Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme и др

Резюме

Предистория: Остра бъбрекнараняване(AKI) е една от най-честите органни недостатъци, срещани сред пациентите в интензивни отделения. В допълнение към добре известните незабавни усложнения (хидроелектролитни нарушения, хиперволемия, предозиране на лекарства), появата на дългосрочни усложнения и/или хронични съпътстващи заболявания, свързани с AKI, дълго време се подценява. Целта на този ръкопис е да направи кратък преглед на краткосрочните и дългосрочните последици от AKI и да обсъди стратегии, които вероятно ще подобрят изхода от AKI.

Основно тяло:Прегледахме литературата, като се фокусирахме върху последствията от AKI във всичките му аспекти и управлението на AKI. Обърнахме внимание на значението на клиничното управление за подобряване на резултатите при AKI. И накрая, предложихме и бъдещи стратегии и управленски перспективи на кандидатите.

Заключение:AKI трябва да се счита за системно заболяване. Поради своето краткосрочно и дългосрочно въздействие се очаква мерките за предотвратяване на AKI и ограничаване на последствията от AKI да подобрят глобалните резултати при пациенти, страдащи от критични заболявания.

Ключови думи: остърбъбрек нараняване, Дългосрочен резултат,Хроничнабъбрекзаболяване, Интензивни грижи

Cistanche deserticola предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

Въведение

Острата бъбречна травма (ОПН) е една от най-честите органни недостатъци, срещани в отделенията за интензивно лечение (ИТ). След първата му дефиниция от Хоумър У. Смит през петдесетте години [1] са използвани повече от 30 различни дефиниции, което води до значителна епидемиологична хетерогенност [2] с честота, варираща от 5 [3] до 25 процента [4].

От 2004 г. насам са предложени три дефиниции, базирани съответно на серумен креатинин (SCr) и отделяне на урина: RIFLE [5], AKIN [6] и действителната класификация на KDIGO [7], което позволява хомогенизиране на дефиницията на AKI, както и на епидемиологичните връзка между AKI и хронично бъбречно заболяване (CKD). Въз основа на най-новата дефиниция на KDIGO, AKI се среща при повече от една трета от пациентите в интензивно отделение [8, 9].

Защо лекарите трябва да се тревожат за AKI?

Появата на AKI представлява рязък прогностичен завой за пациентите, като засяга както краткосрочните, така и дългосрочните прогнози.

AKI и глобална (краткосрочна и дългосрочна) прогноза

Многонационалното проучване EPI-AKI подчерта, че AKI е свързано с краткосрочна смъртност по начин, зависим от тежестта (OR=2.19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] и 7,18 [5,13–10,04 ] за KDIGO етап 1, 2 и 3, съответно) [8]. Всички подгрупи пациенти в интензивно отделение изглежда са засегнати [10–15]. Лош краткосрочен и средносрочен резултат се наблюдава и при пациенти със субклинична AKI (дефинирана от положителни биомаркери за бъбречно увреждане, но не отговаряща на настоящата дефиниция за AKI) [16].

Освен това AKI многократно се свързва с лоши дългосрочни резултати [17]. В голямо проучване, отчитащо 1-годишния резултат на повече от 16000 пациенти, изписани живи от болницата и претърпели AKI в интензивно отделение, бяха идентифицирани пет профила според бъбречния статус по време на интензивно отделение и престой в болница : пациенти с ранен (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 дни) продължително възстановяване, рецидив с (рецидив без възстановяване) или без променена бъбречна функция при изписване от болницата (възстановяване на рецидив) и продължителна бъбречна недостатъчност [18]. Пациентите с променена бъбречна функция при изписване от болницата (никога не са възстановени или рецидив без възстановяване) са имали най-лош резултат. Интересното е, че дори пациентите, които очевидно са се възстановили от AKI при изписване от интензивното отделение (въз основа на серумния креатинин), но с положителни биомаркери за бъбречно увреждане, са имали по-висок риск от смърт през годината след изписването от интензивното отделение. Още веднъж, това предполага, че освен въздействието на намалената бъбречна функция, увреждането на бъбреците оказва влияние върху дългосрочните резултати [19].

Cistanche е ефективен при бъбречни заболявания

AKI и хронично бъбречно заболяване (CKD) Краят на 2010-те години беше белязан от публикуването на няколко проучвания, които подчертават връзката между AKI и последващата поява на CKD. Wald и др. са сравнили 3 769 до 13 598 съвпадащи пациенти, лекувани или нелекувани с бъбречна заместителна терапия (БЗТ) в интензивно отделение и са наблюдавали по-висока честота на бъбречно заболяване в краен стадий с БЗТ (2,63 срещу 0,91/100 пациентогодини, съотношение на риска{{12} }.23 [2,70–3.86]) [20]. В шведска национална кохорта от 97 782 пациенти в интензивно отделение, Rimes-Stigare et al. съобщават, че пациентите, претърпели de novo AKI, са имали повишен риск от ХБН (коригирано съотношение на честотата на заболеваемост=7.6 [95 процента CI 5,5–10,4]) и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) (коригирано съотношение на честотата на заболеваемост =22.5 [95 процента CI 12,9–39,1]) в сравнение с пациенти без AKI по време на техния престой в интензивно отделение [21]. Същата група установи, че ХБН при приемане в интензивно отделение и тежестта на AKI са свързани с ESRD при оцелели 1-години [22]. Подобни наблюдения са направени в специфични подгрупи като възрастни [23], педиатрични [24], диабетици [25], пациенти след сърдечна хирургия [26] или реанимирани пациенти със сърдечен арест [27].

Интересното е, че пациентите, които се възстановяват напълно при изписване от болницата, остават изложени на риск от ХБН 1 година след това, особено в случай на последващи епизоди на AKI по време на престоя в интензивното отделение [18]. Трябва да се отбележи, че всички тези проучвания са ретроспективни или предоставят резултати от електронни административни набори от данни със значителен риск от пристрастия. Голямо скорошно проспективно проучване изясни връзката между AKI и ХБН. В проучването Assessment, Serial Evaluation, and Consequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI), многоцентрово проспективно проучване, сравняващо 769 пациенти със или без AKI, авторите отбелязват, че повишено съотношение албумин към креатинин в урината (ACR) при 3 месеца след изписването е най-предсказуемият биомаркер за прогресия на бъбречното заболяване (HR=1.25 [1,10–1,43] на удвояване на урината ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Сегашното ни разбиране е, че остър епизод оставя отпечатък (който се очаква да бъде, биологично, от епигенетичен характер), способен да насърчи бъбречна фиброза [29, 30]. Въпреки това механизмите, водещи до ХБН в този контекст, все още не са напълно разбрани.

AKI и дългосрочен сърдечно-съдов риск В няколко обширни големи кохортни проучвания AKI се свързва с повишен риск от сърдечно-съдови събития [31–33], особено сърдечна недостатъчност. В наскоро публикуван мета-анализ Otudayo et al. съобщават съответно за 58%, 40% и 15% повишен риск от сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и инсулт [34]. Механизмите, водещи до сърдечно-съдови инциденти, не са изяснени досега. Ускорената атеросклероза може да бъде допринасящ фактор [35]. В транслационно проучване, проведено при 968 възрастни, подложени на сърдечна хирургия, пациенти с клинична AKI и повишени биомаркери за сърдечно увреждане на дни 1-3 са силно свързани с дългосрочни сърдечно-съдови събития. Предложени са и други механизми, включващи митохондриална дисрегулация. Сумида и др. показват повишена апоптоза на кардиомиоцитите и сърдечна дисфункция след бъбречна исхемия-реперфузия в миши модел. Авторите също така наблюдават значително увеличение на митохондриалната фрагментация в кардиомиоцитите с натрупване на уникален протеин за регулиране на деленето: Drp1 [36].

Обратно, биомаркерите за увреждане на уринарния бъбрек на дни 1-3 не са свързани с резултата [37]. Тези резултати предполагат, че AKI е показателно за сърдечно-съдов стрес, а не за независим бъбречен път. Въпреки това, връзката между появата на сърдечно-съдови събития и AKI, оставаща след корекция за сърдечно-съдови рискови фактори, и предклиничните данни доказват прякото въздействие на AKI върху сърдечно-съдовите увреждания [38].

Тази хипотеза също е демонстрирана в експериментална работа с мишки, подчертаваща ролята на пътя на галектин-3 [39]. Prudhomme и др. са доказали AKI повишена експресия на галектин-3, която индуцира сърдечно възпаление с инфилтрация на макрофаги и сърдечна фиброза, водеща до сърдечна дисфункция.

Cistanche е ефективен при лечение на бъбречни заболявания

Трите критични етапа на бъбречно лечение: преди, по време и след AKI (фиг. 1)

Преди AKI: предотвратите появата на AKI

Крайъгълният камък на превенцията на AKI при пациенти в интензивно отделение е управлението на хемодинамиката, включително подходящ обем течности, избор на течности и вазоактивни лекарства. Дори ако патогенезата на AKI при пациенти в интензивно отделение може да разчита на различни механизми [8, 40], хемодинамичната оптимизация изглежда от съществено значение за предотвратяване на промени в бъбречния кръвен поток (RBF) [41].

Хемодинамично управление Подходящото заместване на обема трябва да се извърши възможно най-рано, като се има предвид, че се съобщава, че претоварването с течности е свързано с лоша прогноза при пациенти с AKI [42, 43]. Това очевидно наблюдение на антагониста вероятно подчертава по-високата тежест на пациентите с AKI, изискващи по-голям обем течности и критичната роля на времето за прилагане на течности по време на хода на критичното заболяване. След първите тревожни публикации за нефротоксичността на изкуствените колоиди [44, 45], въпреки че вероятно са по-малко вредни при по-леки пациенти [46], кристалоидите са решенията на избор за пациенти в интензивно отделение [47, 48]. Косвени и наблюдателни резултати предполагат по-добри бъбречни резултати с така наречените балансирани разтвори [49, 50]. Това може да се обясни с вредните ефекти на хиперхлоремичната ацидоза, предизвикана от силно концентриран разтвор в хлор [51]. Ако тези наблюдения не могат да бъдат потвърдени от рандомизираното клинично изпитване SPLIT (относителен риск за поява на AKI в рамките на 90 дни=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), липсата на изчисляване на размера на пробата, добавено към неконтролното прилагане на разтворените вещества преди приемането в интензивното отделение, ограничава тълкуването на тези резултати [52]. В проучването Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) при пациенти в интензивно и извън интензивно отделение, защитен бъбречен ефект, благоприятстващ употребата на балансиран разтвор с абсолютно намаляване на риска от големи нежелани бъбречни събития с 1,1 [1,092–1,107] се наблюдава процент за пациенти в интензивно отделение и 0,9 [0,889–0,911] процента за пациенти, които не са в интензивно отделение [53, 54]. Въпреки това е важно да се отбележи, че индексът на слабост, изчислен за проучванията SMART, който е допълващо средство към p-стойността за тълкуване на резултатите от клиничните изпитвания, е много нисък. Това наблюдение предполага ниската устойчивост на резултатите [55]. Но индексът на слабост може също да се тълкува като отражение на последователен избор на размера на изследваната популация за размера на наблюдавания ефект. И накрая, използването му наскоро се обсъжда, тъй като е доказано, че няма способността на индекса на нестабилност да определи количествено отклоненията от нулевите предположения на модела [56]. Въпреки че случаят на балансирани кристалоиди срещу нормален физиологичен разтвор не е приключен, натрупването на доказателства категорично предполага, че (1) нормалният физиологичен разтвор не е по-добър от балансирания разтвор и (2) балансираните разтвори вероятно ще бъдат по-добри от нормалния физиологичен разтвор при остро и критично болен пациент . В очакване на текущи изпитвания, според нас това оправдава използването на балансирани разтвори като течности от първа линия при пациенти в интензивно отделение.

Освен избора на разтворено вещество, концепцията за оптимално средно артериално налягане се препоръчва дълго време. В проучването EPI-AKI факторите, свързани с AKI, включват минала медицинска история на хипертония или шок при приемане в интензивно отделение, с по-висок опростен резултат за остра физиология 3 [8]. Тези резултати са в съответствие с тези от проучването SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM е рандомизирано контролирано проучване (RCT), насочено към средно артериално налягане от 65 или 85 mmHg. Доказателство за значително по-нисък процент на тежка AKI и процент на бъбречна заместителна терапия при пациенти с хронична хипертония в групата с по-високо кръвно налягане (31 срещу 42 процента, p=0.04) [57]. Тази връзка е демонстрирана във физиологични изследвания, които силно предполагат, че скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и RBF могат да варират в широки граници в диапазоните на средното артериално налягане (mABP), но въпреки това въздействието на повишаването на mABP върху бъбречната хемодинамика варира на индивидуална основа [ 58]. В проучването 65 е тествана стратегия на пермисивна хипотония срещу обичайни грижи при пациенти на възраст 65 години или по-възрастни и приети в интензивно отделение за вазодилататорна хипотония. Не се наблюдава разлика по отношение на честотата на RRT, включително сред подгрупата пациенти с анамнеза за хипертония [59]. Въпреки това, такава липса на разлика трябва да се тълкува с повишено внимание поради малката разлика в нивата на mABP между групите (съответно mABP от 67 [64–70] mmHg и mABP от 73 [69–76] mmHg). В друга популация от интензивно отделение бъбречните нежелани събития са наблюдавани по-рядко при пациенти с висока таргет (4 срещу 9 процента, p=0.002) в RCT, включително пациенти, приети в интензивно отделение за остър интрацеребрален кръвоизлив [60]. Взети заедно, тези констатации все още не подкрепят широкото използване на по-високи цели на mABP при пациенти в шок за защита на бъбреците. Въпреки това, физиологичните изследвания категорично предполагат, че скоростта на гломерулна филтрация и бъбречният кръвен поток могат да варират в широки граници в диапазоните на mABP и влиянието на повишаването на mABP върху бъбречната хемодинамика варира на индивидуална основа [58].

По време на шок е добре доказано, че понижаването на кръвното налягане под границата на капацитета на бъбречната саморегулация води до почти линеен спад на RBF. Въпреки че норепинефринът остава вазопресорът на първия избор за поддържане на артериалната перфузия, преките му ефекти върху RBF остават спорни. От една страна е доказано, че норепинефринът намалява RBF при здрави доброволци и неговото нефротоксично въздействие често се използва във фундаментални изследвания върху животински модели за насърчаване на AKI [61, 62]. От друга страна, при дистрибутивен шок употребата на норепинефрин възстановява RBF [58, 63]. В предварителните доклади се предполага, че вазопресинът подобрява бъбречните резултати. Все още обаче не е доказано, че вазопресинът превъзхожда норепинефрин за предотвратяване на AKI при пациенти в интензивно отделение [64–66].

Подобряване на баланса доставка/нужда от кислород Бяха оценени множество други процедури, насочени към подобряване на интрареналната перфузия или оксигенация, включително бъбречни вазодилататори, контрол на бъбречния хиперкатаболизъм, противовъзпалителни и антиоксидантни лекарства. Сред тях допаминът несъмнено е най-задълбочено изследваният. Приложението му в ниски дози (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Пакети Отвъд една единствена интервенция са предложени „пакети“ за предотвратяване на AKI [77, 78]. Пакетите са малък, ясен набор от основани на доказателства практики, за които е доказано, че подобряват резултатите за пациентите, когато се изпълняват колективно и надеждно (фиг. 2). Това изглежда позволява по-добро разпознаване [79] и намалява риска от прогресия на AKI [80]. Прилагането на пакети е в състояние да демонстрира намаляване на честотата на AKI в специфични условия като нефротоксична AKI или след сърдечна хирургия [81, 82]. Все още не е известно дали прилагането на тези пакети в общата популация на интензивно отделение или при сепсис може да предотврати AKI.

По време на ОПП: подобряване на ранното възстановяване от ОПП Активиране на пътя PGC1-NAD Докато все още не е налично специфично лечение на ОПП, през последните години бяха постигнати множество напредъци в разбирането на механизмите, водещи до ОПП при исхемични или септични състояния. Сред тях пътят на PPAR гама коактиватор 1 алфа никотинамид аденин динуклеотид (PGC1 -NAD) е една от най-обещаващите цели за AKI. Тъй като бъбречните проксимални тубулни клетки са едни от най-изискващите енергия или ATP клетки в тялото, те са много зависими от митохондриалната функция. Установено е, че повишаването на експресията на PGC1 в бъбречните епителни клетки, подложени на исхемичен стрес, е защитно, с повишаване на NAD плюс [83, 84]. Освен това, намалена експресия на PGC1 се наблюдава при биопсии на човешки бъбрек при пациенти с AKI [84]. PPAR агонистите са предложени за предотвратяване на AKI, индуцирана от цисплатин или исхемия-реперфузия [85, 86]. Първият тестван клас беше фибрати, със смесени резултати [85, 86]. Друг подход е да се увеличи окислението на мастната киселина (AF) чрез подобряване на транспорта на AF в митохондриалната матрица, използвайки връзка с карнитин и активатор на карнитин палмитоил-трансфераза 1, наричан също ензим на карнитиновата совалка [87]. Това обаче са по същество предклинични данни без оценка при пациенти. Никотинамидът (Nam), аминната форма на витамин B3 (ниацин), е идентифициран като потенциален стимулатор на производството на NAD plus [88]. След обещаващи предклинични експерименти, прилагането на Nam беше оценено за превенция на постоперативна AKI при сърдечна хирургия в едноцентрово проучване с окуражаващи резултати [89]. В това пилотно проучване фаза 1 37 пациенти след сърдечна операция са разпределени на случаен принцип в три групи: плацебо, никотинамид 1 g на ден и 3 g на ден. Площите под кривата на всички надлъжни SCr, измерени след рандомизиране, са по-високи в плацебо групата спрямо пациентите, които са получавали добавки с никотинамид. Въпреки че тези резултати заслужават да бъдат преоценени в по-големи проби с по-подходящи резултати, появяващите се данни, свързващи NAD плюс равновесието с резистентността към AKI, отварят нова вълнуваща глава в изследванията на AKI [88, 90].

Бъбречно заместителна терапия: точното време за правилния пациент

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Наскоро беше наблюдавана по-висока зависимост от RRT сред оцелелите на 90-ия ден в проучването START-AKI (85/814 (10,4 процента) за ускорената група срещу 49/815 (6,0 процента) за стандартната група). Що се отнася до дългосрочния резултат, анализът от удълженото 1-годишно проследяване на проучването ELAIN предполага по-добра прогноза за ранно започване на ЗПТ по отношение на смъртността (абсолютна разлика − 19,6 (− 32; − 7,2) процента , стр<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche е ефективен при лечение на бъбречни заболявания

След AKI: Предотвратяване на дългосрочните последствия Концепцията за неадаптивно възстановяване и еволюцията към бъбречната фиброза Дълго време подозираната бъбречна лезия на AKI беше остра тубулна некроза (ATN), иначе описвана като преходна с пълно възстановяване. Вече е добре установено, че поправката след ATN е в крайна сметка несъвършена, кулминирайки в концепцията за "маладаптивна поправка". Това "неадаптивно възстановяване" инициира фиброгенеза, дори когато морфологията и бъбречната функция очевидно са се върнали към нормалното. По подобен начин нарастващите доказателства при бъбречни трансплантации предполагат, че исхемичните епизоди са свързани с трансплантационна фиброза [104]. Досега са идентифицирани четири значими пътя за задействане на фиброза след епизод на преходно AKI: (a) епигенетично заглушаване на RASAL1, инхибитор на пролиферация, в миофибробластите; (b) спиране на клетъчния цикъл в G2/M в тубулни епителни клетки (фазата G2/M е мястото, където функцията на епителните клетки е по-близо до мезенхимната); (c) понижаване на окислението на FA в тубулни епителни клетки [105–107]; и активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (SRAA) [108–110].

Блокиране на системата ренин-ангиотензин за предотвратяване на фиброгенезата. Активирането на SRAA е ключов път за развитието на хронично сърдечно-съдово заболяване. Доказано е, че ангиотензин II (AngII) индуцира секреция на цитокини от тубулни клетки и насърчава натрупването на възпалителни клетки както в тубулните, така и в гломерулните отделения [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 играе основна роля в медиирането на провъзпалителните ефекти на AngII [109]. По-нататъшно увреждане на бъбреците може да възникне от активирането на коагулационната каскада и адхезията на левкоцитите в микросъдовете [111]. Реципрочно, антагонизирането на AngII осигурява бъбречна защита в модел на субтотална нефректомия при плъхове [110]. Не е изненадващо, че AngII е широко използван за засилване на появата на бъбречно увреждане при животински модели. Освен това, солидни данни предполагат, че AngII има решаващ принос за прогресирането на бъбречна фиброза и хронично бъбречно заболяване чрез тъканно възпаление и отлагане на матричен протеин [109]. Обратно, някои експериментални изследвания предполагат дефицит в активността на SRAA, допринасящ за вазоплегия по време на дистрибутивен шок [112]. AngII е изследван за възстановяване на артериалното налягане при пациенти на високи дози вазопресори в скорошно RCT [113]. Въпреки това, дългосрочната оценка, по-специално по отношение на появата на ХБН при оцелели, все още не е извършена, особено при пациенти, лекувани за продължителен период от време [114].

От друга страна, няколко наблюдателни данни предполагат благоприятен ефект от блокирането на SRAA при пациенти, възстановяващи се от AKI. В група от 611 пациенти с AKI по време на престой в интензивното отделение и изписани живи от интензивното отделение, наличието на инхибитор на SRAA при изписване от интензивното отделение е свързано с по-ниска смъртност с коефициент на риск, съответстващ на предразположеността към оценка 0.48 [{{4 }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Проследяване Въпреки че преоценката на пациентите 3 месеца след AKI е силно препоръчана от насоките на KDIGO [7], няколко проучвания подчертават факта, че само малка част от пациентите в крайна сметка се възползват от тази преоценка. Наличните данни показват, че по-малко от 30 процента от пациентите, които са претърпели AKI по време на хоспитализация, се преоценяват през първата година след изписването, включително пациенти с ХБН или предшестващ диабет [120, 121], въпреки настоящите препоръки на нефролозите [122]. Въпреки това, подобно проследяване изглежда оказва влияние върху резултата чрез оптимизиране на лечението, откриване и превенция на сърдечно-съдови заболявания и предотвратяване на нови епизоди на AKI. В популационно кохортно проучване в Онтарио, 3877 пациенти, страдащи от AKI, лекувани с бъбречна заместителна терапия и изписани живи от болницата, бяха оценени в зависимост от завършването на последваща консултация [123]. Посещението при нефролог в рамките на 90 дни след изписването е свързано с 24% намаление на смъртността след 2 години проследяване. Въпреки това, с увеличаването на нивата на хоспитализация, усложнени от AKI, общото приложение на преоценка може да надхвърли съществуващия капацитет на нефрологичните програми. Като се има предвид лошият резултат при преживелите AKI, RCT и проспективните обсервационни проучвания, както и текущото френско мултицентрово проучване PREDICT [124], са необходими, за да се определи кои субпопулации от пациенти биха имали най-голяма полза от тези интервенции.

Перспективи за изследване на AKI: невероятна площадка по отношение на епидемиологията, фундаменталните науки и транслационните изследвания

През последните години, поради генерализирането на големите бази данни, техниките за изкуствен интелект (AI) стават все по-решаващи в критичните грижи. AKI не е освободен от прилагането на техники на AI, по-специално за прогнозиране на появата или влошаването на AKI [125–129]. Модел за задълбочено обучение, разработен върху електронни здравни досиета от 703 782 възрастни пациенти, може да предскаже 55,8 процента от всички епизоди на AKI, 90,2 процента от всички AKI, изискващи диализа, с време за изчакване до 48 часа и съотношение от 2 фалшиви сигнала за всеки реален предупреждение [125]. Въпреки това, основното ограничение на тези модели е, че прогнозата за AKI се извлича от вариации в SCr, който остава несъвършен маркер за бъбречната функция [130].

Към днешна дата търсенето на нови биологични (плазмен или уринарен NGAL, KIM{{0}}, цистатин С, TIMP-2, IGFBP7) или небиологични (интраренални доплерови индекси на потока) маркери на бъбречно увреждане представляват съществена част от литературата с противоречиви резултати. Вместо да помогнат при диагностицирането на AKI, те могат да бъдат полезни при прогнозиране на най-тежките форми на AKI [131] или за откриване на бъбречно увреждане при пациенти, които не отговарят на текущата дефиниция за AKI (т.е. така наречената субклинична AKI). Ако и двете RCTs AKIKI и IDEAL-ICU не демонстрират никаква полза за преживяемостта според времето до настъпване на RRT за всички пациенти с ОПП в стадий 3, високата смъртност, наблюдавана при пациенти, подложени на RRT по-късно, оправдава необходимостта от идентифициране на персистираща AKI [ 98, 99]. В многоцентрово международно проспективно наблюдение Hoste et al. са идентифицирали за първи път нов уринарен биомаркер, C–C мотив хемокинов лиганд 14 (CCL14), с добра дискриминация (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Ако откритието на CCL14 като предиктор на персистираща AKI не е първото, което предполага ролята на моноцитите/макрофагите в патофизиологията на AKI, особено при сепсис [133], то предлага възможност за идентифициране на нови подходи за терапия на AKI. Нещо повече, обещанието за ранна интервенция, способна да подобри бъбречните резултати при инфраклинична AKI, трябва да бъде насърчено от разработването на изследвания на биомаркери.

Въздействието на стратегиите на RRT върху възстановяването на бъбреците остава слабо разбрано и трябва да бъде проучено. И накрая, стратегиите за предотвратяване на дългосрочното развитие както на хронични, така и на сърдечно-съдови заболявания изискват пълно внимание за ограничаване на „белега“ на AKI.

И накрая, зад терапевтичните иновации, следващите години ще изведат нови крайни точки, които ще ни позволят да дефинираме по-добре крайните точки, представляващи интерес при определянето на AKI (Таблица 1), да докладваме по-добре разпространението на AKI/CKD/ESRD и общата преживяемост и да подобрим нашата инструменти за измерване на действителна GFR в реално време, функционален бъбречен резерв и увреждане на бъбреците.

Cistanche е ефективен при лечение на бъбречни заболявания и против рак

Заключение

AKI е силно разпространен сред пациентите в интензивно отделение и се свързва с краткосрочни и дългосрочни резултати. Няколко терапевтични стратегии могат или да предотвратят, или смекчат последствията от AKI. Бъдещите изследвания сега трябва да идентифицират субфенотипове на AKI с различни отговори на наличните лечения, инструменти за по-ранно и по-добро разпознаване на бъбречно увреждане и бъбречна функция и иновативни терапевтични стратегии с крайната цел за подобряване на резултатите, ориентирани към пациента.

Реферирайтеnces

1. Смит HW. Бъбрек: структура и функция при здраве и болест. Ню Йорк: Oxford University Press; 1951 г.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Разработване на система за консенсусна класификация за остра бъбречна недостатъчност. Curr Opin Crit Care. 2002; 8 (6): 509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Остра бъбречна недостатъчност при критично болни пациенти: многонационално, многоцентрово проучване. ДЖАМА. 2005; 294 (7): 813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Остра бъбречна недостатъчност в интензивното отделение: рискови фактори и резултат, оценен чрез SOFA резултат. Интензивно лечение Med. 2000; 26 (7): 915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, работна група Инициатива за качество на диализата в остра фаза. Остра бъбречна недостатъчност - дефиниция, измервания на резултатите, животински модели, флуидна терапия и нужди от информационни технологии: Втората международна консенсусна конференция на групата Инициатива за качество на острата диализа (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004; 8 (4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG и др. Мрежа за остро бъбречно увреждане: доклад за инициатива за подобряване на резултатите при остро бъбречно увреждане. Критична грижа. 2007; 11 (2): R31.

7. Работна група KDIGO AKI. Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане. Kidney Int Suppl. 2012; 2 (1): 1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN и др. Епидемиология на остро бъбречно увреждане при критично болни пациенти: мултинационалното проучване AKI-EPI. Интензивно лечение Med. 2015; 41 (8): 1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Епидемиология на остро бъбречно увреждане, рискови фактори и резултати при критично болни пациенти на възраст 16-25 години, лекувани в интензивно отделение за възрастни. Ан интензивно отделение. 2018; 8 (1): 26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Приписваната смъртност от остра бъбречна недостатъчност при критично болни пациенти с чернодробна цироза. Интензивно лечение Med. 2005; 31 (12): 1693–9.

11. Оноре П.М., Джейкъбс Р., Джоанес-Бояу О., Де Регт Дж., Боер У., Де Ваеле Е. и др. Септичен AKI при пациенти в интензивно отделение. Диагноза, патофизиология и вид лечение, дозиране и време: изчерпателен преглед на последните и бъдещи разработки. Ан интензивно отделение. 2011; 1 (1): 32.

12. Гамейро Дж., Фонсека Ж.А., Невес М., Хорхе С., Лопес Ж.А. Остра бъбречна травма при голяма коремна хирургия: честота, рискови фактори, патогенеза и резултати. Ан интензивно отделение. 2018; 8 (1): 22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Резултат и характеристики на остро бъбречно увреждане, усложняващо хипоксичния хепатит в отделението за интензивно лечение. Ан интензивно отделение. 2016; 6 (1): 61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Фактори, свързани с остро бъбречно увреждане при синдром на остър респираторен дистрес. Ан интензивно отделение. 2019; 9 (1): 74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Остро бъбречно увреждане при критично болни пациенти с хематологични злокачествени заболявания: резултати от многоцентрово кохортно проучване от Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015; 30 (12): 2006–13.