Хранителни смущения и метаболитни усложнения при пациенти с бъбречна трансплантация: етиология, методи за оценка и превенция – преглед Ⅱ

7. Хиперурикемия

Пациентите с KTx са склонни къмхиперурикемия, което е важен рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения. Установено е, че заедно с това се повишават нивата на пикочната киселинанамаляване на eGFR— както от трансплантирани, така и от естествени бъбреци — което е основният рисков фактор за хиперурикемия освен лечението с CsA [68]. Нивата на пикочната киселина трябва периодично да се проследяват при всички реципиенти на KTx, но особено при тези снарушена eGFRили получаване на CsA; трябва да се въведе диета с ниско съдържание на пурини. Основните продукти, които трябва да се избягват, включват бира, месо и неговите странични продукти, включително мазнини от животински произход, както и мазна риба и морски дарове. Диетолозите и клиницистите често предоставят на пациентите подробни таблици с пуриновото натоварване на различни продукти [69].

Високият прием на фруктоза от пациенти сбъбречна недостатъчност, включително пациенти с KTx, води доповишени серумни нива на пикочна киселинаи TG [70]. Получателите на KTx са склонни да клонят към диети, богати на фруктоза и холестерол [31]. Фруктозата е популярно вещество, използвано в хранително-вкусовата промишленост, намиращо се в повечето преработени храни; по този начин, когато се препоръчват диетични промени за получателите на KTx, трябва да се предупреждава срещу закупени от магазина конфитюри, подсладители и преработени закуски.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ЗНАЕТЕ CISTANCHE ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХБН

8. Макронутриенти: Препоръки за KTx

Няколко проучвания анализират проспективно приема на макронутриенти преди и след трансплантация с неубедителни резултати, вариращи от липса на значителни промени през първите 6 месеца [64] до повишен прием на мазнини, наблюдаван както на 3-ия, така и на 12-ия месец [71]. Проучване, проведено в Мексико, анализиращо диетичните състави при дългосрочно проследяване на KTx, показа, че диетата на средния реципиент се състои от 25% мазнини, 15% протеини и 55% въглехидрати [72]. Полските реципиенти на KTx при дългосрочно проследяване често избират богати на енергия храни като сладкиши и закуски, които им осигуряват средно 449 kcal на ден. Нещо повече, наситените мастни киселини представляват повече от половината от общия им прием на мазнини. Получателите на KTx надхвърлят общите препоръки за населението за протеини, холестерол, захар, фосфор и натрий, докато консумират недостатъчни количества фибри, калий и магнезий [73]. Друга изследователска група свързва хранителните модели и свързаните с тях промени в състава на тялото с пола, дозите на стероиди, забавената функция на присадката и появата на остро отхвърляне. Женските консумират повече протеини и калории и по този начин получават наддаване на тегло след трансплантация [74]. Въпреки това, според проучването CORPOS, неблагоприятната промяна в състава на тялото може да бъде смекчена чрез корекции в начина на живот, като например повишена физическа активност [75].

Получателите на KTx нямат фиксиран набор от диетични насоки, безопасни за тези, свързани с взаимодействията храна-лекарство. Повечето ограничения и препоръки са резултат от отделни съпътстващи заболявания (DM,CV заболявания, ихипертония),метаболитни нарушения, и разбира се функцията на присадката и наличието на протеинурия. Дневният прием на протеини варира в зависимост от времето след KTx, функцията на присадката и протеинурията.

9. Диетични препоръки в ранния период след KTx

През първите 4 до 6 седмици след трансплантацията възстановяването на тъканите, съчетано със стрес,повишен катаболизъм, а високите дози GCS водят до протеинов хиперкатаболизъм. Достатъчният протеинов запас е необходим за бързо възстановяване, заздравяване на рани и по-малка податливост към инфекции. Следователно ранният период след KTx се върти около възстановяването. Целевият дневен прием на протеин варира от 1,2 до 2 g/kg от идеалното телесно тегло [71,76]. Тъй като загубата на тегло не е фокусът, приемът на калории трябва да падне между 30 и 35 kcal/килограм телесно тегло/ден [76], 50–70% от този, получен от въглехидрати.

Поради ниската тубулна реабсорбция и непропорционално високите нива на паратхормон, хипофосфатемията е често срещана през първите няколко седмици след KTx [77]. В ранния период след KTx е необходимо да се проследяват нивата на фосфор в кръвта на седмична база, особено при пациенти с бързо подобряваща се функция на присадката, тъй като те може да се нуждаят от продукти с високо съдържание на фосфати или дори перорални добавки [78,79]. В ранния посттрансплантационен период има тенденция или към хиперхиперкалиемия. Хиперкалиемията обикновено е страничен ефект от лекарствата; 5 до 40% от пациентите, лекувани с CNI, развиват хиперкалиемия [79]; други лекарства включват например сулфаметоксазол с триметоприм, β-блокери и хепарин. Ако възникне хиперкалиемия (главно при пациенти с увредена функция на присадката), приемът на калий трябва да се намали до 3 g/ден [80], след като други обратими причини за хиперкалиемия като метаболитна ацидоза, която е често срещана в ранния период след KTx, са били изключени. Без хирургични противопоказания може да се въведе орално хранене, включително твърда храна 2-3 дни след процедурата. Трябва да се има предвид ентерално или парентерално хранене, ако гаденето, илеусът или постоянното повръщане възпрепятстват оралното хранене за повече от 5 дни [2].

Стомашно-чревен дистрес, диспепсия и диария често се наблюдават в първите седмици след трансплантацията. Те често са резултат от имуносупресивни лекарства, главно микофенолат мофетил и TAC. По този начин от нашата клинична практика трябва да бъдат изключени продукти, включващи или базирани на мляко, както и богати на фибри, за да се избегне по-нататъшното обостряне на стомашно-чревния дистрес. Вместо това се предпочита лесно смилаема диета. Освен това, тъй като често се наблюдава хипергликемия, приемът на монозахариди е ограничен.

Физическата годност на реципиентите в ранната фаза след KTx е ограничена от тяхното ниско ниво на активност от периода на диализа, ранния следоперативен етап и често неоптималната функция на алографта, анемия, претоварване с течности и минерални нарушения [81,82]. Веднага след като няма противопоказания, пациентите трябва да извършват умерени упражнения за най-малко 30 минути пет пъти седмично [83].

10. Диетични препоръки в дългосрочен план след KTx

Диетичните препоръки за реципиентите в дългосрочен план след KTx зависят до голяма степен отфункция на бъбречна присадка, поддържаща терапия, включително имуносупресивни лекарства, и съществуващи и нови съпътстващи заболявания, както и PTDM, HA, CV заболявания, липидни нарушения или хиперурикемия. Пациентите с добра и стабилна функция на присадката трябва да следват същите основни препоръки като общата популация. По същия начин те могат да участват в същата физическа активност, препоръчана за тяхната възраст инебъбречна коморбидност [84,85]. 

Проспективно проучване показа, че физическата активност на реципиентите на KTx се е увеличила до 30% и е достигнала плато след първите 12 месеца на проследяване [85]. KDOQI препоръчва физическа активност с умерен интензитет да се извършва пет пъти седмично в продължение на 30 минути. Освен ползите за физическото здраве, упражненията потенциално подобряват качеството на живот [86]. Те също така влияят положително на липидния профил, особено на нивата на HDL [81]. В тези времена пациентите трябва да бъдат насърчавани да се възползват от предимствата на мобилните приложения и носими съоръжения, предназначени за фитнес, за да проследяват напредъка и да увеличат умствената мотивация.

По време на поддържащия период препоръчителният дневен енергиен прием за пациенти с KTx трябва да бъде 25–35 kcal/kg/ден [2]; трябва да се направят съответните корекции за пациенти с под или наднормено тегло. За разлика от първите 4–6 седмици след KTx, около 45–5{{10}}% от дневния калориен прием трябва да идва от въглехидрати [76]. Насоките 2020 KDOQI не уточняват целевия прием на протеини за реципиентите на KTx, а се отнасят само за популациите с ХБН и ESKD. Според други източници прогнозният прием на протеин би бил {{20}}.6–0.8 g/kg/ден в случай на недиабетици и 0.8–0.9 g/kg/ден в случай на пациенти с диабет [76]. Други източници показват, че реципиентите на KTx не трябва да надвишават 0,75 g/kg/d за женските и 0,84 g/kg/d за мъжките, за да поддържат добра функция на присадката и цялостно благосъстояние [87]. Според KDOQI ни липсват достатъчно данни, за да обявим дали растителните или животинските източници на протеин са по-добри и следователно предпочитани [2]. Пациентите със съществуващ диабет или тези, които развиват PTDM, трябва да изберат по-скоро сложни въглехидрати пред монозахариди и да поддържат висок прием на фибри. Дневният прием на фибри трябва да бъде 25–35 g на ден [88]; това също помага за предотвратяване на запек и по този начин хиперкалиемия, бактериална транслокация и дивертикулит.

Поради високото разпространение и риска от дислипидемия, на реципиентите на KTx се препоръчва да следват диета с ниско съдържание на мазнини и холестерол. Между 30 и 35% от калориите, консумирани дневно, трябва да идват от мазнини, като по-малко от 8-10% идват от полиненаситени и трансмастни киселини, докато някои източници предполагат, че мононенаситените мастни киселини могат да съставляват до 20% от дневните калории [29]. Освен това, диета с високо съдържание на фибри и ниско съдържание на трансмазнини помага за поддържане на нормални нива на кръвната захар и понижаване на TG и LDL холестерол. Насоките на KDOQI предлагат предписване на средиземноморска диета за подобряване на липидния профил.

Тъй като артериалната хипертония е силно разпространена в популацията на KTx, над 90% от реципиентите се нуждаят от антихипертензивно лекарство [89]; HA налага диета с ниско съдържание на натрий, чийто препоръчителен прием според насоките на KDOQI е 2–3 g/ден [2].

11. Диетични модели в популацията на KTx

Докато препоръките поотделно се отнасят до макро- и микроелементи, пациентите консумират храната си като цяло и по този начин, докато специфичните насоки се оказват полезни за клиницистите, отделните пациенти изискват по-реалистичен, разбираем подход, като цялостни диетични модели.

TheДиетични подходиза спиране на хипертонията (DASH) е изследван като потенциално полезна интервенция при KTx поради доказания си ефект върху високото кръвно налягане. Ключовите принципи включват нисък прием на натрий и умерена консумация на постни протеини и завършете с избягване на червени и преработени меса, комбинирани с висок прием на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, нискомаслени млечни продукти и фибри. Този модел улеснява консумацията на ниско съдържание на мазнини, с предпочитание на мононенаситени мазнини пред наситени и трансмазнини. В голямо кохортно проучване на над 600 реципиенти на KTx, моделът на хранене DASH е свързан с по-нисък риск от намалена функция на присадката и смъртност от всякаква причина [90]. В общата популация диетата DASH значително подобрява кръвното налягане, общия холестерол и серумните концентрации на LDL.

По същия начин средиземноморската диета има доказан благоприятен ефект върху функцията на бъбречната присадка [91]. Той се фокусира върху планирането на ястия, богати на пълнозърнести храни, зеленчуци, плодове, семена, ядки, боб, бобови растения и зехтин, като рибата се консумира два пъти седмично. Преобладаването на ненаситените мазнини над наситените мазнини в червеното месо намалява оксидативния стрес, хроничното възпаление и атеросклерозата [92,93]. Vuˇckovi´c et al. изследва връзките между придържането към средиземноморска диета, състава на тялото и симптомите на депресия и открива връзка между ниската мускулна маса и симптомите на депресия [94].

И двата модела на хранене изглеждат полезни срещу инсулинова резистентност, възпаление, оксидативен стрес и дислипидемия [93]. Интересното е, че насоките на KDQOI за 2020 г. споменават само средиземноморската диета като потенциално средство за подобряване на липидния профил.

През последните години интересът към вегетарианската и веганска диета се увеличи в световен мащаб. Потенциалното превъзходство на растителните източници на протеин предизвика продължаващ дебат в нефрологичната общност [95]. Диетите на растителна основа спомагат за облекчаване на ацидозата и за предотвратяване на хиперфосфатемия, тъй като фосфорът, получен от растения, се абсорбира по-трудно в стомашно-чревния тракт. Освен това те имат по-високо съдържание на фибри, което е необходимо за поддържане на здрав чревен микробиом. Диетите с високо съдържание на фибри помагат за намаляване на производството на уремични токсини, свързани с микробиома, и намаляват риска от затлъстяване, диабет и дислипидемия. Въпреки това пациентите, които следват вегетарианска диета, са изложени на по-висок риск от желязодефицитна анемия; млечните продукти и яйцата остават единственият източник на витамин B12; в допълнение желязото на растителна основа има по-ниска бионаличност [96]. Поради многобройните взаимодействия лекарство-храна, наблюдението на най-ниските нива на имуносупресори е от решаващо значение по време на големи диетични промени.

Поради високата честота на минерални и костни нарушения в тази популация, реципиентите трябва да следят приема на калций; препоръчителната дневна доза е 800–1000 mg, освен ако не се появи хиперкалцемия [2], с прием на фосфор от 1200–1500 mg/ден [71,83].

12. Хранителен скрининг

Ключът към предотвратяването на недохранване е скринингът; Препоръчват се оценки на два пъти годишно, за да се намерят пациенти с риск от развитие както на PEW, така и на затлъстяване [2]. При получателите на KTx DXA остава златен стандарт за анализ на телесния състав; но дебеломерът на кожните гънки е достатъчен за измерване на телесните мазнини при индивиди без оток. Според експерти може да се окаже полезно да се оцени телесният състав заедно с класическите измервания като телесна маса и ИТМ при първата среща и периодично да се наблюдават на всеки 3 месеца в случай на получатели на KTx [2]. В допълнение, може да се приложи оценката за възпаление от недохранване; серумните биомаркери като албумин и транстиретин могат да служат като допълнителни инструменти.

13. Изводи

Предотвратяването на хранителните смущения е от решаващо значение за популацията на KTx, за да се сведе до минимум рискът отCV събития, иметаболитни усложненияи за поддържане на добра функция на присадката. Изчерпателен набор от насоки, посветени нареципиенти на бъбречна трансплантациятрябва да бъдат разработени, за да помогнат на лекарите и клиничните диетолози да предоставят на пациентите възможно най-добрите грижи.

Авторски принос:

MG: Концептуализация, методология, разследване, писане—оригинална подготовка на проекта, писане—преглед и редактиране. IK: Концептуализация, методология, разследване, писане - рецензия и редакция, надзор. Всички автори са прочели и са съгласни с публикуваната версия на ръкописа.

Изявление за информирано съгласие: Не е приложимо.

Изявление за наличност на данни: Не е приложимо.

Конфликти на интереси: Авторите декларират липса на конфликт на интереси.

Препратки

1. Kovesdy, CP Епидемиология на хронично бъбречно заболяване: Актуализация 2022 г.Kidney Int. Доп.2022, 12, 7–11. [CrossRef] [ПубМед] 

2. Икизлер, Т.А.; Burrowes, JD; Byham-Gray, LD; Кембъл, KL; Carrero, JJ; Чан, В.; Фуке, Д.; Friedman, AN; Ghaddar, S.; Голдщайн-Фукс, DJ; et al. Насоки за клинична практика на KDOQI за хранене при ХБН: Актуализация от 2020 г.Am. J. Kidney Dis.2020, 76, S1–S107. [КросРеф] [PubMed]

3. Hwang, JH; Ryu, J.; An, JN; Ким, Кънектикът; Ким, Х.; Янг, Дж.; Ха, J.; Чае, DW; Ahn, C.; Юнг, IM; et al. Недохранването преди трансплантацията, възпалението и атеросклерозата засягат сърдечно-съдовите резултати след диализа и трансплантация на бъбрек.BMC Nephrol.2015, 16, 109. [КросРеф] [ПубМед] 

4. Фуке, Д.; Калантар-Заде, К.; Kopple, J.; Кано, Н.; Chauveau, P.; Cuppari, L.; Franch, H.; Guarnieri, G.; Икизлер, ТА; Kaysen, G.; et al. Предложена номенклатура и диагностични критерии за загуба на протеинова енергия при остро и хронично бъбречно заболяване.Kidney Int.2008, 73, 391–398. [КросРеф] [ПубМед] 

5. Гуида, Б.; ди Маро, М.; ди Лауро, М.; ди Лауро, Т.; Трио, Р.; Сантило, М.; Белфифиоре, А.; Мемоли, А.; Каталди, М. Идентифициране на саркопения и динапения при пациенти на предиализа с ХБН с критерии EGWSOP2: Наблюдателно, кръстосано проучване.Хранене2020, 78, 110815. [КросРеф] [ПубМед] 

6. Туршуджян, А.; Inyangetor, D. Уремична и пост-трансплантационна гастропатия при пациенти с хронично бъбречно заболяване и краен стадий на бъбречно заболяване.Cureus2020, 12, e10578. [КросРеф] 

7. Макинтайър, CW; Харисън, LEA; Eldehni, MT; Jefferies, HJ; Szeto, CC; Джон, SG; Сигрист, МК; Бъртън, Джо; Hothi, D.; Korsheed, S.; et al. Циркулираща ендотоксемия: нов фактор при системно възпаление и сърдечно-съдови заболявания при хронично бъбречно заболяване.Clin. J. Am. Soc. Нефрол.2011, 6, 133–141. [CrossRef]

8. Szczeci´nska, K.; Wajdlich, M.; Новичка, М.; Новицки, М.; Kurnatowska, I. Ефекти от пероралната добавка на бикарбонат върху сърдечно-съдовите рискови фактори и серумните хранителни маркери при недиализирани пациенти с хронично бъбречно заболяване.медицина2022, 58, 518. [КросРеф] [ПубМед]

9. Carron, C.; де Барос, JPP; Gaiffe, E.; Deckert, V.; Adda-Rezig, H.; Roubiou, C.; Laheurte, C.; Masson, D.; Simula-Faivre, D.; Луват, П.; et al. Чревна бактериална транслокация, свързана с бъбречно заболяване в краен стадий: Еволюция и въздействие върху хроничното възпаление и острото отхвърляне след бъбречна трансплантация.Преден. Immunol.2019, 10, 1630. [КросРеф] 

10. Зарифифи, SH; Шадноуш, М.; Пахлавани, Н.; Малекахмади, М.; Фирузи, С.; Sabbagh, MG; Резаян, М.К.; Ислям, SMS; Yahyapoor, F.; Араби, SM; et al. Хранителен статус при пациенти с бъбречна трансплантация преди и 6-месец след трансплантацията: Резултат от проучване на PNSI.Clin. Nutr. ЕСПЕН2021, 41, 268–274. [CrossRef] 

Поддържаща услуга:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop