Част 2: Възприятията на лекарите от първичната медицинска помощ за бариерите и фасилитаторите пред управлението на хронично бъбречно заболяване: Проучване със смесени методи

За част 1, моля, щракнетеТУК.

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Бариери на системно ниво пред управлението на ХБН

Освен това PCP вярват, че неефективността в системата на здравеопазването възпрепятства управлението на ХБН. Тези предизвикателства включват недостатъчно време за управление на сложен болестен процес като ХБН при пациенти, които често имат множество медицински проблеми, както и ограничено възстановяване на разходи, твърди шаблони за електронни медицински досиета (EMR) и неадекватна клинична подкрепа и ресурси. PCP се съсредоточават силно върху времевите ограничения в рамките на система за предоставяне на здравни грижи, която не е оптимизирана за управление на пациенти с множествена заболеваемост, нито за управление на многостранен болестен процес като ХБН. Тъй като грижите за пациентите с ХБН изискват обучение на пациентите и лечение на хипертония, диабет, анемия и други съпътстващи заболявания или остри проблеми, често няма достатъчно време при посещение в клиника, за да се разгледат всички съответни медицински и поведенчески теми. По този начин е лесно да деприоритетизирате ХБН или да отложите лечението до друго посещение:

„Мисля, че през 15-те или 20-те минути, които имате с назначаването на пациента, дневният ви ред е дълъг. Трябва да се справите с кръвното им налягане и диабета им и те може да дойдат, защото ги боли гърба или нещо друго.“

„Пациентът няма симптоми, пациентът няма да се оплаче от него [CKD], така че вие ​​се тревожите за болното гърло през деня или за холестерола и така нататък.“

PCP идентифицира недостатъчното възстановяване на разходите като пречка за предоставянето на по-добри грижи. Въпреки че отбелязаха повишено възстановяване на разходите за по-чести посещения, липсата на наличност на часовете беше идентифицирана като ограничаващ фактор. Освен това PCP посочиха, че не всички лаборатории автоматично отчитат eGFR, за да улеснят разпознаването на ХБН; EMR системите не са оптимизирани за управление на хронични заболявания; не бяха налични адекватни образователни ресурси (напр. образователни материали за пациенти, които не говорят английски) и в много практики липсваха лекарски разширители, които да улеснят надлъжната грижа и обучението на пациентите.

Цистанче е полезно за бъбречната функция

Фасилитатори на управлението на ХБН

Респондентите предложиха и многобройни фасилитатори за справяне с тези пречки пред управлението на ХБН. PCP желана подкрепа за вземане на решения (напр. електронни подкани с EMR или базирана на лаборатория), автоматично отчитане на eGFR от всички лаборатории, по-стабилна грижа, базирана на екип, кратки и ясни насоки за ХБН, повишено обезщетение и по-добро застрахователно покритие за грижи за ХБН и по-добри образователни инструменти, свързани с ХБЗ, за улесняване на управлението на ХБН. PCP смятат, че би било полезно да имат подкани, интегрирани в ежедневната им практика, за да им напомнят за дейности, свързани с ХБЗ. За PCP, които са имали подкрепа за вземане на решения в рамките на своя EMR или чрез писмени насоки, придружаващи лабораторните доклади, те са открили, че е изключително полезно за улесняване на грижите за ХБН в съответствие с насоките. Описан PCP,

„Нашият EMR има много изскачащи прозорци, които казват точно какво да поръчате и това е полезно.“

PCP също смятат, че автоматизираното отчитане на eGFR подобрява тяхното разпознаване на ХБН и смятат, че е важно всички лаборатории да отчитат универсално eGFR, когато се поръчва креатинин.

PCP желаеха по-голямо използване на стабилни мултидисциплинарни екипи за грижи, като диетолози, мениджъри на случаи, фармацевти и здравни преподаватели, за да се улесни обучението на пациентите и самоконтролът на рисковите фактори за прогресия на ХБН. Тези PCP, които са имали достъп до тези ресурси, ги намират за изключително полезни:

„Това наистина помага, тъй като се ориентираме повече към управление на популацията и стойност над обема – медицинският дом като модел става ключов в управлението на хронични заболявания.“

Анкетираните смятат, че лесният достъп е ясен и кратъкХронично бъбречно заболяванебяха необходими насоки, включително за по-предизвикателнинефрологиятеми като електролити и метаболитна ацидоза:

„Ако беше наистина практично ръководство – което никога не съм виждал лично – за управление на тези електролитни усложнения, мисля, че би било изключително полезно.“

В допълнение, подобряването на възстановяването на разходите за грижи за ХБН и привеждането в съответствие на застрахователното покритие с тези клинични насоки за премахване на потенциалните финансови бариери за пациентите се счита за важно за ефективно предоставяне на грижи за ХБЗ:

„Мисля, че ако бяхме компенсирани по-добре за управлението на тези хронични сложни проблеми, всъщност бихме могли да прекарваме повече време с пациента и това нямаше да бъде толкова голямо предизвикателство...“

„Откривам, че напоследък, а вероятно и през последните 10–15 години, насоките за застраховане всъщност надделяват над клиничните насоки. И е жалко, но не можете да се борите с тях и не можете да обясните на пациентите – това казва асоциацията на нефролозите, но това е това, което казва вашата застраховка. Къде отивате оттук?"

PCP също пожелаха допълнителни образователни ресурси, за да подобрят разбирането сиХронично бъбречно заболяванеуправление (напр. уеб базирани инструменти и/или CME дейности), както и по-голям достъп и използване на ефективни образователни инструменти за улесняване на обучението на пациентите с ХБН. В крайна сметка, повишаване на осведомеността заХронично бъбречно заболяванев рамките на общото население се смяташе за критично.„Повече медийно отразяване“и"дори съобщения за обществени услуги"може да повиши ангажираността на пациентите в тяхното управление на ХБН и това може да бъде допълнително улеснено чрез посвещаване на посещения специално за обсъждане на ХБН.

При сравняване на отговорите на PCP на въпросника с темите, идентифицирани в дискусиите във фокус групите, констатациите бяха подобни. Както във въпросника, така и във фокус групите, лекарите съобщават за липса на осведоменост и познаване на насоките за ХБН, ограничено удобство при управлението на ХБН (особено усложнения, свързани с ХБН) и липса на налични ресурси за улесняване на оптималното управление на ХБН или за подобряване на състоянието на пациентите самостоятелно управление на техните рискови фактори за прогресия на ХБН. Нямаше очевидни противоречия между въпросника и резултатите от фокус групата; въпреки това фокус групата предостави по-цялостно разбиране на предизвикателствата, пред които са изправени доставчиците. Например, докато по-голямата част от доставчиците съобщават, че се чувстват комфортно с диагнозата ХБН (94 процента) във въпросника, във фокус групите PCP съобщават за предизвикателства с последващи стъпки, необходими за предоставяне на оптимални грижи, като количествено определяне на тежестта на ХБН или документирането му в списъка с проблеми, така че да може да се адресира рутинно по време на следващите последващи посещения. Доставчик коментира:

„Знам каква е диагнозата. Предизвикателството е на какъв етап е това или документирането на диагнозата.“

Дискусия

В това проучване лекарите идентифицират многобройни предизвикателства пред осигуряването на оптимална грижа за ХБН, включително пациентите (напр. ограниченото разбиране на пациентите за ХБН и неадекватното придържане към препоръчаното лечение), лекарите (напр. ограниченото запознаване на лекарите с насоките за ХБН, трудности с управлението на риска фактори за прогресиране на ХБН и убеждението, че те не са в състояние да подобрят ХБН) и на системно ниво (напр. ограничено време за посещение за грижа за сложни пациенти, липса на цялостни клинични информационни системи за проследяване и планиране на грижи; и недостатъчни ресурси за подкрепа на пациентите самоуправление на технитеХронично бъбречно заболяванерискове) бариери. Те също така идентифицираха фасилитатори, които могат да предоставят решения на някои от тези проблеми (напр. кратки ясни насоки и протоколи, подкрепа за вземане на решения, интегрирана в EMR, и грижи, базирани на екип).

Констатациите от това проучване са в съответствие с други проучвания, които са използвали различни методи (напр. въпросници, преглед на медицинско досие, интервюта или фокус групи), за да характеризират моделите на практика на PCPs и да идентифицират бариерите пред управлението на ХБН от PCPs.[9, 11, 13, 16–23] Въпреки това, има малко проучвания, които изследват задълбочено причините за неефективнитеХронично бъбречно заболяванегрижи от лекари в САЩ, чийто опит в предоставянето на грижи за ХБЗ може да се различава от други страни с универсално здравно покритие.[9, 13, 16] Това проучване се основава на съществуващите доказателства, за да предостави подробни изгледи на предизвикателствата, с които се сблъскват лекарите в САЩ при грижата за пациентите с ХБН. Констатациите от това проучване предоставят ценни прозрения, които могат да се използват за подобряване на предоставянето на грижи за ХБН в заведенията за първична медицинска помощ в САЩ и които могат да бъдат обобщени и за лекарите, практикуващи в други страни или лекуващи други заболявания.

Бариерите на ниво пациент, идентифицирани от PCP в нашето проучване, включват ограничена осведоменост и разбиране на ХБН, неадекватно придържане към препоръките за лечение и разходи за здравеопазване. Тези констатации са в съответствие с предишни проучвания, описващи лошото разбиране на пациентите за ХБН и нейните последици за здравето [24–28] Централен принцип на съвременната медицина е, че информираните пациенти имат по-добри здравни резултати [29]. При ХБН, обаче, проучванията показват, че познаването на ХБН сред пациентите е доста ниско в сравнение с други често срещани хронични заболявания като диабет или хипертония [24–28] ХБН е концептуално трудна за разбиране от пациентите и ефективното лечение често изисква значителни финансови разходи и съществени промени в диетата и начина на живот, за да се намалят рисковете от прогресия на ХБН [30, 31] PCPs могат да играят ключова роля в подобряването на информираността на пациентите за ХБН и поведението за самоконтрол. Въпреки че по-голямата част от PCP в нашето проучване съобщават, че се чувстват комфортно да обучават пациентите за ХБН, при по-нататъшно разпитване те изразиха предизвикателства при подобряването на разбирането от страна на пациентите на тяхната диагноза на ХБН и ангажирането им в промяна на рисковия фактор. Тези констатации подчертават необходимостта от по-голямо разпространение на инструменти и ресурси за улесняване на обучението на пациентите относно ХБН и за подобряване на разбирането на пациентите за рисковете от ХБН [32]. Свързването на обучението за ХБН с други съпътстващи медицински състояния, като диабет и хипертония, може да повиши информираността на пациентите за ХБН и също така да улесни по-голямото предоставяне на обучение за ХБН по време на ограничени във времето посещения.[27] По-големият достъп до ефективна подкрепа за самоконтрол в рамките на първичната медицинска помощ (напр. управление на случаи, услуги на здравни работници в общността, насочване към базирани на доказателства образователни програми за самоконтрол, обучение и подкрепа на болногледачите) също трябва да бъде

неразделна част от стратегиите, целящи да подобрят информираността на пациентите за ХБН, придържането към лечението и постигането на целите на грижите за ХБН [33–35] Въпреки че такива интервенции се оказаха успешни при други заболявания, скорошно рандомизирано проучване на навигатори на пациенти и подобрени лични здравни досиета в ХБН не успя да демонстрира значимо въздействие върху множество резултати от ХБН[36]. Проучването обаче може да е било недостатъчно и високорисковите пациенти не са били специално насочени. Необходима е допълнителна работа в тази област.

PCPs в нашето проучване също идентифицираха няколко от собствените си предизвикателства при грижите за пациенти с ХБН, включително ограничени познания за ХБН, по-малко познаване на указанията за ХБН и трудности при справяне със сложността на множество съпътстващи заболявания. Вярата, че ХБН е нелечима, също може да засили тези бариери.Нефрологиячесто се цитира като трудна тема от обучаващи се, следващи специалност в дисциплини, различни отНефрология[37] Недостатъци в знанията за ХБН по отношение на други теми, като захарен диабет, са идентифицирани при обучаващите се обучаеми по вътрешни болести.[38, 39] В допълнение, сред 651 анкетирани жители, 28 процента не са знаели за съществуването на насоки за ХБН в време, когатоЗаболяване на бъбрецитеНасоките на Инициативата за качество на резултатите (K/DOQI) бяха публикувани в продължение на 5 години.[40] Оттогава насоките на K/DOQI до голяма степен бяха изместени от множество дълги консенсусни документи отЗаболяване на бъбрецитеКонсорциум за подобряване на глобалните резултати (KDIGO). Насоките на KDIGO са насочени към нефролозите и не е изненадващо, че стабилното прилагане от PCP е ограничено както в Съединените щати, така и на други места.[19, 41, 42] Това е в съответствие с констатациите от нашето проучване, където 45 процента от PCP съобщават, че не следвайки указанията за ХБН. Освен това, повечето от PCPs в нашето проучване съобщават, че се чувстват комфортно при управлението на своите пациенти с ХБН, но по-малко комфортно при управлението на усложнения, свързани с ХБН (напр. метаболитна ацидоза, костни нарушения или анемия). Това предполага, че PCP може да се чувстват комфортно с предпоставката за лечение на пациенти с ХБН, но са по-малко подготвени да прилагат действително специфични за указанията терапии.

Необходими са ясни и кратки насоки за CKD, за да се улесни по-доброто прилагане от PCP. За да помогнат за справяне с пропуските в знанията за ХБН и да повишат разпознаването и използването на насоките за ХБН, както Националната бъбречна фондация (NKF), така и Американският колеж на лекарите публикуваха алгоритми за ХБН, насочени към PCPs [43, 44] В допълнение, NKF стартира CKDinform , колекция от базирани на доказателства ресурси и протоколи, за обучение на PCP относно най-добрите практики в ранния стадий на лечение на ХБН.[45] По-голямото разпространение и усвояване на тези ресурси в рамките на първичната медицинска помощ и засиленото ранно обучение на обучаващите се в първичната медицинска помощ в ключовите аспекти на управлението на ХБН може да подобри предоставянето на PCPs на грижи за ХБН, съобразени с насоките.[9] В допълнение, тъй като PCP често се грижат за пациенти с многобройни лекарствени състояния, тези стратегии трябва да имат за цел да съгласуват всички противоречиви цели на лечението при управлението на ХБН в контекста на мултиморбидност. Противоположните цели на лечението могат да увеличат риска от смърт, хоспитализация и посещения в спешното отделение при тази популация.[46]

Освен това, бариерите на системно ниво пред PCPs, предоставящи грижи за ХБН, включват недостатъчно време за управление на сложни болестни процеси, ограничено възстановяване на разходи, строги EMR шаблони и неадекватни клинични и образователни ресурси. Компютъризираните системи за подпомагане на вземането на решения все повече се прилагат в рамките на електронните здравни досиета, за да се улесни предоставянето на съгласувани с насоките грижи и могат да бъдат особено полезни сред PCP, които често са натоварени с управлението на множество и/или сложни медицински състояния на пациенти по време на кратки клинични срещи. [47] Литературата обаче демонстрира смесени резултати към днешна дата относно въздействието на EMR и инструментите за клинична подкрепа при управлението на ХБН. Въвеждането, например, на автоматизирано отчитане на eGFR е свързано с повишена идентификация на ХБН, но само незначителни подобрения в грижите, измерени чрез процента на късното насочване къмНефрологияили предписване на антагонисти на ренин-ангиотензин-алдостероновата система [48–50] По същия начин, системите за подпомагане на клиничните решения са довели само до малки подобрения в придържането на лекарите към насоките за ХБН [51–54] Въпреки че е желателно от повечето PCPs, необходима е допълнителна работа за да разберете как най-добре да внедрите електронни инструменти за поддръжка, за да повлияете смислено върху грижите за пациентите и резултатите.

В допълнение към ясни и кратки насоки и подкрепа за вземане на решения, PCP желаеха по-стабилно внедряване на медицински домове, ориентирани към пациента, и/или по-лесен достъп до екипи за мултидисциплинарни грижи, които включват диетолози и фармацевти. Понастоящем лекарите съобщават за липса на ресурси и инфраструктура за подпомагане на ефективни грижи за ХБН. Моделите на грижи, базирани на стойности, като организации за отговорни грижи (ACO) и медицински домове, ориентирани към пациента, имат потенциала да трансформират предоставянето на грижи и да осигурят на PCP допълнителни ресурси, за да осигурят оптимални грижи за ХБН, особено за пациенти с множество съпътстващи заболявания. Като се има предвид сложността на ХБН, засилените партньорства между PCPs и други доставчици могат също да улеснят по-ефективното и ефективно предоставяне на грижи за ХБН. За тази цел скорошно рандомизирано проучване демонстрира малки подобрения в управлението на лекарствата при пациенти с ХБН, когато фармацевтите в общността преминаха целенасочено обучение по ХБН.[55] Широкото прилагане на такива програми, които улесняват предоставянето на оптимални грижи за ХБН обаче, остава предизвикателство в светлината на времевия и финансов натиск. Резултатите от технологично базирани интервенционни изпитвания, като проучването Kidney Awareness Registry and Education (KARE), проучване, оценяващо ефективността на електронен регистър на ХБН и програма за подпомагане на самоконтрола, която се състои от автоматизирани телефонни модули и здравно обучение, може в крайна сметка да информират потенциалните решения за първична грижа.[56] Като такива, интервенциите, които комбинират обучението на пациентите и подкрепата за самоконтрол с ресурси, които улесняват осигуряването на оптимално управление на ХБН в рамките на първичната медицинска помощ, ще бъдат от решаващо значение за справяне с многобройните бариери, изразени от PCPs. В крайна сметка, усилията за повишаване на осведомеността за ХБН в социалното съзнание - както беше постигнато със сърдечно-съдовите заболявания и рака на гърдата, например - могат да помогнат на лекарите и пациентите да намерят общи цели. Като се имат предвид предизвикателствата, би било разумно PCPs да насочат ресурсите към тези пациенти с най-висок риск от прогресия на ХБН или свързани събития като сърдечно-съдови заболявания [57–61]. Стратификацията на риска на населението чрез eGFR и албуминурия са най-добрите клинично налични показатели, въпреки че използването остава ниско.[41, 62]

Ограниченията на това проучване заслужават да бъдат споменати. Размерът на извадката е малък и гледните точки на лекарите в това проучване може да не представят всички практически предизвикателства в многообразието от доставчици на първична медицинска помощ (включително практикуващи медицински сестри и асистенти на лекари) или практически настройки. Въпреки това, нашето проучване включваше участници, представляващи различни социално-демографски и практически характеристики. Второ, нашето проучване беше насочено към лекарите от първичната медицинска помощ. Фокус групите с пациенти могат също така да осигурят допълнителна информация относно бариерите пред грижите за пациенти с ХБН в заведенията за първична медицинска помощ.

В заключение, PCP идентифицира множество модифицируеми бариери на ниво пациенти, доставчици и системи пред оптималната грижа за пациенти с ХБН. Тези лекари също идентифицираха потенциални фасилитатори за осигуряване на по-добра грижа за ХБН в заведението за първична медицинска помощ. За да се подобрят грижите и клиничните резултати при пациентите с ХБН и да се постигнат целите на ХБЗ на „Здрави хора 2020“, са необходими усилия за подобряване на разпространението на инструменти и ресурси, които могат да бъдат приложени в първичната медицинска помощ, за да се улесни подобрената осведоменост на пациентите за ХБН.[63] Необходимо е и подобряване на достъпа на пациентите до ресурси за самоконтрол, за да се помогне допълнително за намаляване на рисковете от ХБН. В допълнение, интервенциите и иновациите в предоставянето на здравни грижи, които подобряват знанията на PCP за ХБН, улесняват предоставянето на PCP на съгласувани с насоките и/или интегрират мултидисциплинарни екипи, могат да подобрят капацитета на PCPs да се грижат ефективно за пациенти с ХБН.

Авторски принос

Концептуализация:

Халед Абдел-Кадер, Клариса Дж. Диамантидис, Мишел М. Естрела, Кери Кавано, Майкъл Дж. Чой, Бърнард Г. Джаар, Ракел С. Гриър.

Подреждане на данни:

Ракел С. Гриър.

Официален анализ:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G Джаар, Ракел К. Гриър.

Разследване:

Ракел С. Гриър.

Методология:

Ракел С. Гриър.

Надзор:

Ракел С. Гриър.

Писане – оригинална чернова:

К. Джон Сперати, Сандип Соман, Ракел К. Гриър.

Писане – преглед и редактиране:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Бърнард Г. Яар, Ракел С. Гриър.

Препратки

1. Wen CP, Matsushita K, Coresh J, Iseki K, Islam M, Katz R, et al. Относителните рискове от хронично бъбречно заболяване за смъртност и краен стадий на бъбречно заболяване при различните раси са сходни. Kidney Int. 2014 г.; 86(4):819–27.

2. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Коморбидността като двигател на неблагоприятни резултати при хора с хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 2015 г.; 88 (4): 859–66.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Глобална и регионална смъртност от 235 причини за смърт за 20 възрастови групи през 1990 г. и 2010 г.: систематичен анализ за Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 г.; 380 (9859): 2095-128.

4. Национален център по здравна статистика. Здравеопазване, Съединени щати, 2016 г.: С книга за дългосрочни тенденции в здравеопазването. Hyattsville, MD; 2017 г.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. Работната сила на нефрологията в САЩ 2016: Развитие и тенденции. Вашингтон, окръг Колумбия: Американското дружество по нефрология; 2016 г.

6. Американска система за бъбречни данни. Годишен доклад с данни USRDS 2018: Атлас на хронично бъбречно заболяване и бъбречно заболяване в краен стадий в Съединените щати. Националния институт по здравеопазване, Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания Bethesda, MD; 2018 г.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. Рискови фактори за ХБН, докладвани от лекарите за първична медицинска помощ: правят ли насоките разлика? Am J Kidney Dis. 2006 г.; 47 (1): 72–7.

8. Shahinian VB, Saran R. Ролята на първичната медицинска помощ в управлението на популацията с хронично бъбречно заболяване. Adv Хронична бъбречна дис. 2010 г.; 17(3):246–53.

9. Гриър RC, Crews DC, Boulware LE. Предизвикателства, възприемани от доставчиците на първична медицинска помощ за обучение на пациентите относно хроничното бъбречно заболяване. Джей Рен Кеър. 2012 г.; 38 (4): 174–81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Идентифициране и насочване на пациенти с прогресираща ХБН: национално проучване. Am J Kidney Dis. 2006 г.; 48 (2): 192–204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Първично лечение на хронично бъбречно заболяване. J Gen Intern Med. 2011 г.; 26 (4): 386–92.

12. DePasquale N, Ephraim PL, Ameling J, Lewis-Boyer L, Crews DC, Greer RC, et al. Избор на терапии за заместване на бъбреците: какво смятат, че афроамериканските и неафроамериканските пациенти и техните семейства смятат, че другите трябва да знаят? Смесени методи на изследване. BMC Nephrol. 2013; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE и др. Възгледите на специалистите и лекарите от първичната медицинска помощ относно бариерите пред адекватната подготовка на пациентите за бъбречна заместителна терапия: качествено проучване. BMC Nephrol. 2015 г.; 16:37 ч.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Анализ на качествени данни: книга с методи. 3 изд. Вашингтон, окръг Колумбия: Публикация на SAGE; 2014 г.

15. Hsieh HF, Шанън SE. Три подхода за качествен анализ на съдържанието. Qual Health Res. 2005 г.; 15 (9): 1277–88. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Знания и практически модели на лекарите от първичната медицинска помощ при лечението на хронично бъбречно заболяване: проучване на базирана на практика изследователска мрежа в щата Ню Йорк (UNYNET). J Am Board Fam Med. 2006 г.; 19 (1): 54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Разбиране на управлението на ранен стадий на хронично бъбречно заболяване в първичната медицинска помощ: качествено проучване. Br J Gen Практ. 2012 г.; 62 (597): e233–42.

18. van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K, et al. Гледните точки на общопрактикуващите лекари за лечението на ранен стадий на хронично бъбречно заболяване: фокус

групово проучване. BMC Fam Pract. 2018 г.; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Познаването, вярванията и възприеманите бариери на лекарите от първичната медицинска помощ пред насоките за практикуване при недиабетна ХБН: проучване. BMC Nephrol. 2014 г.; 15:64 часа.

20. Гриър RC, Купър LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Качество на дискусиите между пациент и лекар относно ХБН в първичната медицинска помощ: напречно проучване. Am J Kidney Dis. 2011 г.; 57(4):583–91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Wright A. Електронен проблемен списък с документация за хронично бъбречно заболяване и qualitdis-ease. BMC Nephrol. 2014 г.; 15:70 часа. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede H, Ilic D, Russell G, Murphy K, Usherwood T, et al. Идентифициране на бариерите в здравните услуги при лечението на коморбиден диабет и хронично бъбречно заболяване в първичната медицинска помощ: изследване със смесени методи. Fam Pract. 2016 г.; 33(5):492–7.

23. Lo C, Ilic D, Teede H, Fulcher G, Gallagher M, Kerr PG и др. Мненията на професионалистите в първичното и третичното здравеопазване относно здравните грижи на пациенти с коморбиден диабет и хронично бъбречно заболяване - качествено проучване. BMC Nephrol. 2016 г.; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop T, Lee F, et al. Разпространение и осведоменост за ХБН сред афро-американците: проучването на Джаксън за сърцето. Am J Kidney Dis. 2009 г.; 53 (2): 238–47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stevens LA, Miller ER, Saran R, et al. Информираност на пациента за хронично бъбречно заболяване. Arch Int Med. 2008 г.; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Това, което пациентите не знаят, може да им навреди: знанието и възприемането на знанието сред пациентите с ХБН. Kidney Int. 2011 г.; 80 (12): 1256–7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Нагласи и поведение на афро-американците по отношение на ранното откриване на бъбречно заболяване. Am J Kidney Dis. 2008 г.; 51 (4): 554–62.

28. Райт Нунес JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Асоциации между възприеманото и обективно познаване на заболяването и удовлетворението от комуникацията с лекар при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 2011 г.; 80 (12): 1344–51.

29. Институт по медицина. Преминаване на бездната на качеството: Нова здравна система за 21-ви век: The National Academy Press; 2001 г.

30. Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GF, Ruospo M, Campbell K, et al. Диетични и течностни ограничения при ХБН: тематичен синтез на възгледи на пациенти от качествени проучвания. Am J Kidney Dis. 2015 г.; 65 (4): 559–73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Тамура M, Craig JC, Winkelmayer WC. Тематичен синтез на качествени проучвания относно гледните точки на пациента и болногледачите относно грижите в края на живота при ХБН. Am J Kidney Dis. 2014 г.; 63 (6): 913–27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Craig JC. Образователни интервенции за пациенти с ХБН: систематичен преглед. Am J Kidney Dis. 2016 г.; 68(3):353–70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr., Zhang X, et al. Ефективност на здравните работници в общността в грижата за хора с хипертония. Am J Prev Med. 2007 г.; 32(5):435–47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Viswanathan M, Kraschnewski JL, Nishikawa B, Morgan LC, Honeycutt AA, Thieda P, et al. Резултати и разходи от интервенциите на здравните работници в общността: систематичен преглед. Медицински грижи. 2010; 48(9):792–808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel I, Gabbay RA. Интервенции за управление на случаи на диабет на медицинска сестра и контрол на кръвната захар: резултати от мета-анализ. Diabetes Res Clin Pract. 2010 г.; 88 (1): 1–6.

36. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V, et al. Прагматично рандомизирано, контролирано изпитване на пациентски навигатори и подобрени лични здравни досиета при ХБН. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 г.; 12(9):1418–27.

37. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, Khan S, Chawla A, Desai T, et al. Защо не нефрология? Проучване на стипендианти по вътрешна медицина в САЩ. Am J Kidney Dis. 2013; 61 (4): 540–6.

38. Agrawal V, Agarwal M, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Идентифициране и управление на усложнения на хронично бъбречно заболяване от резиденти по вътрешна медицина: национално проучване. Am J Ther. 2011 г.; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Ефикасност на интернет-базиран инструмент за подобряване на познанията на лекарите за хронично бъбречно заболяване: обсервационно проучване. BMC Nephrol. 2012 г.; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Информираност и познаване на насоките за клинична практика за ХБН сред резидентите по вътрешни болести: национално онлайн проучване. Am J Kidney Dis. 2008 г.; 52 (6): 1061–9.

41. Manns L, Scott-Douglas N, Tonelli M, Weaver R, Tam-Tham H, Chong C, et al. Популационен анализ на показателите за качество при ХБН. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 г.; 12(5):727–33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. ХБН за лекари в първичната медицинска помощ: можем ли да преминем към темата без твърде много преки пътища? Am J Kidney Dis. 2016 г.; 67(6):826–9.

43. Qaseem A, Hopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Комитет по клинични насоки на Американския колеж на лекарите. Скрининг, мониторинг и лечение на етапи от 1 до 3 хронично бъбречно заболяване: Насоки за клинична практика от Американския колеж на лекарите. Ann Intern Med. 2013; 159 (12): 835–47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD, et al. Практически подход за откриване и лечение на хронично бъбречно заболяване за лекаря в първичната медицинска помощ. Am J Med. 2016 г.; 129 (2): 153– 62.e7.

45. Национална бъбречна фондация. CKDinform: Ранно откриване и превенция.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler N, et al. Асоциация на мултиморбидността със смъртността и използването на здравни грижи при хронично бъбречно заболяване. J Am Geriatr Soc. 2017 г.; 65 (4): 704–11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al. Ефект на системите за подпомагане на клиничните решения: систематичен преглед. Ann Intern Med. 2012 г.; 157 (1): 29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Johnson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Въздействие на изчисленото отчитане на GFR върху късните честоти на препращане и практиките за пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване: многостепенен логистичен регресионен анализ с помощта на Австралия и Нова Зеландия Регистър за диализа и трансплантация (ANZDATA). Am J Kidney Dis. 2014 г.; 64 (3): 359–66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod I, Hemmelgarn B, Akbari A, Tonelli M, et al. Отчитането на изчислената скорост на гломерулна филтрация е свързано с повишена употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин-II рецептори при ХБН. Kidney Int. 2012 г.; 81 (12): 1248–53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Отчитане на прогнозната GFR в клиниката за първична медицинска помощ. Am J Kidney Dis. 2007 г.; 49(5):634–41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein A, Worcester E, Brecher ME, Asplin J, et al. Подкрепата за клинично вземане на решения подобрява придържането към насоките на лекаря за лабораторно наблюдение на хронично бъбречно заболяване: съвпадащо кохортно проучване. BMC Nephrol. 2015 г.; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Въздействие на регистъра на хроничните бъбречни заболявания и обучението на доставчиците върху спазването на насоките - клъстерно рандомизирано контролирано проучване. BMC Med Inform Децис Мак. 2012 г.; 12(1):62.

53. Abdel-Kader K, Fischer GS, Li J, Moore CG, Hess R, Unruh ML. Автоматизирани клинични напомняния за доставчиците на първична медицинска помощ в грижите за ХБН: малко клъстерно рандомизирано контролирано проучване. Am J Kidney Dis. 2011 г.; 58 (6): 894–902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Пефанис A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP: CKD: електронна диагностика и помощ за управление на първичната медицинска помощ при хронично бъбречно заболяване. Трансплантация на Nephrol Dial. 2018 г.; 33 (1): 121–8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Clement V, Daigneault AM, et al. Мрежа за обучение и комуникация на фармацевти в общността и проблеми, свързани с лекарствата при пациенти с ХБН: многоцентрово, клъстерно рандомизирано, контролирано проучване. Am J Kidney Dis. 2017 г.; 70(3):386–96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez A, McCulloch CE, Banerjee T, Zhu Y, Hsu CY и др. Проучване на регистъра и образованието за информираност за бъбреците (KARE): протокол от рандомизирано контролирано изпитване за подобряване на ангажираността на доставчика и пациента с хронично бъбречно заболяване. BMC Nephrol. 2015 г.; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Woodward M, Levey AS, et al. По-ниската изчислена скорост на гломерулна филтрация и по-високата албуминурия са свързани със смъртност и краен стадий на бъбречно заболяване. Съвместен мета-анализ на популационни кохорти с бъбречно заболяване. Kidney Int. 2011 г.; 79 (12): 1331–40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Робинсън E, Kenealy T, Bramley D, Drury PL. Извличане и валидиране на нов резултат за сърдечносъдов риск за хора с диабет тип 2: новозеландско кохортно проучване за диабет. Грижи за диабет. 2010 г.; 33(6):1347–52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Хронично бъбречно заболяване в първичната медицинска помощ: резултати след пет години в проспективно кохортно проучване. PLoS Med. 2016 г.; 13(9):e1002128.

60. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D, et al. Прогностичен модел за прогресиране на хронично бъбречно заболяване до бъбречна недостатъчност. ДЖАМА. 2011 г.; 305 (15): 1553–9.

61. Thomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Z, Arnlov J, Asayama K, et al. Глобални сърдечно-съдови и бъбречни резултати от намален GFR. J Am Soc Nephrol. 2017 г.; 28 (7): 2167–79.

62. Tangri N, Inker LA, Hiebert B, Wong J, Naimark D, Kent D, et al. Динамичен предсказващ модел за прогресиране на ХБН. Am J Kidney Dis. 2017 г.; 69 (4): 514–20

63. Healthy People 2020. Достъпно от: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/хронична бъбречна болест/objectives Цитирано на 6 юли 2017 г.