Модели на недохранване при деца с хронично бъбречно заболяване Част 1

Защо ще сме уморени? Как можем да решим проблемите с умората?

【Контакт】Имейл: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Резюме:Недохранването е често срещано при деца с хронично бъбречно заболяване (ХБН). Освен недохранването и загубата на протеинова енергия (PEW), разпространението на свръххранването нараства, което води до натрупване на мастна маса. Заседналото поведение и небалансираната диета са най-важните причинни фактори. Както поднорменото тегло, така и затлъстяването са свързани с неблагоприятни резултати по отношение на бъбречната функция, кардиометаболитен риск и смъртност. Отслабването на мускулите е крайъгълният камък на откритието на PEW, предшестващо загубата на мазнини и може да доведе до умора, мускулно-скелетно увреждане и слабост. В допълнение, клиничните данни подчертават нарастващата поява на дефицит на мускулна маса и сила при пациенти с натрупване на мастна маса, което се дължи на процеси на загуба, свързани с ХБН, намалена физическа активност и вероятно предизвикани от затлъстяване възпалителни заболявания, водещи до саркопенично затлъстяване. Освен това, децата с ХБН са податливи на абдоминално затлъстяване, което е резултат от високото разпределение на телесните мазнини във висцералното коремно отделение. Както саркопенията, така и абдоминалното затлъстяване са свързани с повишен кардиометаболитен риск. Този преглед анализира патогенетичните механизми, текущите тенденции и резултатите от моделите на недохранване при педиатричната ХБН. Освен това, той подчертава значението на оценката на телесния състав за хранителна оценка и обобщава предимствата и ограниченията на наличните в момента техники. Освен това, той подчертава ползите от терапията с растежен хормон и физическата активност върху управлението на недохранването.

Cistanche може да действа като средство против умора и подобрител на издръжливостта, а експериментални проучвания показват, че отварата от Cistanche tubulosa може ефективно да защити чернодробните хепатоцити и ендотелните клетки, увредени при носещи тежести плуващи мишки, да регулира експресията на NOS3 и да стимулира чернодробния гликоген синтез, като по този начин упражнява ефикасност против умора. Богатият на фенилетаноидни гликозиди екстракт от Cistanche tubulosa може значително да намали нивата на серумната креатин киназа, лактат дехидрогеназа и лактат и да повиши нивата на хемоглобина (HB) и глюкозата при ICR мишки и това може да играе роля против умората чрез намаляване на мускулните увреждания и забавяне на обогатяването на млечна киселина за съхранение на енергия при мишки. Таблетките Compound Cistanche Tubulosa значително удължават времето за плуване с натоварване, повишават чернодробния гликогенов резерв и намаляват нивото на серумната урея след тренировка при мишки, показвайки своя ефект против умора. Отварата от Cistanchis може да подобри издръжливостта и да ускори премахването на умората при трениращи мишки, а също така може да намали повишаването на серумната креатин киназа след физическо натоварване и да поддържа ултраструктурата на скелетните мускули на мишки нормална след тренировка, което показва, че има ефектите за повишаване на физическата сила и против умора. Cistanchis също значително удължава времето за оцеляване на отровени с нитрити мишки и повишава толерантността към хипоксия и умора.

Кликнете върху умствено изтощен

Ключови думи:загуба на протеинова енергия; затлъстяване; саркопения; саркопенично затлъстяване; слабост; загуба на мускули; мускулна сила; абдоминално затлъстяване; хормон на растежа; физическа дейност

1. Въведение

Според Световната здравна организация (СЗО) недохранването описва дисбаланса между енергийния и/или хранителния прием на индивида и енергийните нужди и включва три условия: недохранване, недохранване, свързано с микроелементи, и излишък на микроелементи. В западните страни, въпреки че разпространението на недохранването понастоящем е ниско, засягащо по-малко от 3% от европейското население, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при деца драстично се е увеличило от 4% през 1975 г. на 18% през 2016 г., засягайки над 340 милиона деца и юноши на възраст 5–19 години по целия свят [1]. В последния доклад на СЗО за европейския регион 29% от децата на възраст 6–9 години са с наднормено тегло или затлъстяване, като най-голямото разпространение се наблюдава в страните от Южна Европа [1]. Промените в моделите на хранително поведение, включително увеличения прием на ястия за бързо хранене, сладки закуски и безалкохолни напитки и намалената консумация на плодове и зеленчуци, са добре документирани от Европейската инициатива за наблюдение на детското затлъстяване на СЗО [2] и основно определят риска на натрупване на мастна маса, което води до наднормено тегло и затлъстяване. Освен това нивото на ежедневна физическа активност остава недостатъчно сред европейското юношеско население, главно поради увеличеното време, прекарано на екранни дейности и мобилни устройства. Високите нива на затлъстяване, съчетани със заседнал начин на живот, в крайна сметка водят до саркопенично затлъстяване, което варира от 5,66% до 69,7% при момичетата и от 7,2% до 81,3% при момчетата в различни педиатрични проучвания и е силно свързано с появата на незаразни заболявания, включително сърдечно-съдови заболявания и диабет в ранна зряла възраст [3].

Децата с ХБН са податливи на недохранване и загуба на протеинова енергия (PEW) поради свързаните с ХБН хранителни смущения и свързания с възпалението процес на загуба (Таблица 1) [4]. Въпреки това, успоредно с общата педиатрична популация, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при деца с ХБН се е увеличило, което се дължи на нарастващата адаптация към нездравословни хранителни навици и разстройство с висок дефицит на упражнения (Таблица 1) [5]. Както поднорменото тегло, така и затлъстяването подкопават педиатричното здраве, засягайки бъбречната функция, сърдечно-съдовия риск и цялостното качество на живот. Кумулативните клинични данни подчертават, че дефицит на маса и сила на скелетната мускулатура, които представляват основната находка за PEW и слабост, може да присъства и при деца с високо ниво на затлъстяване, поради процеси на загуба, свързани с ХБН, липса на физическа активност и вероятно поради затлъстяване -индуцирано възпалително заболяване, повишаващо риска от саркопенично затлъстяване (Таблица 1). Освен това, високото затлъстяване и свързаните с уремия патогенетични механизми могат също да подобрят преразпределението на телесните мазнини от подкожното към висцералното коремно отделение, което води до абдоминално затлъстяване (Таблица 1). Нарастващите педиатрични клинични проучвания подчертават, че както високото затлъстяване, така и абдоминалното затлъстяване са вредни за кардиометаболичния профил на тези пациенти. Този преглед описва патогенетичните механизми, настоящите тенденции и резултатите от моделите на недохранване при деца с ХБН, според последните клинични проучвания. Освен това, той анализира разнообразието от модели на недохранване според индексите на телесния състав и очертава предимствата и ограниченията на наличните в момента техники за телесен състав. Освен това, той подчертава значението на интегрирането на терапията с растежен хормон и физическата активност в управлението на недохранването на педиатрични пациенти.

2. Модели на недохранване и резултати при деца с ХБН

Недохранването е форма на недохранване, при което приемът на хранителни вещества е недостатъчен, за да отговори на енергийните нужди на индивида, което води до поднормено тегло, което се определя като индекс на телесна маса (ИТМ), изчислен със следното уравнение: ИТМ=тегло (кг )/височина (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95-ти персентил съответно за възраст и пол.

Както недохранването, така и свръххранването са свързани с множество съпътстващи заболявания в педиатричната популация с ХБН (Фигура 1). Загубата на тегло и затлъстяването са свързани с по-бързо прогресиране до краен стадий на ХБН [15–17]. Поднорменото тегло и затлъстяването са свързани с по-високи нива на смъртност при деца на диализа [18–21] и при реципиенти на бъбречна трансплантация [22–24], образувайки U-крива между BMI и процента на смъртност. Освен това пациентите с бъбречно трансплантиране със затлъстяване могат да представляват по-висок риск от дисфункция при отхвърляне на алографта, неуспех на алографта [23,25] и ограничен достъп до бъбречна трансплантация от живи донори [26]. Освен това пациентите с наднормено тегло и затлъстяване са изложени на по-висок риск от хипертония, левокамерна хипертрофия и артериална скованост, влошаване на сърдечно-съдовите резултати [27,28] и са предразположени към метаболитни нарушения, включително инсулинова резистентност, хиперурикемия и нарушен липиден профил, увеличавайки честотата на метаболитен синдром [29,30]. Въпреки това констатациите са противоречиви по отношение на връзката на недохранването със сърдечно-съдовия риск и появата на синдром на атеросклероза на недохранване-възпаление при педиатрични пациенти [28,31]. Въпреки че е наблюдавана корелация на U-кривата между z-скора на ИТМ и скоростта на пулсовата вълна в едноцентрово проучване, не е наблюдавана връзка между състоянието на недохранване и дебелината на каротидната интима-медия в друго проучване върху деца на хронична диализа [28,31]. Освен това, ограничени проучвания при възрастни и деца предполагат, че пациентите с наднормено тегло с умерена ХБН могат да имат вторичен хиперпаратиреоидизъм по-рано в хода на заболяването, което показва връзка между затлъстяването и минералните костни нарушения [32–34]. В педиатричната популация това състояние може да е по-често при реципиенти с бъбречна трансплантация, където разпространението на затлъстяването е по-високо, както се наблюдава в скорошно проучване [35].

3. Тенденции в моделите на недохранване и рисковите фактори

Разпространението на поднорменото тегло в момента е ниско, засягащо 8,9% от пациентите на перитонеална диализа (PD) според базата данни на Международната мрежа за педиатрична перитонеална диализа (IPPDN) [21], 8,7% от реципиентите на бъбречна трансплантация според Мрежата за осигуряване и трансплантация на органи на САЩ (OPTN) [23], и само 3,5% от пациентите на бъбречна заместителна терапия според Европейското дружество по детска нефрология/Европейската бъбречна асоциация-Регистър на асоциацията по диализа и трансплантация (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Независимо от това, според базата данни „CKiD“, която представлява многоцентров кохортен регистър на деца с лека до умерена ХБН в Северна Америка, разпространението на PEW варира от 7 до 20%, в зависимост от приложените критерии [9]. Несъответствието между поднорменото тегло и разпространението на PEW може да показва, че настоящите стратегии за управление на хранителните проблеми, дължащи се на лош апетит, повръщане, свръххидратация, загуба на хранителни вещества по време на диализа, диетични ограничения и т.н., са относително задоволителни, но свързаните с възпалението процеси на загуба остават недостатъчно срещани [4].

Освен това, въпреки подобрението по отношение на растежа на теглото, ниският ръст остава висок и варира от 7 до 44% в европейските страни, което потвърждава, че храненето може само частично да повиши растежа на ръста при деца с ХБН [36]. В допълнение, прекомерната диспропорция на хранителните добавки спрямо наддаването на височина по време на кърмаческа и ранна детска възраст може в крайна сметка да доведе до ниски деца и деца с наднормено тегло [37,38]. Sienna JL и др. наблюдава, че храненето чрез гастростома значително повишава теглото и ИТМ, но не и височината при 20 деца с ХБН в стадий 2–5 [39]. Тези констатации бяха допълнително потвърдени от последното проучване на IPPDN, където храненето чрез гастростома е по-често при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване на PD и води до допълнително повишаване на BMI [21]. Следователно наблюдението на енергийния прием за подпомагане на растежа е важно, за да се избегнат ситуации на прехранване.

От друга страна, разпространението както на наднорменото тегло, така и на затлъстяването в педиатричната популация с ХБН драстично нарасна напоследък. Според базата данни на Националния (САЩ) център за здравна статистика от 2000 г. z-резултатът на ИТМ на педиатрични пациенти с ХБН, насочени към третична услуга, значително се е увеличил от медиана от +0.20 до +0.32 в два 85-годишни периода на обучение [40]. Наднорменото тегло и затлъстяването засягат 20,8% и 12,5% от пациентите на бъбречна заместителна терапия, според базата данни ESPN/ERA-EDTA [5], 10,7% и 22% от пациентите според последните данни на "CKiD" [16] и 19,7% на пациентите в началото на ПД според данните на IPPDN [21].

Множество фактори могат да обяснят тази тенденция (Фигура 1). Промените в диетичните модели играят важна роля в глобалното нарастване на случаите на затлъстяване сред общата педиатрична популация [1]. Западните диети с високо съдържание на мазнини, нередовните модели на хранене, намалената консумация на зеленчуци и неадекватният прием на фибри определят риска от детско затлъстяване. Енергийният прием изглежда влияе на мастната маса при пациенти с ХБН [41] и текущите литературни данни предполагат тенденция към небалансиран начин на живот [42]. Въпреки че в по-ранни проучвания приемът на калории изглежда намален при пациенти с ХБН [43,44], последните данни от регистъра "CKiD" показват, че консумацията на калории надвишава препоръчителния прием във всички възрастови групи и е сравнима с тази при здрави популации [45]. В допълнение, енергийният прием се получава предимно от продукти за бързо хранене, докато консумацията на плодове и зеленчуци е ограничена [46]. Интересното е, че ниските диетични фибри също са докладвани от El Amouri A et al., особено в напредналите стадии [47]. Освен глобалната тенденция към западна диета с високо съдържание на мазнини, промените в миризмата и вкуса, наблюдавани при педиатрични пациенти с ХБН [48], могат също да предизвикат предпочитанията на пациента към по-солени храни с високо съдържание на наситени мазнини.

Освен това, според проучване "CKiD", физическата активност е била по-ниска и излагането на екрана по-високо при юноши с ХБЗ, в сравнение със здрави контроли, особено при тези със затлъстяване и по-ниски GFR [49]. Установено е също, че физическата активност е намалена както при педиатрични пациенти с трансплантация, така и при пациенти на диализа [50,51]. Патогенезата на лошата толерантност към физическо натоварване при педиатрична ХБН не е напълно изяснена [52]. Анемията и сърдечните промени са замесени в нейната патогенеза [52,53]. Намалена физическа грамотност, дефинирана като липса на увереност и мотивация за физическа активност поради психологически фактори, се наблюдава при педиатричната популация с ХБЗ [52]. Освен това умората от сън/почивка, наблюдавана най-вече при пациенти на диализа и бъбречна трансплантация, също се свързва с лошо физическо функциониране [54]. Освен това, дафнията, която ще бъде описана в следващите раздели, също може да допринесе за влошено физическо представяне.

4. Мускулна загуба и резултати при деца с ХБН

Мускулната загуба обикновено описва процеса на загуба на мускулна маса и сила, наблюдаван при различни хронични заболявания, докато саркопенията се отнася най-вече до загуба на мускулна маса и сила (дафния), която настъпва с напредване на възрастта и е силно разпространена при възрастни хора [55]. В педиатричната популация с ХБЗ и двете понятия могат да се използват за определяне на свързания с болестта мускулен дефицит. Мускулната загуба се наблюдава най-често в големите скелетни мускули и се увеличава с хронифицирането и прогресията на заболяването, засягайки повече от 40% от пациентите на хронична диализа [8,56,57]. Според Европейската работна група по саркопения при по-възрастни хора (EWGSOP), саркопенията се определя като наличие на ниска сила на масата и количество или качество на мускулите; тежка саркопения е, когато физическото представяне е компрометирано; и намалената мускулна сила е основният диагностичен параметър [6,58] (Таблица 1). Въпреки това, липсват установени дефиниции на саркопения и препоръчани техники за измерване на мускулна маса и функция в педиатричната популация [59]. Освен това в момента не знаем дали динапенията съвпада със загубата на мускулна маса при деца с ХБН. Мускулната сила е значително свързана с мускулната маса в скорошно педиатрично проучване [60], докато мускулната сила спрямо размера на мускула е намалена в проучване, оценяващо мускулния въртящ момент спрямо площта на напречното сечение на мускула на прасеца [61].

Нарастващото количество клинични доказателства в педиатричната популация с ХБН подчертава, че мускулната загуба е свързана с обща умора, влошено качество на живот и намален капацитет за упражнения, застрашаващи кардиореспираторната годност [54,56,62,63]. Нещо повече, въпреки че мускулно-костната единица е увредена при ХБН, загубата на мускули вероятно допринася за костен дефицит, което води до влошаване на мускулно-скелетното здраве [56,61,64,65]. В клинични проучвания намалената мускулна сила е свързана с ниска костна кортикална област и модул на сечение, което предполага, че мускулното увреждане може да засили ХБН костно заболяване [61,65]. Все още не са разграничени отделните неблагоприятни резултати от саркопения и дафния при ХБН при деца. В проучвания при възрастни, дафнията се свързва с намаляване на GFR, смъртност и мозъчно-съдови събития, независимо от загубата на мускулна маса, което подчертава отчетливите неблагоприятни ефекти от мускулна дисфункция при пациенти с ХБН [66–68].

Прогресирането на загубата на мускули в крайна сметка развива фенотип на слабост, характеризиращ се с повишена уязвимост към неблагоприятни здравни резултати [10,64]. Този клиничен синдром е обстойно изследван при възрастни пациенти с ХБН. Утвърдени са няколко диагностични инструмента; най-често срещаният, наречен фенотип на Fried, включва следните критерии: загуба на тегло, умора, слабост, бавна скорост на ходене и намалена физическа активност (Таблица 1) [11]. Фенотипът на слабост е описан наскоро при деца с ХБН от Sgambat K et al. беше свързано с по-висок риск от хоспитализация и предложените критерии включват неоптимален растеж/тегло, ниска мускулна маса, умора и високи нива на С-реактивен протеин (CRP) (Таблица 1) [10]. Ниските нива на циркулиращия инсулинов растежен фактор 1 (IGF-1) ​​също бяха идентифицирани като рисков фактор [64]. Необходими са допълнителни данни за резултатите и биохимичните биомаркери на слабост, особено при деца на хронична диализа, където разпространението е значително по-високо [64].

В клиничната практика загуба на мускулна маса може да се наблюдава както при недохранване, така и при състояния на свръххранене (Фигура 1). По-долу ще представим моделите на недохранване, които могат да съвпадат с мускулна загуба при педиатрични пациенти с ХБН.

5. Недохранване/PEW и мускулна загуба при деца с ХБН

Мускулната загуба е крайъгълният камък на откритието на PEW. По данни на "CKiD" Abraham AG et al. установиха, че намалената обиколка на средната ръка (MAC) е по-разпространена от намалената телесна маса във всички стадии на ХБН, засягайки съответно 41% и 25% от пациентите, което предполага, че загубата на мускули предшества появата на поднормено тегло [9]. В същото проучване общото разпространение на слабия растеж е 42% и е приблизително същото като това на намалената мускулна маса във всички стадии на ХБН, което доказва, че слабият растеж и загубата на мускули се появяват предимно едновременно.

Намаленият прием на протеини, главно поради уремична анорексия, може само отчасти да обясни саркопенията [56]. Кахексия е терминът, използван при възрастните популации за определяне на процеса на загуба на мускули поради сложния метаболитен синдром, свързан с подлежащо заболяване със или без загуба на мастна маса [69]. При ХБН, PEW патогенни механизми, включително системно възпаление, предизвикано от натрупването на уремични токсини, дефекти на имунните клетки, чревна дисбиоза, фактори, свързани с диализата, метаболитна ацидоза, нарушена оста на растежен хормон (GH) – IGF-1, инсулин резистентност, анемия, минерални костни нарушения и активиране на системата ренин-ангиотензин са замесени в процеса на загуба на мускулна маса и сила (Фигура 1) [56]. Тези множество пътища нарушават баланса между мускулните катаболни и анаболни процеси, което води до разграждане на мускулните протеини, чрез активиране на убиквитин-протеазомната система (UPS), намален синтез на мускулен протеин, инхибирана миогенеза и повишен разход на мускулна енергия [56]. Настоящите клинични данни подчертават, че освен количеството на мускулите, качеството на мускулите също се влошава при ХБН, включвайки мускулна фиброза (миелофиброза) и интрамускулна мастна инфилтрация (миостеатоза) [70]. Експериментални и надлъжни клинични проучвания при възрастни показват, че бъбречната дисфункция насърчава ектопичното преразпределение на мазнините и прогресивното натрупване на мазнини в скелетните мускули, предизвиквайки структурни промени [71,72]. Натрупване на уремичен токсин, чревна дисбиоза и адипокинов дисбаланс са възможни инкриминиращи фактори [72]. Миостеатозата допринася за намалено физическо функциониране и мускулна сила в група от педиатрични пациенти на перитонеална диализа [63] и е свързана с лоши сърдечно-съдови резултати при възрастни пациенти [72].

Данните относно разпространението на загуба на мастна маса при педиатрични пациенти с ХБН са ограничени. Оценката на телесния състав, базирана на биоимпедансна спектроскопия (BIS), разкри, че нисък индекс на чиста тъкан се наблюдава при 22,6% от пациентите с умерена ХБН и 36,7% от пациентите с напреднала ХБН, докато индексът на мастната тъкан се наблюдава само при 10% от пациентите с напреднала ХБН в напречно проучване на 61 пациенти [33]. Айенгар и др. откритите телесни мазнини с помощта на двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) и биоимпедансен анализ (BIA) са намалени съответно при 18% и 12% от децата с ХБН 2-5D [73]. Canpolat и др. установиха, че намалената мускулна обиколка на средната ръка (MAMC) и намалената мастна маса на базата на BIA присъстват съответно при 60% и 21% от пациентите на хронична диализа [31]. Тези констатации подкрепят, че загубата на мускули до голяма степен предшества загубата на мазнини в педиатричната популация с ХБН [4].

6. Затлъстяване и загуба на мускули

6.1. Общо население

Текущите литературни данни показват, че ИТМ не може да разграничи чистата от мастната маса, намалявайки неговата специфичност за откриване на телесна чиста маса и затлъстяване [74]. Има нужда от бърза диагностика на натрупване на мастна маса и ранно управление на свързаните последици за здравето, за да се открият две състояния, при които има висок процент телесни мазнини при индивиди с нормален ИТМ, наречено затлъстяване с нормално тегло (NWO), или със съпътстваща саркопения, наречено саркопенично затлъстяване (Таблица 1) [75]. Гранични точки за висок процент телесни мазнини, предложени от СЗО, са установени като 25% и 30% съответно за възрастни мъже и жени (Таблица 1). Въпреки това при педиатричните популации граничните нива не са глобално определени и варират между 80 и 90 персентил за възраст и пол в различните проучвания (Таблица 1). NWO е идентифициран като рисков фактор за неблагоприятни метаболитни и сърдечно-съдови резултати при педиатрични пациенти и е свързан с нарушена физическа годност, включително намалена сила на ръкохватката, нарушение на дефицита на упражнения и намалена двигателна ефективност, което в крайна сметка води до саркопенично затлъстяване [76–79]. Саркопеничното затлъстяване от своя страна също е свързано с нарушено кардиометаболично и психично здраве [3].

Освен намалената физическа активност, често наблюдавана при пациенти с висока степен на затлъстяване, затлъстяването само по себе си също може да допринесе за появата на саркопения. Днес мастната тъкан се счита за ендокринен орган, а затлъстяването се счита за хронично възпалително заболяване с ниска степен. Има нарастващи литературни доказателства, че високите нива на затлъстяване индуцират секрецията на системни провъзпалителни цитокини, засилвайки протеиновия мускулен катаболизъм, като същевременно увреждат оста GH/IGF-1 и инхибират възстановяването и регенерацията на скелетните мускули [80]. Затлъстяването също се свързва с увреждане на контрактилната функция на скелетните мускули, чрез предизвикване на преминаване от бавни към бързи видове мускулни влакна [81]. Освен това, промяната на изобилието и разнообразието на чревната микробиота, предизвикана от нездравословни диетични модели, съчетана с намалена физическа активност, може да насърчи инсулиновата резистентност, като допълнително засили загубата на мускули [82].

Индивидите с висок процент телесни мазнини също са предразположени към абдоминално затлъстяване, описвайки състоянието на повишена висцерална коремна мазнина, което е силно свързано с неблагоприятни кардиометаболични профили [83]. Въпреки че високото централно ниво на затлъстяване има силна генетична основа, положителният енергиен баланс е основната причина за препълване на складирането на подкожна мазнина и преразпределение на мазнини в интраабдоминалната тъкан [83]. Обиколката на талията (WC) първоначално се използва за описване на централните нива на затлъстяване както при възрастни, така и при деца. Независимо от това, WC е параметър, зависим от височината, и приложението му за измерване на централното затлъстяване може да доведе до надценяване и подценяване съответно при по-високи и по-ниски индивиди [84]. Коригирането на WC към размера на тялото чрез изчисляване на съотношението талия към височина (WtHr) със следното уравнение: WtHr=талия (cm)/височина (cm), изглежда е по-добър инструмент за скрининг за кардиометаболитен риск оценка при възрастни и гранична стойност 0.5 обикновено се прилага както за възрастни, така и за педиатрични популации [84]. Повечето педиатрични проучвания предполагат, че WtHr предсказва общата телесна мазнина по-добре от ИТМ [85,86] и еднакво спрямо устройствата за състава на тялото, като DXA [87]. Въпреки че литературните данни относно ползите от измерването на WtHr при педиатрични пациенти с нормално тегло са противоречиви [88], WtHr е силен кардиометаболитен рисков параметър сред децата с наднормено тегло и затлъстяване [89,90].

6.2. Деца с ХБН

Нарастващите клинични данни показват, че децата с ХБН са податливи на NWO, саркопенично и абдоминално затлъстяване. Според проучване на напречно сечение на 41 пациенти с ХБН 2-5D, NWO, дефиниран като нормален ИТМ и относителна мастна маса (RFM) > 85-ия персентил, присъства при 17% от пациентите и 46% от тези с висока RFM [30]. Освен това, висок WtHr е наблюдаван при 15% от пациентите с ХБН с нормален ИТМ в проучване от регистъра "CKiD" и представлява приблизително 31% от пациентите с високо затлъстяване, оценено или чрез ИТМ, или чрез WtHr [91]. Интересното е, че Rashid et al. откриха противоречива относителна маса с високо съдържание на мазнини и ниска чиста маса в едноцентрова кохорта от 100 деца с бъбречна трансплантация и ХБН въз основа на констатации на DXA с по-високо съотношение на мастна маса на тялото към краката [41]. Фостър и др. установяват намалена чиста маса на краката на базата на DXA, но увеличена маса на телесните мазнини при 143 пациенти с ХБН. При по-нататъшен анализ те наблюдават, че мастната маса на тялото, но не и на краката, е значително по-висока във всички групи с ХБН [92]. Установено е също, че мускулната сила е нарушена при педиатрични пациенти с ХБН с наднормено тегло. При реципиенти с бъбречна трансплантация дафнията е по-честа при пациенти с наднормено тегло [62,93], докато според базата данни "CKiD" силата на хватката на ръката е намалена при деца с ХБН, независимо от статуса на ИТМ [57]. В по-нататъшен анализ Hogan et al. наблюдава, че сред пациентите с намалена сила на хватката на ръката, 34% са с наднормено тегло или затлъстяване и само 1% са с поднормено тегло [57].

Намалената физическа активност, често наблюдавана при педиатрични пациенти с ХБН, съчетана с ХБН и евентуално индуцирания от затлъстяване процес на мускулна загуба може да обясни тези открития. Освен това, уремичната среда сама по себе си може също да подобри преразпределението на мазнините от подкожното отделение към висцералното отделение главно в корема [94]. Въпреки че причинно-следствените ефекти не са добре разбрани, Aguilera et al. предполагат, че индуцираната от уремия хиперинсулинемия, нарушения на орексигенните и анорексигенните хормони, адипокинов дисбаланс, намалена бионаличност на IGF-1 и вторичен хиперпаратиреоидизъм, които са замесени в загубата на мускули и следователно процеса PEW, могат да насърчат дисрегулация на разпределението на мазнините и корема натрупване на мазнини без повишаване на апетита [94]. Необходими са допълнителни проучвания за изясняване на патогенетичните механизми на абдоминалното затлъстяване при пациенти с ХБН. Следователно при деца с ХБН може да се наблюдава широк спектър от модели на недохранване, въз основа на индексите на телесния състав, вариращи от саркопения без затлъстяване до затлъстяване и всички видове недохранване могат да бъдат свързани с абдоминално затлъстяване (Фигура 2).

Кумулативните клинични проучвания подкрепят клиничното значение на високо общо или абдоминално затлъстяване при педиатрични пациенти с ХБН (Таблица 2). Според анализа на регистъра "CKiD", WtHr е по-чувствителен от ИТМ при прогнозиране на сърдечно-съдовия риск както при ХБН [91], така и при пациенти с бъбречна трансплантация [95]. Освен това, пациентите с нормално тегло с високи съотношения на тъкан без мазнини/индекс на мастна тъкан [FFTI/FTI] на базата на BIA показват по-ниски степени на артериална скованост [28], докато тези с базирана на BIS висока RFM са податливи на инсулинова резистентност и хиперурикемия в две напречни проучвания [30]. Освен това, базираният на DXA индекс на мастна маса е значително свързан с хипертония, след коригиране за наличието на затлъстяване в група от 63 педиатрични пациенти с ХБН [96]. В допълнение, децата с кардиометаболични рискови параметри показват по-бързо намаляване на бъбречната функция, независимо от статуса на ИТМ [97]. Независимо от това, надлъжно проучване в регистъра "CKiD" установи, че обиколката на талията (WC) добавя ограничена информация към BMI за прогнозиране на метаболитни, сърдечно-съдови и бъбречни резултати [29]. Необходими са по-нататъшни широкомащабни проучвания за изследване на разпространението и кардиометаболитните и бъбречните резултати от високото затлъстяване при педиатрични пациенти с ХБН с нормален ИТМ и/или съпътстваща мускулна загуба.

【Контакт】Имейл: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501