Насърчаване на стабилното развитие на недоносените бебета в името на неврологията за развитието: отвъд усъвършенстваната поддръжка на живота и неврозащитата

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com

Osuke Iwata a,b,*, Sachiko Iwata a, Yung-Chieh Lin a,c, Shin Kato a, Юко Мизутани a, Tadashi Hisano a, Масахиро Киношита c, Сатоко Фукая a, Коя Кавасе a, Shinji Saitoh a

Катедра по педиатрия и неонатология, Висше училище по медицински науки на градския университет Нагоя, Нагоя, 467-8601, Япония

b Катедра по педиатрия и детско здраве, Медицински факултет на университета Куруме, Фукуока, 830- 0011, Япония

c Катедра по педиатрия, Национална университетска болница Cheng Kung, Колеж по медицина, Национален университет Cheng-Kung, Тайнан, 70403, Тайван

Получено на 3 октомври 2020 г.; приет на 30 октомври 2020 г

Предлага се онлайн на 5 декември 2020 г

Кликнете, за даCistanche прах ползи за здравето за неврозащита

Въпреки увеличените възможности за оцеляване на изключително недоносените бебета, техните дългосрочни когнитивни резултати остават лоши, с повишена честота на когнитивни увреждания в детството и намалени възможности за посещаване на висше образование в млада зряла възраст в сравнение с техните родени на термин връстници. Като се има предвид, че значителна част от недоносените бебета развиват когнитивни увреждания дори без очевидни сигнални събития при раждането и церебрални лезии на MRI, оценени на еквивалентна на термина възраст, бъдещите стратегии за подобряване на резултата може да се наложи да се справят с церебралната дисфункция, която не може да бъде обяснена с класическо разбиране на каскадата от наранявания, предизвикана от хипоксия-исхемия около раждането. Предложени са грижи за развитието, за да се сведат до минимум уврежданията на неврологичното развитие, свързани с преждевременното раждане. Въпреки това значителните начини на грижа, среда и процедури, осигурени от грижите за развитието на сегашния стил, изглежда предлагат малка полза за правилното развитие на бебетата. Въпреки че е очевидно, че напредналата поддръжка на живота иневрозащитенлеченията далеч не компенсират тежестта на преждевременното раждане, изследователите трябва да положат допълнителни усилия, за да запълнят празнината в знанията за мозъчната функция на фетусите и новородените преди

1. Какво изоставят съвременните животоподдържащи техники и невропротективните лечения

Според проучване от националния регистър на японските третични неонатални центрове за интензивно лечение, през периода между 2003 и 2007 г., 41,6 процента от изключително недоносените бебета, родени на гестационна възраст от 22 и 23 седмици, са били изписани у дома, което се подобрява до 67,8 на сто в периода 2008 – 2012 г.1 За разлика от увеличения изр.

възможностите за оцеляване на тези уязвими бебета, резултатите от неврологичното им развитие като цяло са лоши, като 36,5 процента от оцелелите развиват умерено до тежконевро- увреждания в развитието за периода между 2003 и 2007 г., които остават непроменени на 34,9% за периода между 2008 и 2012 г.1 Дългосрочните последващи проучвания на бебета с много ниско тегло при раждане показват значително по-ниски възможности на тези бебета да посещават висше образование при млади в зряла възраст в сравнение с техните връстници с нормално тегло при раждане,2 подчертавайки наличието на огромна разлика между преживяемостта и дългосрочните функционални резултати на недоносените бебета.

2. Леко церебрално увреждане и когнитивни увреждания

Проучванията за образна диагностика през предходните десетилетия са изследвали възходящи събития и клинични състояния, отговорни за увреждания в неврологичното развитие на недоносени бебета, използвайки ултразвукова сонография и ядрено-магнитен резонанс (MRI). - бяс и перивентрикуларна левкомалация, иневро- резултати от развитието. Въпреки това, освен бедниневрорезултати от развитието, докладвани при много преждевременно родени бебета, 4e6 скорошни проучвания предполагат, че дори късните недоносени бебета (родени между 34 и 36 гестационна седмица), които рядко развиват деструктивно мозъчно увреждане, са изложени на повишен риск от развитие на по-високи когнитивни дисфункции, като хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, аутизъм спектърни разстройства и затруднения в обучението.7 Тези констатации предполагат, че когнитивната дисфункция, свързана с преждевременното раждане, е континуум от тежко мозъчно увреждане при изключително недоносени бебета до по-фини увреждания при късно недоносени бебета. Наистина, финият, но необичаен интензитет на сигнала при MRI на главата е свързан с неблагоприятни резултати от неврологичното развитие на недоносени бебета в ранна детска и училищна възраст; комбинираните скали за оценка на ЯМР, които включват тези фини качествени находки, сега са установени като стандартен инструмент за оценка на когнитивните резултати на недоносени бебета.8,9 За по-нататъшно подобряване на когнитивните резултати на недоносени бебета може да се наложи фокусът на клиничните изследвания да бъдат насочени от предотвратяването на деструктивно мозъчно увреждане към това на относително по-фино мозъчно увреждане.

3. Церебрална дисфункция без нараняване: какво не може да се обясни с класическата каскада на нараняванията

Както е описано по-горе, има вероятност да се развият церебрални увреждания и дисфункция дори при липса на сигнални събития. В съответствие с тази хипотеза, голямо проспективно кохортно проучване, проведено в Обединеното кралство, демонстрира, че новородени бебета, които се нуждаят от някаква форма на реанимация, но не са хоспитализирани в центрове за интензивно лечение на новородени, са изложени на повишен риск от развитие на когнитивни увреждания на 8-годишна възраст ( съотношение на шансовете, 1,65; 95 процента доверителен интервал, 1,13e2,43).10 По-нови проучвания допълнително предполагат значението на отчитането на други независими променливи, освен "класическите" причини за мозъчно увреждане и дисфункция. Ким и колеги изследваха връзката между гестационната възраст при раждане и училищните постижения по математика и четене на 8-годишна възраст и откриха, че по-голямата гестационна възраст е постоянно свързана с по-високи резултати в диапазона от 36 до 41 седмици.10 Нашите клинично проучване при 189 недоносени и доносени бебета предполага, че в значителна част от мозъчните региони, включително corpus callosum и малкия мозък, регионалният размер на мозъка, оценен с MRI, се определя предимно от гестационната възраст при раждането, а не от възрастта след зачеването MRI сканиране и хранителен статус след раждането, което предполага, че растежът на мозъка след преждевременно раждане е значително ограничен или дори е станал незначителен в сравнение с този в утробата.11 Имайки предвид, че тази тенденция се наблюдава постоянно при изключително преждевременно родени бебета и относително по-зрели бебета, влиянието на растежа ограничаването на регионалния мозък може да се наложи да се има предвид за широк спектър от недоносени бебета.

В допълнение към трофичната подкрепа за церебралния растеж, болката и стресът все повече се признават като друга потенциална независима променлива на модифицирана церебрална структура и когнитивни резултати на недоносени бебета. Милър и колеги съобщават, че недоносените бебета, които са претърпели сравнително по-болезнени процедури, са имали по-малко сложна микроструктура на бялото вещество в сравнение с техните връстници, когато мозъците им са били оценени с помощта на изображение с дифузен тензор. 12, 13 Тези проучвания подчертават, че терапевтичният режим е насочен просто към намаляване на хипоксията -исхемия и други стресови събития може да не са достатъчни за подобряване на когнитивните увреждания на недоносените бебета. Може да се наложи да се обърне повече внимание на включването на нови независими променливи наневрологично развитиеувреждания, като недохранване, болка и стрес, околна среда и циркадни ритми.

4. Текуща стратегия за насърчаване на неврологичното развитие при недоносени бебета

За подобряване на изхода при новородени с висок риск, от 90-те години на миналия век беше предложен набор от практики за клинична грижа или грижи за развитието.14 По време на предварителната фаза на грижите за развитието, клиницистите се опитаха да осигурят новородени бебета, хоспитализирани в неонатологично интензивно центрове за грижи със среда, която имитира вътрематочни условия.15,16 В матката кислородът и други енергийни субстрати се осигуряват чрез плацентата.17 Въпреки това, на човешките фетуси е разрешено да използват само ограничено количество кислород, тъй като частичният кислород напрежението на артериалната кръв на плода обикновено остава под 25 mmHg.18 Би било уместно, че мозъчната функция на плода е отслабена, за да съответства на изключително ниското снабдяване с кислород, чието ниво е дори по-ниско в сравнение с това на новородените. 19 Вътрематочната среда е топла, мека, тъмна и спокойна, с ограничени шумове от сърдечния ритъм на майката и кръвния поток през големите съдове, което се смяташе за идеална среда мент за настаняване на недоносени бебета.15,16 В допълнение към топлата и влажна атмосфера в инкубатора, недоносените бебета бяха поставени в позиция на флексия с помощта на позициониращи матраци и инструменти за гнездо/позициониране.20 Разговорите на персонала на отделението и посещаващите родители бяха контролирани така, че нивото на околния шум да не надвишава 45 db (т.е. подобно на нивото на тиха библиотека от 40 db, но по-ниско от нормалния разговор при 60 db),21 както се препоръчва от Американската академия по педиатрия.22 Въз основа на липса на спонтанна дневна секреция на мелатонин от епифизната жлеза на фетуси и новородени преди 12 седмици от живота (и последваща липса на дневни цикли във физиологичните променливи и модели на активност),23,24 непрекъснатото слабо осветление беше въведено в интензивното неонатално лечение центрове за грижи през 80-те и 90-те години на миналия век; осветеността на околната среда в инкубатора обикновено се поддържаше под 5 лукса.25 Алс и колегите му приложиха внимателно подбран набор от практики за грижа за развитието или Програмата за индивидуализирана грижа и оценка на развитието на новороденото (NID-CAP) на 38 бебета с много ниско тегло при раждане , което доведе до по-кратка продължителност на механичната вентилация [63,8 (72,9) дни спрямо 28,3 (23,3) дни; средно (стандартно отклонение)], по-добро дневно наддаване на телесно тегло [20 (6) g срещу 24 (7) g], по-кратък болничен престой [151 (120) дни срещу 87 (26) дни] и по-добро умствено индекс на развитие на 9-месечна възраст след зачеването [94 (23) срещу 118 (17)].14 Въпреки драматичния ефект на NIDCAP, който беше демонстриран в предварителните проучвания, по-скорошни проучвания с достатъчно големи изследвани популации и надеждни крайни точки на дълги - срокневрологично развитиерезултатите не успяха да потвърдят неговата полза за подобряване на изхода при недоносени бебета.26 В последния систематичен преглед и мета-анализ на NIDCAP за недоносени бебета, Ohlsson и Jacobs не откриха никакви доказателства в подкрепа на ползата от интервенцията за подобряване на краткосрочното медицински резултати и дългосрочни резултати от неврологичното развитие. Авторите заключават, че прилагането на грижите в настоящата им форма като стандартни грижи не се препоръчва при недоносени бебета, като се имат предвид ресурсите, труда и разходите за прилагане и поддържане на NIDCAP, както и липсата на подкрепа от доказателства.

5. Пропуски между клиничния образ на недоносените бебета и кои са те в действителност

Може да изглежда контраинтуитивно, че усъвършенствана стратегия за недоносени бебета, която им осигурява спокойна, естествена среда без стрес, не е свързана с подобрени дългосрочни резултати при засегнатите бебета в сравнение с конвенционалните грижи. Въпреки това, последните постижения в развитиетоневрологияподчертаха наличието на празнина в разбирането на вътреутробния живот на плода, на който се основават грижите за развитието.

5.1. Слухов вход

През 1980 години Винс и колегите му извършиха поредица от експерименти, използвайки бременни овце, за да изследват колко слухови сигнали се предават на плода. Звукът на гласа на майката, оценен с помощта на хидрофон в околоплодния сак, беше малко по-силен от този, оценен с помощта на микрофон до майката, докато звуците, произведени извън овцата на нива, подобни на нормалния разговор, бяха доставени на плода на малко, но чуваемо ниво.27,28 Тези констатации предполагат, че вътрематочната среда за фетални агнета (и може би човешки фетуси) не е нито съвсем, нито монотонна, но е вероятно да бъде еквивалентна или поне сравнима с извънматочната среда по отношение на звуковите и вокалните стимули. В съответствие с тази спекулация, новородените могат да различат гласа на майка си от този на другите малко след раждането.29 Caskey и колегите му изследваха броя на думите, изречени на недоносени бебета, хоспитализирани в NICU, и установиха, че броят на думите на възрастните, изречени на бебета на 32-та седмица след зачатъчната възраст представляват 12 процента от вариацията в езиковите съставни резултати и 20 процента от вариацията в експресивните комуникационни резултати на 18-месечна възраст след зачеването.30 Pineda и колегите установиха, че езиковите съставни резултати, оценени на двегодишна възраст са били по-високи за недоносени бебета, които са били хоспитализирани в отворено отделение, в сравнение с техните връстници, които са били хоспитализирани в частна стая [91,9(11,4) срещу 84,0(10,5), показано като средно (стандартно отклонение)],31 подкрепяйки хипотезата, че постоянното излагане на гласови и други слухови стимули може да бъде от съществено значение за вербалното развитие на недоносените деца. В момента предприемаме проспективно проучване, за да проучим дали периодичното излагане на недоносени бебета на записан майчин глас подобрява техните вербални и когнитивни резултати.

5.2. Визуално въвеждане и дневен ритъм

Оценява се, че проникването на околната светлина до плода е слабо и е малко вероятно да увлече феталния циркаден часовник.32 Впоследствие епифизната жлеза на плода не придобива своя спонтанен денонощен ритъм в секрецията на мелатонин.33 Въпреки това, майчиният мелатонин свободно преминава през плацентата, което, заедно с доминиращите дейности през деня и разговорите на майките, може да допринесе за развитието на дневните ритми на плода в сърдечната честота и активност. дневен ритъм в нивото на серумния кортикостерон, който е бил увлечен в противофаза на ритъма на майката.36 Имайки предвид тези последователни наблюдения, подкрепящи наличието на дневен физиологичен ритъм в плода, се повдига важен въпрос относно защо предишни проучвания не са открили никакви значими дневни промени в нивата на кортизол в кръвта и слюнката на новородени, свързани с времето на часовника.

За да отговори на въпроса, нашата група извърши серия от проучвания, които се занимаваха с контролни променливи на нивата на кортизол при новородени. Тези проучвания подчертават, че серумните нива на кортизол е малко вероятно да служат като сурогатен маркер на надбъбречния циркаден часовник поради значителното влияние на процедурната болка при вземане на кръвни проби върху нивото на кортизол.37 В допълнение, дори за неинвазивно събрани проби от слюнка, времето за вземане на проби трябва да бъде внимателно планирано, като се отчита цикълът на хранене поради силното влияние на храненето върху нивата на кортизол.38 Предишни проучвания, които не включват тези важни независими променливи на нивата на кортизол, може да са пристрастни (и следователно с недостатъчна мощност) за откриване на дневните ритми на новородени малко след раждането. След това внимателно наблюдавахме временните промени в нивата на кортизол в слюнката при новородени, които бяха хоспитализирани в център за интензивно лечение на новородени. Впоследствие наблюдавахме наличието на денонощен ритъм от фетален тип на нивата на кортизол, който беше увлечен в противофаза на ритъма на възрастните.39 Интересното е, че за новородени през първата седмица от живота, втори, но относително по-висок пик в нивото на кортизола се наблюдава няколко часа след момента на раждането.39 Спекулирахме, че този преходен пик в кортизола в слюнката може да е следствие от увличане по време на раждането и че това може да е повлияло на констатациите в предишни проучвания, които не са открили дневния ритъм при новородени бебета.

За кърмачета, хоспитализирани в център за интензивни грижи за новородени, на които е осигурено циклично слабо осветление (напр. 100e200 Lux през деня и 10e30 Lux през нощта), дневният ритъм на плода в нивата на кортизол се наблюдава дори след четири седмици от раждането.40 Обратно, когато е изследван графикът на съня на 1302 здрави новородени бебета, продължителността на съня вече е доминираща през нощта на възраст от един месец, нивото на което зависи от времето на изключване на светлината на бебетата спалнята и сезона на раждане.41 Тези констатации предполагат, че новородените са в състояние да използват информацията както за дневните, така и за сезонните светлинни цикли, за да придобият зрял дневен и нощен ритъм в рамките на първия месец от живота си, въпреки че дневната светлина от 100e200 Lux изглежда да са недостатъчни за насърчаване на процеса. Бъдещите проучвания трябва да обърнат внимание на потенциалната полза от сравнително по-ясни цикли на осветление за новородени, за да насърчат ранното установяване на доминиращи през нощта модели на сън. Като се има предвид, че продължителността на нощния сън на бебетата е една от основните независими променливи на съня на техните майки41 и че недостатъчната продължителност на съня на майките е установена независима променлива на перипарталната депресия42, подобряването на светлинния цикъл може да помогне за ускоряване на придобиването на зрял цикъл на съня и помага за предотвратяване на перинатална депресия и последващи самоубийства и пренебрегване на детето.