Как да управлявате кръвната захар, кръвното налягане, кръвните липиди и пикочната киселина при пациенти с бъбречно заболяване?

„Насоки за ранен скрининг, диагностика и превенция на хронично бъбречно заболяване (издание 2022 г.)“ [1] (наричани по-нататък „Китайски насоки“) се отнася до хронично бъбречно заболяване (ХБН) с анормална структура или функция на бъбреците > 3 месеца. Тоест въз основа на признаците на бъбречно увреждане и/или намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), ХБН може да бъде диагностицирана, ако продължителността надвишава 3 месеца; въз основа на изчисленото ниво на GFR (eGFR), ХБН може да бъде разделена на етапи 1-5.

Щракнете върху органична цистанче за бъбречно заболяване

Стратификацията на риска от ХБН е извършена според стадирането на eGFR и класификацията на албумина в урината и е разделена на степен 1 ​​(нисък риск), степен 2 (среден риск), степен 3 (висок риск) и степен 4 (много висок риск). В тази статия, съчетана с китайските насоки, новите разработки в лечението на ХБН у дома и в чужбина през последните години са прегледани за клинична справка.

управление на кръвното налягане

Понастоящем има три теории за връзката между кръвното налягане и ХБН. Едната е, че високото кръвно налягане причинява бъбречна артериоларна склероза, за да стесни лумена, което от своя страна води до органично увреждане на бъбрека [2]. Второто е, че хипертонията не е патогенният фактор на ХБН. Вместо това ХБН може да бъде причина за хипертония [3]. 80 процента до 100 процента от пациентите с ХБН ще бъдат комбинирани с високо кръвно налягане в по-късен стадий, което допълнително влошава състоянието в подкрепа на това твърдение [4]. Смята се, че задържането на вода и натрий, причинено от бъбречни лезии, е патологичната причина за отключване или влошаване на хипертонията [5]. Третото е, че хипертонията и ХБН са причинно-следствени и си влияят взаимно [6]. Това твърдение е по-научно и все още се нуждае от допълнителни демонстрации.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30 mg/g, контролирайте кръвното налягане По-малко или равно на 130/90 mmHg; 80 mmHg. Изборът на антихипертензивни лекарства също трябва да вземе предвид наличието или отсъствието на протеинурия. За да се подобри скоростта на достигане на целевото кръвно налягане, се препоръчва да се използват съставни препарати с една таблетка или комбинирани препарати, а пациентите с тежка хипертония могат да изберат 3 или повече антихипертензивни лекарства за комбинирано лечение.

управление на кръвната захар

През последните години различни нови хипогликемични лекарства бяха одобрени за продажба, включително инхибитори на натриево-глюкозен котранспортер 2 (SGLT2) и лекарства, свързани с глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1), последният е също се подразделя на Той е агонист на GLP-1 рецептор и инхибитор на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4). Те предоставят нови възможности за превенция и лечение на диабетно бъбречно заболяване (DKD). Няколко експеримента с животни и клинични проучвания показват, че в допълнение към ефективното контролиране на нивата на кръвната захар, GLP-1-свързаните лекарства могат също така да инхибират активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, да инхибират възпалителните реакции и оксидативния стрес и т.н. ефект [7].

През 2020 г. насоките на Американската диабетна асоциация [8] препоръчват GLP-1 рецепторни агонисти за лечение на пациенти с DKD. През същата година насоките за клинична практика за 2020 г. [9], издадени от Global Kidney Disease Outcomes Organisation (KDIGO), също препоръчват при пациенти с диабет тип 2 и ХБН, чиито нива на кръвна захар все още не могат да достигнат целта след лечение с метформин и SGLT2 инхибитори, може да се използва допълнителна терапия. GLP-1 рецепторна агонистична терапия.

Китайските насоки посочват, че бъбречните хемодинамични промени и метаболитни аномалии, причинени от хипергликемия, са патологичната основа на бъбречното увреждане и се препоръчва целевата стойност на гликозилиран хемоглобин да бъде определена под 7.0 процента. SGLT2 инхибитори и GLP{3}} рецепторни агонисти се препоръчват за подобряване на бъбречната прогноза. Обърнете внимание на проследяването на нивата на eGFR, когато използвате метформин и инхибитори на SGLT2, и коригирайте дозировката или спрете употребата навреме, ако е необходимо.

управление на липидите

Проучванията показват, че статините са ефективни за намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с лека до умерена ХБН. Например, мета-анализ на 28 рандомизирани контролирани проучвания установи, че статините медиират намаляването на нивата на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDLC). Статините могат да намалят риска от атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD) при пациенти със стадии на ХБН 2-3 [ 10], но повечето текущи проучвания показват, че статините не могат да намалят сърдечно-съдовите събития при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност (ESRD).

В допълнение, някои обещаващи нови терапии за понижаване на липидите, като инхибитори на пропротеин конвертаза субтилизин 9, феноксид, препарати на омега-3 мастни киселини [11], ангиотензин рецепторни блокери [12] и др. Приложението при пациенти също е изключително ограничен и неговата ефикасност и сърдечно-съдова защита трябва да бъдат допълнително потвърдени. В заключение, има сложност и хетерогенност между свързаната с ХБН дислипидемия и сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ). Необходими са допълнителни изследвания за идентифициране и валидиране на липидо-понижаващи терапии.

Китайските насоки посочват, че дислипидемията е важен фактор, който насърчава прогресирането на ХБН и също така е основен рисков фактор, който медиира сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания, бъбречна атеросклероза и увреждане на таргетните органи при пациенти с ХБН. Препоръчва се целите на лечението да се определят въз основа на оценка на риска от заболяване, а не на нивата на липидите. Нивото на LDL-C при пациенти, оценени като много висок риск, трябва да бъде<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Управление на хиперурикемия

Предишни изследователи вярваха, че нежеланите реакции на лекарствата за понижаване на уратите не съответстват на техните клинични ползи и лечението на пациенти с асимптоматична хиперурикемия не се препоръчва. През последните години обаче все повече доказателства показват, че терапията за понижаване на пикочната киселина има клинични ползи при ХБН с хиперурикемия и ранната намеса може да подобри бъбречната функция.

6--месечно двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване показа, че в сравнение с плацебо, фебуксостат забавя намаляването на eGFR при пациенти с асимптоматична хиперурикемия в стадии на ХБН 3-4 [13]. Продължителното лечение с алопуринол може да забави прогресията на бъбречното заболяване и да намали риска от сърдечно-съдови увреждания [14].

Едноцентрово рандомизирано клинично изпитване с паралелни групи показа, че бензбромарон, комбиниран с фебуксостат, може да намали пикочната киселина в кръвта и да поддържа нормална бъбречна функция при пациенти с ХБН с eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2[15]. Освен при възрастни, фебуксостат е показал ренопротективни ефекти и при деца с бъбречна недостатъчност.

Китайските насоки посочват, че хиперурикемията и бъбречната дисфункция се насърчават взаимно и ускоряват прогресията на ХБН. При пациенти с уратна нефропатия целта за контрол на пикочната киселина в кръвта е<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. Все още не е ясно дали терапията за понижаване на пикочната киселина може да забави прогресията на ХБН.

Управление на хиперкалиемия

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L са свързани с дългосрочни нежелани събития и повишена обща смъртност, сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност [16].

Китайските насоки посочват, че веднъж настъпила хиперкалиемия при пациенти с ХБН, тя лесно се появява отново и трябва да се засили дългосрочното управление на серумния калий. Мерките за лечение включват диета с ниско съдържание на калий, коригиране на дозата на инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, перорални калий-понижаващи средства и използване на калий-съхраняващи диуретици, ако е подходящо. При остра хиперкалиемия, неконтролируема с лекарства, се започва спешно диализно лечение. Често използваните перорални средства за понижаване на калия включват SPS, калциев полистирен сулфонат (CPS) и SZC. SZC може да се използва за калий-понижаващо лечение на остра хиперкалиемия и може също да се използва за дългосрочно лечение на хронична хиперкалиемия.

препратки:

[1] Експертна група на Шанхайския нефрологичен клиничен център за контрол на качеството. „Насоки за ранен скрининг, диагностика и превенция на хронично бъбречно заболяване (издание 2022 г.)“ [J]. Китайски вестник по нефрология, 2022 г., 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R, et al. Ангиотензин рецептори в бъбрека и васкулатурата при хипертония и бъбречно заболяване［J］． MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Хронично бъбречно заболяване и мозъчно-съдова болест: консенсус и насоки от конференция на KDIGO Controversies［J］． Удар, 2021, 52 (7): 328-346.

[4] YAHR J, CALLE J, TALIERCIO JJ． Ренесанс в лечението на диабетно бъбречно заболяване, хипертония при хронично бъбречно заболяване и не само［J］． Osteopath Med, 2021, 122 (1): 55-63.

[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian и др. Случай 229: 22--годишна жена с медуларно гъбест бъбречно заболяване, усложнено с хипертония［J］． Китайски вестник за хипертония, 2021 г., 29 (6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Въздействие на ранното развитие на живота върху по-късното начало на хронично бъбречно заболяване и хипертония и ролята на еволюционните компромиси［J］． Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

[7] Alicic RZ, Cox EJ, Neumiller JJ и др. Инкретинови лекарства при диабетно бъбречно заболяване: биологични механизми и клинични доказателства [J]. Nat Rev Nephrol, 2021, 17(4): 227-244.

[8] Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH и др. Фармакологични подходи към гликемичното лечение на диабет тип 2: резюме на стандартите за медицинска помощ при диабет на Американската диабетна асоциация от 2020 г. [J]. Ann Intern Med, 2020, 173 (10): 813-821.

[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Управление на диабета при хронично бъбречно заболяване: резюме на насоките за клинична практика на KDIGO 2020 [J]. Ann Intern Med, 2021, 174 (3): 385-394.

[10] СЪТРУДНИЧЕСТВО НА ИЗПИТВАТЕЛИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕСТЕРОЛ (CTT), HERRINGT0N WG, EMBERSON J, et a1. Влияние на бъбречната функция върху ефектите от понижаването на LDL ch01 естерол със статин-базирани режими: мета-анализа на данни от отделни участници от 28 рандомизирани проучвания [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(10): 829-839.

[11] HEINE GH, ELLER K, STADLER JT, et a1. Липидо-модифицираща терапия при хронично бъбречно заболяване: патофизиологични и клинични съображения [J]. PharIIlacolner, 2020, 207: 107459.

[12] Yang Yanlang, Zhang Daoyou, Chen Weidong и др. Ефекти на блокерите на ангиотензин рецепторите върху протеина в урината, липидния метаболизъм и възпалителните фактори при пациенти с хронично бъбречно заболяване [J]. Китайски журнал за артериосклероза, 2008, 16 (6): 476.478.

[13] Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Алопуринол и прогресиране на ХБН и сърдечно-съдови събития: дългосрочно проследяване на рандомизирано клинично изпитване [J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65 (4): 543-549.

[14] Liu P, Chen Y, Wang B, et al. Лечението с алопуринол подобрява бъбречната функция при пациенти с диабет тип 2 и асимптоматична хиперурикемия: 3-годишно рандомизирано паралелно контролирано проучване [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4):475-482.

[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Ефект на алопуринол върху скоростта на гломерулна филтрация на деца с хронично бъбречно заболяване [J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33 (8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Бариери пред задължителната употреба на ренин-ангиотензин инхибитор: съсредоточете се върху хиперкалиемия [J]. Eur Heart J Suppl. 2019, 21 (Допълнение A): A20-7.