Лечение на диабет с ХБН

На 60-ия Европейски конгрес по бъбречни заболявания (ERA 2023), проведен от Европейската бъбречна асоциация (ERA), професор Питър Росинг от Диабетния център в Копенхаген към Университета в Копенхаген, Дания изнесе основна реч, озаглавена „ADA/KIDGO и ADA/EASD Консенсусен доклад“ Изказване, споделяне и тълкуване на съответните препоръки и напредъка на научните изследвания на международни авторитетни насоки за управление на диабетна нефропатия. Немедикаментозното лечение и медикаментозното лечение са двустранни и дори нелекарственото лечение е по-важно за пациентите с диабет и ХБН. Професор Росинг също даде подробно въведение за това как да се подобри дългосрочната прогноза на диабета, усложнен с хронично бъбречно заболяване (ХБН), като наблегна на цялостното управление на диабета, усложнен от ХБН.

Щракнете за Cistanche herba за бъбреци

Препоръки на международни насоки за лечение на ХБН при пациенти с диабет

1. Скрининг и диагностика на ХБН при пациенти с диабет

В 24 здравни институции в САЩ пациенти с първоначално диагностициран захарен диабет тип 2 (T2DM) са тествани за хронично бъбречно заболяване, а диабетната нефропатия е наблюдавана с помощта на eGFR и UACR (албумин/креатинин в урината). Проучването установи албуминурия при всички пациенти в институцията. Повишеното разпространение (медиана) е 15 процента, докато разпространението (медиана) на повишена албуминурия също е открито при 16 процента от всички пациенти на мястото на клиничната практика [1].

Както каза Петър: „Ще намерите само това, което търсите, и няма да лекувате това, което не сте намерили“. Скринингът и диагностицирането на ХБН при пациенти с диабет е предпоставката за всяко лечение.

Както ADA, така и KDIGO препоръчват годишен скрининг за ХБН при пациенти с диабет. Всеки тип обаче има някои нюанси. При пациенти с диабет тип 1 (T1DM), скринингът за ХБН трябва да се извършва ежегодно, започвайки пет години след диагностицирането; за пациенти с диабет тип 2 (T2DM), скринингът за ХБН трябва да започне след диагностицирането. Насоките препоръчват ACR и eGFR на произволна урина да се използват за скрининг на ХБН. Когато резултатите от скрининга са положителни, резултатите трябва да бъдат повторени и потвърдени и да започне лечение, основано на доказателства.

Какви са критериите за диагностициране на ХБН?

① Устойчив UACR По-голям или равен на 30 mg/g;

② Устойчив eGFR<60 ml/(min·1.73m2);

③ Има други увреждания на бъбреците, като хематурия; ХБН може да бъде диагностицирана, ако един от тях е удовлетворен. Трябва да се отбележи, че положителният резултат може да е фалшиво положителен или временен и не може да диагностицира ХБН.

2. Комплексно лечение на пациенти със захарен диабет и ХБН

Всички пациенти с диагностициран захарен диабет и ХБН трябва да получат комплексно лечение. Стратегията на комплексното лечение е пациентът да се третира като „цяло“, вместо да се фокусира само върху определени/ненормални показатели. Цялостният подход за подобряване на прогнозата на пациентите с диабет и ХБН включва култивиране на добър начин на живот, използване на първа линия лекарствена терапия, която защитава тъканите, и симптоматично лечение с други рискове. Индикатори за рискови фактори като кръвно налягане, кръвни липиди и сърдечно-съдови заболявания. Методът на лечение не само дава общите мерки за управление на пациенти с диабет, но също така посочва специфичните мерки за управление на пациенти с T2DM.

Консенсусът поставя по-голям акцент върху фокусирането върху пациента и укрепването на развитието на добри навици на живот. Ако разглеждаме управлението на диабетната нефропатия като изграждане на замък, тогава здравословният начин на живот е основата на замъка, независимо дали става дума за управление на нивата на кръвната захар, кръвното налягане, теглото или използването на различни терапевтични лекарства. Трябва да се обърне внимание на намесата в начина на живот при пациенти със захарен диабет, усложнен от ХБН, и трябва да се препоръча индивидуализирана диета, повишени физически упражнения, спиране на тютюнопушенето и контрол на теглото. (като инхибитори на RAS, инхибитори на SGLT2, нестероидни минералкортикоидни рецепторни антагонисти (nsMRA), GLP1-RA и др.) за предотвратяване или забавяне на усложнения и поддържане на качеството на живот.

Контролирането на кръвната захар и избягването на появата на симптоматична хипергликемия може ефективно да намали микроваскуларните усложнения и да намали високите нива на гликозилиран хемоглобин. Насоките на ADA и KIDGO подчертават важната роля на технологията за непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) за подобряване на управлението на диабета и оценка на гликемичния контрол. Освен това насоките препоръчват пациентите с диабет и независима от диализа ХБН да имат индивидуализиран целеви диапазон на HbA1c от<6.5% to <8.0%.

Напредък в изследванията на свързани терапевтични лекарства

1. SGLT2 инхибитори

Проучването CREDENCE потвърди, че инхибиторите на SGLT2 осигуряват на пациентите значителна сърдечно-бъбречна защита и ефективно забавят прогресията на ХБН. SGLT2 инхибиторите имат очевидна кардиоренална защита при пациенти със ЗД2, ХБН и eGFR По-голяма или равна на 20 ml/(min·1,73m2); за късна прогресия на заболяването, инхибиторите на SGLT2 могат да се използват и при ниски нива на eGFR. Проучването установи, че за първичния съставен резултат от прогресия на бъбречно заболяване или смърт от сърдечно-съдови заболявания, емпаглифлозин има намаление на относителния риск (RRR) от 28 процента (HR{{10}}).72, 95% CI 0.64, 0.82, P<0.001) [2].

2. Глюкагон-подобен пептид-1 рецепторен агонист (GLP1-RA)

GLP1-RA е вид инкретин, който може да инхибира секрецията на глюкагон, да забави изпразването на стомаха и да намали приема на храна чрез централно потискане на апетита, като по този начин намалява кръвната захар и контролира телесното тегло. За пациенти със ЗД2 и ХБН, които не могат да постигнат индивидуализирани гликемични цели с метформин и/или SGLT2 инхибитори или не могат да използват тези лекарства, се препоръчва GLP1-RA, който има доказани ползи за сърдечно-съдовата система. Проучванията са установили, че GLP1-RA значително намалява риска от големи неблагоприятни сърдечно-съдови събития (като атеросклероза и сърдечна смърт) и може също така да намали микроалбуминурията, да намали спада на eGFR и да забави прогресията на ХБН [3]. Питър също ни представи текущото си проучване FLOW, което ще оцени ефекта на семаглутид върху бъбречните резултати при пациенти с ХБН и СД2. Очаква се да бъде завършен до края на 2024 г. Нека очакваме с нетърпение новия напредък на GLP1-RA.

3. Нестероидни минералкортикоидни рецепторни антагонисти (nsMRA)

Специални препоръки са дадени за nsMRA, представен от финеренон: За eGFR По-голяма или равна на 25 ml/(min·1,73 m2), нормален калий и албуминурия след използване на максималната поносима доза RAS инхибитор (ACR По-голяма или равна на 3{{ 8}} mg/g) при пациенти със ЗД2, се препоръчва използването на nsMRA с ясен кардиоренален защитен ефект. Предварителният анализ на проучването FIDELITY (n=13 026) показа, че финеренон има клинично значими кардиоренални защитни ефекти, намалявайки риска от сърдечно-съдови усложнения с 14 процента (HR 0.86, 95% CI : 0.78~0.95), и бъбречни усложнения. Рискът от изхода е намален с 23 процента (HR 0.77, 95 процента CI: 0.67-0.88) [4], което значително намалява риска от сърдечно-съдови събития и бъбречна прогноза.

4. RAS инхибитори

При пациенти с хипертония, RAS инхибиторите са първият избор, а ACEI и ARB обикновено се използват клинично. Настоящите клинични изследвания показват, че ACEI/ARB може значително да намали честотата на смърт от сърдечно-съдови заболявания. Дихидропиридинови блокери на калциевите канали (CCB) и/или диуретици могат да се използват, ако са необходими индивидуализирани цели за кръвно налягане. При пациенти с рефрактерна хипертония, които са използвали максималната поносима доза инхибитори на RAS и за eGFR, по-голяма или равна на 45 ml/(min·1,73m2), може да се използва стероидна MRA.

5. Статини

При пациенти с хиперлипидемия статините могат да се използват за понижаване на липидите в кръвта и предотвратяване на атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания.

Като цяло насоките препоръчват прилагането на структурирана образователна програма за самоконтрол за пациенти с диабет и ХБН.

заключение

Професор Росинг накрая обобщи ключовите моменти от доклада:

Препоръчва се използването на UACR и eGFR за скрининг за ХБН;

Здравно образование, за да имат повече хора здравословен начин на живот;

Лекарствата от първа линия за лечение на пациенти с диабет и CDK включват SGLT2 инхибитори, RAS инхибитори, метформин и статини;

GLP1-RA има сърдечно-съдов защитен ефект, SGLT2i инхибиторът и nsMRA имат двоен защитен ефект върху сърцето и бъбреците;

Запазването на тъканите е от ключово значение за преодоляване на бариерите пред прилагането и терапевтичната инерция.