Резултат от клинична прогноза за насочване на пациенти в напреднала възраст на диализа за оценка на бъбречна трансплантация

Линг-Син Чен¹, Мишел^Aи др

Въведение:Пациентите на диализа на възраст $70 години получават подобрена продължителност на живота чрезбъбректрансплантацияcompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 години).

Методи: Инцидентните пациенти на диализа през 2006–2009 г. на възраст $70 бяха идентифицирани от базата данни на системата за бъбречни данни на Съединените щати и разделени на кохорти за извеждане и валидиране. Използвайки деривативната кохорта, кандидат-променливите със значителна груба връзка с 5--годишната смъртност по всички причини бяха включени в многопроменлив логистичен регресионен модел за генериране на точкова система. Системата за оценяване беше тествана в кохорта за валидиране и кохорта от възрастни реципиенти на трансплантация.

Резултати:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, индекс на телесна маса<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 процента за групата с най-висок риск (42 процента от кохортата за валидиране).

Дискусия:Този клиничен прогнозен резултат може да бъде полезен за лекарите, за да идентифицират потенциално подходящи кандидати забъбректрансплантация.

КЛЮЧОВИ ДУМИ:възрастен;бъбректрансплантацияреферал; смъртност; възрастни възрастни; USRDS

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Цистанчеdeserticola предотвратявабъбречназаболяване

Пациентите на възраст над 70 години представляват бързо нарастващ сегмент от терминалния стадийбъбречно заболяване(ESRD) население; обаче, няма консенсус за това кой от тези пациенти трябва да бъде насоченбъбректрансплантация. Понастоящем насоките не включват никакви препоръки за възрастово прекъсване и практиката на подбор на пациенти в по-възрастното население варира между центровете.1 Подобно на по-младите си колеги, пациентите в напреднала възраст, които са трансплантирани, имат по-голяма преживяемост в сравнение с тези, които остават в списъка на чакащите, въпреки че ползата от преживяемостта се забавя в сравнение с по-младите пациенти.2 Трансплантираните пациенти на възраст над 70 години не постигат еднаква преживяемост в сравнение с тези в списъка на чакащите до 4 месеца след трансплантацията и няма да постигнат еднаква преживяемост до 2 години отбъбректрансплантация.3 По-възрастните реципиенти са склонни да имат повишен риск от неблагоприятни събития, особено инфекция.4 Изходното сърдечно-съдово здраве на реципиентите също значително влияе върху преживяемостта след трансплантация.5 Въпреки това, по-възрастните пациенти показват значителна хетерогенност по отношение на съпътстващи заболявания, функционален статус и очаквана продължителност на живота. По този начин нефролозите и специалистите по трансплантация са изправени пред трудностите да изберат кандидати, които ще се възползват от трансплантацията от тази нарастваща популация от възрастни хора.

Предварителен преглед на работататрансплантациякандидатурата при възрастни хора е ограничена. Grams et al.6 създадоха мултивариантен модел за изследване на 3-годишната преживяемост след трансплантация при възрастни хора. Техният модел обаче се основава на по-възрастни хора на 65 и повече години, които са включени в списъка за трансплантация, което е предварително избрана популация.6 Също така, техният фокус е върху резултатите след трансплантация, което е различно от оцеляването на диализа. Наскоро Dusseux et al.7 разработиха оценка за клинично прогнозиране, използвайки изходните характеристики на случайни диализни пациенти на 70 или повече години, за да помогнат на нефролозите да идентифицират тези възрастни диализни пациенти, които трябва да бъдат насочени за трансплантация. Използвайки регистъра на бъбречната епидемиология и информационната мрежа, Dusseux et al. изследваха 3-годишния риск от смъртност във френското население и създадоха резултат, който идентифицира приблизително 20 процента от френското възрастно население с 3-годишна смъртност от само 30 процента и следователно подходящи за насочване за трансплантация. Тяхната работа обаче не може да се приложи към населението на диализа в САЩ по няколко причини. Първо, моделът не включва раса и етническа принадлежност, защото Франция не събира тези данни. Второ, по-голямата част от популацията с ESRD във Франция използва перитонеална диализа с различни резултати от популацията с преобладаваща хемодиализа в Съединените щати.8 Трето, техният резултат включва променливи като стадий на застойна сърдечна недостатъчност, поведенчески заболявания и чернодробни заболявания, които не са лесно достъпни в американския регистър на пациентите на диализа. И накрая, те изследваха 3-годишната смъртност, докато средното време на изчакване за починал донорбъбреке 4,5 години в Съединените щати.9 Следователно трябваше да бъде създадена система за оценяване за населението на САЩ с подобна цел да помогне на лекарите да оценят кандидатите на пациентите забъбректрансплантацияреферал.

Целта на това проучване беше да се разработи резултат за клинична прогноза, който идентифицира инциденти при възрастни пациенти на диализа на 70 или повече години с дългосрочна прогноза, подходяща забъбректрансплантациянасочване в Съединените щати. Избрано е петгодишно оцеляване, защото се доближава до средното време в списъка на чакащите за починал донорбъбрецив Съединените щати.9

МЕТОДИ

Население

Използвахме данни от Системата за бъбречни данни на Съединените щати за 2014 г., която съдържа информация за всички пациенти с ESRD в Съединените щати. Базовата информация за пациента, събрана по време на започване на диализа, е извлечена от версията от 2005 г. на Формуляр за медицински доказателства 2728.

Нашата кохорта включва пациенти с ESRD в базата данни на системата за бъбречни данни на Съединените щати, които са започнали диализа между 2006 и 2009 г. и са били на 70 или повече години към момента на започване на диализа. Годишният диапазон е избран, за да се гарантира, че всички пациенти, включени в кохортата, имат една и съща версия на медицинските доказателства.

Формуляр 2728 и информация за минимум 5 години проследяване са налични в базата данни за 5-годишно определяне на процента на смъртност. Пациентите бяха изключени, ако нямаха Формуляр за медицинско доказателство 2728, починаха на датата на започване на диализата или ако им липсваше информация за пол, индекс на телесна маса (ИТМ) или дата на първото лечение на бъбреците (което беше в основата на дата на започване на диализата). Останалите пациенти, включени в кохортата, нямат допълнителни липсващи данни. Всички пациенти, които са получили бъбречна трансплантация между 2006 г. и 2014 г., но иначе биха се квалифицирали за кохортата, бяха изключени и поставени в отделна група за трансплантация. След това основната кохорта беше разделена с помощта на присвояване на произволни числа на кохорти за извличане и валидиране. Фигура 1 показва блок-схемата на изследваната популация с включвания и изключения.

Данни

Базовата информация, получена при започване на диализа от Формуляр за медицински доказателства 2728, включваше пол, раса/етническа принадлежност, ИТМ, основна причина за бъбречна недостатъчност, трудов статус 6 месеца преди започване на диализа, грижи от нефролог преди започване на диализа, достъп/модалност на диализа и всички изброени коморбидни състояния (допълнително приложение S1). Бяха създадени четири възрастови групи: 70–74, 75–79, 80–84 и 85 и повече години. Бяха създадени четири категории BMI: под 18, от 18 до под 25, от 25 до под 35 и от 35 и повече. Статутът на заетост преди започване на диализа беше разделен на 3 категории: пенсиониран (поради възраст/предпочитания или увреждане), зает (на пълен или непълен работен ден) и друг (безработен, домакиня, отпуск по медицински причини, студент). Диализният достъп и модалността на диализата бяха комбинирани, за да формират една индикаторна променлива: перитонеална диализа, хемодиализа с фистула, хемодиализа с присадка и хемодиализа с катетър.

Резултат

Резултатът, който представлява интерес, е смъртност по всякаква причина, настъпваща в рамките на 5 години след първата диализна услуга. Данните за смъртността и преживяемостта се събират в Системата за бъбречни данни на Съединените щати проспективно или чрез пряко отчитане, или чрез свързване с данни от Центровете за Medicare и Medicaid Services, Националните файлове с индекс на смъртта и Научния регистър на получателите на трансплантирани.

Статистически анализ

Кохортите за извличане и валидиране бяха сравнени за съответните им базови характеристики чрез тестване на хи-квадрат. Изведената кохорта беше използвана за разработване на оценка на риска. Първо, грубите асоциации между базовите характеристики и 5-годишната смъртност бяха оценени чрез логистични регресионни модели с една променлива за всяка базова характеристика. След това характеристики с P-стойност по-малка от 0.01 бяха включени в модел на множествена логистична регресия. Променливите в многопроменливия модел с незначителни P-стойности (значимост, дефинирана като P <0,005) бяха="" допълнително="">

След това моделът беше тестван за мултиколинеарност чрез изследване на фактора на инфлация на вариацията на предикторите в рамките на многопроменливия модел. Потенциалните взаимодействия между предиктори бяха оценени чрез добавяне на условия за взаимодействие и оценени чрез P-стойността в рамките на модела. Валидността на модела беше проверена чрез тестовете за хи-квадрат на Pearson и Hosmer-Lemeshow, както и чрез диаграми на остатъци, стандартизирани остатъци и ливъридж. След като беше дефиниран окончателният модел на множествена логистична регресия, беше създадена точкова система с помощта на бета коефициентите. Идентифицирана е най-малката абсолютна стойност на бета коефициента в модела. Бета коефициентът на всеки предиктор след това беше разделен на абсолютната стойност на този най-малък бета коефициент и резултатът беше закръглен до най-близкото цяло число.7,10 Положителните цели числа повишават състоянието на риска от смъртност, докато отрицателните цели резултати намаляват състоянието на риска от смъртност. Резултатите от изведената кохорта бяха допълнително разделени на 5 групи, представляващи 5 нива на риск от смъртност. Резултатните раздели бяха получени въз основа на процентна смъртност, така че съотношението на 5-годишната смъртност беше 50 процента в групата с най-нисък резултат, 60 процента във втората група с най-нисък резултат, 70 процента в следващата група с резултат, 80 процента във втората група с най-висок резултат и 90 процента в групата с най-висок резултат.

След това точковата система беше приложена към кохортата за валидиране. Пропорциите на смъртността бяха изследвани и сравнени във всяка от 5-те страти на рисковия резултат, за да се оцени възпроизводимостта на резултата, за да се изгради калибрационна крива. За да се оцени дискриминиращата способност на резултата, c-статистиката беше изчислена въз основа на прогнозирания резултат и действителната смъртност в кохортите за извеждане и валидиране. Кривите на оцеляване на Каплан-Майер бяха конструирани въз основа на съкратени 5--годишни данни за оцеляване, за да се оцени доколко резултатът разделя рисковите кохорти във времето. Отделна кохорта от трансплантирани пациенти също беше използвана, за да се изследва колко добре функционира рисковият резултат при тази група пациенти. Разпределението на резултатите беше изследвано в тази популация на трансплантация, както и 5-годишният процент на смъртност по категория резултат. Основните характеристики на трансплантираната кохорта бяха допълнително изследвани от групата за оценка, за да се определи кои предиктори са били най-влиятелни в тази кохорта. Трябва да се отбележи, че е направен опит за алтернативен подход за извличане на резултата за прогнозиране с помощта на модел на пропорционални опасности на Кокс, като се третира времето до смъртта като резултат. Предположението за пропорционалните опасности обаче беше нарушено при множество предиктори, както и в многопроменливия модел, така че този подход не беше възприет за окончателното генериране на резултат.

Всички статистически анализи бяха направени с помощта на Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

РЕЗУЛТАТИ

Базови характеристики

Общо 159 362 пациенти съставляваха групата, която беше разделена на случаен принцип на 79 681 пациенти както за кохортите за извеждане, така и за валидиране (Таблица 1). Двете кохорти са добре рандомизирани, с изключение на превеса на пациентите на перитонеална диализа в кохортата за извеждане. По-голямата част от пациентите в тази по-възрастна популация на диализа са били неиспанци от бялата раса на възраст 70-79 години с диабет или хипертония като основна причина за бъбречна недостатъчност. Повечето са имали ИТМ между 25 и 34, били са пенсионирани и са започнали диализа чрез катетър. Техните преобладаващи съпътстващи заболявания са били сърдечни или хипертония и голямо малцинство не са имали нефрологични грижи за тях преди започване на диализа.

Предиктори за 5-годишната смъртност

5-годишната смъртност е настъпила в 80 процента както от кохортите за извличане, така и за валидиране. Грубите и многопроменливи логистични регресионни анализи доведоха до 22 характеристики, които бяха предсказващи 5-годишната смъртност, показани в таблица 2. Грубите асоциации за всяка от кандидат променливите могат да бъдат намерени в допълнителна таблица S1.

Таблица 2 показва системата за точкуване, която е създадена на базата на многопроменливо логистично регресионно моделиране, използвайки значими предиктори. Положителните точки показват по-висок риск от смъртност, докато отрицателните точки показват по-нисък риск от смъртност. Предикторът с най-силна връзка с повишена смъртност е 85 или повече, което води до þ14 точки. Други фактори, силно свързани с повишената смъртност, включват хронологична възраст от 80 до 84 години, ИТМ под 18 и институционализиране. Факторите, свързани в най-голяма степен с намалената смъртност, са всяка раса, различна от бялата, основна причина за ESRD, различна от диабет, работа в рамките на 6 месеца след започване на диализа и наличие на артериовенозна фистула при започване на диализа. Установено е също, че коморбидната хипертония (различна от основната причина за ESRD) е свързана с повишена 5-годишна преживяемост.

Ефективност на системата за точкуване

Таблица 3 показва броя на пациентите и съотношението на 5-годишните резултати от смъртността във всяка група с резултати както в кохортите за извличане, така и за валидиране. Диапазонът на резултатите в деривативната кохорта беше от 25 до þ5{{30}} с медиана от 7 и SD от 9.86. Диапазонът на резултатите в кохортата за валидиране беше от 27 до þ51 с медиана 7 и SD 9,93. В изведената кохорта резултатна група 1 (резултат # 9) включваше 3,5 процента от кохортата и имаше 51 процента 5-годишна смъртност. В групата за валидиране резултатна група 1 включваше 3,6 процента от кохортата и имаше 47 процента 5-годишна смъртност. Резултатна група 5 (резултат $10) включва най-голямата част от двете кохорти (42 процента) и има най-висока 5-годишна смъртност (повече от 90 процента). Двете кохорти имаха подобен брой пациенти във всяка точкова група, както и сходни пропорции на смъртност, което показва добро калибриране и предсказваща функция на точковата система. C-статистиката за деривативната кохорта е 0,71 (95% доверителен интервал 0,70–0,71), а c-статистиката за валидиращата кохорта е 0,71

График на Каплан-Майер за оцеляването през 5-годишния период от кохорта и резултатна група (Фигура 2). Кохортите за извличане и валидиране имат сходни криви на оцеляване от групата с резултати.

Система за оценяване в популацията с бъбречна трансплантация

Общо 2397 пациенти на 70 години или по-големи между 2006 и 2009 са получили бъбречна трансплантация преди 2014 г., повечето от тях преди 5 години диализа. От тях 1624 (67,75 процента) са получили бъбречни трансплантации от починали донори и 603 от тях са починали в рамките на 5 години след започване на бъбречна заместителна терапия (било то диализа или трансплантация). Когато точковата система беше приложена към тази кохорта от реципиенти на бъбречна трансплантация, които иначе биха се квалифицирали за кохортата за извличане или валидиране, получените разпределения на резултатите бяха както могат да бъдат намерени в таблица 4. Диапазонът на резултатите за тази кохорта беше 26 до þ28 с медиана от 4 и SD от 6,42. Повече от 50 процента от тези пациенти са били в групите с най-нисък резултат (всички отрицателни резултати) и само 2 процента са били в групата с най-висок резултат. C-статистиката за прогнозиране на 5-годишната смъртност в тази кохорта с бъбречна трансплантация е 0,60 (95% доверителен интервал 0,57–0,63). Фигура 3 демонстрира разликата в разпределението на резултатите между кохортата за трансплантация и другите 2 кохорти. Докато разпределенията на кохортите за извличане и валидиране основно се припокриват, разпределението на кохортата за трансплантация е изместено наляво. Трансплантираната група обикновено е имала по-малко съпътстващи заболявания, била е по-млада и е имала по-малко диабет от другите 2 кохорти (допълнителна таблица S2). Те също така са имали много по-големи пропорции, получаващи грижи от нефролог преди започване на диализа или с хипертония. Фигура 4 показва диаграмата на Kaplan Meier за оцеляване в трансплантираната кохорта от групата с резултат, която показва значителна разлика в преживяемостта между групите с резултат чрез теста за логаритмичен ранг (P <>

ДИСКУСИЯ

Разработихме точкова система за оценка на 5-годишния риск от смъртност при пациенти на диализа в САЩ на 70 или повече години, за да определим клиничната уместност за насочване за трансплантация. 5-Годишната смъртност в популацията е 80 процента, което е много по-високо от това на общата популация на диализа в Съединените щати с 5-годишна смъртност от приблизително 60 процента.11 Въпреки това , по-възрастната популация от ESRD демонстрира значителни различия в смъртността – 40 процента от тази популация има 90 процента 5-годишна смъртност, докато приблизително 3 процента имат 50 процента 5-годишна смъртност.

Нашата цел беше да идентифицираме групата от възрастни пациенти, които биха извлекли най-голяма полза от трансплантацията. Резултат от 4 или по-малко може да се използва за идентифициране на пациенти за насочване за трансплантация. Тази граница идентифицира най-добрите 12 процента (тези в скор групи 1 и 2) от по-възрастните пациенти на диализа. Първата група включва 3,5 процента от тази популация с 50 процента 5-годишен риск от смъртност и втора група, която съдържа почти 9 процента от тази популация с приблизително 60 процента 5-годишен риск от смъртност. Тези рискове от смъртност са сравними с 5-годишния риск от смъртност на общата популация от ESRD, който е приблизително 60 процента за пациенти на хемодиализа.11 Тъй като този резултат е инструмент за скрининг за насочване към оценка на трансплантация, трябва да се стремим да бъдем по-приобщаващи а не по-ексклузивно. За тези, които попадат извън групите с най-нисък резултат, индивидуалните съображения все още могат да имат предимство, особено ако по-голямата част от резултата произтича само от хронологичната възраст, а не от други съпътстващи заболявания. Освен използването му при насочване към трансплантация, изчисляването на този прогнозен резултат за всеки индивид позволява на здравния специалист да има отправна точка за сравнение и рамка, с която да подходи към пациентите и да инициира дискусии за грижата за пациентите.

Установихме, че характеристиките с най-силна връзка с 5-годишната смъртност са хронологична възраст над 80 години, ИТМ под 18, наличие на застойна сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, неподвижност или институционализиране. Повишаването на възрастта, сърдечната недостатъчност и хроничната обструктивна белодробна болест също са свързани с повишена смъртност през първата година при пациенти на диализа в други страни.12,13 Установено е, че неподвижността или статута на институционализиране са свързани със смъртността при ESRD или по-възрастното население , и започването на диализа предвещава влошаване на функционалния статус при институционализирани пациенти на диализа. 7,14 Установено е, че ниският ИТМ е свързан с повишен риск от смъртност в общото бяло население в Съединените щати и Швейцария.15,16 Предполага се, че ниският ИТМ в общата популация е индикатор за коморбидни състояния като рак или респираторни заболявания, въпреки че швейцарското проучване показа, че смъртността в групата с нисък ИТМ се дължи до голяма степен на външни причини, а не на съпътстващи заболявания.16 ИТМ под 18 също е открит в ретроспективни проучвания на пациентите на диализа в САЩ и Европа да са силно свързани с повишената смъртност.17 В нашето проучване популацията йон, ИТМ под 25, което обикновено се счита за граница за нормално, също беше установено, че е свързано с повишена 5-годишна смъртност, въпреки че силата на връзката е по-слаба от тази за ИТМ под 18. Тези констатациите показват факта, че „нормалният“ или „здравословен“ ИТМ на диализното население може да бъде по-висок от този на общото население. Известно е, че пациентите на диализа изпитват по-високи нива на белтъчно-калорично недохранване и като цяло имат по-нисък ИТМ в сравнение с техните съвпадащи по възраст и пол контроли в общата популация.18 Възрастните хора може да са особено уязвими към недохранване и по този начин да показват по-изразена разлика в смъртността при какво се счита за нисък и нормален ИТМ в общата популация. Освен това, тези с ИТМ по-висок от 35 в нашето проучване не показват значително различен риск от смъртност от тези с ИТМ в диапазона 25–35. Тези констатации са в съответствие с „парадокса на затлъстяването“, наблюдаван сред по-възрастните пациенти в общата популация и също потвърден в популацията на диализа. 17,19 Всъщност проучванията показват, че пациентите, които са с наднормено тегло преди трансплантацията, действително се справят по-добре след трансплантацията от тези с нисък ИТМ, въпреки че имат по-високи усложнения при рани.20

Цистанчеможе да облекчибъбрекзаболяване

Най-силните асоциации с 5-годишната преживяемост са всяка раса, различна от бялата, основна причина за ESRD, различна от диабет, работа в рамките на 6 месеца след започване на диализата и наличие на артериовенозна фистула по време на започване на диализата. Хипертонията също така предсказва 5-годишната преживяемост, което е в съответствие с откритието на други публикации, че хипотонията, особено по време на диализа, е свързана с по-лоши резултати в популацията с ESRD.21 Канадско проучване също показа подобрена 1- годишна смъртност при пациенти с хипертония.13 Освен това, хипертонията присъства в много по-висока част от трансплантираната кохорта, което също предполага, че хипертонията е свързана с по-добра прогноза. Тези констатации за хипертония в популацията на диализа, които всъщност предвещават по-добри резултати, ще се нуждаят от допълнително очертаване, за да се разграничи възможният механизъм на защита. Пациентите могат да понасят по-добре диализното лечение, тъй като имат по-високо кръвно налягане. Пациентите с хипертония може също да приемат лекарства за кръвно налягане, които могат да ги предпазят от съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Установихме също, че по-възрастните пациенти от расови и етнически малцинства с ESRD имат по-висока 5-годишна преживяемост от белите пациенти. Нашата работа е в съответствие с предишни изследвания върху по-възрастни хора, които показват, че в сравнение с белите, расовите и етническите малцинства имат по-голяма преживяемост на диализа и подобрена преживяемост след трансплантация. 22–24 Въпреки това, въпреки подобрената преживяемост на по-възрастните испанци, чернокожите и азиатците в сравнение с техните бели двойници, белите все още са свръхпредставени в трансплантираната кохорта.

Това проучване има няколко силни страни. Базира се на голяма група от пациенти, която включва цялото население на диализа в САЩ с много малък процент изключен. Изследваните характеристики се извличат от информация, която е лесно достъпна за нефролога при започване на пациента в неговото диализно отделение, което прави резултата приложим за пациенти, които започват диализа, и лесен за използване от нефролозите. Разработеният резултат улавя не само изходна демографска и медицинска информация, но и известна информация за функционалния статус на пациента (мобилност, помощ при ежедневните дейности), които все повече се признават като важни предиктори на резултатите при възрастното население.25,26

Освен това, въпреки че този резултат е по-полезен за кандидати за бъбречна трансплантация на потенциални починали донори, той може да се приложи към по-възрастни пациенти с потенциални живи донори, както и за подпомагане на прогнозирането на преживяемостта след трансплантация. Когато се приложи към трансплантираната кохорта, нашият резултат имаше c-статистика 0.60 за прогнозиране на смъртността след трансплантация, което не е изненадващо, тъй като рискът от смъртност след получаване на бъбречна трансплантация включва различни предиктори от сегашния модел. Тази c-статистика също е подобна на ефективността на прогнозния резултат за оцеляване след трансплантация, използван в момента за стратифициране на риска от потенциални реципиенти на бъбрек, който има c-статистика от 0.67 до 0,69 във външно валидиращо проучване.27 Освен това , тъй като самата операция по трансплантация не е безрискова, точковата система може да помогне за идентифициране на пациенти, които може да не са в състояние да понесат операцията. Например, тези пациенти в групата с най-висок риск може да се нуждаят от допълнително изследване, за да се определи тяхната жизнеспособност за хирургична интервенция, независимо от вида на донора. Използването на този резултат може също да бъде коригирано при онези потенциални реципиенти с живи донори, така че може би може да се използва още по-всеобхватна граница за идентифициране на потенциални реципиенти, за да се увеличи максимално ползата от трансплантацията по отношение на риска от операция както за реципиентите, така и за донорите .

Една потенциална критика на това проучване е изключването на реципиентите на бъбречна трансплантация от кохортите за извличане и валидиране, тъй като тяхната информация би могла да допринесе за по-добра, по-дискриминираща система за оценяване. Въпреки това, реципиентите на трансплантация трябваше да бъдат изключени, тъй като използвахме логистично регресионно моделиране за развитие на резултатите. Въпреки че подходът за анализ на преживяемостта като модела на пропорционалните опасности на Кокс би позволил включването им чрез цензуриране на пациенти с трансплантация по време натрансплантация, данните нарушават основното предположение за пропорционални опасности. В допълнение, по-голямата част от пациентите, които са получили трансплантации, са били в категориите с най-ниски 2 резултата. Освен това, като се има предвид малкият брой пациенти в трансплантираната кохорта (n=2297) в сравнение с броя на пациентите в кохортите за извеждане и валидиране (n=159 362), ние сме уверени, че трансплантираната кохорта би имала много малък ефект върху най-добрият модел на резултата.

Това проучване е ограничено, тъй като използваните данни са извлечени от Формуляр за медицински доказателства 2728, който обикновено се попълва от лекаря, медицинската сестра или социалния работник в диализното отделение на пациента. Изследваните съпътстващи заболявания се отчитат под формата на квадратчета за отметка, които могат да бъдат попълнени с различна степен на точност.28 Също така, поради начина, по който съпътстващите заболявания са изброени във формуляра за медицински доказателства, тежестта на определени важни съпътстващи заболявания не може да бъде оценени. Например не се отбелязва степента на застойна сърдечна недостатъчност, нито видът или стадият на рака, като и двете могат да попречат на незабавната трансплантация, без да се вземат предвид други характеристики. Този формуляр също така не включва потенциално релевантна информация като поведенчески разстройства или чернодробно заболяване, което може да повлияе на оцеляването.7 Липсата на детайлност в този набор от данни изключва много стабилна дискриминационна способност в системата за оценяване. Освен това, тази система за оценяване не включва дискриминатори като скорост на походката, слабост, когнитивно увреждане или социална подкрепа, които могат да бъдат получени от цялостна гериатрична оценка и за които е установено, че корелират със смъртността.25,29,30

В заключение, ние разработихме прогнозен рисков резултат, за да оценим пациентите в напреднала възраст на диализа и да определим тяхната годност за насочване за бъбречна трансплантация. Като се има предвид хетерогенността на тази група пациенти, резултатът може да помогне за разширяване на решенията за насочване и да предостави клинична обосновка за ненасочване. Резултатът не е предназначен да бъде всеобхватен, а има за цел да предостави насоки за насочващите лекари и професионалистите по трансплантация, когато вземат важни клинични решения в хетерогенна популация. Все още трябва да бъде извършена допълнителна работа за оценка на ефективността на този резултат по перспективен начин.

Cistanche deserticola предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

РАЗКРИВАНЕ

Всички автори декларираха липса на конкуриращи се интереси. MRS се подкрепя от награда за кариерно развитие от Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIDDK K23 DK103111). Финансиращите нямат никаква роля в планирането и провеждането на проучването; събиране, управление, анализ и интерпретация на данни; или подготовка, преглед и одобрение на ръкописа.

БЛАГОДАРНОСТ

По-ранна версия на тази работа беше представена като устно резюме на Американския конгрес по трансплантации в Бостън, Масачузетс, през юни 2016 г.

ПРЕПРАТКИ

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, et al. Европейски насоки за най-добра бъбречна практика за оценка на бъбречни донори и реципиенти и периоперативни грижи. Трансплантация на Nephrol Dial. 2015; 30: 1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Сравнение на смъртността при всички пациенти на диализа, пациенти на диализа, чакащи трансплантация, и реципиенти на първа трупна трансплантация. N Engl J Med. 1999; 341: 1725-1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, et al. Бъбречна трансплантация при пациенти в напреднала възраст над 70 години: резултати от Научния регистър на реципиентите на трансплантанти. Трансплантация. 2007; 83: 1069-1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, et al. Повишена имунна - без потискаща уязвимост при пациенти в напреднала възраст с бъбречна трансплантация. Трансплантация. 2000; 69: 885-889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. Количествено определяне на ранния риск от смърт при възрастни реципиенти на бъбречна трансплантация. Am J трансплантация. 2013; 13: 427-432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, et al. Кандидатура за бъбречна трансплантация на възрастни хора. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 1–7. LX Chen et al.: Резултат за прогнозиране за насочване към трансплантация в напреднала възраст КЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. Лесен клиничен инструмент за информиране на процеса на вземане на решения за насочване на пациенти в напреднала възраст на диализа за оценка на бъбречна трансплантация. Kidney Int. 2015; 88: 121-129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Асоциация на коморбидните състояния и смъртността при пациенти на хемодиализа в Европа, Япония и Съединените щати: Проучване на резултатите от диализата и практиките (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 3270-3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. OPTN/SRTR 2013 Годишен доклад с данни: бъбрек. Am J трансплантация. 2015; 15 (допълнение 2): 1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, et al. Как да разработим по-точен модел за прогнозиране на риска, когато има малко събития. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Системата за бъбречни данни на САЩ. 2015 г. Годишен доклад с данни на USRDS: Епидемиология на бъбречните заболявания в Съединените щати. Bethesda, MD: Национални институти по здравеопазване, Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания; 2015 г.

12. Chua HR, Lau T, Luo N, et al. Прогнозиране на смъртността през първата година при пациенти на инцидентна диализа с краен стадий на бъбречно заболяване - проучването UREA5. Пречистване на кръвта. 2014; 37: 85-92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE, et al. Прогнозиране на риска от 1-годишна смъртност при инцидентни пациенти на диализа: отчитане на тежестта на комбинацията от случаи в проучвания, използващи административни данни. Медицински грижи. 2011; 49: 257-266.

14. Kurella Тамура M, Covinsky KE, et al. Функционално състояние на възрастни хора преди и след започване на диализа. N Engl J Med. 2009; 361: 1539-1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Индекс на телесна маса и смъртност сред 1,46 милиона бели възрастни. N Engl J Med. 2010; 363: 2211-2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, et al. Риск от смъртност, свързан с поднормено тегло: свързана с преброяването кохорта от 31 578 индивида с до 32 години проследяване. BMC Public Health. 2014; 14: 1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, et al. Индекс на телесна маса и смъртност при „по-здрави“ в сравнение с „по-болни“ пациенти на хемодиализа: резултати от проучването за резултати от диализа и модели на практика (DOPPS). Трансплантация на Nephrol Dial. 2001; 16: 2386-2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Връзките между телесното тегло и височината предсказват смъртността при пациенти на поддържаща хемодиализа. Kidney Int. 1999; 56: 1136-1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Парадоксът на затлъстяването при възрастните хора: потенциални механизми и клинични последици. Clin Geriatr Med. 2009; 25: 643-659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK и др. Бъбречна трансплантация: по-добре дебел, отколкото слаб. J Surg R. 2015; 194: 644–652.