Предиктори на забавена функция на присадката при бъбречна трансплантация
Mar 28, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Каролине Керниг и др
Абстрактна цел:
Това проучване имаше за цел да анализира нашите данни за забавената функция на присадката (DGF) и да идентифицира свързаните фактори.
Методи:Това е ретроспективно проучване случай-контрола на всички пациенти, трансплантирани в нашия център за период от 11 години (1 януари 2003 г. до 31 декември 2014 г.), сравняващо пациенти с незабавна функция на присадката (n=332) с тези с DGF (n=165). DGF се определя като необходимост от хемодиализа през първите 7 дни след трансплантацията. Характеристиките на донора и реципиента, както и процедурните фактори, бяха сравнени чрез едновариантни и многовариантни логистични регресионни анализи.
Резултати:Като цяло, 33 процента от пациентите са имали DGF. Степента на DGF е намаляла от 2003 до 2011 г. В случаите с DGF донорите и реципиентите са значително по-възрастни (p=0.004 и p=0.005, съответно), са имали по-дълги времена на студова исхемия (p=0.039), повече ревизионни операции (p <0.001) и="" повече="" hla="" несъответствия="" (p="0.001)," особено="" в="" локуса="" на="" dr="" (p="" {{13="" }}.002).="" нито="" полът="" на="" донора,="" нито="" реципиента,="" времето="" на="" изчакване="" или="" статусът="" на="" cmv="" са="" оказали="" влияние.="" при="" мултивариантния="" анализ="" значимите="" рискови="" фактори="" са="" времето="" на="" исхемия="" и="" несъответствията="" в="" hla-dr="">
Изводи:DGF е често срещано усложнение при бъбречна трансплантация, което се наблюдава в 33 процента от нашите случаи. Идентифицираните важни фактори са възрастта на донора и реципиента, времето на исхемия, HLA несъответствието и ревизионната хирургия.
Ключови думи:Бъбречна трансплантация · Забавена функция на присадката · Усложнение
Въведение
Забавената функция на присадката (DGF) е често срещано явление при бъбречна трансплантация. Дефинирайки DGF като необходимост от диализа през първите 7 дни от трансплантацията, процентът на DGF в големите регистри е докладван като 25 процента при реципиенти с починали донори и до 5 процента при реципиенти с живи донори [1, 2]. Съвсем наскоро регистрите в САЩ съобщават за 30,8 процента от DGF при трансплантация от починал донор [3]. Числата ще се различават в различните регистри в зависимост от използваната дефиниция на DGF [4].
DGF се нарича "остро бъбречно увреждане" при бъбречна трансплантация, описвайки остра, но преходна недостатъчност на бъбречната трансплантация. Механизмите, водещи до DGF, не са напълно разбрани, но има индикации, че активирането на комплемента и освобождаването на възпалителни цитокини след исхемия и реперфузия („реперфузионно увреждане“) играят важна роля [5, 6].
Трансплантациите с DGF също имат по-лоши дългосрочни резултати. DGF се свързва с повишена честота на остро отхвърляне. Рискът от неуспех на присадката, свързан с DGF, е най-голям в рамките на 1 година след трансплантацията при пациенти, които също са имали епизод на остро отхвърляне [4]. По този начин, въпреки че DGF е преходен, той има последици за бъдещето.
Въпреки че причините за DGF са слабо разбрани, ясно е, че те вероятно са многофакторни. Няма валидно лечение за DGF и клинично няма реална алтернатива на търпението. Това проучване беше предприето, за да се анализират факторите, свързани с DGF в нашия център, за да се избегнат разпознаваеми рискови фактори за DGF, доколкото е възможно.
Материали и методи
Проведохме ретроспективно проучване случай-контрола на всички последователни 531 пациенти, които са били подложенибъбречнатрансплантацияв нашето отделение през 11-годишен период от 1 януари 2003 г. до 31 декември 2014 г., сравнявайки пациенти с незабавна функция на присадката спрямо тези с DGF (фиг. 1). Дефиницията, използвана за DGF за целите на това проучване, е необходимостта от поне 1 диализа през първите 7 дни след трансплантацията. Пациенти с известна степен на забавяне на функцията на присадката, чиято функция се е появила в рамките на 72 часа след трансплантацията и които не са били подложени на диализа през първите 7 дни, са били изключени от този анализ. Също така пациенти, чиито трансплантирани бъбреци трябваше да бъдат отстранени поради първична нефункционалност, и пациенти, починали по време на същия болничен престой, бяха изключени от анализа. Данните са извлечени от болничните досиета и проучването е одобрено от вътрешния контролен съвет на университетската болница.
Трансплантацията се извършва съгласно стандартната екстраперитонеална хирургична техника с позициониране на трансплантанта в илиачната ямка и съдова анастомоза на трансплантационните съдове към общите илиачни съдове на реципиента. Стандартната имуносупресия през целия период беше схема с три лекарства с циклоспорин А, микофенолат мофетил (MMF) и преднизолон, без индукционно лечение. Използван е при 51,2% от пациентите. Втората най-често използвана комбинация е такролимус, MMF и преднизолон (36.0 процента). Комбинация от сиролимус, MMF и преднизолон е използвана при 3,7 процента. Отклоненията от стандартния режим (циклоспорин А, MMF и преднизолон) се решават индивидуално.
Тридесет и четири пациенти бяха изключени от анализа поради краткосрочно забавяне на функцията на присадката (вижте по-горе) или отстраняване на присадката. Останалите 497 пациенти са разделени на 2 групи: такива с DGF (n=165) и такива без (n=332). За всички пациенти е извършено клинично проследяване от 12 месеца. Двете групи бяха сравнени по отношение на следните параметри: възраст на донора и реципиента, пол, статус на CMV, HLA несъответствия, ревизионни операции, трансплантационни биопсии, време на изчакване, време на исхемия, имуносупресия и нива на серумен креатинин след 2 седмици, 3 месеца и 1 година след трансплантацията.
Всички данни бяха съхранени и анализирани с помощта на Microsoft Excel 2013 и IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс, САЩ). Описателната статистика беше изчислена за непрекъснати и категориални променливи. Изчислените статистики включват средни и стандартни отклонения на непрекъснати променливи и са представени като средно ± SD и честоти и проценти на категориални фактори
Тестването за разлики на непрекъснати променливи между 2 групи беше извършено чрез 2-пробния t-тест за независими проби или U теста на Mann-Whitney по рангове според случая. Изборът на тест се основава на оценка на променливите за нормално разпределение, използвайки теста на Колмогоров-Смирнов. Сравненията между проучвателните групи за категорични променливи бяха направени с помощта на теста Pearson χ2 или точния тест на Fisher. Моделът на логистична регресия беше използван за оценка на независимостта на DGF от прогностични фактори чрез изчисляване на съотношенията на шансовете (OR). Първо, бяха извършени едномерни анализи, за да се разкрият некоригирани значими асоциации между прогностичните променливи и DGF. След това променливи, даващи p стойности по-малки или равни на 0.10 в едномерни анализи бяха въведени в многомерния модел, за да се подчертаят някои коригирани асоциации между резултата и ковариати, които бяха едномерни поне с гранично значение . Всички p стойности са резултат от 2--странични статистически тестове и p По-малко или равно на 0,05 се счита за значимо.
Резултати
Незабавна функция на присадката се наблюдава при 66,8 процента от пациентите (n=332). В тази група 217 са мъже (65,4 процента), 85,5 процента са получили орган от починал донор (n=284), а 14,5 процента са имали орган от жив донор (n=48), средната възраст на реципиента е 50,9 ± 13,6 години (диапазон 17–75, SD 13,6), а средната възраст на донора е 51,4 ± 15,3 години (диапазон 4–82, SD 15,3). От трупните трансплантации 35 са вторични трансплантации, а от живите донори 2. От тях 11 от трупните вторични трансплантации са имали DGF.
DGF се наблюдава при 33,2 процента (n=165) от пациентите. От тях 66,7 процента са мъже (n=110), 93,3 процента са получили орган от трупен донор (n=154) и само 6,7 процента (n=11) орган от жив донор, средната възраст на реципиента е 54,3 ± 13,3 години (диапазон 17–74, SD 13,3), а средната възраст на донора е 55,7 ± 14,4 години (диапазон 5–83, SD 14,4). Групата на DGF беше значително по-възрастна от групата без DGF (54,3 срещу 50,9 години, p=0.005). Средното време на студова исхемия (CIT) е значително по-дълго в групата на DGF (13,3 часа [диапазон 2,20–28,3] спрямо 12,1 часа [диапазон 1,3–28,3], p=0.039) (Таблица 1).
cistanche reddit
Що се отнася до трансплантациите от живи донори и трупни трансплантации, CITs за трансплантация с незабавна функция бяха 2,28 ± 0.14 часа и 13,8 ± 4,56 часа съответно за живи донори и трупни донорства, а при тези с DGF 2,5 ± {{10} }.44 часа спрямо 14,1 ± 4,1 часа, съответно. По този начин няма значителна разлика в трансплантациите на живи донори с и без DGF по отношение на CIT.
DGF е по-често след трансплантация от трупен донор, отколкото след трансплантация от жив донор (p=0.012). Броят на несъответствията според политиката за съвпадение на разпределението на Eurotransplant на HLA-A, -B и -DR локусите е числено по-висок в групата на DGF (средно 3,15 ± 1,64 спрямо 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Маса 1).
Пациентите с DGF са претърпели значително повече хирургични ревизии (напр. за отстраняване на хематома, интервенции за артериална анастомотична стеноза и венозна тромбоза), отколкото пациентите в групата без DGF (35 [21,2 процента] срещу 30 [9 процент ], p < 0.001).="" пациентите="" с="" dgf="" са="" претърпели="" повече="" трансплантационни="" биопсии,="" отколкото="" пациентите="" без="" dgf="" (94="" [57,0="" процента]="" срещу="" 49="" [14,8="" процента],="" p=""><>
Не са установени значителни разлики в пола на донора и реципиента (включително различните възможни комбинации), времето на изчакване преди трансплантация (5,82 ± 2,71 години при пациенти с DGF и 5,45 ± 3.09 години при пациенти без DGF, p=0.150), или статуса на CMV на донор и реципиент (включително комбинациите). По време на проследяването нивата на серумния креатинин на 2 седмици, 3 месеца и 12 месеца след трансплантацията са били значително по-високи през цялото време при пациенти с DGF, отколкото при пациенти с незабавна/ранна функция на присадката (p <0,001 за="" всеки)="" (таблица="">
Изчислената GFR е съответно по-ниска при пациенти с DGF (след 2 седмици 33,03 ± 16,2 спрямо 40,49 ± 18,7 съответно при трансплантации с незабавна функция). Освен това същата разлика се прилага след 3 и 12 месеца, въпреки че всички бъбреци дотогава са започнали да функционират. Въпреки това, разликата на 12 месеца е очевидно по-малка и незначителна (вижте Таблица 1).
In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 часа спрямо по-малко или равно на 5 часа (OR 3,20 [95 процента CI: 1,54–6,67], p=0.002) и несъответствия при 1 HLA-DR локус (OR 1,99, 95 процента CI: 1,06–3,72, p=0.032) или 2 HLA-DR локуса (OR 2,61, 95 процента CI: 1,36–5,09, p=0.005) (фиг. 2).
Фиг. 2.Многовариантен анализ на данни. Коефициент на шансове с 95 процента доверителни интервали иp стойности.
Дискусия
В клинични серии факторите на донора и реципиента, свързани с DGF, най-често съобщавани за реципиентите са мъжки пол, ИТМ, предишна трансплантация и диабет, а за донора женски пол, повишена възраст и също ИТМ [5]. Допълнителни често докладвани фактори са времето на топла и студена исхемия, предходна сенсибилизация и редица несъответствия на HLA [7].
В това ретроспективно кохортно проучване общата честота на DGF от 33 процента съответства на честотата, докладвана в литературата [3, 4]. Въпреки това, за разлика от по-големите анализи на регистъра, процентът на DGF в нашата кохорта намаля през относително дългия период от 2003 г. до 2015 г. Тъй като нашите хирургични и медицински режими не се промениха съществено през това време и както възрастта на донора, така и реципиента и съпътстващите заболявания се увеличиха в съответствие с общото развитие в нембъбречнатрансплантацияпопулации, нямаме правдоподобно обяснение за този ефект, наблюдаван в нашата кохорта.
Възрастта както на донорите, така и на реципиентите, както и времето на исхемия беше потвърдено в нашето проучване като важни фактори за развитието на DGF (Таблица 1). Това е докладвано от други проучвания и регистрационни данни преди [3, 5, 7]. Ojo и др. [8] съобщават, че за всеки 6-h увеличение на CIT има 23 процента по-висок риск от DGF. В нашата кохорта DGF се увеличи значително с CIT за 15 часа. Също така, DGF е по-рядко срещан при трансплантации от живи донори в съответствие с други доклади в литературата.
Имаше значителна корелация между DGF с ревизионни операции и/или интервенции в нашето проучване. Това не е изненадващо, тъй като хирургичните усложнения следбъбречнатрансплантацияизискващи интервенции често водят до преходно нарушена функция на трансплантанта. Също така, обратното, нарушената функция на трансплантацията може да доведе до усложнения, така че корелацията вероятно не предполага непременно причинно-следствена връзка. Следователно е обяснимо, че DGF се свързва с по-свързани с усложнения вторични хирургични процедури
В допълнение, DGF е свързан както с възрастта на донора, така и на реципиента.Бъбрециот по-възрастни донори са склонни да имат повече присъщи проблеми (напр. артериална атеросклероза), а по-възрастните реципиенти са склонни да имат повече съпътстващи заболявания. По този начин, DGF, лоша функция на трансплантацията и усложнения след товабъбречнатрансплантациянарастват с увеличаване на възрастта на донора и реципиента.
HLA съвпадението е изключително важен фактор за успеха набъбречнатрансплантация[6]. Следователно значителната корелация между несъответствието на HLA и DGF в нашето изследване не е изненадваща. Имаше ясна и значима връзка с по-голям брой HLA несъответствия, наблюдавани в нашето проучване.
Наблюдението, че несъответствието в локусите на HLA-DR е много значим рисков фактор за DGF в нашата кохорта, е откритие, което може да изисква допълнителен анализ. Ретроспективно проучване на Sureshkumar et al. [9] предполагат, че несъответствието на HLA-DR трябва най-добре да получи имуносупресия с индукция с използване на изчерпващи антитела. В нашата клинична практика не използвахме никакво индукционно лечение рутинно и това може да е било важно.
Важно е и наблюдението, че пациентите с DGF са имали средно по-лошобъбречнафункцияслед 12 месеца в сравнение с тези с функция за незабавна трансплантация. Това подчертава факта, че DGF има последствия за по-късната трансплантационна функция и оцеляването на трансплантацията. Трансплантациите с DGF имат повече епизоди на остро отхвърляне и по-лоши дългосрочни резултати [10].
Въпреки известно разбиране на клиничните фактори, насърчаващи DGF, много въпроси остават слабо разбрани. Наскоро, в ретроспективни анализи, подобни на нашите, се съобщава, че ранната употреба на диуретици или големи обеми интравенозен нормален физиологичен разтвор е свързана с DGF [11, 12]. За разлика от тях, Chaumont et al. [10] съобщават за липсата на периоперативно натоварване с физиологичен разтвор като предразполагащо към DGF. Съобщава се, че интраоперативната цветна дуплексна сонография на трансплантанти показва повишени периферни резистивни индекси още 30 минути след съдова анастомоза при трансплантации, които по-късно показват DGF [13].
Нашето проучване има недостатъци в това, че не всички възможни допринасящи фактори могат да бъдат анализирани и в това, че е ретроспективен анализ с рискове от пристрастия. Ние не оценихме ИТМ в нашата кохорта; добре известно е, че BMI е рисков фактор за DGF [14]. Въпреки това, като сравнение случай-контрола, то потвърждава важните фактори на възрастта и CIT, както и несъответствието на HLA със специална препратка към HLA-DR.
Няма валидирано лечение за DGF, както и надеждна стратегия за превенция. Тъй като не можем да променим популациите донори и реципиенти, можем само да се стремим да поддържаме CIT възможно най-кратки, да избягваме възможно най-добре хирургичните усложнения и да коригираме имуносупресията с оглед на пациентите с риск от DGF. Също така може би трябва да се обърне специално внимание на всяко несъответствие в локусите на DR, ако са налице други фактори, предразполагащи към DGF.
Все още се обсъжда дали методите за намаляване на DGF, като перфузията на графт машина, ще бъдат ефективни [15, 16]. Тъй като рандомизирано, контролирано проучване показа значително намаляване на DGF и подобрение на 3-годишната преживяемост на присадката с 4 процента [17], беше създаден значителен интерес към оценката на тази техника, която може да стане част от стратегия за намаляване на DGF .
флавоноиди билкови добавки от цистанче
Изводи
DGF е свързан с възрастта на донора и реципиента, несъответствията на CIT и HLA. HLA-DR локусът може да бъде от особено значение в това отношение. Макар чебъбречна функцияподобрено при пациенти с DGF, това все още е по-малко добро след 12 месеца, отколкото при пациенти без DGF.
Декларация за конфликт на интереси
Авторите на този ръкопис нямат конфликт на интереси за разкриване.
Препратки
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Положителната кръвна култура на донора е свързана със забавена функция на присадката при реципиенти на бъбречна трансплантация: анализ на оценка на склонността към базата данни UNOS. Clin Transpl. 2016; 30: 415-20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J, et al. Тенденции и резултати при нефректомия на десен спрямо ляв жив донор: Анализ на базата данни OPTN/UNOS за резултати на донори и реципиенти – трябва ли да правим повече дясностранни нефректомии? Clin Transpl. 2016; 30: 145-53.
3 Potluri VS, Parikh CR, Hall IE, Ficek J, Doshi MD, Butrymowicz I, et al. Валидиране на ранни резултати след трансплантация, докладвани за реципиенти на трансплантирани бъбреци от починал донор. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 324-31.
4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ и др. Забележима вариация в дефиницията и диагностиката на забавената функция на присадката: систематичен преглед. Nephrol Dial Transpl. 2018; 23: 2995-3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Прогнозиране, превенция и управление на забавената функция на присадката: къде сме сега? Clin трансплантация. 2016; 30: 1198-208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Рискът от неуспешна трансплантация с несъответствие на HLA при първи алографти на бъбрек при възрастни от починали донори. Трансплантация. 2016 май; 100 (5): 1094–102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et al. Предиктори и резултати от забавена функция на присадката при трансплантация на бъбрек от труп и жив донор. Transpl Int. 2016; 29: 81–7.
8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Забавена функция на присадката: рискови фактори и последици за оцеляването на бъбречния алографт. Трансплантация. 1997; 63: 968-74.
9 Sureshkumar KK, Chopra B. Тип индукция и резултати при HLA-DR несъответстваща бъбречна трансплантация. Transpl Proc. 2019 юли-август; 51 (6): 1796-800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Забавена функция на присадката при бъбречни трансплантации: еволюция на времето, ролята на острото отхвърляне, рискови фактори и въздействие върху пациента и резултата от присадката. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, et al. Ранната следоперативна употреба на диуретици след бъбречна трансплантация показва увеличаване на забавената функция на присадката. Prog Transpl. 3 април 2020 г.; 30:95 ч.
12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K, et al. Връзка между периоперативния нормален физиологичен разтвор и забавената функция на присадката при трансплантация на бъбрек от починал донор: ретроспективно обсервационно проучване. Може ли J Anaesth. 2020 април;67(4):421–9.
13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T, et al. Прогностична стойност на интраоперативната доплерова флоуметрия за забавена функция на присадката при бъбречна трансплантация: пилотно проучване. Transpl Proc. 27 март 2020 г.; 52 (20): 1556–8.
14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M, et al. Затлъстяване на реципиента и резултати след бъбречна трансплантация: систематичен преглед и мета-анализ. Nephrol Dial Transpl. 2015; 30: 1403–11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK и др. Интервенция на донорски органи преди бъбречна трансплантация: директно сравнение на терапевтична хипотермия, машинна перфузия и предварително лечение с допамин. Какви са доказателствата? Am J Transpl. 2019 април; 19 (4): 975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Исхемия и реперфузионно увреждане при бъбречна трансплантация: хемодинамични и имунологични парадигми. Айнщайн. 2015; 13 (1): 129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Машинна перфузия или хладилно съхранение при бъбречна трансплантация на починал донор. проучвателна група за консервиране на машини. N Engl J Med. 2012; 23 (8): 770–1.
