Напредък в диагностиката и лечението на първичен хроничен запекⅡ

3. Патофизиология на първичния хроничен запек

Първичният хроничен запек често се свързва с нарушено изхождане или дисфункция на координираното свиване на мускулите на тазовото дъно по време на дефекация. Нарушенията на чревния мотилитет могат да бъдат разделени на две категории: NTC и STC според 72-h скоростта на екскреция на маркера в експеримента за преминаване през дебелото черво.

Щракнете за облекчение при запек

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Въпреки че NTC е най-разпространеният подтип при първичен хроничен запек, неговата патофизиология остава неясна. Дисмотилитетът на дебелото черво се среща не само при STC, но и при NTC. Следователно връзката между подвижността на дебелото черво и транзита на дебелото черво е неясна. Подобно на други функционални стомашно-чревни заболявания, етиологията на NTC може също да бъде повлияна от диета, начин на живот, поведенчески и психологически фактори и др.

2. Нарушение на ректалното изпразване: обикновено се дължи на анатомични фактори (като ректоцеле, анална стеноза, ректален пролапс) или аноректална дисфункция. Диссинергията при дефекация е най-честият тип нарушение на ректалното изпразване. Повечето пациенти не могат да координират мускулите на корема, ректума, ануса и тазовото дъно, когато се опитват да дефекират. Тази некоординация се проявява като парадоксално свиване на ануса, недостатъчна анална релаксация или нарушена ректална или коремна пропулсия. Диссинергията при дефекация е придобито разстройство на поведението на червата. При две трети от възрастните пациенти се причинява от неправилни тоалетни навици, болезнена дефекация, нараняване на гърба или дисфункция на оста мозък-чрева [7]. При пациенти с диссинергия на дефекация, аферентните аноректално-предизвикани невронни потенциали са нарушени и подобрени след терапия с биофийдбек, което предполага, че увреждането на оста мозък-чрева може да бъде ключов механизъм.

3. STC: STC може да се дължи на забавено предаване на изпражненията поради подлежаща миопатия (дисфункция на гладката мускулатура на дебелото черво) или невропатия. С напредването на хода на заболяването има тенденция да се появяват по-тежки симптоми, особено при пациенти от женски пол. Няколко физиологични и хистохимични находки са използвани за обяснение на бавния транзит на дебелото черво, като намалени холинергични ефекти, засилени адренергични ефекти, намалени стомашно-чревни рефлекси, диссинергия на ректосигмоидния мотилитет, ганглии на миентеричния плексус и интерстициум на Cajal Ентерична ганглийна дегенерация на клетки и аномалии на чревния тракт невротрансмитери, като субстанция Р, панкреатичен полипептид, пептид YY, невропептид Y, холецистокинин, вазоактивен интестинален пептид, азотен оксид и овариални и надбъбречни стероидни хормони. Проучванията показват, че забавеното изпразване и удълженото време на преминаване при пациенти със STC се появяват във възходящото дебело черво и напречното дебело черво (обикновено в проксималното дебело черво) [8]. Патологичното изследване на резецираното дебело черво при пациенти с тежък STC показа, че собствените нервни и интерстициални клетки на дебелото черво на Cajal са значително намалени [9]. Въпреки че повечето случаи на STC са идиопатични, увреждането на тазовия плексус, причинено след хистеректомия или раждане, също може да бъде предразполагащ фактор за STC [10].

4. Диагноза

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% в рамките на 3 месеца), висока температура, фамилна анамнеза за колоректален рак или нови симптоми след 50-годишна възраст и др.

(1) Клинична история и физикален преглед

Запекът може да бъде вторичен следствие от различни заболявания или лекарства, така че идентифицирането на причината за запек е критично. Подробната медицинска история трябва да включва продължителността на симптомите, честотата на движенията на червата, свързаните симптоми като коремна болка, подуване на корема и облекчение след дефекация. Освен това трябва да включва количеството, формата, дебелината и усилието на дефекацията. Историята на лекарствата, историята на хирургията, историята на заболяването, историята на тютюнопушенето и историята на злоупотребата с наркотици също са тясно свързани с появата на запек и също трябва да бъдат включени в медицинската история.

Дигиталното ректално изследване е важно при оценката на пациенти със запек, за изключване на ректална маса или друга механична причина за обструкция (напр. анална стеноза, ректален пролапс, инвагинация), за наблюдение на перинеума в покой и по време на напрегната дефекация, оценка на дефекацията може да се използва и при диагностицирането на дисфункция на тазовото дъно. Проучванията показват, че чувствителността на дигиталното ректално изследване за диагностициране на дисфункция на тазовото дъно е 75,9%, а специфичността е 87.0% [11].

(2) Лабораторно изследване

Преди да се диагностицира подвидът на запек, е необходимо да се направят тестове за функцията на щитовидната жлеза или кръвния калций въз основа на медицинската история и физикалния преглед, за да се изключи вторичен запек, причинен от други заболявания. Колоноскопия трябва да се извърши за всички пациенти с тревожни признаци или възраст > 50 години Проверете, за да изключите обструктивни лезии на дебелото черво или възпалителни лезии. Образни изследвания като ректална бариева и дефекография с магнитен резонанс също са полезни при диагностицирането на аноректална дисфункция (нарушение на координираната дефекация) и анатомични аномалии.

(3) Тест за аноректална функция

Съществува значително припокриване на симптомите, изразени между различните подвидове запек. В клиничната практика определянето на клиничния фенотип не е от съществено значение, но пациенти, които не отговарят на разумна емпирична терапия (напр. добавки с фибри, осмотични лаксативи), трябва да преминат диагностична оценка за идентифициране на подтипове на запек. Идентифицирането на подтипове може да проправи пътя за лечение и прогноза, особено в случаите, когато терапията от първа линия е неуспешна.

1. Тест за изтласкване на балон: Тестът за изтласкване на балон е прост и надежден и може да се използва за диагностика на нарушения на ректалното изпразване [12]. В същото време този метод има определени ограничения, като невъзможност за разграничаване на функционални и анатомични причини за нарушение на ректалното изпразване, необичайни резултати, изискващи допълнителни изследвания; и нормалните резултати не изключват напълно нарушения в координацията на мускулите на тазовото дъно.

2. Колонна/аноректална манометрия: Конвенционалната аноректална манометрия и аноректалната манометрия с висока разделителна способност са физиологични методи за оценка на тонуса на аналния сфинктер в покой и свития, ректо-анален рефлекс, ректално усещане и промени в налягането по време на дефекация. Тестове за подпомагане идентифицирането на ректална дисфункция и дисфункция на тазовото дъно или абнормни ректални сензорни прагове. Градиентът на аноректалното налягане може да се използва като полезен индикатор за диагностициране на диссинергия при дефекация, но има голямо припокриване във всички параметри на аноректалната манометрия между пациенти със запек и здрави доброволци, така че общата диагностична стойност на самата техника е ограничена [13], и трябва да се комбинира с клинични показатели (медицинска история, физикален преглед). Манометрията на дебелото черво може да измерва промените в налягането на дебелото черво в състояние на покой и след стимулация с храна и лекарства. Пациенти с бавен транзитен запек, които не отговарят добре на лекарствената терапия, могат да бъдат обмислени за манометрия на дебелото черво. Въпреки това, поради трудността на прилагането на този метод и разликите в чревните прояви, понастоящем няма точен стандарт и той се използва само като изследователски инструмент, а не като елемент от клиничното изследване.

3. Тест за преминаване през дебелото черво: Тестът за преминаване през дебелото черво може да бъде открит по много начини и най-широко използваният метод в клиничната практика е откриването на рентгеноконтрастни маркери. Тестът измерва цялото време за преминаване през червата, а не само времето за преминаване през дебелото черво, въпреки че последното представлява най-голямата част от общото време за преминаване през червата. Най-простият и най-широко използван метод в клиничната практика е методът на Hinton: пациентът приема 1 капсула, съдържаща 20-24 рентгеноконтрастни маркера в същия ден, и след това прави 1 абдоминална рентгенова снимка на 5-ия ден. Ако остане повече от 20% от маркера, може да се диагностицира като бавен транзит на дебелото черво; ако остатъчният маркер е концентриран в ректума, той може да бъде диагностициран като запек с обструкция на изхода. Относителната простота, ниската цена и широката достъпност са най-приемливите характеристики на откриването на рентгеноконтрастни маркери, но водят до повече излагане на радиация и допълнителни посещения в болница.

Сцинтиграфията може да се използва и за измерване на времето за преминаване през дебелото черво. Този метод изисква перорално приложение на радиоактивни изотопи с по-дълъг полуживот като 111In или 99Tc и нуклидно изобразяване се извършва според времето, за да се изчисли времето за преминаване през определен чревен сегмент. Въпреки че този метод може да открие времето за преминаване на всеки сегмент от дебелото черво, той е скъп и труден за популяризиране на този етап.

Друг метод за откриване на времето за чревен транзит е безжичният тест с капсула за движение, който може да измерва рН, налягането и температурата на целия стомашно-чревен тракт чрез безжична капсула, за да оцени функцията на чревния транзит. Капсулата също успява да открие степента на свиване по стомашно-чревния тракт, но не и посоката на неговото разпространение. Понастоящем този метод е препоръчан от американската и европейската стомашно-чревна подвижност и неврология за откриване на транзитната функция на дебелото черво [14].

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

на Wecistanche'sцистанче на прах, цистанче таблетки, цистанче капсули, и други продукти са разработени с помощта напустиненцистанчекато суровини, всички те имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект:Цистанчеотдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Като насърчава хидратацията и смазването на червата, може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.