Стратегии за управление на липидите при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Насоките за качество на прогнозата за бъбречни заболявания на Националната фондация за бъбреци показват, че повече от 90 процента от пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН) имат повишен общ холестерол, 85 процента повишен липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) и 50 процента липопротеин с висока плътност холестерол (HDL-C) намален. LDL-C е най-важният рисков фактор за атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, а атеросклеротичното сърдечно-съдово заболяване е често срещано усложнение на ХБН. Само 5 процента от пациентите с ХБН прогресират до краен стадий на бъбречно заболяване и в крайна сметка умират. За сърдечно-съдовите заболявания обаче достига 30 процента. Следователно LDL-C е много вреден и трябва да се приема сериозно.

Щракнете за странични ефекти на cistanche tubulosa при бъбречно заболяване

Нарушенията на липидния метаболизъм са чести при пациенти с ХБН, но механизмите на липидния метаболизъм са различни при пациенти с различна етиология или различни стадии на ХБН (като нефрит, бъбречна недостатъчност, диализа и диабетна нефропатия). Нарушенията на липидния метаболизъм при пациенти с ХБН като хроничен нефрит и нефротичен синдром се дължат на изтичане на голямо количество протеин, което стимулира черния дроб да синтезира липопротеини, което води до хиперлипидемия. Пациентите с нефротичен синдром ще изпускат липопротеини, които защитават човешкото тяло, като липопротеини с висока плътност. Промените в рецепторите на липопротеините при такива пациенти също ще причинят нарушения на липидния метаболизъм. Диабетната нефропатия е по същество съдово увреждане, което е много чувствително към липидния метаболизъм и нарушението на липидния метаболизъм може да възникне само по себе си, а нарушението на липидния метаболизъм ще влоши съдовото увреждане. Следователно нарушението на липидния метаболизъм при диабетна нефропатия ще образува порочен кръг.

В момента областта на нефрологията напълно разделя диабетната нефропатия от недиабетната нефропатия. Въпреки това, в стадия на бъбречна недостатъчност, този анормален липиден метаболизъм е друг патофизиологичен механизъм. Пациентите с краен стадий на бъбречна недостатъчност обикновено се свързват с хиперинсулинемия, която може да стимулира анормален липиден метаболизъм. Повишените токсини при пациенти с уремия могат също да инхибират липопротеините и да причинят нарушения на липидния метаболизъм, а промените в липопротеиновите рецептори също ще имат същия ефект. По време на фазата на диализа, хепаринът, използван по време на диализа, особено диализатът с високо съдържание на глюкоза, използван от пациенти на перитонеална диализа, може да стимулира нарушения на липидния метаболизъм. В обобщение, етиологията и патофизиологичният механизъм на анормалния липиден метаболизъм при различните типове пациенти с ХБН са доста различни, така че те трябва да бъдат третирани по различен начин.

Анормалният липиден метаболизъм причинява съдово увреждане, което е доказано в голям брой изследвания в областта на сърдечно-съдовата система, а анормалният липиден метаболизъм може също да причини увреждане на бъбречните съдове. След голямо количество липопротеинови отлагания в бъбреците, това ще стимулира локална тъканна хиперплазия и ще предизвика възпалителна реакция. В допълнение, липопротеините, особено нарушенията на окисляването на липопротеините с ниска плътност, също ще стимулират ендотелните клетки, причинявайки възпаление в бъбречните кръвоносни съдове, водещо до тъканна фиброза, артериосклероза и евентуално гломерулна склероза. След като хиперлипидемията увреди кръвоносните съдове и ендотелните клетки, възникват хронични възпалителни реакции в тъканта и ускоряват развитието на бъбречното заболяване. Клинично, хиперлипидемията трябва да се контролира активно, за да се забави развитието на бъбречно заболяване.

В миналото много нефролози вярваха, че абнормният липиден метаболизъм при пациенти с ХБН може да се дължи на преходно увреждане, причинено от дългосрочна протеинурия. След елиминиране на протеинурията нивата на липопротеините на пациента естествено се нормализират. Следователно ние не поставяме много висок приоритет на липидопонижаващата терапия при пациенти с ХБН. Все повече и повече проучвания установяват, че има много тясна връзка между абнормния липиден метаболизъм и лезиите от бъбречно заболяване, особено гломерулосклероза, и е необходимо строго намаляване на липидите при пациенти с бъбречно заболяване, особено тези с хиперлипидемия.

Следователно, клинично, подходящото лекарство за понижаване на липидите трябва да бъде избрано според липидния метаболизъм на пациента, доколкото е възможно. При пациенти с тежка хиперлипидемия или тежка аномалия на липидния метаболизъм могат да се използват силни липидо-понижаващи лекарства; при пациенти с лек липиден метаболизъм се препоръчват статини с умерен интензитет при пациенти с аномалии, особено тези, които се нуждаят от продължителна употреба. Като цяло е необходимо да се поддържа нормалното ниво на липидите в кръвта на пациента за дълго време.

В клиничната практика пациентите с ХБН често използват различни лекарства, но повечето лекарства се метаболизират от черния дроб и бъбреците. При пациенти с ХБН, които се нуждаят от дългосрочно лечение, за да се намали по-нататъшното увреждане на бъбреците, причинено от употребата на лекарства, е необходимо да се наблегне на малки дози, дългосрочно постоянство и безопасността на първо място. Статините са крайъгълният камък на лекарствената терапия на дислипидемията.

Глобалната организация за подобряване на прогнозата на бъбречните заболявания актуализира насоките за управление на липидите при пациенти с ХБН (2016 г.), като се позовава на настоящите насоки за управление на холестерола при възрастни на Американската сърдечна асоциация/Американския колеж по кардиология (AHA/ACC), като изостави целевата стойност на LDL-C и подчертавайки ролята на статините при ХБН. Централно място в лечението на дислипидемията. Въз основа на новопубликувани резултати от изследвания през последните години, Глобалната организация за подобряване на прогнозата на бъбречните заболявания актуализира насоките от 2013 г. и точките, които заслужават внимание, са следните:

1. Позовавайки се на настоящите AHA/ACC насоки за управление на холестерола при възрастни, таргетната стойност на LDL-C беше изоставена и беше подчертана основната позиция на статините при лечението на ХБН дислипидемия.

2. С изключение на пациенти на продължителна диализа, се препоръчва всички пациенти с ХБН на възраст над или равна на 50 години да получават терапия със статини; препоръчва се при пациенти с тежко заболяване [стадий на ХБН 3-5, скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. При пациенти с ХБН на възраст 18-49, които не са получавали дългосрочно диализно лечение, терапията със статини трябва да се използва само в следните четири ситуации: (1) Диагностицирана коронарна болест на сърцето. (2) В комбинация с диабет. (3) Имате анамнеза за исхемичен инсулт. (4) 10--годишен риск от сърдечно-съдови събития на Framingham По-голям или равен на 10 процента.

4. Поради намалена бъбречна екскреционна функция, множество съпътстващи заболявания или употребата на множество лекарства, пациентите с ХБН имат значително повишен риск от нежелани реакции, когато използват липидо-понижаващи лекарства. Поради това се препоръчва при пациенти с eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Пациентите с ХБН трябва да избягват комбинацията от фибрати и статини.

6. Езетимиб самостоятелно не се препоръчва за липидопонижаваща терапия.

7. Пациенти със стадий на ХБН 1-2 и eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Преди започване на терапия със статини трябва да се изследват нивата на трансаминазите при всички пациенти с ХБН. Ако няма клинични данни за чернодробно увреждане и миопатия, не е необходимо рутинно изследване на нивата на креатинкиназата.

9. Пациентите на дългосрочно диализно лечение не трябва да започват статин или статин в комбинация с терапия с езетимиб, но тези, които са получили гореспоменатото лекарствено лечение преди диализа, могат да продължат да приемат лекарството след започване на диализа.

10. Всички възрастни пациенти, подложени на бъбречна трансплантация, трябва да получават терапия със статини.

Последният консенсус на AHA/ACC: диета с ниско съдържание на въглехидрати и диета с високо съдържание на мазнини може да намали триацилглицерола.

Хипертриглицеридемията е свързана с абдоминално затлъстяване, инсулинова резистентност, нисък липопротеин с висока плътност, високи триглицериди и хипертония. Традиционното мнение е, че хипертриглицеридемията се причинява от диета с високо съдържание на мазнини, прекомерна консумация на алкохол, определени лекарства и т.н. Последният консенсус на AHA/ACC нарушава традиционната идея за намаляване на триацилглицерина с диета с ниско съдържание на мазнини и кара повече хора да осъзнаят, че само чрез консумация на по-малко въглехидрати като основни храни може да се постигне истинското намаляване на триацилглицерола.