Първичен хондросарком в L-образна кръстосана слята бъбречна ектопия, съжителстваща с папиларен уротелен карцином в пикочния мехур – енигматично образувание с лоша прогноза

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Маянк Кумар¹, Аасма Налва²и др

Резюме

Първичните бъбречни хондросаркоми са редки тумори, които са високостепенни по природа и, за съжаление, имат слабо разбрана патогенеза и изключително ниска прогноза. Съвместното съществуване на дискретно злокачествено заболяване в пикочния мехур е още по-рядко, с появата на отчетлив папиларен уротелиален карцином в пикочния мехур в този случай. Клиничното представяне е неспецифично, а първичните радиологични изследвания имат ограничен обхват за поставяне на специфична диагноза на това образувание. Окончателната диагноза е възможна при задълбочено хистопатологично изследване на резецирания образец, което изисква обширно вземане на проби и щателно докладване. Към момента единственият начин за постигане на по-добра прогноза е чрез ранна диагностика. При диференциалната диагноза е необходимо да се запази възможността за поява на саркоми на редки места. Цитогенетичните и молекулярните аномалии, свързани с това образувание, трябва да бъдат изяснени, за да се постигне по-задоволителен резултат по отношение на цялостното управление на пациента.

Ключови думи:хондросарком; бъбрек; бъбречна ектопия; пикочен мехур; уротелиален карцином

Въведение

Първичните бъбречни саркоми са необичайни тумори, представляващи само 1% - 5% от всички бъбречни злокачествени заболявания (1). От тях първичните бъбречни хондросаркоми са изключително редки, като в литературата са описани само няколко случая.

Това висококачествено злокачествено заболяване има уникална двуфазна хистология с недобре разбрана патогенеза, ход на заболяването и дори по-лоша прогноза (2). Тук ние описваме първия доклад за случай, документиращ появата на първичен бъбречен хондросарком в L-образна кръстосана слята бъбречна ектопия, която включва и двете части, заедно с различен папиларен уротелиален карцином в пикочния мехур.

ползи от цистанче салсаможе да облекчисимптоми на бъбречна недостатъчност

Доклад за случай

50--годишен мъж се появи с хематурия, повишена честота и усещане за парене по време на уриниране, заедно с болка в левия хълбок в продължение на 2 месеца. Имаше анамнеза за генерализирана слабост, загуба на тегло и загуба на апетит през този период. При прегледа пациентът е влошено хранен с наличие на осезаема лявостранна коремна маса.

Ехографията (УЗИ) на корема показа наличие на десен ектопбъбреки левостранна хидронефроза. Беше отбелязана хетерогенна маса в левия бъбрек. Друга полипоидна маса също се наблюдава в лумена на пикочния мехур, прикрепена към задната му стена.

Компютърната томография с усилен контраст (CECT) на корема помогна за бъбречната анатомия и характеризиране на масата, което разкри L-образна кръстосана слята бъбречна ектопия. Десниябъбрекне присъстваше в дясната бъбречна ямка и беше в средната линия, предно на аортната бифуркация на ниво L4-L5. Беше малротация и се сля с долния полюс на левия бъбрек. Левият бъбрек беше уголемен, с голяма маса с хетерогенна плътност на мека тъкан, включваща интерполярните и долните полюсни области, които показват хетерогенно подобрение с централни неусилващи области. В масата се наблюдават няколко калцифицирани огнища, заедно с умерена хидронефроза. В забавената фаза (15 минути) не е регистрирана екскреция на контраст от левия бъбрек. Интерполярната област на десния бъбрек беше непрекъснато инфилтрирана от бъбречната маса на левия долен полюс. Малки туморни тромби присъстваха в сегментните десни бъбречни вени, дрениращи интерполарната област. Отбелязани са също аортокавална, парааортна и хилусна лимфаденопатия на левия бъбрек.

Заедно с тези находки се наблюдава добре дефинирана полипоидна маса в лявата задностранична стена на пикочния мехур, инфилтрираща левия везикоуретерален възел. Средната и дисталната част на левия уретер бяха свързани непрекъснато от тази маса на пикочния мехур. Имаше периферен ръб на калцификация.

Поради включването на мултифокални усилващи маси на части от кръстосана слята бъбречна ектопия, пикочен мехур и ляв уретер, предлаганите радиологични диференциални диагнози бяха мултифокален преходноклетъчен карцином, бъбречноклетъчен карцином (RCC) - вариант на муцинозен аденокарцином с мултифокално разпространение и бъбречен сарком.

Не е открита отдалечена лезия при изследване на метастази.

Първоначално е извършена трансуретрална резекция на лезията на пикочния мехур. Микроскопското изследване показва характеристики на неинвазивен папиларен уротелиален карцином, предимно нискостепенен с високостепенни фокални области, заедно с екстензивна дистрофична калцификация и некроза и фокална костна метаплазия (Фигура 1).

След това пациентът беше отведен за операция за резекция на бъбречната маса и също беше извършена лява нефректомия с частична дясна нефректомия. Пробата е предоставена за хистопатологично изследване. Резултатите показаха, че капсулата е непокътната. Изрежете частта отлявобъбрекпоказа тумор с размери 14x11x10 cm, заместващ цялата нормална структура. Бъбречното легенче не е идентифицирано и част от дяснобъбрексе състои от кистозни и солидни зони, с размери на тумора 3x2.5x2 cm (Фигура 2).

Разгледани са множество секции от дветебъбреципоказва тумор, съставен от големи области на хрущялна диференциация заедно с туморни клетки, подредени в дифузни листове и снопове. Бяха отбелязани подчертан плеоморфизъм и митотична активност, 18-19/10hpf. Имаше рязък преход към добре диференцирани възли от хиалинен хрущял. Интервенционната строма показва последователни фокални области на миксоидна промяна с хроничен възпалителен клетъчен инфилтрат. Налице е фокална остеоидна формация с множество гигантски клетки и апоптотични остатъци. Бяха идентифицирани също области на калцификация и кръвоизлив, заедно с големи некротични участъци (Фигура 3).

Туморните клетки са имуноположителни за CD99 със силна експресия на S100 протеин в областите на хрущялна диференциация, имуноотрицателни за пан-цитокератин, CK7, CK20, p63, десмин и миогенин, и със задържане на експресията на INI1 (Фигури 4 и 5). Тези морфологични и имунохистохимични характеристики предполагат наличието на първичен хондросарком в кръстосана слята бъбречна ектопия, включваща и двете части.

Пациентът беше изгубен за проследяване след изписване от болницата след безпроблемен следоперативен период от 2 седмици.

Cistanche може да лекувапризнаци на бъбречна недостатъчност

Дискусия

Мезенхимните хондросаркоми, докладвани за първи път през 1959 г., са редки неоплазми и представляват около 1% от всички хондросаркоми, наблюдавани често в скелета, като една трета от случаите възникват в меките тъкани и други органи. Местата на екстраскелетния мезенхимален хондросарком включват главата и шията, долните крайници, тялото и ретроперитонеума (3,4). Първичният бъбречен хондросарком е много рядък, като са докладвани само няколко случая, откакто образуванието е описано за първи път през 1984 г. (5).

Макар и рядко, появата на бъбречен хондросарком като първична лезия не е неочаквана, тъй катобъбрек и хрущялимат същия мезодермален произход (4). Точната хистогенеза обаче не е сигурна и поради рядкостта на образуванието има много малко проучвания относно патогенезата.

Най-широко приетата хипотеза е, че развитието на тумора протича на два етапа, с вторична злокачествена трансформация в тъкан, разпръсната по време на ембриогенезата. Последните теории предполагат, че това образувание възниква поради патологичната мезенхимна диференциация в стволовите клетки (1). Малко проучвания са оценили ролята на мезенхимно-епителния преход в патогенезата (6).

Туморът показва характерен растеж, състоящ се от клетъчни недиференцирани туморни клетъчни компоненти и гнезда от добре диференциран хрущял. Преходът от недиференцирания компонент към хрущялните гнезда обикновено е рязък. Диференциалната диагноза при светлинна микроскопия може да включва сарком на Ewing, дребноклетъчен остеосарком, дедиференциран хондросарком и хемангиоперицитом (3). Съществото може да бъде объркано с тумора на Wilm, тъй като недиференцираните туморни клетки и хрущял могат да бъдат сбъркани като бластемни и мезенхимни компоненти (7). Въпреки това, характерният външен вид и липсата на образуване на остеоид и имунохистохимичните изследвания помагат при диагностицирането.

Необходими са обширно вземане на проби и задълбочено хистологично изследване, за да се изключи съществуването на RCC, показващ екстензивна мезенхимна диференциация с композитна морфология. Саркоматоидната промяна, включително остеосаркоматозна и хондросаркоматозна диференциация, не е необичайна при RCC и е широко докладвана (8). В нашия случай, дори след изследване на множество секции от различни места, нямаше доказателства за RCC.

Кръстосаната слята бъбречна ектопия е рядка вродена аномалия, при коятобъбрециса слети и разположени от една и съща страна на средната линия. Той се подкласифицира в различни типове въз основа на конфигурацията на аномалиите на сливане. В този случай наличието на тази аномалия и участието на двете части увеличават хирургическата сложност. Въпреки това, предоперативната оценка на бъбречната и съдовата анатомия с помощта на изображения изигра жизненоважна роля в цялостното управление на пациента.

Доколкото ни е известно, появата на съпътстващ бъбречен хондросарком при кръстосана слята бъбречна ектопия, включваща и двете части, с папиларен уротелиален карцином в пикочния мехур, не е докладвана по-рано. Предишен доклад за случай описва тези образувания, възникващи като отделни лезии в същотобъбрек(9). Тази връзка може да е случайна или може да е отговор на общ причинен фактор.

Образните изследвания играят важна роля в оценката на коремната маса. Към днешна дата обаче няма специфични радиологични характеристики, които да помогнат при диагностицирането на бъбречен хондросарком. Най-честата радиологична находка е появата на калцификация в тумора (1). Освен това диагнозата първичен бъбречен хондросарком налага изключването на метастази вбъбрекот скелетен хондросарком чрез образна диагностика.

Повечето от случаите на първичен бъбречен хондросарком, съобщени в литературата, са имали метастази при първоначалното представяне.

Местата за метастази включват черния дроб, белия дроб, уретера, щитовидната жлеза и бедрената кост (2,10). Едновременна поява на мезенхимен хондросарком вбъбреки далак също са докладвани (11).

Има много малко проучвания относно цитогенетичните и молекулярни аномалии при бъбречните хондросаркоми. Експресията на FLI-1, наблюдавана при саркома на Ewing, го разграничава от мезенхимния хондросарком и дребноклетъчния остеосарком (12). HEY1-NCOA2 сливането се счита за диагностично за мезенхимни хондросаркоми (13). В костите хондросаркомите проявяват р53 мутации само в малка част от случаите. Когато са налице, те се появяват при тумори с по-висок клас (14).

Повишената експресия на p53 е свързана с цялостна по-лоша прогноза при RCC (15). Съществува обаче недостиг на проучвания по отношение на първичните бъбречни хондросаркоми. Освен това връзката с наследствените синдроми не е установена, вероятно поради рядкостта на състоянието.

При липса на определен протокол за лечение се използват радикална хирургична резекция с адекватни граници и адювантна химиотерапия с множество агенти за лечение (16).

Възможен химиотерапевтичен режим за адювантна терапия е комбинацията от доксорубицин, винкристин и циклофосфамид, заедно с приложението на етопозид и ифосфамид. Злокачествените мезенхимни клетки показват повишена експресия на тромбоцитен рецептор на растежен фактор (PDGFR-). Така че агенти, които инхибират функцията на PDGFR, като дазатиниб, сорафениб и иматиниб, могат да играят роля в терапията (17).

Заключение

Протичането на заболяването при първичен бъбречен хондросарком е слабо разбрано поради неговата рядкост и лошите нива на преживяемост. Изясняването на цитогенетичните и молекулярни аномалии ще помогне при разработването на определен протокол за лечение. Към момента по-добра прогноза може да се постигне чрез ранна диагностика и бързо започване на подходящо лечение. Необходимо е да се има предвид възможната поява на саркоми на редки места, тъй като в такива необичайни случаи наличният период за промяна на изхода от заболяването е ограничен.

За предотвратяванесимптоми на бъбречни инфекциисМагическа цистанче, щракнете тук, за да научите повече.

Препратки

1. Buse S, Behnisch W, Kulozik A, Autschbach F, Hohenfellner M. Първичен хондросарком на бъбрека: Доклад за случай и преглед на литературата. Urol Int. 2009; 83: 116-8.

2. Chen D, Ye ZI, Wu X, Shi B, Zhou L, Sun S, Wei B и др. Първичен мезенхимен хондросарком с двустранна бъбречна инвазия и калцификация в бъбречното легенче: Доклад за случай и преглед на литературата. Oncol Lett. 2015; 10: 1075-8.

3. Xu H, Shao M, Sun H, Li S. Първичен мезенхимен хондросарком на бъбрека със синхронен имплант и инфилтриращ уротелиален карцином на уретера. Диагноза Pathol. 2012; 7: 125–7.

4. Takuji K, Suzuki Y, Takata RYO, Takata KOH, Sakuma T, Fujioka T. Екстраскелетна мезенхимна хондросаркома на бъбрека. Int J Urol. 2006 г.; 13:285-6.

5. Malhotra C, Doolittle C, Rodil J, Vezeridis M. Мезенхимен хондросарком на бъбрека. Рак. 1984; 54: 2495-9.

6. Daniel R, Silvia G, De la Cueva T, Paz M, Lloyd A, Antonio B, et al. Трансформацията на човешки мезенхимни стволови клетки е свързана с мезенхимно-епителен преход. Exp Cell Res. 2008; 314: 691-8.

7. Tyagi R, Kakkar N, Vasishta RK, Aggarwal MM. Мезенхимен хондросарком на бъбрека. Int J Urol. 2014; 30: 225-7.

8. Husain A, Eigl B, Trpkov K. Композитен хромофобен бъбречноклетъчен карцином със саркоматоидна диференциация, съдържаща остеосаркома, хондросаркома, сквамозна метаплазия и свързан карцином на събирателния канал: доклад за случай. Анално количество Цитопатол Хистопатол. 2014; 36: 235-40. Достъпен от

9. Callagher J, Winslow D, Grossman A. Съпътстващ хондросарком и преходно-клетъчен карцином в бъбреците. Урология. 1974; 3: 473–7.

10. Mehanna D, Rao S. Чернодробни метастази при бъбречна хондросаркома. Singapore Med J. 2004; 45: 183–5.

11. Pani KC, Yadav M, Priyaa PV, Kumari N. Екстраскелетна мезенхимна хондросаркома на необичайно място, включващо далак и бъбрек с преглед на литературата. Ind J Pathol Microbiol. 2017; 60: 262-5.

12. Lee A, Hayes M, Lebrun D, ​​Espinosa I, Nielsen G, Rosenberg A, et al. FLI-1 разграничава саркома на Юинг от дребноклетъчния остеосарком и мезенхимния хондросарком. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011; 19: 233-8.

13. Wang L, Motoi T, Khanin R, Olshen A, Mertens F, Bridge J, et al. Идентифициране на ново, повтарящо се сливане на HEY1-NCOA2 в мезенхимен хондросарком на базата на широк геномен екран на данни за експресия на ниво екзон. Гени Хромозоми Рак. 2012; 51: 127-39.

14. Terek RM, Healey JH, Garin-Chesa P, Mak S, Huvos A, Albino AP. p53 мутации в хондросаркома. Диагноза Мол Патол. 1998; 7: 51-6.

15. Noon AP, Vlatkovic N, Polanski R, Maguire M, Shawki H, Parsons K, et al. p53 и MDM2 при бъбречноклетъчен карцином: биомаркери за прогресия на заболяването и бъдещи терапевтични цели. Рак. 2010; 116: 780-90.

16. Gherman V, Tomuleasa C, Bungardean C, Crisan N, Ona V, Feciche B, et al. Лечение на бъбречен екстраскелетен мезенхимен хондросарком. BMC Surg. 2014; 14: 107-10.

17. Salehipour M, Hosseinzadeh M, Sisakhti AM, Parvin VAM, Sadraei A, Adib A. Бъбречна екстраскелетна мезенхимна хондросаркома: Доклад за случай. Urol Case Rep. 2017; 12: 23–5.