Неврология — да бъдеш или да не бъдеш от медицината на базата на канабис?

Това издание на Полското списание по неврология и неврохирургия съдържа водеща тема, посветена на употребата на лекарства на базата на канабис (CBM) в неврологията. Нарастващите доказателства подкрепят приложението на CBM при различни неврологични заболявания като епилепсия [1–5], множествена склероза (MS) [6–9], хронична болка [10], възбуда при болестта на Алцхаймер [11], болестта на Паркинсон ( PD) [12–14], болест на Хънтингтън [15, 16], синдром на Gilles de la Tourette (GTS) [17] и други двигателни нарушения [15].

Щракнете, за да видите Cistanche tubulosa на прах за болестта на Паркинсон

Въпреки че има различия по отношение на нивото на доказателства за употребата на CBM при различни неврологични заболявания, като най-високата е при епилепсия и МС, във всички случаи тя все още се счита за адювантна и/или експериментална терапия. В други области на медицината, като например болкоуспокояваща [18] или палиативна грижа [19], CBM вече е признат в официалните насоки и това е една от причините тази област на изследване да придобива все по-голяма популярност. В ежедневната практика се сблъскваме с пациенти, които проявяват повишен интерес към CBM.

Следователно лекарите са изправени пред предизвикателството да установят своята гледна точка, която трябва да се основава на настоящи доказателства, а не на доклади за случаи или съвети в Интернет. Водещата тема се състои от четири статии, които се занимават с различни аспекти на употребата на CBM и предлагат широк преглед, от обща информация до подробни аспекти, отнасящи се до конкретно заболяване. Обширен преглед на терапевтичния потенциал и фармакологията на канабиноидите е представен от Śmiarowska, Białecka и Machoy-Mokrzyńska [20].

Авторите обсъждат номенклатурата, използвана за описание на CBM и патофизиологичния фон зад функцията на ендоканабиноидната система (ECS), както и разпределението и функцията на канабиноидния рецептор тип 1 (CB1) и канабиноидния рецептор тип 2 (CB2), основните ендоканабиноидни рецептори .

И накрая, авторите обсъждат наличните доказателства относно терапевтичното приложение на CBM при различни показания, не само в неврологията, потенциалния невропротективен ефект на CBM и опасностите, свързани с употребата на канабиноиди. Наред с тази обща статия, още три, включени в тази водеща тема, са посветени на употребата на CBM при неврологични разстройства като епилепсия. Mazurkiewicz-Bełdzińska и Zawadzka [21] пишат за употребата на канабидиол (CBD) при лечението на епилепсия, тъй като това е единственият CBM, който е доказал своята ефективност в няколко клинични изпитвания и е получил одобрение и за двете от American Food и Агенцията по лекарствата (FDA) и Европейската агенция по лекарствата (EMA) за това показание, особено при синдроми, известни със своята висока рефрактерност, като синдром на Lennox-Gastaut [22], синдром на Dravet [23] и туберозна склероза [24].

Авторите подчертават теоретичната основа на употребата на CBM при епилепсия и правят преглед на наличните рандомизирани контролирани проучвания (RCT) и открити проучвания. Друга статия в тази водеща тема от Figura, Koziorowski и Sławek [13] представя резултатите от техния систематичен преглед на използването на CBM при PD. Следвайки обичайно прилагания методологичен подход за мета-анализ, авторите успяха да идентифицират 569 документа относно CBM в PD, но само седем от тях бяха RCT.

Въпреки че анализът на кумулативните данни, идващи от тези проучвания, не потвърждава ефективността на CBM за лечение на двигателни симптоми при PD, авторите заключават, че немоторните симптоми като болка, проблеми със съня и тревожност реагират по-добре на CBM, отколкото двигателните симптоми и следователно трябва да бъдат допълнително проучени.

Последната статия по тази водеща тема от Szejko et al. [17], е посветен на използването на CBM в GTS. Въпреки че две малки RCT [25, 26] показаха, че CBM може да се използва успешно за лечение на тикове, както най-новите насоки на Европейското дружество за изследване на синдрома на Турет [27, 28], така и тези на Американската академия по неврология [29] препоръчват използването на CBM само в рефрактерни, резистентни на лечение случаи.

CBM терапията за това показание все още се счита за експериментална. Наскоро беше завършено най-голямото RCT за тестване на ефикасността и безопасността на набиксимолите в GTS, CANNA-TICS [30]. Резултатите от това изпитване допълнително ще изяснят научната обосновка зад използването на CBM в GTS. За да обобщим, CBM изглежда важен терапевтичен път, особено при резистентни на лечение случаи на някои неврологични състояния, но все още се счита за експериментална терапия.

Докато преглеждаме наличните доказателства, става ясно, че по-голямата част от статиите, посветени на темата за CBM в неврологията, са доклади за случаи, серии от случаи и отворени проучвания без рандомизация. Все още ни липсват данни с най-високо ниво на доказателства (RCT). Въпреки че все повече доказателства обясняват патофизиологичната обосновка зад приложението на CBM в неврологията, в много случаи те все още се основават само на теоретични или животински модели. Също така изглежда, че различни съединения (напр. чист тетрахидроканабинол (THC), CBD, набиксимоли и медицински канабис) са по-ефективни при различни показания.

Например, CBD се препоръчва повече при епилепсия, докато THC, но не CBD, е по-ефективен при GTS. При много заболявания обаче все още липсва пряко сравнение между различни лекарства и не е ясно дали чистият THC или CBD превъзхожда комбинацията от двете, използвани в набиксимолите или медицинския канабис.

Що се отнася до медицинския канабис, въпросът е още по-сложен, тъй като въпреки строгия и регулиран производствен процес, медицинският канабис съдържа повече от 400 вещества [31], които могат да повлияят на крайния терапевтичен ефект при определени показания. В допълнение, количеството THC във всеки щам канабис варира значително. Начинът на приложение (т.е. инхалация, перорално, изпаряване) оказва влияние върху фармакокинетиката и фармакодинамиката.

Освен това, в зависимост от географските региони и различните държавни и национални закони, наличността на модалностите на CBM е различна. И накрая, дългосрочните странични ефекти от употребата на CBM са неясни, особено при деца. Въпреки че е доказано, че злоупотребата с канабис за развлечение в детството увеличава риска от психоза в зряла възраст [32], не е ясно дали същият риск е свързан с контролирана употреба на CBM под наблюдението на медицински специалист.

Почти всички изследователи завършват своите статии по тази тема с изявление относно спешната необходимост от изготвянето на по-големи, мултинационални RCT, които биха ни помогнали да стигнем до по-добри заключения относно безопасността и ефикасността на CBM при неврологични разстройства. Очакваме, че тази водеща тема ще насърчи учените да провеждат такива изследвания и сме уверени, че това ще бъде от голям интерес за читателите на Полското списание за неврология и неврохирургия.

Как Cistanche предпазва невроните?

Показано е, че Cistanche има невропротективни ефекти чрез регулиране на различни клетъчни механизми, като намаляване на оксидативния стрес, регулиране на имунната система, увеличаване на невротрофичните фактори като невротрофичния фактор, получен от мозъка (BDNF), и подобряване на митохондриалната функция. Тези механизми работят заедно, за да намалят увреждането на невроните и да насърчат оцеляването на невроните. Освен това е установено, че Cistanche има противовъзпалителни ефекти, които могат да намалят причиненото от възпаление увреждане на невроните. Като цяло, тези свойства допринасят за невропротективните ефекти на Cistanche.

Препратки

1 de Carvalho Reis R, Almeida KJ, da Silva Lopes L, et al. Ефикасност и профил на нежелани събития на канабидиол и медицински канабис за резистентна на лечение епилепсия: систематичен преглед и мета-анализ. Поведение при епилепсия. 2020 г.; 102: 106635, doi: 10.1016/j.yebeh.2019.106635, индексиран в Pubmed: 31731110.

2. Caraballo R, Reyes G, Demirdjian G, et al. Дългосрочна употреба на медицински канабис, обогатен с канабидиол, в проспективна група деца с резистентна към лекарства развитие и епилептична енцефалопатия. Припадъци. 2022 г.; 95: 56–63, doi: 10.1016/j.seizure.2022.01.001, индексиран в Pubmed: 34999381.

3. Lattanzi S, Brigo F, Trinka E, et al. Ефикасност и безопасност на канабидиола при епилепсия: систематичен преглед и мета-анализ. лекарства. 2018 г.; 78(17): 1791–1804, doi: 10.1007/s40265-018-0992-5, индексиран в Pubmed: 30390221.

4. Laux LC, Bebin EM, Checketts D, et al. CBD EAP изследователска група. Дългосрочна безопасност и ефикасност на канабидиола при деца и възрастни с резистентен на лечение синдром на Lennox-Gastaut или синдром на Dravet: Резултати от програмата за разширен достъп. Epilepsy Res. 2019 г.; 154: 13–20, doi: 10.1016/j.eplepsyres.2019.03.015, индексиран в Pubmed: 31022635.

5. Zhu Z, Mittal R, Walser SA, et al. Използване на допълнителна и алтернативна медицина (CAM) при деца с епилепсия. J Child Neurol. 2022 [Epub преди печат]: 8830738211069790, doi: 10.1177/08830738211069790, индексиран в Pubmed: 35099320.

6. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et al. Канабиноиди за медицинска употреба: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2015 г.; 313(24): 2456–2473, doi: 10.1001/jama.2015.6358, индексиран в Pubmed: 26103030.

7. Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, et al. Пушен канабис за спастичност при множествена склероза: рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. CMAJ. 2012 г.; 184(10): 1143–1150, doi: 10.1503/cmaj.110837, индексиран в Pubmed: 22586334.

8. Prieto González JM, Vila Silván C. Безопасност и поносимост на набиксимол спрей за оромукоза: преглед на повече от 15 години" натрупани доказателства от клинични изпитвания. Expert Rev Neurother. 2021; 21(7): 755–778, doi: 10.1080 /14737175.2021.1935879, индексиран в Pubmed: 34092180.

9. Khan H, Ghori FK, Ghani U и др. Канабиноид и ендоканабиноидната система: обещаваща терапевтична интервенция за множествена склероза. Mol Biol Rep. 2022 [Epub преди печат], doi: 10.1007/s11033- 022-07223-5, индексиран в Pubmed: 35182322. 10. Duarte RA, Dahmer S, Sanguinetti SY, et al. Медицински канабис за главоболие: учебник за клиницисти. Curr Pain Главоболие Rep. 2021; 25(10): 64, doi: 10.1007/s11916-021-00974-z, индексиран в Pubmed: 34628531.

11. Русо Е.Б. Терапевтиката с канабис и бъдещето на неврологията. Front Integr Neurosci. 2018 г.; 12: 51, doi: 10.3389/fnint.2018.00051, индексиран в Pubmed: 30405366.

12. Urbi B, Corbett J, Hughes I, et al. Ефекти на канабиса при болестта на Паркинсон: систематичен преглед и мета-анализ. J Parkinsons Dis. 2022 г.; 12(2): 495–508, doi: 10.3233/JPD-212923, индексиран в Pubmed: 34958046.

13. Figura M, Koziorowski D, Sławek J. Канабисът при болестта на Паркинсон - гледната точка на пациента спрямо клиничните изпитвания: систематичен преглед на литературата. Neurol Neurochir Pol. 2022 [Epub преди печат], doi: 10.5603/PJNNS.a2022.0004, индексиран в Pubmed: 34985112.

14. Peball M, Krismer F, Knaus HG, et al. Сътрудници на работната група за болестта на Паркинсон Инсбрук. Немоторните симптоми при болестта на Паркинсон се намаляват от Nabilone. Ан Нейрол. 2020 г.; 88(4): 712–722, doi: 10.1002/ana.25864, индексиран в Pubmed: 32757413.

15. Koppel BS, Brust JCM, Fife T, et al. Систематичен преглед: ефикасност и безопасност на медицинската марихуана при избрани неврологични разстройства: доклад на подкомитета за разработване на насоки на Американската академия по неврология. Неврология. 2014 г.; 82 (17): 1556–1563, doi: 10.1212/ WNL.000000000000363, индексиран в Pubmed: 24778283.

16. Lim K, вижте YM, Lee J. Систематичен преглед на ефективността на медицинския канабис за психиатрични, двигателни и невродегенеративни разстройства. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2017 г.; 15(4): 301–312, doi: 10.9758/cpn.2017.15.4.301, индексиран в Pubmed: 29073741.

17. Szejko N, Saramak K, Lombroso A, et al. Лекарство на базата на канабис при лечението на пациенти със синдром на Gilles de la Tourette. Neurol Neurochir Pol. 2021 [Epub преди печат], doi: 10.5603/PJNNS. a2021.0081, индексиран в Pubmed: 34708399.

18. Busse JW, Vankrunkelsven P, Zeng L, et al. Медицински канабис или канабиноиди за хронична болка: насоки за клинична практика. BMJ. 2021 г.; 374: n2040, doi: 10.1136/bmj.n2040, индексиран в Pubmed: 34497062.

19. MacDonald E, Farrah K. CADTH Доклади за бързо реагиране. Употреба на медицински канабис в палиативните грижи: Преглед на клиничната ефективност и насоки – Актуализация. Отава (Онтарио): Канадска агенция за лекарства и технологии в здравеопазването. Авторско право © 2019 Канадска агенция за лекарства и технологии в здравеопазването. ; 2019 г.

20. Śmiarowska M, Białecka M, Machoy-Mokrzyńska A. Канабис и канабиноиди: фармакология и терапевтичен потенциал. Neurol Neurochir Pol. 2022 [Epub преди печат], doi 10.5603/PJNNS. a2022.0015, индексиран в Pubmed: 35133644.

21. Mazurkiewicz-Bełdzińska M, Zawadzka M. Използване на канабидиол при лечението на епилепсия. Neurol Neurochir Pol. 2022 [Epub преди печат], doi: 10.5603/PJNNS.a2022.0020, индексиран в Pubmed: 35211946.

22. Devinsky O, Patel AD, Cross JH, et al. Проучвателна група GWPCARE3. Ефект на канабидиола върху гърчовете при синдрома на Lennox-Gastaut. N Engl J Med. 2018 г.; 378(20): 1888–1897, doi 10.1056/ NEJMoa1714631, индексиран в Pubmed: 29768152.

23. Devinsky O, Cross JH, Wright S, et al. Канабидиол в групата за изследване на синдрома на Dravet. Изпитване на канабидиол за резистентни към лекарства припадъци при синдрома на Dravet. N Engl J Med. 2017 г.; 376(21): 2011–2020, doi: 10.1056/NEJMoa1611618, индексиран в Pubmed: 28538134.

24. Thiele EA, Bebin EM, Bhathal H, et al. Проучвателна група GWPCARE6. Допълнително лечение с канабидиол за резистентни към лекарства припадъци при комплекс от туберозна склероза: плацебо-контролирано рандомизирано клинично изпитване. JAMA Neurol. 2021 г.; 78(3): 285–292, doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4607, индексиран в Pubmed: 33346789.

25. Müller-Vahl KR, Schneider U, Koblenz A, et al. Лечение на синдрома на Турет с делта 9-тетрахидроканабинол (THC): рандомизирано кръстосано проучване. Фармакопсихиатрия. 2002 г.; 35(2): 57–61, doi: 10.1055/s-2002-25028, индексиран в Pubmed: 11951146.

26. Müller-Vahl KR, Schneider U, Prevedel H, et al. Делта 9-тетрахидроканабинол (THC) е ефективен при лечението на тикове при синдром на Турет: 6-седмично рандомизирано проучване. J Clin Psychiatry. 2003 г.; 64(4): 459–465, doi: 10.4088/jcp.v64n0417, индексиран в Pubmed: 12716250.

27. Roessner V, Eichele H, Stern JS и др. Европейски клинични насоки за синдром на Турет и други тикови разстройства – версия 2.0. Част III: фармакологично лечение. Eur детско-юношеска психиатрия. 2021 [Epub преди печат], doi 10.1007/s00787-021-01899-z, индексиран в Pubmed: 34757514.

28. Müller-Vahl KR, Szejko N, Verdellen C, et al. Европейски клинични насоки за синдром на Турет и други тикови разстройства: обобщено изложение. Eur детско-юношеска психиатрия. 2021 [Epub преди печат], doi 10.1007/s00787-021-01832-4, индексиран в Pubmed: 34244849.

29. Pringsheim T, Okun MS, Müller-Vahl K, et al. Резюме на препоръките за практически насоки: Лечение на тикове при хора със синдром на Турет и хронични тикови разстройства. Неврология. 2019 г.; 92(19): 896–906, doi: 10.1212/WNL.0000000000007466, индексиран в Pubmed: 31061208.

30. Якубовски Е, Писаренко А, Фремер С и др. Протоколът от проучването CANNA-TICS: Рандомизирано многоцентрово двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване за демонстриране на ефикасността и безопасността на набиксимолите при лечението на възрастни с хронични тикови разстройства. Предна психиатрия. 2020 г.; 11: 575826, doi: 10.3389/fpsyt.2020.575826, индексиран в Pubmed: 33324255.

31. Al Ubeed HM, Bhuyan DJ, Alsherbiny MA, et al. Изчерпателен преглед на техниките за извличане на биоактивни съединения от медицински канабис. Молекули. 2022 г.; 27(3), doi: 10.3390/ molecules27030604, индексиран в Pubmed: 35163863.

32. Pardo M, Matalí JL, Sivoli J, et al. Психоза с ранно начало и употреба на канабис: разпространение, клинична изява и влияние на ежедневната употреба. Азиатски J Psychiatr. 2021 г.; 62: 102714, doi: 10.1016/j.ajp.2021.102714, индексиран в Pubmed: 34090251.