Управление на захарен диабет при пациенти с ХБН: Основна учебна програма 2022 г.

Най-честата причина забъбречна недостатъчноств Съединените щати и по света е захарен диабет (ЗД).Сърдечно-съдови заболявания(ССЗ) е водещата причина зазаболеваемост и смъртностпри лица сдиабет, ихронично бъбречно заболяване(CKD) допълнително увеличава общия риск от ССЗ. Важно е да се индивидуализират гликемичните цели за пациентите, за да се поддържат нива на глюкоза, които ще намалят развитието и прогресията на усложненията, като същевременно избягват хипогликемия. ХБН променя връзката между нивата на глюкозата и мерките за дългосрочен контрол, като напрхемоглобин А1c. Лекарствата, използвани за лечение на ЗД, може да се нуждаят от корекция на дозата, тъй катоХБН прогресира. Някои лекарства имат специфични характеристики при пациенти с ХБН. Инсулинът и сулфонилурейните препарати повишават риска от хипогликемия, някои агонисти на глюкагон-подобен пептид 1 рецептор намаляват риска от ССЗ, а повечето инхибитори на натриев/глюкозен котранспортер 2 намаляват rриск от резултат от ХБН и ССЗс. Следователно, промените във видовете лекарства и дозите може да се нуждаят от постоянно внимание за отделния пациент с напредването на ХБН.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ CISTANCHE ЗАВЛОШАВАНЕ НА ДИАБЕТА

Въведение

Броят на хората, засегнати отзахарен диабет(DM) се увеличава всяка година и около 34 милиона деца и възрастни в Съединените щати сега имат диабет. Най-честата причина за бъбречна недостатъчност в Съединените щати и по света е ЗД. Важно е да се разбере безопасната употреба на антихипергликемични лекарства при лица с хронично бъбречно заболяване (CKD), за да се поддържа необходимия гликемичен контрол, да се намали хипогликемията и да се оптимизира сърдечното и бъбречното заболяване. Разбирането за това как да се лекува диабет тип 1 спрямо диабет тип 2 е важно, както и познаването на целта на гликемията за отделен пациент.

Сърдечно-съдови заболявания(ССЗ) е водещата причина за заболеваемост и смъртност при лица със ЗД, а ХБН допълнително увеличава общия риск от ССЗ. Важно е да се съсредоточите не само върху гликемичния контрол, но и върху други сърдечно-съдови рискови фактори. Други фактори като тегло, диета/хранене и упражнения също трябва да се оценяват редовно. Тази част от основната учебна програма по нефрология на AJKD обсъжда целите за гликемичен контрол, употребата на лекарства за диабет и стратегии за управление на пациенти с диабет тип 1 и тип 2 с ХБН. Тясната комуникация между клиницисти от първичната медицинска помощ, нефролози, диабетолози, кардиолози, преподаватели по диабет и бъбречни заболявания и други е много важна при вземането на решения за това как и кога да се използват различните лекарства, обсъждани тук.

Цели за гликемичен контрол

Случай 1: 65--годишен мъж с 9--годишна история на диабет тип 2 има хемоглобин A1c (HbA1c) от 8,7%. Той е бил насочен от своя първичен лекар, за да обсъди управлението на диабета си. Той приема глибурид по 10 mg дневно и метформин по 1,000 mg два пъти дневно заедно с кандесартан и аторвастатин. При преглед индексът на телесната му маса (ИТМ) е 29 kg/m2, кръвното му налягане (АН) е 138/78 mm Hg и има данни за периферна невропатия. Той има изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) от 33 mL/min/1,73 m2 и съотношение албумин креатинин в урината (UACR) от 317 mg/g. Първото нещо, което обсъждате с него, е неговата цел за HbA1c.

Въпрос 1: Коя от следните цели за HbA1c е подходяща за този пациент?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Въпрос 2: Кое от следните е правилно по отношение на измерванията на HbA1c при този пациент?

а) HbA1c става неточен за оценка на глицемия, когато eGFR е<60 mL/min/1.73 m2 . 

б) Гликираният албумин е за предпочитане пред HbA1c при оценка на гликемията за последните 3 месеца.

в) Когато eGFR е<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

г) Пациенти с протеинурия от нефротичен диапазон и нисък албумин имат неточни измервания както на гликирания албумин, така и на HbA1c.

Доказано е, че гликемичният контрол забавя развитието на ССЗ и ХБН. Препоръчителната целева стойност на HbA1c при небременни възрастни от Американската диабетна асоциация (ADA) е по-малка или равна на 7%. ADA поддържа по-високи цели (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Тези препоръки се основават на няколко проучвания. Проучването Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) показа, че интензивната терапия (HbA1c 7,2% срещу 9,1%) намалява развитието на умерено повишена албуминурия, прогресията до силно повишена албуминурия и дела на пациенти, развиващи стадий 3 на ХБН (eGFR < 6{{30}} mL/min/ 1,73 m2) при диабет тип 1. При пациенти с диабет тип 2, проучването Kumamoto, Проспективното проучване на диабета в Обединеното кралство (UKPDS), Изпитването на диабета по въпросите на ветераните (VADT), проучването Действие при диабет и съдови заболявания: Preterax и Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) и Проучването ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) показва намаляване на нововъзникналата ХБН, както и прогресия на нефропатия с интензивен гликемичен контрол. Последните 3 от тези проучвания не показват намаляване на CVD с още по-интензивен гликемичен контрол (HbA1c от 6,4% срещу 7,5% в ACCORD, 6,3% срещу 7,3% в ADVANCE и 6,9% срещу 8,4% в VADT). В светлината на тези 3 по-нови проучвания обикновено се препоръчва целевият HbA1c да бъде по-малко от 7,0%, а не 6,5%. Трябва да се отбележи обаче, че такива намаления на HbA1c са свързани с подобрени бъбречни и други микроваскуларни резултати, но също и с повишена хипогликемия. Като цяло целевият HbA1c от ~7,0% изглежда предлага оптимално съотношение риск-полза в сравнение с по-ниска цел. Не е известно дали по-ниска цел би показала по-добро общо съотношение полза/риск, ако се използват само лекарства, които не причиняват хипогликемия.

Не е сигурно как горните препоръки се прилагат при пациенти с ХБН. Насоките на Инициативата за качество на резултатите от бъбречните заболявания (KDOQI) от 2007 г. за диабет и ХБН одобриха HbA1c от<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Нивата на HbA1c трябва да се измерват на всеки 6 месеца при индивиди със стабилен гликемичен контрол, който е към целта; нивата на HbA1c обаче трябва да се проверяват на всеки 3 месеца, ако гликемичната цел не е постигната или ако са настъпили промени в лечението. Рискът от хипогликемия се увеличава с намаляването на GFR, предимно при тези, които приемат инсулин, сулфонилуреи или глиниди. Бъбречната глюконеогенеза е нарушена поради по-ниската бъбречна маса и клирънсът на инсулина и пероралните лекарства за диабет намалява с напредването на ХБН. Анорексията и загубата на тегло, свързани с уремия, също могат да увеличат риска от хипогликемия.

Измерването на HbA1c може да бъде неточно при някои пациенти с ХБН, когато eGFR достигне 30 mL/min/ 1,73 m2 и по-ниско (стадии 4-5 на ХБН). Анемията от намалената продължителност на живота на червените кръвни клетки, хемолизата и дефицитът на желязо могат фалшиво да понижат HbA1c; за разлика от това може да се наблюдава повишен HbA1c в резултат на карбамилиране на хемоглобина и наличие на ацидоза. Гликираният албумин дава оценка на гликемичния контрол през предходните 2 седмици. Някои проучвания показват, че гликираният албумин е по-добър от HbA1c при пациенти на диализа, тъй като HbA1c има тенденция да подценява гликемичния контрол, оценен чрез непрекъснато проследяване на глюкозата (CGM) при пациенти на поддържаща диализа. Въпреки това, за оценка на дългосрочния контрол, HbA1c остава измерването на избор, тъй като остават въпроси за гликирания албумин, свързани с неговата точност и междулабораторна вариабилност, както и когато нивата на серумния албумин са особено ниски, когато пациентите имат нефротичен синдром. Освен това, HbA1c отразява 3 месеца гликемичен контрол срещу само 2 седмици за гликиран албумин.

Когато eGFR е < 30 mL/min/1,73 m2, HbA1c измерва 0.5% до 1.0% по-нисък, отколкото трябва; обикновена оценка може да бъде добавянето на това количество към измерения HbA1c, за да получите представа за „истинския“ HbA1c. По този начин, за въпрос 2, тъй като пациентът сега е близо до стадий 4 на ХБН, тъй като гликираният албумин измерва само гликемичния контрол за предходните 2 седмици, а не 3 месеца, и тъй като албуминурията в нефротичен диапазон не засяга HbA1c, най-добрият отговор е (c ), намаление с 0.5%-1.0% се наблюдава при тези с eGFR < 30 mL/min/ 1,73 m2. Многократните ежедневни измервания на кръвната захар са критични при такива пациенти, когато се използва инсулин за оценка на гликемичния контрол и избягване на хипогликемия.

Лечение на диабет при пациенти с ХБН

Случай 2: 65--годишна жена с 12--годишна история на диабет тип 2 е насочена за по-нататъшно лечение. Тя приема метформин по 1,000 mg два пъти дневно, аторвастатин по 40 mg дневно и валсартан по 320 mg дневно. Нейният преглед е значим за ИТМ от 32 kg/m2, BP от 142/86 mm Hg, намалено вибрационно усещане в краката й с липсващи ахилесови рефлекси и липсващи пулсации на педалите. Няма оток на долните крайници. Лабораторното изследване показва HbA1c от 8,5%, серумен креатинин от 1,8 mg/dL (eGFR 28 mL/min/1,73 m2), UACR от 162 mg/g и холестерол на липопротеина с ниска плътност от 93 mg/dL. Тъй като eGFR беше<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Въпрос 3: Кое от следните можете да й кажете, че е показано при лечение с лираглутид?

а) Намален риск от сърдечно-съдова смърт

б) Средна загуба на телесно тегло от 20%

в) Повишен риск от рак на панкреаса

г) Влошаване на нефропатията

Въпрос 4: Кое лекарство трябва да се избягва, като се има предвид GFR?

а) Глибурид

б) инсулин гларжин

в) Пиоглитазон

г) Линаглиптин За отговорите на въпросите вижте следващия текст.

Режимът на лечение с DM трябва да бъде индивидуализиран и калибриран, тъй като бъбречната функция намалява. Хората с диабет тип 1 се нуждаят от инсулин и могат да бъдат разработени множество инсулинови схеми. За тези с диабет тип 2 има много терапевтични възможности и комбинации. Тъй като пациентите с ХБН имат намален клирънс на инсулин и други лекарства, те са изложени на по-висок риск от хипогликемия. Тъй като бъбречната функция намалява, лекарствата за диабет може да се нуждаят от честа корекция. Трябва да се отбележи, че някои лекарства могат да намалят прогресията на бъбречното заболяване.

Инжекционни лекарства

Инсулин

Около 30% до 80% от инсулиновия клирънс се извършва от бъбреците. Намаляването на GFR води до удължаване на полуживота на инсулина и необходимост от намаляване на дозите на инсулина, за да се избегне хипогликемия. Всички инсулинови препарати могат да се използват при ХБН, но може да са необходими модификации на вида и дозата на инсулина, за да се намали рискът от хипогликемия, като същевременно се постигат гликемичните цели. Необходимо е внимателно проследяване на глюкозата у дома, за да се коригират безопасно дозите инсулин. Повишеният риск от хипогликемия при употреба на инсулин при пациенти с ХБН е особено тревожен при по-възрастните, потенциално слаби хора и тези с остеодистрофия, тъй като паданията, предизвикани от хипогликемия, могат лесно да доведат до големи фрактури.

Дългодействащите инсулинови аналози U-100 (100 единици/mL) гларжин, U-300 гларжин, детемир, U-100 деглудек и U-200 деглудек се използват като основни инсулини. Действието на инсулин гларжин започва 2-4 часа след инжектирането, няма ясен пик след инжектирането и има продължителност 20- 24 часа; следователно, обикновено се дозира веднъж дневно. Дози по-ниски от 15 U може да имат скромен пик и по-кратък полуживот; с дози, по-големи от 50-60 U, разделянето на дозата е полезно за подобряване на абсорбцията. Инсулин детемир има начало на действие в 1-3 часа, пикове в 6-8 часа и продължителност на действие от 18-22 часа. При пациенти с диабет тип 1 инсулин detemir се дозира два пъти дневно, но при тези с диабет тип 2 дозирането веднъж дневно обикновено е достатъчно. Тъй като U-300 инсулин гларжин и инсулин деглудек (както U-100, така и U-200) имат удължен полуживот, инжектирането веднъж дневно е достатъчно. Тези по-дълги продължителности на действие на U- 300 гларжин и деглудек се дължат на забавена абсорбция от местата на подкожно инжектиране и не се дължат на по-нисък клирънс. Не настъпват промени във фармакокинетиката, тъй като GFR намалява за degludec, но такава информация за U-300 glargine не е публикувана. За всички тези базални инсулини не са необходими специфични промени в дозата, тъй като GFR пада, освен общото намаляване на дозата, необходимо за избягване на хипогликемия.

Единственият инсулин с междинно действие е изофан NPH (неутрален протамин Hagedorn) инсулин. NPH започва да действа в 2-4 часа, има ясно изразен, но неправилен пик в 4-10 часа и продължава до 10-18 часа; когато се прилага като инжекция два пъти дневно, може да се използва като базален инсулин. Той има силно вариабилна абсорбция, което води до значителна вариабилност ден за ден и доза-до-доза, което прави дългодействащите инсулини предпочитани пред базалните инсулини. Въпреки това, в сравнение с инсулиновите аналози, цената на NPH е много по-ниска

Обикновеният кристален инсулин е единственият достъпен краткодействащ инсулин и има начало на действие на 30-60 минути, достига пикове на 2-3 часа и продължава 5-8 часа. В идеалния случай обикновеният инсулин трябва да се прилага 30 минути преди хранене. Освен това е много по-евтин в сравнение с инсулиновите аналози. Когато се използва интравенозно, обикновеният инсулин има бързо начало на действие и много по-кратка продължителност на действие - от порядъка на минути, а не часове.

Инсулиновите аналози аспарт, лиспро и глулизин имат по-бързо начало на действие в сравнение с обикновения инсулин и по-кратка продължителност на действие. Те са идеални като прандиални инсулини, с начало на действие от около 15 минути, пиково действие от около 60 минути и продължителност до 4 часа. Те се инжектират до 15 минути преди хранене и се използват в "базално-болус терапия", известна също като многократни дневни инжекции. Бързодействащият инсулин аспарт (Fiasp в Съединените щати) и бързодействащият инсулин лиспро (Lyumjev в Съединените щати) имат още по-бързо начало и изчезване, така че могат да се дават непосредствено преди хранене и дори могат да се дозират до 20 минути след началото на храненето. Въпреки че бързодействащите инсулини обикновено се инжектират преди хранене, някои пациенти със стадий 4-5 на ХБН и на диализа може да имат забавено изпразване на стомаха, така че прилагането на тези бързодействащи инсулини след хранене може да помогне за съпоставяне на инсулиновия пик с времето от пика на постпрандиалната кръвна глюкоза. При пациенти с много слаб апетит, инжектирането на бързодействащ инсулин след хранене може да позволи коригиране на дозата инсулин пропорционално на количеството изядени въглехидрати. Обикновен инсулин и всички тези бързодействащи инсулинови препарати могат да се използват в инсулинови помпи с изключение на аспарт, който не може да се използва в помпи от Tandem Diabetes Care поради повишен риск от запушване.

Предварително смесените инсулинови препарати съдържат фиксирани проценти NPH и бързо- или краткодействащ инсулин. Следователно те имат 2 отделни пика и 2 продължителности на действие; един пример е инсулин "70/30", който се състои от 70% NPH и 30% кратко или бързодействащ инсулин. Въпреки че предварително смесените препарати предлагат удобството на дозиране два пъти дневно, те ограничават гъвкавостта на дозирането, изискват инжектиране в определени часове и изискват последователен прием на храна.

Повечето инсулин е U-100, освен ако не е посочено друго. U-500 се предлага само като обикновен инсулин. Тази много висока концентрация променя неговата фармакокинетика; началото на действието му е подобно на това на обикновения инсулин, около 30 минути, но пикът му е в 4-8 часа, а продължителността му е 14-15 часа. U- 500 regular обикновено се прилага до 30 минути преди хранене и обикновено се прилага 2 до 3 пъти дневно по време на хранене, без да е необходим отделен базален инсулин. U-500 обикновено се използва при пациенти с тежка инсулинова резистентност, които се нуждаят от много високи дози инсулин, и може да се прилага като подкожни инжекции или чрез помпа. Както беше отбелязано по-рано, има също U-300 glargine, U-200 degludec и U-200 lispro, които могат да бъдат полезни при подобни пациенти, тъй като еднакво количество инсулин може да бъде осигурено в по-малък обем.

Инхалаторният инсулин е бързодействащ и може да се използва като прандиален инсулин. Началото на действието му е около 12-15 минути, с пик на 50 минути и продължителност от 2.5-3.0 часа. Инхалаторният инсулин крие риск от белодробни усложнения и не се използва при лица с белодробни заболявания. Въпреки че не е проучван специално при лица с намалена бъбречна функция, дозировката трябва да се коригира точно както при всяка употреба на инсулин при пациенти с ХБН.

Инсулиновата помпа, която доставя непрекъсната подкожна инфузия на инсулин (CSII), осигурява най-близкото приближение до физиологичната секреция на инсулин и потенциално може да се използва във всички стадии на ХБН. Бързодействащите инсулинови аналози, вливани чрез помпата, служат като базален, болус и коригиращ инсулин. Правилното използване на инсулинови помпи изисква значителна бдителност от страна на пациента; тяхното използване трябва да се наблюдава от опитни ендокринолози и сертифицирани преподаватели по диабет. Критичен аспект на подходящото използване на помпи и многократни ежедневни инжекции е необходимото коригиране на дозите инсулин въз основа на измервания на капилярната глюкоза преди и след хранене, което изисква или многократно удряне с пръсти, или по-новите CGM устройства. Системите за доставяне на инсулин със "затворен цикъл" комбинират използването на инсулинова помпа и CGM сензор; помпата и сензорът са в комуникация за автоматично намаляване, увеличаване или временно спиране на доставянето на инсулин в отговор на нивата на глюкозата. Болусите през помпата обаче все още са необходими, за да покрият количествата консумирани въглехидрати. В момента има 2 налични системи, една от Medtronic и една от Tandem Diabetes Care.

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ