Бъбречна трансплантация от SARS-CoV-2-положителен донор за реципиенти с имунитет след COVID-19
Feb 27, 2022
Резюме
Пандемията от коронавирус (COVID-19) се развива много бързо и засегна системите на здравеопазване по целия свят. Остават много неясноти относно трансплантацията от SARS-CoV-2- позитивен донор, тъй като са докладвани само няколко случая. Тук представяме успешната трансплантация на двебъбрециот 52-годишен мъж донор с активни (2 седмици на COVID-19- симптоми и положителен назофарингеален тампон SARS-CoV-2 PCR в деня на възстановяване на органа) SARS-CoV{{6} } заболяване. Непосредственият следоперативен курс и на двамата реципиенти е безпроблемен. Този случай подчертава, че пациентите със SARS-CoV-2 могат да бъдат безопасни донори на органи.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
Въведение
Новата пандемия от коронавирус има пряко въздействие върху здравните системи по света. COVID-19 е нов тип инфекциозно заболяване, причинено от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), и пандемията има непряко въздействие върху прилагането на извънредни мерки за обществено здраве за намаляване на по-нататъшно разпространение на вируса. [1] В допълнение към това избираемите процедури остават забавени и е жизненоважно да се осигури непрекъснато здравеопазване в други хирургични области, като например трансплантационна хирургия. Съществува значителна разлика между броя на пациентите, чакащи за трансплантация на органи, и броя на наличните органи. Тъй като пандемията от коронавирус се ускорява, по-голям брой потенциални донори на органи са и ще бъдат заразени, което ще промени обстоятелствата за донорство на органи. [2] Поради тази причина е изключително важно да се максимизират усилията за идентифициране на всеки наличен донор на органи въпреки пандемичната ситуация в световен мащаб. Доколкото ни е известно, проучванията за трансплантация на органи от SARS-CoV-2-положителни донори са оскъдни. [3,4] Настоящото състояние на препоръките за трансплантация и донорство по време на пандемията от COVID-19 е ограничено до мнения на експерти, които се основават на нововъзникващи проучвания, но понастоящем качеството на доказателствата е ниско. Тук съобщаваме за случай на успешна трансплантация на двамабъбреци от SARS-CoV-2-положителен донор (фигура 1).
Ключови думи:SARS-CoV-2; COVID-19; бъбречна трансплантация, бъбрек, бъбречно заболяване
Донор
{{0}}-годишен мъж със симптоми на главоболие, увисване на лицето и лява хемиплегия беше приет в спешното отделение на третична референтна болница. Пациентът беше в съзнание и отзивчив. Имаше анамнеза за първична артериална хипертония и подобни на COVID-19-симптоми (температура и кашлица) 13 дни преди приема. Подобни на COVID-19-симптоми са възникнали след близък контакт с COVID-19-позитивен човек; SARS-CoV-2 PCR тестване не е извършено до приемане. Направената при постъпване мозъчна компютърна томографска ангиография (ЦТА) показва масивен остър мозъчен инфаркт на дясна средна мозъчна артерия с признаци на оток. Не е показана реперфузионна терапия. Пациентът е хоспитализиран в общото отделение за COVID-19 под наблюдение от невролог. При приемане SARS-CoV-2 PCR чрез назофарингеален тампон е положителен (BioFire SARS-CoV-2; Солт Лейк Сити, Юта, САЩ), С-реактивен протеин е 15 mg/l, прокалцитонин {{ 45}}.01 µg/l, лактат дехидрогеназа 325 U/l, феритин 761,74 µg/l и интерлевкин-6 7.35 ng/l. На следващия ден бяха открити SARS-CoV-2 IgG антитела (Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG-тест; Лейк Форест, Илинойс, САЩ) (6310,1 AU/ml). Компютърната томография показва зони на консолидация в двата бели дроба, тромби от двете страни на главните, лобови и по-малки клонове на белодробните артерии и седловиден тромб. Диаметърът на главната белодробна артерия (PA) е 36 mm, диаметърът на десния PA е 26 mm, а диаметърът на левия PA е 27 mm. Донорът получава дексаметазон от постъпването си в болницата. Тъй като тромболитичната терапия не е подходяща в този случай, антикоагулантната терапия е започната с хепарин с ниско молекулно тегло. След 3 дни неврологичният му статус и дихателната му функция се влошиха и пациентът беше преместен в отделението за интензивно лечение (ICU) на COVID- 19 и поставен на вентилатор. Анализът на кръвния газ след интубация беше pH 7,351, PaCO2 41.9 mm Hg, PaO2 51.9 mm Hg. Седемдесет и два часа след приемането в интензивното отделение е установена мозъчна смърт. SARS-CoV-2 PCR чрез назофарингеален тампон се повтаря и остава положителен (ген E Ct = 32.0; ген N Ct = 33.8; GeneXpert SARS-CoV-2 ; Цефейд, Сънивейл, Калифорния, САЩ). Имаше признаци на изчезване на консолидация в белите дробове на рентгеновата снимка на гръдния кош. Лабораторните изследвания показват следното: С-реактивен протеин 129,1 mg/l, прокалцитонин 0,16 µg/l, аспартат трансаминаза 145 U/l, аланин трансаминаза 112 U/l, алкална фосфатаза 95 U/l, лактат дехидрогеназа 684 U/l, D -димер 9775 µg/l, ниво на серумен креатинин 107 µmol/l, кръвна урея 9,9 mmol/l, с отделена урина 2,34 литра през последните 24 часа (Таблица 1). Ултразвукът на корема показабъбреци of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml) са подходящи за трансплантация. И дветебъбрецибяха трансплантирани.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНА/БЪБРЕЧНА ИНФЕКЦИЯ
хирургия
Бъбреквъзстановяването е извършено без усложнения. В два бяха открити 15 гломерулабъбречнабиопсии. Нямаше гломерулна склероза. Фибринозни кръвни съсиреци се наблюдават в лумена на малки кръвоносни съдове. В по-голямата част от тубулите имаше червени кръвни клетки и хемосидерин в тубулния епител. Времето на топла исхемия е минимално (около 20 минути). Първи получателбъбрекобщото време на исхемия е 16 часа. Отделянето на урина започва в рамките на 1,5 часа след операцията. Втори получателбъбрекобщото време на исхемия е 26 часа. Отделянето на урина започва в рамките на 2 часа след операцията. И при двете не се забелязват инфарктни зонибъбреци.
Получател 1
38-годишна жена със захарен диабет тип 1 от много години, причиняващ диабетна нефропатия и краен стадийбъбречно заболяванена хемодиализа, е бил включен в списъка на чакащите за aтрансплантация на бъбрекв 2020. Поради фебрилна температура, обща слабост и симптоми от страна на стомашно-чревния тракт тя е хоспитализирана 2,5 месеца по-рано. SARS-CoV-2 PCR върху назофарингеален тампон е положителен. На рентгеновата снимка на гръдния кош има двустранна инфилтрация, но няма нужда от подаване на кислород. Проведено е лечение с амоксицилин и клавуланова киселина. Пациентът е изписан успешно след 10 дни. В деня на трансплантацията SARS-CoV-2 IgG антителата са положителни (2861,0 AU/ml), а SARS-CoV-2 PCR на назофарингеалния тампон е отрицателен. По този начин беше получено информирано съгласие на получателя и стандарттрансплантация на бъбрекбеше извършено. След безпроблемна операция пациентът е преместен в интензивното отделение. Нямаше нужда от допълнителен кислород или хемодиализа и беше започната имуносупресираща терапия. Пациентът беше успешно изписан от интензивното отделение на следващия ден в отделението по нефрология. В ранния следоперативен период трансплантационната функция е достатъчна.
Получател 2
Вторият реципиент беше 36-годишен мъж, който страдаше от IgA нефропатия от 2008 г. и беше на хемодиализа през последните 3 години. Поради контакт с роднина, страдащ от COVID-19 инфекция, SARS-CoV-2 PCR на назофарингеален тампон беше извършен и даде положителен резултат 2 месеца по-рано. На рентгеновата снимка на гръдния кош няма признаци на инфилтрация. Три дни по-късно при липса на специално лечение е освободен за извънболнична помощ. Преди трансплантацията повторните SARS-CoV-2 IgG антитела бяха положителни (720,9 AU/ml) и SARS-CoV-2 PCR върху назофарингеален тампон беше отрицателен; по този начин беше получено информирано съгласие на получателя и стандартбъбреке извършена трансплантация. След безпроблемна операция пациентът беше преместен в стаята за възстановяване и наблюдаван, докато дойде в съзнание. Нямаше нужда от допълнителен кислород и пациентът беше успешно преместен в отделението по нефрология. На следващия ден започна имунопотискащата терапия. Тъй като има забавена функция на присадката, са проведени две хемодиализни процедури. На същия ден реципиентът разви треска, съответно бяха взети кръвни и уринни култури. Първоначалната емпирична терапия с амоксицилин и клавуланова киселина е започната за десет дни. Въпреки това не е документирана бактериална инфекция от кръвни и уринни култури. В допълнение, два последователни SARS-CoV-2 PCR теста остават отрицателни. Ранният следоперативен период протича без проблеми с адекватно отделяне на урина. Дуплексно ултразвуково изображение на трансплантантабъбрекбеше незабележимо.
И двамата реципиенти са получили индукция с базиликсимаб и преднизолон. Поддържащата имуносупресия се състои от такролимус и микофенолат мофетил. Концентрацията на такролимус беше измерена и дозировката беше съответно модифицирана. Както SARS-CoV-2 PCR чрез назофарингеален тампон, така и SARS-CoV-2 IgG тестове за антитела бяха проведени няколко пъти по време на хоспитализацията. Таблица 2 показва лабораторните резултати на реципиентите. След 18 дни пациентите бяха изписани от болница без данни за активна инфекция, включително COVID-19. Присадката функционира добре и при двата реципиента 3 месеца по-късно.
Дискусия
Не е напълно известно дали е безопасно да се трансплантирабъбрекпо отношение на предаването на вируса и как вирусът SARS-CoV-2 може да повлияе на функцията на присадката. Белите дробове са първата и основна цел на SARS-CoV-2. Аутопсията на COVID-19 показа, че вирусът освен в дихателната система може да бъде открит в сърцето, черния дроб, мозъка ибъбрецикакто добре. [5,6] Предложени механизми наувреждане на бъбрецитеса пряко вирусно индуцирано тубулно или гломерулно увреждане, свързан със сепсис остърувреждане на бъбреците,и тромботична болест. [4] Има научно доказателство, че шиповият (S) протеин на SARS-CoV-2 се свързва с рецепторите на ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2) на клетките гостоприемници. [7] Освен това има доказателства, че РНК за ACE2, трансмембранна серинова протеаза 2 (TMPRSS2) и катепсин L (CTSL) е регулирана и обогатена с множествобъбрек-типове клетки при пациенти с COVID-19. [5] Вбъбреци, АСЕ2 рецепторите се намират в подоцити, мезангиални клетки, париетален епител на капсулата на Bowman, граница на проксималната клетъчна четка и събирателни канали. Въпреки това SARS-CoV-2 вирус или частици се виждат във всичкибъбрекотделения при хистопатологични изследвания, степента на откриване на вирус в урината е много ниска до 0.8 процента с много нисък вирусен товар 79 ± 30 копия/μL. [8]
SARS-CoV-2 може директно да увреди клетките набъбрек.Някои проучвания откриха фрагменти от вируса в кръвта и урината на пациенти с COVID-19, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR). [9] Други проучвания показват, че много пациенти с COVID-19 имат колабираща гломерулна болест поради увреждане на подоцитите, причинено от цитокини и директен токсичен вирусен ефект. [10–12] Индуцираният от вируса имунен отговор е друг фактор, който може да допринесе за остърувреждане на бъбреците.При непропорционален отговор тъканните имунни клетки освобождават значителни количества цитокини и хемокини, което води до цитокинова буря. Няколко клинични проучвания показват, че нивата на възпалителни медиатори интерлевкин-2 (IL-2), IL-7 и IL-10, IFN-индуцируем протеин 10, гранулоцитен колониестимулиращ фактор (GCSF), макрофагов възпалителен протеин 1, тумор некрозисфактор (TNF) и моноцитен хемоатрактантен протеин 1 са значително по-високи при пациенти с тежък COVID-19, отколкото при леки случаи. [9,13] Факторите, описани по-горе, могат да повлияят на функцията на трансплантацията в бъдеще, въпреки успешната трансплантация и добре функциониращата присадка. Следователно е необходимо допълнително наблюдение на получателите. Това може да помогне за подобряване на текущото разбиране на въздействието на пандемията върху трансплантационните практики. [14] Настоящото състояние на препоръките за трансплантация и донорство по време на пандемията от COVID-19 е ограничено до мнения на експерти, които се основават на новопоявили се доказателства; в момента обаче качеството на доказателствата е ниско.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНО/БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ
Следователно можем да разчитаме на опита от случаите на грип А (H1N1) по време на пандемията през 2009 г. В литературата установихме, че общо по време на пандемията през 2009 г. са трансплантирани 19 органа от 9 донора, заразени с вируса H1N1 . Повечето от тях са получили непълно лечение с озелтамивир преди възстановяването на органите; освен това 3 донора изобщо не са получили озелтамивир. Нито един от реципиентите не е развил клинични признаци на вирусно заболяване. [15–17] Въпреки това, прегледът на наличните данни и биологията на SARS-CoV-2 и свързаните РНК респираторни вируси предполага, че рискът от трансплантация е нисък, въпреки че не може да бъде изключен. [18 Има непълно разбиране за начина на предаване на SARS-CoV-2 и дали предаването по кръвен път чрез трансплантация на солидни органи е риск. Няма данни за предаване на вируса по кръвен път, въпреки че съществува теоретична възможност. Степента на виремия в литературата варира значително от 1 до 78 процента. Изглежда, че това е свързано с тежестта на заболяването COVID-19. [20] Има опасения относно ефектите от имуносупресията de novo върху тежестта на COVID-19. Центровете за трансплантации също трябва да разберат по-добре ролята на серологичния скрининг. Не е известно дали положителната серология означава, че реципиентът е защитен от инфекция със SARS-CoV-2 и ако е така, колко дълго ще продължи защитата. По същия начин, ако се появи ваксина, е необходимо изследване, за да се определи дали имуносупресирани пациенти ще реагират на нея и продължителността на имунния отговор. Най-новите данни показват, че имунният отговор към ваксината е значително по-слаб при имунокомпрометирани пациенти. [21-23] С прогресирането на научните доказателства ще бъдат оправдани бъдещи ревизии на препоръките за донорство и трансплантация на органи по време на пандемията от COVID-19. [24]
Заключение
В заключение отчитаме успешна трансплантация на двамабъбрециот SARS-CoV-2-положителен донор. И дветебъбрецибяха трансплантирани за реципиенти, които са имали болестта COVID-19 и са развили имунитет след болестта COVID-19. Непосредственият следоперативен курс на реципиентите е безпроблемен. Този случай показва, че пациентите със SARS-CoV-2 могат да бъдат безопасни донори на органи.
