Метастатични донорски злокачествени заболявания след едновременна трансплантация на панкреас и бъбрек: три случая и стратегии за управление

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Метастатични донорски злокачествени заболявания след едновременна трансплантация на панкреас и бъбрек: три случая и стратегии за управление

Доминик Амара, бакалавър,¹и др

Заден план.Спирането на имуносупресията при пациент с трансплантация със злокачествено заболяване, произхождащо от донор, предлага теоретичната полза, че възстановяването на имунната система на пациента ще позволи "отхвърляне" на злокачественото заболяване, тъй като злокачественото заболяване също произхожда от алогенна тъкан. Тази опция обаче съществува с уговорката, че алографтът(ите) на пациента вероятно също ще бъдат отхвърлени. Едновременно с панкреаса-бъбрек(SPK) реципиенти, нормалното продължително функциониране и възможната липса на злокачествено заболяване при незасегнатитебъбрекили панкреас допълнително усложняват това решение. Методи. Диаграмите на 3 пациенти с донорски метастатични злокачествени заболявания след SPK бяха ретроспективно прегледани в детайли. Ние предоставяме препоръки за лечение и управление въз основа на успешни резултати и преглед на съществуващата литература. Резултати. В съответствие с обширния преглед на литературата, във всичките 3 случая пълното спиране на имуносупресията, отстраняването на двете присадки и в 1 случай лечението с инхибитор на имунната контролна точка за увеличаване на имунния отговор е успешно. Един пациент се чувства добре 1 година след успешна ретрансплантация на бъбрек, докато втори пациент е активен в списъка на чакащите за ретрансплантация на SPK след липса на доказателства за метастатично заболяване в продължение на 2 години. Заключение. Успешното лечение на метастатични злокачествени заболявания, произтичащи от донори, изисква отстраняване на алографт, прекратяване на имуносупресията и адювантна терапия, която включва случайно използване на инхибитори на контролни точки за увеличаване на имунния отговор.

Цистанче е полезно за бъбречната функция

ВЪВЕДЕНИЕ

Едновременните реципиенти на панкреас-бъбрек (SPK) се нуждаят от агресивна имуносупресия, за да се задържи алоимунният отговор и повторната поява на автоимунитет. Програмите SPK обикновено използват режими на индукция, намаляващи лимфоцитите, последвани от относително значителна тежест на поддържаща имуносупресия в сравнение със режимите, които обикновено се използват след изолациябъбректрансплантация.1 Следователно, промяната на имуносупресията, когато реципиентите развият ново злокачествено заболяване, е предизвикателство. За злокачествени заболявания, произхождащи от донори, възможността за намаляване или спиране на имуносупресията за „отхвърляне“ на тумора представлява уникална терапевтична възможност с уговорката, че алографтът вероятно ще бъде отхвърлен. Теоретичната основа на този подход е, че възстановяването на имунната система на гостоприемника ще предизвика алоимунен отговор срещу злокачественото заболяване, тъй като злокачественото заболяване произхожда от донорна тъкан. Алгоритъмът за спиране на имуносупресията, отстраняването на алографта и прилагането на медицински мерки като химиотерапия обаче не е добре дефиниран. Вземането на решения може да бъде предизвикателство в условията на добре функциониращбъбрекили алографт на панкреас, който може да не е замесен в метастазирал рак, тъй като премахването на алографта трябва да се обмисли сериозно, за да се позволи оттегляне на имуносупресията. Като се има предвид липсата на литература по този въпрос и съпътстващите решения, целта на това проучване е да представи 3 случая на донорски метастатични злокачествени заболявания след SPK и да предостави препоръки за управление въз основа на успешни резултати и преглед на съществуващата литература.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Ретроспективно бяха прегледани три диаграми на реципиенти на SPK със злокачествено заболяване, произтичащо от донор. Нашата институция не изисква преглед от IRB за доклади от клинични проучвания за до 3 клинични преживявания, идентифицирани по време на клинични грижи. От съображения за поверителност всички идентификатори на Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване са премахнати. Всичките 3 пациенти претърпяха имплантиране на донорен панкреас в десните илиачни съдове (системен ендокринен дренаж) с чревен екзокринен дренаж (донорен дванадесетопръстник към илеум на реципиента) и донорбъбрекимплантиране в левите илиачни съдове с уретеронеоцистостомия.

РЕЗЮМЕ НА СЛУЧАЯ

Случай № 1: Предаден от донор аденокарцином на панкреаса, открит 6 месеца след SPK

Клинична история

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 пъти в множество болници за повтаряща се коремна болка. Тя получи стероиди и тимоглобулин за възможно отхвърляне. Два месеца след SPK, компютърна томография (CT) на корема и таза показа увиване около алографта на панкреаса, което предполага възможен панкреатит, но с нормална липаза. 6-месец след трансплантацията стана известно, че донорът на пациента е предал аденокарцином на 3 други реципиенти, които са получили органи от същия донор. По това време сканирането с позитронно-емисионна томография (PET) разкри дифузно възлово поглъщане в лявата супраклавикуларна, медиастинална, мезентериална и дясна външна илиачна възлова област.

Управление и резултат

Три дни след PET сканирането, като се има предвид опасението за злокачествено заболяване, произтичащо от донор, пациентът претърпя отстраняване на двете присадки, последвано от прекратяване на имуносупресията. Въз основа на загрижеността за метастатично заболяване и потвърденото предаване на агресивно злокачествено заболяване на други реципиенти на органи от същия донор, не е направен опит за предоперативна биопсия, тъй като трансплантантите ще бъдат отстранени независимо от резултатите от биопсията. PET-авидните лимфни възли също не са били биопсирани по време на операцията. Патологията на експланта потвърди широко разпространения аденокарцином в панкреаса, съответстващ в най-голяма степен на панкреатичен първичен с екстензивна лимфоваскуларна инвазия и засягане на периовариалните и фалопиевите тръби. Генотипирането на тумора идентифицира мутации, които потенциално биха позволили сериен мониторинг чрез тестване на безклетъчна ДНК (cf-DNA). До 6 месеца след отстраняването на алотрансплантатите, наблюдаваните преди това лезии, свързани с PET, са изчезнали. Пациентът продължава да няма данни за рак през следващата година и половина, както чрез напречно сечение, така и чрез изследване на cf-ДНК. Когато се разглежда за повторениетрансплантация на бъбрек, беше отбелязано, че тя има няколко нови донор-специфични антитела (DSA). Две години след отстраняването на присадката, като се има предвид значителният период от време без данни за злокачествено заболяване, пациентката претърпя вторитрансплантация на бъбрекtи рестартира имуносупресията. Пациентът също беше включен в списъка за трансплантация на панкреас, но получи предложение само за бъбрек, което беше прието поради по-ниски изисквания за имуносупресия и загриженост относно продължително забавяне с изчакване на съвместим панкреас, тъй като тя имаше cPRA от 100 процента по това време. Шест месеца по-късно тя претърпя лечение за епизод на медиирано от антитяло отхвърляне и 11 месеца след вториятрансплантация на бъбрекимаше PET сканиране, което не откри доказателства за рак. Пациентката вече е на 3½ години от първоначалния си SPK, 3 години от премахването на присадката и 1 година отретрансплантация на бъбрек. Тя е обмисляна за трансплантация на панкреас, но в момента не се смята за кандидат поради скорошното й лечение за отхвърляне и продължаваща cPRA от 100 процента.

Случай № 2: Произхождащ от донор аденокарцином на панкреаса, открит повече от или равен на 10 години след SPK

Клинична история

По време на SPK, пациент 2 беше 28-годишна жена с анамнеза за DM1 и ESRD от 12-годишна възраст с cPRA от 0 процента. Тя е подложена на индукция на тимоглобулин и е преминала към поддържащ режим на такролимус (най-ниска цел 5-15 µg/L), микофенолат 540 mg два пъти дневно и еверолимус (най-ниска цел 2-3 µg/L). Тя имаше безпроблемно протичане с отлична функция на двете присадки в продължение на 10 години, когато разви хронична коремна болка. Първоначалните изображения и ендоскопиите не идентифицират етиологията на болката. Дванадесет години след SPK, пациентката е лекувана с тимоглобулин за съмнение за отхвърляне поради повишена липаза, но по това време не е направена биопсия. Липазата се върна към нормалното, но изображенията показаха пълнота в стената на дванадесетопръстника на донора. Последваща аспирация с тънка игла показа аденокарцином (Фигура 1). Пациентът е подложен на PET-CT сканиране, което показва медиастинална, лява супраклавикуларна и ретроперитонеална лимфаденопатия в допълнение към подчертания хиперметаболизъм на трансплантираната глава на панкреаса и дуоденалния маншет.

Управление и резултат
При пациентката целта за такролимус беше намалена до 3–5 µg/L, микофенолатът беше намален до 180 mg два пъти дневно, а еверолимус продължи с най-ниски дози от 2–3 µg/L. Беше направен план за пълно прекратяване на имуносупресията, ако се потвърди, че ракът произхожда от донор. Направено е кратко тандемно картографиране на идентичността, базирано на повторение, върху тумора, което потвърждава произтичащо от донора злокачествено заболяване. След този резултат пациентът претърпя отстраняване на двете присадки, така че имуносупресията да може да бъде преустановена за лечение на метастатичния донорен аденокарцином на панкреаса. Окончателната патология потвърди 65-cm слабо диференциран аденокарцином, включващ главата на панкреаса с инвазия в дванадесетопръстника, ампулата и перипанкреатичните меки тъкани и метастатичен аденокарцином в 5 от 16 лимфни възли. Три месеца след отстраняването на присадката, повторен PET скенер не показа хиперметаболитни лезии, които да предполагат злокачествено заболяване, и нейният CA 19-9 намаля от повишен при 85 преди отстраняването на присадката до нормални граници. ПЕТ сканирането през 11-те месеца след панкреатектомия и нефректомия продължава да не показва признаци на рак и нейният CA 19-9 остава нормален. Нейният cPRA в момента е 99 процента и също беше отбелязано, че има нов HLA клас 1 DSA. Пациентката вече е на 14 години от първоначалния си SPK, на 2 години от трансплантирана панкреатектомия и нефректомия и вече е в списъка за друг SPK. Онкологичната служба ще продължи да я наблюдава в списъка на чакащите с PET сканиране и серум CA-19-9.

Случай № 3: Бъбречноклетъчен карцином, произхождащ от донор, открит 13 години след SPK

Клинична история

По време на SPK, пациент 3 беше 33-годишна жена с анамнеза за DM1 и ESRD с cPRA от 24 процента. Тя претърпя индукция на тимоглобулин и премина към имуносупресивен режим на такролимус (най-ниска цел 5–15 µg/L), микофенолат 360 mg два пъти дневно и преднизон 5 mg дневно. Тя имаше отлична функция на присадката и неусложнено протичане в продължение на 7 години. Тя развива доказана от биопсия хронична алографтна нефропатия 7 години след трансплантацията и се връща на диализа, но остава независима от инсулин. Тринадесет години след нейната SPK, компютърна томография, извършена за оценка на невзрачната коремна болка, показа нова 3- cm маса втрансплантиран бъбрек. Ултразвуковото изображение, направено 6 месеца по-късно, описва тази лезия като съдова лезия втрансплантация на бъбрекгорния стълб, който е нараснал до 4,7 cm. Преди това с анурия, през следващия месец пациентът разви хематурия с нарастваща коремна болка. Направеното PET/CT сканиране разкрива хиперметаболитна лезия в трансплантирания бъбрек без данни за метастатично заболяване.

Управление и резултат
Като се има предвид загрижеността за произтичащи от донори злокачествени заболявания втрансплантиран бъбрек, 2 дни след PET сканирането пациентът е подложен на трансплантационна нефректомия. Окончателната патология разкрива бъбречноклетъчен карцином (RCC) с размери 5.8- cm, стадий T1b от некласифициран подтип. Като се има предвид тази диагноза, режимът на имуносупресия на пациента беше намален до такролимус до целта от 3–5 µg/L, но остана поддържан, за да се запази функцията на алографтния панкреас. През следващите 6 месеца контролните CT сканирания не показват данни за метастатично заболяване. Въпреки това, 11 месеца след трансплантационната нефректомия, компютърна томография идентифицира 7- mm мекотъканно възелче в левия долен квадрант, което се счита за малко вероятно за рецидив предвид ниския стадий на RCC. Серийното изобразяване идентифицира бавния растеж на лезията до 1,6 cm. Тя беше насочена към онкологията, която избра да лекува тази лезия като локален рецидив със стереотактична лъчева терапия. Лезията показва лек интервален растеж през следващите 9 месеца без метастатично разпространение въпреки лъчетерапията.

Две години след трансплантационна нефректомия, тя има нови ретроперитонеални, белодробни и чернодробни възли, подозрителни за метастатично заболяване. Тя все още беше инсулиново независима. В хода на няколко мултидисциплинарни дискусии беше препоръчано спиране на имуносупресията, както и инхибирането на тирозин киназата. Тя отложи тези препоръки поради драматичното подобрение на качеството на живот, което й осигури трансплантацията на панкреас, и предизвикателствата със слепотата и прилагането на инсулин. Два месеца по-късно тя беше приета със силни болки и се установи, че има злокачествен плеврален излив и метастази в черния дроб. След това тя се съгласи да прекрати имуносупресията и да започне инхибитора на контролните точки ниволумаб. Тя все още беше резистентна към трансплантирана панкреатектомия, като избра да изчака, за да види дали може да остане независима от инсулина. Четири седмици след започване на лечение с ниволумаб тя разви силна болка в долния десен квадрант с треска. Компютърната томография показа драматично подобрение на чернодробното и ретроперитонеалното метастатично заболяване, но нейният трансплантиран панкреас изглеждаше некротичен. Пациентът претърпя незабавна трансплантация на панкреатектомия, което беше предизвикателство поради дълбоко локално възпаление. Необходим е говежди перикарден пластир за реконструкция на илиачната вена. На първия ден след панкреатектомията илиачната вена беше тромбирана, което наложи тромбектомия и поставяне на гол метален стент през стеснението. Впоследствие тя беше изписана с продължително наблюдение с компютърна томография, показващо отшумяване на нейната ретроперитонеална лимфаденопатия и намаляване на размера на нейните чернодробни метастази (Фигура 2). Пациентката вече е на 16 години от първоначалния си SPK, 2½ години от нейната трансплантирана нефректомия и 3 месеца от нейната трансплантационна панкреатектомия. За нейния RCC, получен от донор, тя ще продължи ежемесечния прием на nivolumab в продължение на 1 година с редовно проследяване при онкология.

ДИСКУСИЯ

Тази серия отчита успешното първоначално лечение на 3 реципиента на SPK с метастатични злокачествени заболявания, получени от донори. Литературата за лечението на метастатично злокачествено заболяване, произтичащо от донор, е ограничена като цяло и особено при реципиенти на SPK. В по-голямататрансплантация на бъбреклитература, няколко систематични прегледа са изследвали управлението на злокачествени заболявания, предавани от донори. През 2013 г. Xiao et al идентифицираха 104 случая, предавани от донори, и показаха, че 67 процента от пациентите са претърпели нефректомия на присадката и оттегляне на имуносупресията, което представлява най-честият преследван подход. Употребата на адювантна химиотерапия, лъчетерапия и имунотерапия е силно променлива, варираща от 0 процента до 80 процента употреба в зависимост от произхода на туморната тъкан.3 През 2020 г. Eccher et al представиха подобен анализ на 234 реципиенти с рак от донорен произход и отбелязаха, че метастатичното заболяване е най-значимият предиктор за смърт дори в тази популация. Поради възможността за връщане към диализа, повечетобъбрекреципиентите са били лекувани максимално с прекратяване на имуносупресията, отстраняване на присадката, независимо от туморната тъкан на произход, степен или подтип. Въпреки това, адювантно медицинско лечение е преследвано и индивидуализирано въз основа на произхода, степента и подтипа на туморната тъкан.4 Например, 2 скорошни доклада за случаи описват успешното лечение на метастатичен меланом прибъбрек-само реципиенти чрез спиране на имуносупресията, експлантация на алографт и въз основа на относителния успех при общ метастатичен меланом, адювантна имунна контролна терапия.5,6

Литературата само за трансплантации на панкреас (PTA) е ограничена до съобщения за единични случаи. Първото предавано от донор злокачествено заболяване в PTA е докладвано от Perosa et al през 2010 г. Злокачественото заболяване е ограничено до панкреаса и е лекувано успешно с присадена панкреатектомия и прекратяване на имуносупресията.7 Nagaraju et al съобщават за случай на сарком на меките тъкани, възникващ в алографт на панкреаса, който не е тестван за донорен произход, но въпреки това успешно лекуван с трансплантирана панкреатектомия и спиране на имуносупресията.8

Фокусирайки се върху пациенти със SPK, Roza et al съобщават за първото произлязло от донор злокачествено заболяване в трансплантиран панкреас при реципиент на SPK през 2001 г. Този пациент обаче почина от злокачествено заболяване след трансплантация на панкреатектомия, прекратяване на имуносупресията и 2 курса химиотерапия.9 През 2020 г. Майер et al съобщават за успешното лечение на широко метастатичен бъбречен карцином, свързан с BK вирус, при SPK пациент с присадена нефректомия и IL-2 имунотерапия. В техния случай отхвърлянето на панкреаса е довело до спонтанна руптура на псевдоаневризма на артериалната анастомоза на панкреаса, което изисква спешна операция.10 Доколкото ни е известно, няма друга литература за успешното лечение на метастатично донорно злокачествено заболяване при реципиенти на SPK

Нашата поредица допълва тази литература, като описва успешното първоначално лечение на 3 SPK пациенти с донорно метастатично злокачествено заболяване. Пациент 1 е имал злокачествено заболяване, предавано от донор, което означава, че злокачественото заболяване е присъствало в донора по време на донорството, докато пациенти 2 и 3 са имали злокачествено заболяване, което вероятно произхожда от донорска тъкан години след трансплантацията. Въпреки че времето на развитие на тези злокачествени заболявания, произтичащи от донори, е различно, във всичките 3 случая злокачественото заболяване се разраства под наблюдението на имунната система на реципиента, която е потисната, за да се предотврати отхвърлянето. Общата стратегия, използвана във всичките 3 случая, формира основата за алгоритъма, очертан на Фигура 3. Стратегиите и предложеният алгоритъм се основават на нашия опит и цялостен преглед на литературата, които показват, че успешното лечение на метастатични злокачествени заболявания при реципиенти на трансплантация зависи от ранното отстраняване на алотрансплант след идентифициране на произлизащо от донор злокачествено заболяване, което позволява възстановяване на имунната система чрез спиране на имуносупресията. Тези стъпки също така позволяват допълнителна възможност за лечение с инхибитор на контролна точка, който може да причини енергично отхвърляне, ако трансплантиран орган. В случаите по-горе методите за разграничаване на туморния произход на донора от реципиента включват анализ за разлики в микросателитите, т.е. повторения или проверка за панел от специфични генни мутации. Тези геномни техники представляват само няколко варианта в по-голям арсенал от техники, които могат да бъдат приложени за разграничаване между тъкан на донор и реципиент. Тези подходи включват също така HLA-типизиране или използване на флуоресцентна in situ хибридизация за кариотипиране.11-15 Използването на геномни техники ни позволи да приложим безклетъчно ДНК тестване като допълнение в подкрепа на нашето определяне за липса на рецидив на тумор в случай 1. Клетка ДНК тестването за злокачествено заболяване без ДНК е описано като потенциално полезно при определяне на рецидив на рак. Въпреки това, той остава развиващ се, експериментален диагностичен инструмент.16

Фокусирайки се върху подхода за управление на всеки случай, случай 1 очевидно е тумор, който се предава с панкреаса на донора, тъй като реципиентите на сърцето и черния дроб са имали метастатичен аденокарцином на панкреаса с подобна хистопатология. За разлика от случаите на SPK, спирането на имуносупресията или премахването на трансплантантите в случаите на реципиенти на сърце и черен дроб би било фатално. В резултат реципиентът на сърцето и черния дроб в крайна сметка умира от метастазирал аденокарцином на панкреаса. В нашия случай,бъбреки панкреасът може да бъде незабавно отстранен поради възможностите съответно за диализа и инсулин. По време на алографтна панкреатектомия и нефректомия (6 месеца след трансплантацията), туморът е метастазирал в съседната фалопиева тръба. Въпреки че няма данни за тумор в експлантираниябъбрек, PET сканиране по време на панкреатектомия и нефректомия разкри дифузно възлово поглъщане в лявата супраклавикуларна, медиастинална, мезентериална и дясна външна илиачна област. Въпреки локално агресивния характер на тумора с лимфоваскуларна инвазия, спирането на цялата имуносупресия доведе до нормализиране на PET сканирането в рамките на 6 месеца и без доказателства за метастатично заболяване. В този случай простото възстановяване на имунния отговор позволява „отхвърляне“ на тумора, получен от донора. Трудно е да се определи каква част от контрола на тумора е свързана с възстановяването на имуномедиираното наблюдение на тумора чрез спиране на имуносупресията спрямо алоимунното отхвърляне на носещ тумор донор HLA. Фактът, че алоимунният отговор вероятно е допринесъл значително за елиминирането на тумора, се отразява от драматичното увеличение на анти-HLA антителата до cPRA от 100 процента. Въпреки високия си панел реактивни антитела, тя получи 0-несъответстваща бъбречна трансплантация приблизително 2 години след нейната експлантация и продължава да се чувства добре без доказателства за рецидив на тумора.

Злокачественото заболяване в случай 2 се появява в трансплантирания панкреас на реципиент на SPK 10 години след трансплантацията. След потвърждаване на донорския произход на тумора, както панкреасът, така ибъбрекбяха експлантирани и имуносупресията беше спряна. Подобно на случай 1, отстраняването на двата органа позволи пълно спиране на имуносупресията и доведе до разрешаване на системната лимфаденопатия и хиперметаболизъм на мястото на трансплантацията на панкреаса, наблюдавани с последователни PET сканирания. Решението за премахване на нормално функциониращитрансплантация на бъбрекбез доказателства за заболяване беше трудно, но тъй като туморът беше от донор, бяхме загрижени за окултно заболяване. Ние също така искахме да сме готови да използваме инхибитори на контролни точки за увеличаване на имунния отговор, ако оттеглянето на имуносупресията е недостатъчно за изчистване на туморните клетки. В случай 2, подобно на случай 1, оттеглянето на имуносупресията също е свързано с повишаване на донор-специфичното HLA антитяло и cPRA от почти 100 процента, което предполага, че алоимунният отговор е допринесъл за контрола на тумора. Няма данни за рецидив 2 години след експлантите и пациентът е активен както за трансплантация на бъбрек, така и на панкреас.

Случай 3 е различен от другите по това, че произлизащото от донора злокачествено заболяване е възникнало в нефункциониращбъбрекy алографт 13 години след SPK и трансплантираният панкреас функционира нормално. По време на нефректомията нямаше доказателства за метастатично заболяване, така че имуносупресията беше намалена, но не спряна въз основа на продължаващата отлична функция на панкреаса. Трансплантирана панкреатектомия би позволила спиране на имуносупресията и би била в съответствие с литературата за трансплантации на единичен орган, където отстраняването на присадката и спирането на имуносупресията са стандартните подходи. Въпреки това, лечението на пациенти със SPK остава по-сложно от лечението набъбрекили PTA трансплантации, тъй като доставчиците трябва да преценят рисковете от отстраняване на нормално функциониращ трансплантант, който може да е без тумор. По този начин това решение включва оценка на риска и ползата от екипа по трансплантация и разговор с пациента относно предпочитанията. Реципиентът в крайна сметка не искаше да изостави имуносупресията и смяташе, че ползите от функциониращ панкреас надвишават рисковете от рецидив на заболяването. Когато метастатичното заболяване стане очевидно (белодробен излив, чернодробни лезии), имуносупресията е спряна. Тя продължи да има нормална функция на панкреаса, но разви силна болка на мястото на локалния рецидив и се нуждаеше от гръдна тръба за дрениране на злокачествения излив. В този момент бяха започнати инхибитори на контролни точки, но поради нейното крехко състояние и нормална функция (по това време), алографтът на панкреаса не беше отстранен. Въпреки това, в рамките на седмици след започване на инхибитори на контролни точки, нарастващите й нужди от инсулин и силната болка над алографта на панкреаса предизвикаха спешна трансплантация на панкреатектомия. Ефективността на терапията с инхибитор на контролна точка беше забележителна и предизвиканото агресивно отхвърляне беше почти незабавно. В ретроспекция, панкреатектомията трябваше да бъде извършена преди започване на инхибитор на контролна точка, тъй като отстраняването на подчертано възпаления и съдов алографт беше предизвикателство. Усложненията от по-висока загуба на кръв и дълбока венозна тромбоза след експлантация можеха да бъдат избегнати. Следователно отстраняването на панкреаса преди инхибиторите на контролната точка за масивен възпалителен отговор може да бъде най-безопасно. Въпреки негативните аспекти на отхвърлянето, предизвикано от терапията с инхибитор на контролна точка, агресивният имунен отговор също беше свързан с бързото подобрение на нейното метастатично заболяване. В рамките на 3 месеца от началото на имунотерапията белодробните, чернодробните и лимфните лезии са се подобрили значително въз основа на образни изследвания.

Избрахме да активираме отново пациентите за дветебъбрексамостоятелно или SPK в случаи 1 и 2 след 2 години без рак. Въпреки че решението да се продължи с трансплантация за всички потенциални реципиенти с анамнеза за лекувани ракови заболявания зависи от оценките на преживяемостта без заболяване за всяко злокачествено заболяване, тези данни не са налични за сценариите, описани тук. Ние сме оптимисти, че имунната памет за донорния HLA ще бъде в състояние да поддържа адекватен контрол върху първоначалния донорен тумор, но ще е необходимо строго проследяване, за да се гарантира, че повторното започване на имуносупресията не е компрометирало имуномедиирания контрол на тумора. Продължаващото присъствие на DSA би предполагало продължаваща антитуморна активност и може да бъде наблюдавано за целите на бъдещо проучване.
В обобщение, откриването на метастатично злокачествено заболяване, произтичащо от донор след SPK, трябва да накара незабавно отстраняване на алографта с първичната лезия, прекратяване на имуносупресията и сериозно обмисляне на отстраняването на втория алографт. Ако естественото имунно наблюдение, свързано със спирането на имуносупресията, не успее да контролира метастатичното заболяване, инхибирането на контролната точка може да засили естествения имунен отговор и успешно да контролира агресивното метастатично заболяване. Този алгоритъм е възможен само забъбрекy или SPK реципиенти, тъй като тези пациенти имат алтернативни медицински терапии след отстраняване на алографта, за разлика от реципиентите на сърцето, белия дроб или черния дроб. Тази стратегия е в съответствие с широк литературен преглед, показващ, че успешното управление на метастатични злокачествени заболявания, произтичащи от донори, изисква отстраняване на алографт, прекратяване на имуносупресията и адювантна терапия, продиктувана от произхода на туморната тъкан, която може да включва случайно използване на имунотерапия за увеличаване на имунния отговор.

БЛАГОДАРНОСТИ

Съдържанието е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на Националните здравни институти.

от 'Метастатични донорски злокачествени заболявания след едновременна трансплантация на панкреас и бъбрек: Три доклада за случаи и стратегии за управление

отДоминик Амара, BA,1 и др

---© 2020 Авторът(ите). Публикувано от Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

ПРЕПРАТКИ
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Едновременна трансплантация на панкреас и бъбрек: настоящи тенденции и бъдещи насоки. Curr Opin трансплантация на органи. 2015; 20: 94-102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Предаване на донорен меланом чрез трансплантация на органи. Lancet Oncol. 2010; 11: 790-796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR и др. Предаване на донорски рак при бъбречна трансплантация: систематичен преглед. Am J трансплантация. 2013; 13: 2645-2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Рак, предаван от донори втрансплантация на бъбрекполучатели: систематичен преглед. J Nephrol. 2020 г.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Метастатичен меланом, получен от донор, и инхибиране на контролни точки. трансплантация Proc. 2017; 49: 1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Успешно лечение и пет години преживяемост без заболяване при метастатичен меланом, предаван от донор, с терапия с ипилимумаб. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Злокачествено заболяване, получено от донор в присадка на панкреас. Transpl Int. 2010; 23: e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Доклад за случай: първичен de novo сарком при трансплантация на алографт на панкреас. трансплантация Proc. 2017; 49: 2352-2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Аденокарцином, възникващ в трансплантиран панкреас. Трансплантация. 2001; 72: 1156-1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY и др. Имунологично изчистване на асоцииран с BK вирус метастатичен бъбречен алографтен карцином. Трансплантация. 2020 г.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Високочувствително ДНК типизиране за откриване на тумори, предавани чрез трансплантация. Transpl Int. 1998; 11: 382-386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Подходът на един център за разграничаване на произхода на донора спрямо гостоприемника на бъбречна неоплазия в алографтния бъбрек. Ан Диагн Патол. 2016; 23: 32-34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Предаването на произхождащ от донор злокачествен меланом на реципиент на бъбречен алографт. Clin Transplant. 2006; 20: 547-550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Донорен миелоиден сарком на дветрансплантация на бъбрекреципиенти от един донор. Представител на случая Нефрол. 2015; 2015: 821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Донорно предаване на злокачествен меланом на реципиент на чернодробна присадка: доклад за случай и преглед на литературата. Clin Transplant. 2009; 23: 571-574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Приложение на безклетъчен ДНК анализ за лечение на рак. N Engl J Med. 2018; 379: 1754–1765.