на други лекарства [28].

Така че, алтернативен или допълнителен метод може да бъде добавянето на прокинетика, което може да увеличи ефективността на лаксативи или опиоидни антагонисти. Въпреки това, клиничните доказателства за този ефект са оскъдни, с изключение на 5-HT4 рецепторния агонист прукалоприд [29]. Метоклопрамид не действа върху червата и следователно не трябва да се счита за инконстипация. Итоприд е допаминов D2 антагонист с инхибиторно действие на ацетилхолинестеразата.

Той има стимулиращо действие върху перисталтиката на дебелото черво, задвижвайки съдържанието на лумена на дебелото черво, различно от това на цизаприд и мозаприд, и следователно може да бъде полезно лекарство за лечение на функционален запек [30]. Полските насоки предлагат използването на прокинетици, като итоприд, за лечение на запек [14]. Поради това някои специалисти по палиативни грижи го използват не по предназначение, не само за диспепсия, но и за лечение на запек.Това проучване имаше за цел да провери дали итопридът е ефективен при лечението на индуциран от опиоиди запек при възрастни пациенти с палиативни грижи в клинични условия.

Първичните резултати бяха:

• средната промяна в необходимостта от употреба на слабително по 0–4 скала, оценена след 7 дни отлечение; отрицателно число означава намаление,

• среден брой движения на червата, • средна интензивност на симптомите на изхождане,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 в скала 0–4 (както по-долу на стр. 4 c–h).

Вторичните резултати бяха:

• честотата (%) на пациентите с изхождания само след клизма (или ръчна евакуация на изпражненията) след 7 дни лечение,

• неблагоприятни ефекти.

материали и методи

Това отворено обсервационно проучване е проведено при възрастни пациенти с палиативни грижи със запек, които са получавали силни опиоиди и не са били лекувани с итоприд преди наблюдението. Всички пациенти са получавали редовно лаксативи и допълнително оксикодон/налоксон (група OXN), оритоприд (група ITP) или оксикодон/налоксон + итоприд (група OXN + ITP).

Контролната група (CTRL) използва само лаксативи, ако е необходимо. Критериите за включване бяха: четлива и пълна документация, възраст над или равна на 18 години, домашен хоспис или болничен хоспис или амбулаторна клиника за палиативни грижи, най-малко две посещения, извършени на 7–8 дневни интервали (ден 0 и ден 7), силни опиоиди, използвани 7 дни преди деня 0 до ден 7, без използване на итоприд до ден 0.

Структуриран въпросник

Практикуващите палиативни грижи използваха въпросник, за да докладват данните, събрани в тяхната медицинска документация. Въпросникът включваше следните елементи:

1) Дата.

2) Място (дом, амбулатория, болнично отделение за палиативни грижи, хоспис).

3) Ефективно състояние по ECOG, оценено от лекар.

4) Симптоми на червата през последните 7 дни, оценени от пациента:

а) последната дефекация [дни],

б) броя на дните с изхождания [дни],

в) трудността на дефекацията по скала {{0}}–4, където 0 – няма затруднения („нормална дефекация“), 1 – лека („по-скоро нормална“), 2 – умерена, 3 – значителна /често, 4 – изключителна трудност/винаги,

г) твърде малко изпражнения по скала {{0}}–4, където 0 – нормални изпражнения, 1 – от време на време (лека интензивност), 2 – доста често (умерена интензивност), 3 – много често , 4 – винаги,

д) твърде твърди изпражнения по скала 0–4 (вижте по-горе),

е) усещане за непълно изпразване на червата по скала {{0}}–4, където 0 – няма симптоми, 1 – лека интензивност/понякога, 2 – умерена интензивност/доста често, 3 – значителна интензивност/много често , 4 – изключителна интензивност/винаги,

ж) напъване или притискане, за да се опитате да изпразните червата, по скала 0–4 (вижте по-горе),

з) необходимостта от използване на лаксативи по скала {{0}}–4, където 0 – не се използват лаксативи, 1 – от време на време (от време на време), 2 – често се използват, 3 – изхождания само след употребата на редовни лаксативи, 4 – изхождане само след клизма или ръчно изпразване на изпражненията.

5) Дневните дози опиоиди се преизчисляват към теоретичен еквивалент на морфин (Таблица I).

6) Използван е Itopride 50 mg три пъти дневно (да/не).

7) Неблагоприятни ефекти.

Всички практикуващи са участвали в специализиран курс за контрол на симптомите преди събирането на данни. Те бяха запознати с полските насоки за превенция и лечение на запек при пациенти с палиативни грижи. Целта на лаксативното лечение, съгласно тези насоки, е да се осигури движение на червата при пациенти, приемащи опиоиди, поне три пъти седмично (за предпочитане всеки втори ден) [14].

Източник на данни

Данните са събрани през 2018 г. от 16 практикуващи палиативни грижи в 10 (домашни, стационарни и амбулаторни) центъра за палиативни грижи за възрастни пациентив Полша. Проучването получи одобрение от комисията по биоетика. Размерът на подгрупите беше един от резултатите и не трябваше да се оценява с помощта на статистически методи. Ние предположихме, че минимум 100 събрани въпросника трябва да са задоволителни, за да се провери поведението на предписване по отношение на предотвратяването на запек.

Статистически анализ

За статистически анализ на непараметрични данни бяха приложени U-тестовете на Kruskal-Wallis и Mann-Whitney. Анализът на честотата беше извършен с подходящо използване на c2 и точните тестове на Fisher. P-стойности по-малки от 0.05 се считат за статистически значими. Данните бяха анализирани с помощта на Statistica 13 (StatSoft).

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

на Wecistanche'sцистанче на прах, цистанче таблетки, цистанче капсули, и други продукти са разработени с помощта напустиненцистанчекато суровини, всички те имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект:Цистанчеотдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчаването на хидратацията и смазването на червата може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.