Управление на функционални стомашно-чревни разстройстваⅡ

Управление

Общият и начален подход

След като сте диагностицирали FGID, е важно да поставите етикет върху него, тъй като пациентите често се оплакват, че нямат диагноза или че „никой не знае какво причинява техните симптоми“, и след това да обясните на прост език какво представляват FGID; информационни листове или онлайн ресурси могат да бъдат много полезни. За да се управляват очакванията на пациентите, е полезно да се повтори нелечимото естество на FGID и да се обясни, че целта на лечението не е да премахне напълно симптомите или да върне пациента към „нормалното“, а да му даде повече контрол върху техните симптоми, така че симптомите на GI да не доминират живота им.

Кликнете върху лаксативи за запек

Полезно е при управлението на тези пациенти да се обърне внимание на био-психо-социалните фактори:

>Социални/начин на живот фактори: диета, упражнения, сън и прием на кофеин, алкохол и други лекарства

>Психологически фактори: наличие на стрес, тревожност, лошо настроение и история на хранителни разстройства

>Биологични фактори: физиологични аномалии и странични ефекти на лекарствата, които допринасят за симптомите

Хетерогенността на FGID затруднява проектирането на аналоритъм, който да отговаря на всички пациенти, но използването на биопсихосоциален подход и идентифицирането на фактори, които може да са предизвикали симптоми и кои ги поддържат, позволява на клинициста да се съсредоточи върху модифицирането на тези фактори като част от персонализиран план за управление. Интегриран мултидисциплинарен клиничните грижи (напр. гастроентеролог, медицинска сестра, диетолог и психолог) изглежда превъзхождат грижата само за тогастроентеролог по отношение на подобряване на симптомите, психологическото състояние, качеството на живот и разходите за лечение на функционални стомашно-чревни разстройства, така че това трябва да се предлага, когато е възможно.12

Специфично управление

начин на животсъвет

Упражнение

Упражнението може да подобри функцията на червата, да подобри времето за преминаване (при жени) и следователно да помогне при запек.13 То може също така да намали стреса, да подобри настроението и да доведе до по-добър сън, като всичко това повлиява стомашно-чревните симптоми. В рандомизирано контролирано проучване (RCT), повишената физическа активност е свързана с по-голямо намаляване на резултатите за тежестта на симптомите на IBS.14 Пациентите трябва да бъдат посъветвани да правят 20-30 минути упражнения 3-5 пъти седмично, дори ако това е просто ходене.

сън

Нарушенията на съня са свързани както със симптоми в горната, така и в долната част на GI и влошаване на QOL.15 Нарушенията на съня могат да бъдат първоначални (тревожност, предотвратяваща началото на съня), средни (обикновено нарушен сън) и късни (ранно сутрешно събуждане (може да е признак на депресия)) .Цифровата технология (напр. „Fitbits“ и телефонни приложения) може да измерва моделите и качеството на съня и след това да съветва интервенции за подобряване на това (напр. приложението Sleepio). Пациентите трябва да бъдат съветвани относно хигиената на съня. Ако е необходимо лекарство, бензодиазепините трябва да се избягват, но може да се използва мелатонин (3 mg нокте). Доказано е, че това намалява коремната болка и ректалната свръхчувствителност, но не и подуването или общите резултати от симптомите на IBS.16

Приложения за телефон

Приложенията могат да бъдат полезни за проследяване на факторите на начина на живот и наблюдение на промените в тях. Има стотици налични здравни приложения, така че може да е трудно да разберете какво да препоръчате. Приложенията, които са изброени в NHS Apps Library или ORCHA, са прегледани и могат да бъдат препоръчани с по-голяма увереност. Склонни сме да препоръчваме Sleepio за сън и внимание към Headspace. Bowelle помага за проследяване на симптомите при IBS. Zemedy е приложение за самоуправление на IBS, което използва подход на когнитивна поведенческа терапия (CBT). Приложението Monash University Low FODMAPDiet™ помага на потребителите да идентифицират храни с високо съдържание на ферментиращи олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAP) и е полезно за пациенти, които са на диета с ниско съдържание на FODMAP (допълнителни подробности следват по-късно).

Стимуланти и депресанти

Кофеинът засилва диарията, алкохолът влошава симптомите на рефлукс и тежката употреба е свързана с повишен риск от функционална диспепсия.17 Както кофеинът, така и алкохолът могат да доведат до нарушения на съня, така че трябва да се сведат до минимум и да не се приемат късно през нощта при лица без симптоми.

Злоупотребата с канабис, с пряка причинно-следствена връзка със синдромите на повръщане, напоследък беше заменена от купен от интернет канабидиол и други растителни производни. Дори ако пациентът не изпитва нито една от често свързаните стомашно-чревни нежелани реакции, като повръщане и диария, има връзка с тревожност, умора, сънливост, риск от зависимост и потенциал за лекарствени взаимодействия, така че това не трябва да се препоръчва.18,19

Диета и хранене

Хранително поведение

При FGID симптомите често се свързват с приема на храна, така че оценката и оптимизирането на диетата трябва да бъдат част отпървоначална стратегия за управление. Пациентите могат да бъдат помолени да водят хранителен дневник, за да идентифицират храните, които предизвикват симптоми и да идентифицират поведението, но трябва да се отбележи възможността за докладване на пристрастия.

IBS се свързва с нередовни диетични модели и намалено качество и разнообразие на диетата (т.е. липса на препоръчителния обхват и количество на определени групи храни), така че образованието за това как да се храним, както и какво да ядем, е важно. 20, 21 Националният институт за здраве и високи постижения (NICE) има полезен информационен лист за „диета с IBS“, която се фокусира върху редовни малки хранения, избягване на неразтворими фибри, мазни храни, храни, произвеждащи газове и кофеин.

Диетично ограничение

Има доказателства за подобряване на симптомите след намаляване на лактозата и богатите на нишесте и сладки храни и напитки, така че те могат да бъдат намалени, ако е подходящо. 20 Идентификацията, че консумацията на храни с високо съдържание на FODMAP може да изостри симптомите на IBS поради ферментационни и осмотични ефекти (подуване на корема/болка и диария, съответно) доведоха до използването на диета с ниско съдържание на FODMAP като диетична интервенция за IBS, особено при IBS-D.22

Тази диета обаче крие риск да бъде прекалено рестриктивна и дългосрочните ефекти върху храненето и микробиома на дебелото черво са неясни, така че трябва да се прилага от обучен диетолог.23 В две РКИ в Швеция и САЩ имаше подобно намаление (40 –50%) в резултатите от симптомите на IBS както при „диета с ниско съдържание на FODMAP“, така и при IBS/NICE диета.24,25

По този начин, при липса на диетична подкрепа за първото, е полезно клиницистът да предостави общи диетични съвети в клиниката въз основа на насоките на NICE. Доказателствата за безглутенова диета са по-малко ясни. Въпреки че минимизирането на приема на глутен е свързано с намаляване на коремната болка, не е ясно дали това е така, защото глутенът е храна с високо съдържание на FODMAP.26 Пациентите могат да бъдат помолени да намалят приема на глутен, ако това се смята за полезно, но няма ясни доказателства за пълното ограничаване на това

Фибри

Разтворимите фибри – псилиум или люспи от шпатула (напр. fybogel) – са евтини и полезни при симптоми на IBS, особено при IBS-C. Това трябва да започне с ниска доза и да се увеличава бавно. Няма доказателства за неразтворими фибри или за трици, като и двете могат да влошат болката и подуването на корема.

Пробиотици

Пациентите с FGID имат променена микробиота и това ще се увеличи, ако пациентите са били на дългосрочно или повтарящи се антибиотици. Микробната промяна с пробиотици може да бъде изпитана и има все повече доказателства за това. Мета-анализ показа, че пробиотиците подобряват общите резултати от симптомите на IBS, както и индивидуалните симптоми на коремна болка, подуване на корема и флатуленция.28 Пробиотиците могат да подобрят консистенцията и честотата на изпражненията както при IBS-D, така и при IBS-C, но това не е толкова ясно, колкото ефекта им върху болка и подуване на корема.29

Комбинираните пробиотици е по-вероятно да бъдат полезни, но няма последователни данни, които да предполагат каква трябва да бъде тази комбинация, нито каква трябва да бъде дозата.30 Въпреки че дългосрочният ефект на пробиотиците върху микробиотата е неизвестен, те като цяло са безопасни, така че ги изпробвайте за 2 –3 месеца могат да се обмислят в началото на лечението на IBS-D и евентуално IBS-C. Няма доказателства, които да препоръчват трансфер на фекална микробиота, пребиотици (хранителни добавки, които водят до специфични промени в състава и/или активността на GI микробиота) или синбиотици (смес от пробиотици и пребиотици, които действат синергично за насърчаване на растежа и оцеляването на полезните организми) в момента.

Психопатология: идентификация и психологическо лечение

Въпреки че може да не е конструктивно да се медицински стрес и дистрес чрез налагане на диагнози на тревожност и клинична депресия, важно е те да се идентифицират, тъй като са лечими и подобряването им ще доведе до подобряване на стомашно-чревните симптоми и QOL. Използването на прости въпросници (като болничната скала за безпокойство и депресия) е бърз и лесен начин за идентифициране на това в извънболнична среда. Лечението е с фармакологични агенти или с психотерапия, като и двете са ефективни лечения за FGID.31

Безпокойство

Няколко симптома на тревожност са подобни на тези при FGID (напр. диария, повръщане, коремни спазми и гадене) и пациентите с множество функционални синдроми често имат елемент на здравословна тревожност. Специфичната за GI тревожност може да бъде измерена чрез индекса на висцералната чувствителност (VSI) и това е най-добрият предиктор за тежестта на симптомите на IBS

депресия

Важно е да не се обвинява стомашно-чревното разстройство върху лошото настроение, а да се обясни как настроението ще допринесе за стомашно-чревните симптоми и как е лечимо. Спешно насочете пациенти с настоящи суицидни идеи или планове към специалисти по психично здраве. За други, помислете за ролята на психотерапията спрямо фармакотерапията за лечение на лошо настроение. Като общо правило, освен ако няма идея за самоубийство, ние ще разгледаме психотерапията (допълнителни подробности ще намерите по-късно) като първа линия преди лечението.

Хранителни разстройства и нарушено хранене

Въпреки че FGID обикновено не се свързва с хранителни разстройства, наличието на симптоми, свързани с храненето, може да доведе до нарушено хранене и в тежки случаи до развитие на хранителни фобии. Това се дължи на условното съчетаване на неприятен стомашно-чревен симптом (напр. коремна болка) със специфични храни, което след това може да доведе до избягващо ограничаващо приема на храна разстройство (ARFID), което е нововъзникваща категория хранителни разстройства.32

Психотерапия

Мета-анализът потвърди, че психологическите терапии, включително CBT, насочена към червата хипнотерапия, динамична психотерапия и терапия за релаксация и внимание са ефективни лечения за FGID (брой необходими за лечение (NNT) 3–6).30 Кое от тях ще бъде избрано ще се определи от наличието на местни услуги. CBT е вероятно най-лесният вид терапия за достъп (чрез ImprovingAccess to Psychological Therapies (IAPT)) и най-ефективен с NNT от 3, което означава, че поне едно от всеки трима препращания към CBT ще изпита значително намаляване на симптомите.31

Успехътна психотерапията може да зависи от експертизата на терапевта; в някои проучвания изглежда, че психотерапията, прилагана в специализирани центрове, има по-добър резултат.33 Въпреки това, CBT и осъзнатостта са ефективни дори когато се доставят чрез интернет, което ще подобри достъпа до психологически терапии.34,35 Психотерапията може да отнеме време, обикновено се провежда в продължение на 12–14 години седмични сесии. Ефектите обаче изглеждат дълготрайни и относително свободни от странични ефекти, така че тази форма на терапия трябва да се обмисли при желаещи пациенти.36-39 Мета-анализът потвърди, че антидепресантите също са ефективни лечения за IBS, еднакво ефективни като психотерапията, когато пациентите са в съответствие с тях.31,40 Използването на антидепресанти за лечение на симптоми на FGID се обсъжда по-късно.

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Въпреки това, той съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за неговите лечебни ефекти.

на Wecistanche'sцистанче на прах, цистанче таблетки, цистанче капсули, и други продукти са разработени с помощта напустиненцистанчекато суровини, всички те имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект:Цистанчеотдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчаването на хидратацията и смазването на червата може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.