Част Ⅱ Капитално срещу възстановяване на такси за услуга и качество на грижите за хронични заболявания: анализ на напречно сечение в САЩ

Резултати

1. Характеристики на пациента и практиката

Между 2012 г. и 2016 г. е имало 41 834 непретеглени посещения при 3766 уникални лекари за пациенти с хипертония, диабет или ХБН в нашата изследвана популация, което представлява 1 091 331 663 претеглени посещения. При претеглени анализи около 9 процента (95 процента доверителен интервал [CI] 6,3–11,1 процента) от посещенията са били на практики с мнозинство приходи от глава; 76 процента (72,9–78,5 процента) са към тези с по-голямата част от приходите от FFS, а 16 процента (13,6–17,5 процента) към практики с друг микс за възстановяване на разходите. Пациентите в практиките за посещение на нашата проучвана популация с по-голямата част от капиталовите приходи е по-вероятно да са чернокожи или испанци, да имат застойна сърдечна недостатъчност и да имат Medicare като основен източник на плащане (Таблица 1). Възрастта и полът не се различават статистически според вида на възстановяването на разходите. Пациенти, посещаващи практики с мажоритарно капиталово възстановяване на разходите, са били наблюдавани по-малко пъти през последните 12 месеца (3,7 срещу 5,2 спрямо 5,2, p=0.006), в сравнение с практиките с повечето приходи от FFS или друга комбинация от възстановяване на разходи.

Щракнете тук, за да получитеБилка цистанче

Има значителни регионални различия във вида на възстановяване на разходите за посещения при хронични заболявания (фиг. 1). В сравнение с практиките на FFS и други практики за възстановяване на разходи, по-голямата част от практиките с главна сума е по-вероятно да бъдат в Западния регион на преброяване (55 процента срещу 18 процента срещу 17 процента, p < 0.0{ {34}}1). Капиталните практики също е по-малко вероятно да бъдат соло практики, отколкото FFS и други смесени практики за възстановяване (21 процента срещу 37 процента срещу 35 процента, p=0.005). Капиталните практики е по-вероятно да бъдат платени с фиксирана заплата, а не с дял от фактурирането (58 процента спрямо 32 процента спрямо 37 процента, p <0,001) и е по-вероятно да бъдат служител или изпълнител (50 процента спрямо 38 процента срещу 38 процента, p=0.004), в сравнение с FFS и други практики. По-вероятно е капиталовите практики да бъдат собственост на застрахователна компания, здравен план или HMO в сравнение с FFS и други практики (24 процента срещу 13 процента срещу 13 процента, p=0.033). Капитализираните практики е по-вероятно да имат по-голямата част от приходите от грижи за пациентите в тяхната практика, идващи от частни застраховки (43 процента срещу 25 процента спрямо 19 процента, p=0.004) и плащания за управлявани грижи (69 процента срещу 23 процент спрямо 26 процента, p <0,001), в сравнение с FFS и други практики. Характеристиките на пациента и лекаря/практиката не се различават по друг начин при видовете възстановяване на разходите за практиката.

2. Показатели за качество на хипертонията

Разпространението на контролирана хипертония (BP < 140/90 mmHg) е сходно при капитализирани, FFS и други типове възстановяване при некоригирани анализи (71 процента срещу 74 процента срещу 75 процента, таблица 3). Шансовете за контролирана хипертония при посещения в клинични практики не се различават значително от тези при FFS практики в многовариантни анализи, коригирани спрямо характеристиките на пациента. В напълно коригирания модел шансовете за контролирана хипертония в клиничните практики не са статистически значимо различни от тези при FFS практиките, като се коригират както за характеристиките на пациента, така и на лекаря/практиката.

3. Индикатори за качество на диабета

Разпространението на контролиран диабет (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

И в двата многовариантни модела няма статистически значими асоциации между типа на възстановяване и контролирания диабет или употребата на ACEi/ARB, сред посещенията за диабет. В анализи, коригирани за характеристиките на пациентите, други практики за микс от приходи имат по-ниски шансове за употреба на статини сред посещенията за диабет, в сравнение с практиките на FFS (коригирано съотношение на шансовете [aOR] {{0}}).68, 95 процента CI [{ {5}}.50– {{10}}.90]). Когато се коригира допълнително за характеристиките на лекаря/практиката, други практики за микс от приходи остават свързани с по-ниска употреба на статини при посещения за диабет (aOR 0,69, 95 процента CI [0,52–0,93]), но това не достига статистическа значимост при отчитане на множество сравнения.

Cistanche добавки

4. Индикатори за качество на ХБН

Посещенията на пациенти за ХБН в болшинството клинични практики е по-малко вероятно да имат контролирана хипертония (BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

При многовариантни анализи, коригирани за характеристиките на пациентите, шансовете за контролирана хипертония, контролиран диабет, употреба на ACEi/ARB и употреба на статини сред пациенти с ХБН не са статистически значими различни между видовете реимбурсиране в практиката. В анализите, контролирани както за характеристиките на пациента, така и за лекаря/практиката, видът на реимбурсирането също не е свързан със статистически значими разлики в показателите за качество на ХБН. В нашите анализи на чувствителността капиталното възстановяване не беше свързано със статистически различни шансове за контролирана хипертония или контролиран диабет (HbA1c<8%) in fully adjusted models.

Дискусия

В тази национално представителна извадка от амбулаторни посещения в САЩ открихме, че около 9 процента от пациентите с хронични заболявания са посетили практики, които получават по-голямата част от приходите си от капиталови плащания. Ние също така открихме, че практиките с по-голямата част от капиталовите приходи се различават значително от FFS и други практики по характеристики на пациентите, обслужващи по-разнообразна популация от пациенти и имащи намалена честота на посещения (1,5 по-малко посещения през изминалата година), както и по характеристики на лекаря и практиката, включително техния регион, възнаграждение на лекаря, собственост на практиката и микс от платци. И накрая, открихме, че типът възстановяване не е свързан с последователни разлики в качествените показатели за хипертония, диабет или ХБН.

Докато асоциациите, открити в това проучване, не показват непременно причинно-следствена връзка, ние открихме важни разлики в качеството на грижите за хронични заболявания по вид възстановяване, което допълва предишната литература. Систематичен преглед на Cochrane установи, че само 4 проучвания отговарят на критериите за включване с променливи настройки на проучването и също така установи, че грижите за FFS са свързани с повишена честота на посещения [13]. Анализите през 90-те години на миналия век показаха, че капитацията е свързана с намалено използване на лабораторни тестове и общи такси за пациенти с хипертония [27] и не е свързана с неблагоприятно здравословно състояние при възрастна популация на Medicaid [28]. От друга страна, систематичен преглед на 35 проучвания установи, че плановете за управлявани грижи, които често са имали споразумения за плащане на глава, имат смесени ефекти върху качеството на грижите, а няколко проучвания показват отрицателни ефекти от управляваните грижи върху записани с хронични заболявания [29] . Друг систематичен преглед установи, че грижата за FFS, в сравнение с капитацията, е свързана с повече посещения на пациенти и по-голяма приемственост; прегледът обаче беше ограничен от хетерогенността на изследването и малкия брой отговарящи на условията проучвания [13]. По-скорошни доказателства от Канада показват, че капитацията в сравнение с FFS е свързана с подобно качество на грижите за диабет, застойна сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест [30], но по-добро качество на грижите за хипертония [31], наблюдение на теглото и спиране на тютюнопушенето [32]. Съвременни доказателства от базирана на населението система за първична медицинска помощ в Хавай показаха, че капиталните плащания са свързани с подобрения в съставния резултат за измерване на качеството на набор от данни и информация за ефективността на здравеопазването (HEDIS), както и намаляване на няколко посещения [33]. Взети заедно, доказателствата от различни условия и болестни единици не сочат към цялостно заключение относно въздействието на капиталовите плащания върху качеството на грижите за хронични заболявания.

Няколко фактора могат да обяснят тези смесени констатации. Първо, сумата на капиталното плащане също трябва да се вземе предвид, която може да се различава значително в различните Medicare, Medicaid и комерсиално управлявани грижи [34]. Второ, практиките са предмет на различни показатели за качество и инициативи за заплащане за изпълнение в зависимост от споразумението на платеца, което стимулира подобряването на качеството на грижите [35, 36]. По този начин въздействието не само на капитацията спрямо вида на възстановяване на разходите по FFS, но и показателите за качество и други регулаторни изисквания оказват влияние върху качеството на предоставяне на грижи и трябва да се вземат предвид при оценката на новите модели на капитация [37, 38].

Стандартизиран CistancheиCistanche хапчета

Ключова сила на нашето проучване е, че нашият анализ използва източник на данни с информация за приходите от практиката, интегрирана с информация за пациенти и клинични срещи. Нашите резултати имат отражение върху политиката за предстоящите нови модели на капитация, PCF и KCC. Първо, нашите открития предоставят подробна картина на характеристиките на пациента и практиката, където в момента се прилага капитация. Практики, които вече са запознати с капитализираните договорености, могат по-лесно да изберат моделите PCF и KCC и разполагат с инфраструктурата, която да поддържа промените в практиката. Нашето откритие, че практиките с мнозинство капитално възстановяване на разходите са обслужили повече чернокожи и латиноамерикански пациенти, вероятно представляват по-голямо включване на тези пациенти в управлявани планове на Medicaid. Като се имат предвид расовите и етническите различия в управлението на хроничните заболявания, расовият/етническият състав на практиките за капитация на мнозинството може да повлияе на грижите за хронични заболявания и ние коригирахме това в нашите анализи [39, 40]. Второ, нашите резултати предоставят изходни оценки на качеството на предоставяните грижи по състава на възстановяването на разходите в практиката. Резултатите, които анализирахме, са в съответствие с мерките за качество на хипертонията и диабета, стимулирани в PCF и мярката за контрол на хипертонията в KCC. Трябва да се отбележи, че ние открихме, че употребата на ACEi/ARB и употребата на статини е неоптимална при видовете реимбурсиране в практиката и в PCF и KCC трябва да се вземат предвид специални мерки за качество за тези лекарства, свързани с финансови стимули.

Бъдещите анализи трябва да оценят ефекта от прилагането на модела PCF и KCC върху качеството и използването на грижите, като се използват квази-експериментални изследователски проекти, като например методи за разлики в разликите. Няколко важни съображения за тези анализи заслужават да бъдат споменати. Първо, възстановяването на разходите за практика е отделно от компенсацията на лекаря. Въпреки че практиките на PCF и KCC ще бъдат възстановени с капитални плащания, лекарите все още могат да бъдат стимулирани към лични посещения, ако са изправени пред цели за относителна стойност на единица (RVU) в многостепенни системи за компенсация. По този начин, ключов компонент на оценките на PCF и KCC ще бъде разбирането на връзките между капиталните възстановявания, структурите за компенсиране на лекарите и предоставянето на грижи [41]. Второ, много стратегии за управление на здравето на населението, стимулирани от PCF и KCC, като управление на панели или дейности за координиране на грижите, няма да могат лесно да бъдат измерени от данните за искове. Следователно, качествените и количествените методологии ще бъдат от решаващо значение за оценка на ефективността на промените в предоставянето на грижи съгласно PCF и KCC. Трето, в допълнение към капиталните плащания, PCF и KCC въвеждат други едновременни съвместни интервенции, включително фокусиран набор от показатели за качество, учебно сътрудничество и стимули за изпълнение, така че промените в качеството и използването няма да се дължат единствено на капиталните плащания. И накрая, KCC е модел само за Medicare и липсата на участие от други платци може да ограничи промените в предоставянето на грижи [11], особено в практики с предимно търговско осигурени или Medicaid популации.

Има няколко ограничения, които трябва да се имат предвид при тълкуването на нашите резултати. Първо, нашата оценка на контрола на хипертонията беше ограничена до едно отчитане на BP в офиса, тъй като четенията на BP в домашни условия не бяха налични в набора от данни. Не включихме по-широки мерки за качество на грижите, като докладвани от пациентите резултати и здравословно поведение. Второ, идентифицирахме ХБН с помощта на диагностични кодове на ICD-9 и ICD-10, които са нечувствителни към ХБН [42]. Освен това, чувствителността на кодирането на CKD може да се различава в зависимост от настройката на практиката, което може да повлияе на нашите резултати. Трето, нашето проучване е наблюдателно и не използва екзогенни вариации във вида на възстановяването, така че нашите резултати може да са по-податливи на остатъчно объркване. Нашите резултати може да са имали ограничена сила за откриване на статистически значими разлики в грижите за хронични заболявания според вида на реимбурсирането на практиката. Освен това променливите за социално-икономически статус, образование и заетост не бяха налични в нашия източник на данни, които са ключови детерминанти на грижите за хронични заболявания. Освен това включихме самостоятелни офис-базирани практики, а не амбулаторни практики в болници, тъй като данните от Проучването на амбулаторните медицински грижи в националната болница (NHAMCS) не бяха налични след 2011 г., което донякъде ограничава възможността за обобщаване на нашите открития. И накрая, използвахме информация за възстановяване на разходите на ниво практика, а не на ниво посещение, така че не можахме да знаем дали определено посещение е платено с капитация или FFS [7].

Екстракт от цистанче

Изводи

В обобщение, открихме, че значителна част от пациентите с хронични заболявания получават грижи в условия, базирани на капитация. Капиталните практики имат значително различни характеристики на пациентите и практиките в сравнение с практиките на FFS, но капиталното възстановяване не е свързано с последователни разлики в качествените показатели за хипертония, диабет и ХБН. На фона на пандемията от COVID-19 и тъй като САЩ влизат в демонстрационни проекти, които въвеждат капиталови плащания за първична медицинска помощ и ХБН, ще бъде от решаващо значение да се проучи стриктно въздействието на промените във възстановяването на разходите върху качеството на грижите при хронични заболявания.

Препратки

27. Мъри JP, Грийнфелд S, Каплан SH, Яно EM. Амбулаторно изследване за капитационни и платени пациенти в една и съща практика: връзка с резултатите. Медицински грижи. 1992;30(3):252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. Ефектите от капитацията върху здравето и функционалния статус на възрастните хора в Medicaid: рандомизирано проучване. Ann Intern Med. 1994; 120: 506-11.

29. Милър RH, Luft HS. Управляваната грижа води ли до по-добро или по-лошо качество на грижата? Здраве Af. 1997; 16: 7-25.

30. Russell GM, Dahrouge S, Hogg W, Geneau R, Muldoon L, Tuna M. Управление на хроничните заболявания в първичната грижа в Онтарио: въздействието на организационните фактори. Ann Fam Med. 2009; 7: 309-18.

31. Tu K, Cauch-Dudek K, Chen Z. Сравнение на моделите за плащане на лекари от първичната медицинска помощ при лечението на хипертония. Може Fam Phys. 2009; 55: 719-27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. Сравнение на моделите за първична грижа в превенцията на сърдечно-съдови заболявания - проучване на напречно сечение. BMC Fam Pract. 2011;12:114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. Връзка между прилагането на система за плащане на първична помощ, базирана на населението, и постигането на качествени мерки в Хавай. Джама. 2019; 322: 57-68.

34. Консултативна комисия за плащане на Medicare. MaCPaA. Ефектът на управляваната грижа върху резултатите.

35. Landon BE, Rosenthal MB, Normand S, Frank RG, Epstein AM. Мониторинг и управление на качеството в търговски здравни планове. Am J Manag Care. 2008;14:377.

36. Робинсън JC, Shortell SM, Rittenhouse DR, Fernandes-Taylor S, Gillies RR, Casalino LP. Заплащане, базирано на качеството, за медицински групи и отделни лекари. Разследване. 2009; 46: 172-81.

37. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC и др. Колкото толкова? Управление на хронични грижи в девет водещи американски лекарски организации. BMJ. 2002; 325: 958-61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. Външни стимули, информационни технологии и организирани процеси за подобряване на качеството на здравните грижи за пациенти с хронични заболявания. Джама. 2003; 289: 434-41.

39. Gu A, Yue Y, Desai RP, Argulian E. Расови и етнически различия в употребата на антихипертензивни лекарства и контрола на кръвното налягане сред възрастни в САЩ с хипертония: Национално изследване на здравето и храненето, 2003 до 2012 г. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003166.

40. Смолс Б.Л., Ричууд Т.Д., Бишу К.Г., Егеде ЛЕ. Расови/етнически различия в гликемичния контрол при по-възрастни хора с диабет тип 2: САЩ 2003–2014 г. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17: 950.

41. Quinn AE, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Асоцииране на модел на заплащане на лекар специалист с честота на посещения, качество и разходи за грижи за хора с хронични заболявания. JAMA Netw Open. 2019; 2: e1914861.

42. Grams ME, Plantinga LC, Hedgeman E, et al. Валидиране на ХБН и свързани състояния в съществуващи набори от данни: систематичен преглед. Am J Kidney Dis. 2011; 57: 44-54.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 и Said Ibrahim 1

1. Отдел за наука и иновации в предоставянето на здравни грижи, Департамент по здравни науки за населението, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, Ню Йорк, NY 10065, САЩ.

2. Отдел по нефрология и хипертония, Катедра по медицина, Weill Cornell Medicine, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ.

3. Сътрудничество за изследване на здравето на бъбреците, Катедра по медицина, Медицински център по въпросите на ветераните в Сан Франциско и Калифорнийския университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ.

4. Отдел по нефрология, Катедра по медицина, Медицински център по въпросите на ветераните в Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ.

5. Катедра по медицина, Weill Cornell Medicine, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ.

6. Отделение по ревматология, болница за специална хирургия, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ.

7. Отдел по обща вътрешна медицина, Медицински център по въпросите на ветераните в Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ.