Оптимални стратегии за подобряване на качеството на подготовката на червата при пациенти с хроничен запек

Колоноскопията е важно средство за скрининг, диагностика и лечение на лезии на дебелото черво[1]. Достатъчната и висококачествена подготовка на червата определя точността на диагнозата и безопасността на лечението. Хроничният запек е един от рисковите фактори, водещи до неадекватна подготовка на червата, което се отразява на ефективността на колоноскопията. Като се има предвид, че общото разпространение на хроничния запек сред възрастните китайци достига 10,9% и нараства от година на година [2], има все по-неотложна необходимост от подобряване на качеството на подготовката на червата за пациенти с хроничен запек. През последните години нова схема за подготовка на червата привлече клинично внимание и бързо привлече много внимание, т.е. поликарбофилна калциева схема, комбинирана с полиетилен гликолна електролитна схема, която може да помогне за решаването на този проблем.

Кликнете върху естествените лаксативи

Чистотата на червата е победител или губещ от успеха на колоноскопията

Неблагоприятните ефекти от недостатъчната подготовка на червата върху колоноскопията са всеобхватни, особено намесата върху диагностичната точност е най-видна [3]. Недостатъчната чистота на дебелото черво е свързана със значително по-ниски нива на откриване на аденоми и напреднали аденоми [4,5], а честотата на пропуснато откриване на аденоми, по-големи или равни на 5 mm, се увеличава три пъти с неадекватна чистота на червата [6].

В допълнение, недостатъчната подготовка на червата също е свързана с удължено време за ендоскопия, неуспех на интубацията на цекума, повишени усложнения и намалено удовлетворение на пациента, което може да доведе до по-кратки интервали между колоноскопиите, по-дълъг болничен престой и увеличени медицински разходи [1,3].

Въпреки многократното подчертаване на значението на чистотата на червата за колоноскопия, 18 до 35 процента от пациентите, подложени на колоноскопия, имат неадекватна подготовка на дебелото черво [7,8]. В китайското население хроничният запек е важен рисков фактор за недостатъчна подготовка на червата. Други рискови фактори включват неспазване на стриктно изискванията за подготовка на червата (като предоперативна диета с високо съдържание на фибри, недостатъчен прием на PEG), затлъстяване (индекс на телесно тегло > 25 kg/m2), напреднала възраст (възраст > 70 години), анамнеза за операция на дебелото черво, други заболявания (като диабет, болест на Паркинсон, анамнеза за инсулт или увреждане на гръбначния мозък и др.), приложение на трициклични антидепресанти или анестетици изчакайте.

Дилемата за подготовка на червата при пациенти със запек противоречи на обективната необходимост от колоноскопия

Хроничният запек е важен рисков фактор за неадекватна подготовка на червата

В момента PEG е най-широко използваното средство за почистване на червата у нас и в чужбина. Китайските насоки препоръчват режим на разделна доза от 3 L и режим на единична доза от 2 L (ограничени до групи с нисък риск с недостатъчна подготовка на червата). За пациенти с висок риск, като запек, може да се опита разтвор от 4 L. Въпреки това, от клинична гледна точка, използването на едно конвенционално средство за почистване на червата при пациенти със запек не е идеално поради следните причини:

① Рутинната подготовка на червата може да не успее да постигне достатъчна чистота на червата при пациенти с хроничен запек. Поради намалената чревна перисталтична функция и лошата способност за изпразване при пациенти с хроничен запек има повече натрупано съдържание в чревния тракт, така че след приема на PEG, първото време на дефекация често е по-дълго и общата честота на дефекация е намалена, което води до наличието на чревен лумен по време на колоноскопия. Голямо количество пяна, слуз, изпражнения и др. затрудняват влизането в огледалото, лесно пропускат полипи и увеличават времето на колоноскопията и болката на пациента.

②Пациентите с хроничен запек са имали повишени нежелани реакции и лоша поносимост по време на рутинна подготовка на червата. Когато пациенти с хроничен запек използват само PEG за подготовка на червата, поради голямото количество прието лекарство, пиенето на голямо количество вода за кратък период може да доведе до повишени нежелани реакции като подуване на корема, гадене и повръщане, лоша поносимост, и дори невъзможност за завършване на колоноскопия. В литературата също така се съобщава, че когато пациенти със запек приемат големи дози лаксативи за подготовка на червата за кратък период от време, съдържанието на чревния лумен не може да бъде изхвърлено навреме, което води до рязко повишаване на налягането в чревния лумен, което предизвиква чревна непроходимост [9].

③ Пациентите с хроничен запек имат по-високи изисквания към чревната чистота. Някои пациенти със запек приемат лаксативи, съдържащи антрахинон, продължително време, което води до пигментация на лигавицата на дебелото черво, което пречи на откриването на ранни лезии и увеличава трудността на колоноскопията[10,11]. Поради това се поставят по-високи изисквания за чистота на червата.

Пациентите с хроничен запек имат обективна необходимост от колоноскопия

Хроничният запек не само е тясно свързан с аноректални заболявания, като хемороиди, анални фисури и ректален пролапс, но също така може да играе важна роля в появата на различни заболявания, включително колоректален рак. Според докладите честотата на откриване на аденом на дебелото черво по време на колоноскопия при пациенти с хроничен запек в моята страна може да достигне 13,6% [12]. Въпреки че връзката между хроничния запек и рака на дебелото черво все още е спорна, в комбинация с характеристиките на заболяването и текущото състояние на диагностиката и лечението на колоректален рак в Китай, Консенсусът на китайските експерти относно управлението на запека [13] препоръчва колоноскопия за новодиагностицирани пациенти на възраст по-висока повече от или равно на 40 години, особено Пациенти с хроничен запек, които имат предупредителни признаци, трябва да изберат допълнителни прегледи (включително колоноскопия), за да изключат органични заболявания.

Пациентите с хроничен запек трябва да обърнат повече внимание на колоноскопията. В същото време тази група е предразположена към недостатъчна подготовка на червата, което намалява точността и ефективността на колоноскопията. Това остро противоречие не може да бъде пренебрегнато от клиницистите. Как да се облекчи това противоречие и да се подобри качеството на подготовката на червата за пациенти със запек се превърна в труден проблем, който клиницистите трябва да решат.

Начинът за изследване на подобряването на качеството на подготовката на червата при пациенти със запек

Китайските насоки предполагат [1], че за пациенти с рискови фактори за неадекватна подготовка на червата могат да се предприемат допълнителни мерки за подготовка на червата, докато се прилага стандартната програма за подготовка на червата. В миналото бяха изпробвани различни схеми за подготовка на червата, като използването на схемата 4L PEG, диета с ниско съдържание на остатъци за 3 дни преди ендоскопска диагностика и лечение и комбинирано приложение на различни видове лаксативи (като лактулоза, прокинетични лекарства, зехтин, сярна киселина и др.) магнезий, китайска билкова медицина и т.н.) или други средства за прочистване на червата [13-20]. Тези методи могат да преодолеят недостатъците на конвенционалните методи в различна степен и да подобрят чревната чистота на пациенти със запек, но повечето от доказателствата са недостатъчни и не могат да бъдат препоръчани като предпочитан метод.

Polycarbophil calcium е обемен лаксатив, който е широко използван при лечението на функционален запек в много страни по света поради неговия категоричен лечебен ефект и добра безопасност при дългосрочни клинични тестове за токсичност[21,22]. Принципът е, че поликарбофилният калций е инертен, абсорбиращ вода полимер, който не се абсорбира в тялото. След перорално приложение, той бързо ще се декалцира в киселата среда в стомаха, за да образува поликарбофил. В неутрална или слабо алкална среда на тънките черва и дебелото черво абсорбцията на вода може да достигне 60~100 пъти теглото си. Образуваният хидрофилен гел може да омекоти изпражненията, да съкрати времето за преминаване на чревното съдържимо, да насърчи нормалната чревна перисталтика и по този начин да подобри симптомите на запек.

Прилагане на поликарбофилен калций, комбиниран с PEG за оптимизиране на качеството на подготовка на червата преди колоноскопия

Изследване 1 Рандомизирано, единично-сляпо, проспективно проучване [23], ръководено от професор Фей Суджуан от Гастроентерологичния отдел на Болницата към Медицинския университет в Xuzhou включва 317 пациенти. Установено е, че поликарбофилният калций, комбиниран с PEG (проучвателна група), е значително по-добър от PEG самостоятелно (контролна група) по отношение на чистотата на подготовката на червата и намаляването на остатъчната пяна. Бостънският резултат за подготовка на червата (BBPS) на проучвателната група и контролната група е 6,57±1,44 срещу 5,53±1,47 (P=0.000), както е показано на фигурата, и делът на достигналите 6 точки и повече е 83,23% срещу 52,65%. Яснотата на зрителното поле на проучваната група беше значително подобрена и делът на яснотата на зрителното поле на подготовката на червата, достигнал степен I и II, беше 71,43% срещу 56,41% в двете групи (U=2.781, P{{ 25}}.005). Комбинираното приложение на поликарбофилен калций също така значително намалява честотата на нежеланите реакции (χ2=8.640, P=0.003) и също така показва ползи по отношение на безопасността.

Проучвайки изследването на Er Ding Xianglin et al. [24] включва 110 пациенти с хроничен запек, подложени на колоноскопия, и установява, че комбинираното приложение на поликарбофилен калций и PEG за подготовка на червата преди колоноскопия при пациенти с хроничен запек може значително да подобри функцията на червата. При ефекта на прочистване на червата повече от 90% от пациентите имат адекватна чревна подготовка. Общият резултат на BBPS в групата за наблюдение и контролната група беше 8,64±2,38 спрямо 7.00±1,14 (P<0.01); the proportion of patients with adequate intestinal preparation was 90.91% vs. 72.73% (χ2=3.925, P=0.044). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). И не са настъпили сериозни нежелани реакции.

Изследване 3 Както напредналата възраст, така и запекът са рискови фактори за неадекватна подготовка на червата. Zheng Huanghong и др. провеждат проучване върху 358 възрастни пациенти [25] (около 20% от които са пациенти със запек). Резултатите показват, че след комбинираното прилагане на поликарбофил, времето до първата дефекация и времето до отделяне на проби от чиста вода са значително съкратени както при пациенти в напреднала възраст със запек, така и при пациенти без запек, а резултатът BBPS е значително по-висок от този на контролната група (всички P стойности < 0,05); Времето за поставяне на цекума беше значително съкратено (P<0.05). Colonic lesions (colon cancer + colonic polyps) and colorectal adenomas were 52.87% and 33.3% in the combined group, which were significantly higher than those in the control group (43.68% and 22.4%), P <0.05.

В допълнение, изследването на Liu Xin et al. [26] също установяват, че използването на поликарбофилен калций, комбиниран с PEG за подготовка на червата при пациенти с хроничен запек, има по-висок BBPS резултат от този на PEG самостоятелно. Ако се комбинира с противопенители на тази основа, може допълнително да подобри ефекта от отстраняване на пяната, да подобри степента на откриване на лезии и да съкрати времето за влизане и излизане от огледалото.

Заключение:

Хроничният запек е рисков фактор, водещ до неадекватна подготовка на червата и е трудно да се постигнат задоволителни ефекти на чревно прочистване с конвенционалните режими. Поликарбофилният калций е ефективен и безопасен обемен лаксатив и неговата комбинация с PEG за подготовка на червата може значително да подобри ефекта на чревно почистване, да подобри яснотата на зрителното поле и да подобри откриването на лезии в общата популация, пациенти със запек и по-възрастно население. скорост и намаляване на честотата на нежеланите реакции. Това предполага, че освен че е ефективно лекарство за лечение на запек, поликарбофилният калций може също така да осигури нова опция за адювантно лекарство за подготовка на червата, особено за пациенти с рискови фактори като запек и недостатъчна подготовка на червата. Схемата за оптимизиране на калция има много обещаваща перспектива за приложение и заслужава по-нататъшно проучване, подобряване на схемата за лечение и клинично популяризиране и приложение.

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

Прахът на Wecistanche, таблетките с цистанче, капсулите с цистанче и други продукти са разработени с помощта на пустинен цистанч като суровина, всички от които имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект: Cistanche отдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Като насърчава хидратацията и смазването на червата, може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.

препратки:

1. Професионалният комитет по храносмилателна ендоскопия на клона на ендоскопистите на Китайската асоциация на лекарите и Професионалният комитет по онкологична ендоскопия на Китайската асоциация за борба с рака. Насоки за подготовка на червата, свързани с диагностика и лечение на храносмилателна ендоскопия в Китай (2019 г., Шанхай). Китайски вестник за храносмилателна ендоскопия, 2019, 36(7):457-469.

2. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing и др. Мета-анализ на разпространението на хроничния запек при възрастни китайци. Китайска обща медицина, 2021, 24(16):2092-2097.

3. Hassan C, East J, Radaelli F, et al. Подготовка на червата за колоноскопия: Насоки на Европейското дружество по стомашно-чревна ендоскопия (ESGE) - Актуализация 2019 г. Ендоскопия. 2019; 51 (8): 775-794.

4. Sulz MC, Kroger A, Prakash M et al. Мета-анализ на ефекта от подготовката на червата върху откриването на аденом: ранните аденоми са засегнати по-силно от напредналите аденоми. PLoS One 2016; 11: e0154149

5. Clark Bt, Rustagi T, Laine L. Какво ниво на качество на подготовката на червата изисква ранна повторна колоноскопия: систематичен преглед и мета-анализ на ВЪЗДЕЙСТВИЕТО на КАЧЕСТВОТО НА ПРЕПАРАТ Q върху степента на откриване на аденом. AM J Gastroenterol 2014; 109: 1714-1723

6. Clark BT, Protiva P, Nagar A, et al. Количествено определяне на адекватната подготовка на червата за скрининг или колоноскопия за наблюдение при мъже. Гастроентерология 2016; 150: 396-405 викторина e14-15

7. Gandhi K, Tofani C, Sokach C et al. Характеристики на пациента, свързани с качеството на подготовката за колоноскопия: систематичен преглед и мета-анализ. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 357 – 369.e10

8. Mahmood S, Farooqui SM, Tajammal R et al. Предиктори за неадекватна подготовка на червата за колоноскопия: систематичен преглед и мета-анализ. Гастроентерология 2017; 152: S731

9. Liu Yun, Liang Zhonghui. Доклад за случай на чревна обструкция, предизвикана от електролитен прах от съединение полиетилен гликол. Вестник по гастроентерология и хепатология. 2017, 26 (1): 81-82.

10. Hu Jinpeng, Yang Zhen, Niu Min и др. Анализ на клинични данни от 620 случая на меланоза на дебелото черво. Китайски електронен журнал за стомашно-чревна ендоскопия, 2019 г., 6 (2): 66-69.

11. Ду Чун, Чен Чунхуа, Чен Пинг и др. Клиничен и колоноскопски анализ на 114 случая на меланоза на дебелото черво. Съвременна храносмилателна и интервенционална диагностика и лечение, 2015, 20(4): 423-424.

12. Xu X, Zhu H, Chen D и др. Изолация с въглероден диоксид или инфузия с топла вода за неседативна колоноскопия: рандомизирано контролирано проучване при пациенти с хроничен запек в Китай. Saudi J Gastroenterol, 2016, 22(1): 18- двадесет и четири.

13. Lu J, Cao Q, Wang X и др. Приложение на перорална лактулоза в комбинация с полиетиленгликолов електролитен прах за подготовка на червата за колоноскопия при пациенти със запек. Am J Ther, 2016, 23(4): e1020-e1024.

14. Guo Xueyan, Niu Jianping, Lian Xiaoyan и др. Наблюдение върху прилагането на електролитен прах от комбиниран полиетиленгликол, комбиниран с мосаприд при подготовка на червата преди колоноскопия при пациенти със запек. Shaanxi Medical Journal, 2013, 42(3): 370-371.

15. Ван Джунпу. Стойността на приложението на комбиниран полиетиленгликол електролитен прах, комбиниран с цизаприд в предоперативна подготовка на червата за пациенти с колоректален рак с обичаен запек. Китайски вестник за аноректални заболявания, 2021, 41 (11): 45-47.

16. Xi Xiaohou, Zhang Mingxin, Cui Li и др. Ефектът на пероралния зехтин, комбиниран с електролитен прах от полиетилен гликол върху чревната подготовка при пациенти с хроничен запек. Китайски вестник за храносмилателна ендоскопия, 2019, 36 (3): 193-197.

17. Meng Xiaofen, Zhang Di, Yang Yi и др. Проучване върху подготовката на червата на пациенти с констипация с комбиниран електролитен прах от полиетилен гликол, комбиниран с приложение на магнезиев сулфат [J]. Китайски журнал за ендоскопия, 2018 г., 24 (4): 38 -41.

18. Shi Xuewen, Li Xia. Наблюдение върху ефекта на сместа Linggu, комбинирана със съставен полиетиленгликолов електролитен прах за подготовка на червата при хроничен запек. Китайски вестник за аноректални заболявания, 2019, 39(09): 40-42.

19. Pereyra L, Cimmino D, González MallaC et al. Подготовка на дебелото черво преди колоноскопия при пациенти със запек и без запек: рандомизирано проучване. World J Gastroenterol 2013; 19: 5103 – 5110

20. Yıldar M, Yaman İ, Başbuğ M, et al. Нов подход при подготовката на купата преди колоноскопия при пациенти със запек: проспективно, рандомизирано, заслепено от изследователя проучване. Turk J Surg 2017; 33: 29 – 32

21. Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW, et al. Калциев поликарбофил в сравнение с плацебо при синдром на раздразнените черва. Aliment Pharmacol Ther, 1993, 7 (1): 87-92.

22. Поликарбофилна калциева кооперативна група. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано многоцентрово клинично изпитване на поликарбофилен калций при лечението на синдром на раздразнените черва с преобладаващ запек. Китайски журнал за храносмилане, 2007, 27(10): 685- 688.

23. Li Li, Liu Ling, Wang Ying и др. Ефектът на калциеви поликарбофилни таблетки, комбинирани със съставен полиетиленгликолов електролитен прах върху подготовката на червата. Acta Medica Mediterranea. 2021, 37 (3): 1857-1861.

24. Дин Сянлин, Руан Джаочен. Ефектът и безопасността на поликарбофилния калций, комбиниран със съставен полиетиленгликолов електролитен прах върху чревното прочистване преди колоноскопия при пациенти с хроничен запек. Китайска съвременна медицина, 2019, 26(33): 111- 113.

25. Zheng Huanghong, Wu Jianping, Wang Kun, Liu Su. Оценка на ефекта на поликарбофилен калций, комбиниран със съставен полиетиленгликолов електролитен прах върху чревното прочистване преди колоноскопия при пациенти на средна възраст и пациенти в напреднала възраст. Световни клинични лекарства, 2021 г., 42 (10): 887-891.

26. Лиу Син, Юан Муфа, Фей Суджуан. Приложението на поликарбофилен калций, комбиниран със симетикон и полиетиленгликолов електролитен прах при подготовка на червата за колоноскопия при пациенти с хроничен запек. Китайски вестник за интегрирано храносмилане на традиционната китайска и западна медицина, 2021 г., 29(07):491-496.