Качество на грижите за остро бъбречно заболяване: Настоящи пропуски в знанията и бъдещи насоки
Feb 20, 2022
Катлийн Д. Лиу1,2, Луи Г. Форни3, Michael Heung4 и др
Остра бъбречна травма (AKI) иостро бъбречно заболяване (AKD) са чести усложнения при хоспитализирани пациенти и са свързани с неблагоприятни резултати. Въпреки че консенсусните насоки са подобрили грижите за пациентите сАКИиAKD, насоки относно показателите за качество в грижите за пациенти след епизод наАКИилиAKDе ограничено. Например малко пациенти получават последващо лабораторно изследване на бъбречната функция или пост-АКИилиAKDгрижи чрез нефрология или други доставчици. Наскоро Инициативата за качество на острите заболявания разработи консенсусно изявление относно целите за подобряване на качеството при пациенти сАКИилиAKDспециално подчертавайки усилията по отношение на качеството и безопасността на грижите след изписване от болница след епизод наАКИилиAKD. Целта е да се използват тези мерки за идентифициране на възможности за подобрение, което ще повлияе положително на резултатите. Препоръчваме на системите за здравеопазване да определят количествено дела на пациентите, които се нуждаят и действително получават последващи грижи след индексаАКИилиAKDхоспитализация. Интензивността и целесъобразността на последващите грижи трябва да зависи от характеристиките на пациента, тежестта, продължителността и хода наАКИнаAKDи трябва да се развива с появата на основани на доказателства насоки. Качествени показатели за изписани пациенти с нужда от диализаАКИилиAKDтрябва да се различават от мерките за краен стадий на бъбречно заболяване. Освен това трябва да има специфични показатели за качество за тези, които все още се нуждаят от диализа в амбулаторните условия следАКИилиAKD. Като се имат предвид ограничените предварително съществуващи данни, насочващи грижите за пациентите след епизод на AKI или AKD, има достатъчно възможности за установяване на качествени мерки и потенциално подобряване на грижите за пациентите и резултатите. Този преглед ще предостави конкретни насоки, базирани на доказателства и експертни мнения, за грижите за пациенти сАКИилиAKDслед изписване от болницата.
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Остра бъбречна травма (АКИ) е често срещан клиничен синдром и остава свързан с повишена заболеваемост, смъртност и разходи за грижи1,2 въпреки скорошни публикации, демонстриращи, че честотата и тежестта на AKI могат да бъдат намалени чрез използването на пакети от грижи.3–5БъбрекЗаболяване, подобряващо глобалните резултати Работната група на AKI първоначално въведе концепцията за остро бъбречно заболяване (AKD), за да подчертае важността на
продължителнобъбрекдисфункция (при наличие или липса наАКИ), които могат да възникнат преди пациентът да изпълни 90-дневните критерии, необходими за диагностичните критерии за хронично заболяванебъбрекзаболяване (CKD).6 Впоследствие Инициативата за качество на острите заболявания (ADQI) предложи критерии за стадиране наAKD(Фигура 1).7 Тъй като грижите за AKI не са добре стандартизирани, не е изненадващо, че последващите грижи за пациенти с AKD са още по-малко и не съществуват публикувани насоки за качество и грижи за пациентите. Инициативата за качество на острите заболявания е мултипрофесионална, интердисциплинарна консенсусна организация, която идентифицира важни области в областта на AKI и разработва консенсусни изявления относно клиничните грижи и изследванията. Наскоро ADQI XXII се срещна, за да разработи цели за подобряване на качеството за AKI и AKD.8 Тук ще обсъдим възможностите за установяване на мерки за качество при тези сАКИили AKD след изписване от болницата.
Твърдение 1: За да се оптимизират грижите за пациентите с AKI или AKD, системите на здравеопазването трябва да определят количествено дела на пациентите, които се нуждаят и получават последващи грижи след хоспитализацията им с AKI или AKD
Като се има предвид значителната заболеваемост и смъртност, свързани сАКИ, е желателно цялостно медицинско проследяване, въпреки че базата от доказателства по отношение на показателите за качество е оскъдна.9 Дори в случаите на тежка AKI пациентите рядко получават нефрологично проследяване; в ретроспективно кохортно проучване на американски ветерани, само 17 от 57 субекта със стадий 3 AKI са били насочени за проследяване.10 Въпреки това, въпреки липсата на солидни данни в подкрепа на техните вярвания, повечето нефролози и доставчици на здравни услуги смятат, че проследяването след епизод на AKI илиAKDе важно.11 Като първа стъпка системите на здравеопазване трябва систематично да определят дела на хоспитализираните пациенти, които иматАКИилиAKDкакто и броят, които получават последващи грижи след изписването. След като се установят базовите стойности, те могат да се следват като индикатор за качество. Това ще позволи на системите за здравеопазване да идентифицират бариерите пред подходящото проследяване и как най-добре да се постигне подходящо проследяване при 100 процента от пациентите.
Както беше обсъдено по-нататък, видът и интензивността на проследяването ще зависят от характеристиките на пациента и тежестта на AKI или AKD. В зависимост от местните системи може да е най-практично да се предприеме поетапен подход към подобряване на качеството. Това може да стане чрез широкомащабни инструменти за събиране на данни, за да се разгледат практиките в цялата система, но може да е най-лесно да започнете да проследявате проследяването на пациенти, наблюдавани от специалисти по нефрология, които са получили бъбречна заместителна терапия по време на приема; системите трябва да намерят модел, който работи за тях, и да надграждат върху него. Използвайки подходи за подобряване на качеството, трябва да се идентифицират и отстранят пречките пред последващите грижи. Ако делът на тези, които получават подходящи грижи, вече е висок или когато този дял се увеличи, последващите усилия за подобряване на качеството могат да се съсредоточат върху по-малко тежките популации на AKI и AKD. Допълнителното приложение А предоставя пример, базиран на случай, за това как може да работи този процес.
Твърдение 2: Интензивността и целесъобразността на проследяването зависят от характеристиките на пациента, както и от тежестта, продължителността и хода на AKI
Предвид нарастващия брой пациенти с тежка AKI и AKD и проблемите с работната сила в нефрологията, важно е да се даде приоритет на пациентите, които най-много се нуждаят от нефрологично проследяване. Дори в рамките на групата пациенти с най-тежка AKI, проследяването е неоптимално. В група от пациенти с AKI след сърдечна операция, само 66 от 359 са били проследявани от нефролог в рамките на първата следоперативна година (18 процента), въпреки че 54 процента от кохортата са получили бъбречна заместителна терапия в ранния следоперативен период.12 Повечето от тази група в идеалния случай трябва да са били проследявани в мултидисциплинарна обстановка, фокусирана върху нефрологията, като например специална клиника след AKI или AKD, където нефрологът може да си сътрудничи със сродни здравни специалисти (фармацевти, диетолози и социални работници) и първична помощ. Въпреки това, проследяването на по-лека AKI или AKD (напр. AKI стадий 1) може да бъде чрез ненефрологични доставчици, включително първична медицинска помощ и други медицински подспециалисти. Въпреки че някои области или държави може да са в състояние да предоставят грижи на всички пациенти с AKD, в други области или държави броят на оцелелите от AKI и AKD може да е по-голям от капацитета на нефрологичната общност да осигури грижи. Като такива, тези ненефрологични Фигура 1. Спектърът на остро бъбречно увреждане (ОПН), остро бъбречно заболяване (АКБ) и хронично бъбречно заболяване (ХБН). Доставчиците на спешна бъбречна помощ играят важна роля в дългосрочните грижи за пациенти след AKI и AKD. Проследяването може да е да се гарантира, че е настъпило пълно възстановяване въз основа на лабораторни изследвания (напр. серумен креатинин [SCr] и албуминурия) или проследяване за последствия от AKI, които могат да бъдат свързани с развитието на ХБН (напр. хипертония, развитие на албуминурия ).
Характеристики на пациента
Здравият пациент без съпътстващи заболявания, който претърпява кратък, преходен и напълно обратим епизод на AKI, не се нуждае от нефрологично проследяване. Когато SCr се върне към изходното ниво по време на изписването, оценката на пациента на 6-12 месеца би била разумна, може би като част от рутинните грижи с доставчик на първична медицинска помощ, включително прости бъбречни изследвания на кръв и урина. Когато индивидите имат по-продължителен курс на AKI или AKD, проследяването в рамките на 3-6 месеца изглежда подходящо. Когато има етап 3 AKI или AKD с невъзстановяване, проследяването трябва да ангажира специализирани услуги в подходящи моменти (Фигура 2),8 често в рамките на дни след изписването. В допълнение към тежестта на AKI или AKD, съпътстващите заболявания на пациента са критичен фактор за вида и интензивността на проследяването. Пациентите със значими съпътстващи заболявания, особено тези със значима ХБН, трябва да останат под строг нефрологичен контрол.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Въпреки че този резултат беше външно валидиран в първоначалната си публикация, той все още не е валидиран в други международни кохорти или приложен в широк мащаб.13
Въпреки че оценката на Джеймс и колеги13 дава някои указания за това кой се нуждае от по-внимателно проследяване за дългосрочни усложнения на AKI, тези със скорошни остри усложнения, свързани с AKI, като киселинно-алкални или електролитни нарушения, обемно претоварване и непълно възстановяване на бъбреците също ще изисква стриктно нефрологично проследяване.
Пациентите с тежка AKI изглежда имат по-добри резултати при специализирано проследяване, въпреки че тези, които вече са подложени на нефрологично лечение преди AKI или AKD, може да се справят по-зле, което вероятно отразява усложненията на дългогодишно бъбречно заболяване.14 Липсата на ХБН не означава, че не е необходимо проследяване. Повторното приемане след AKI или AKD е често срещано при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест или инфекция на пикочните пътища, както и при тези с обемно претоварване или белодробен оток.15,16 Появяващите се данни предполагат, че пациентите с документирано AKI са изложени на повишен риск от сърдечна недостатъчност повторно приемане.17 ,18
Време за последващи действия
Няма доказателства за оптималното време за проследяване след епизод на AKI. Фигура 2 показва предложената от нас схема по отношение на времето за проследяване. Препоръчителното време не може да се разглежда изолирано, а е съобразено с придружаващите заболявания на пациента и тежестта на AKI или AKD, както и необходимостта от проследяване при нефрологични или ненефрологични доставчици. Тъй като проследяването става все по-стандартизирано, може да е подходящо системите на здравеопазване да проследяват резултатите от AKI и AKD конкретно на 90 дни или може би на 1 година, както и да установят кой предоставя тези грижи.
Появяващите се данни показват, че измерването на съотношението албумин към креатинин в урината (uACR) 3 месеца след изписване от болницата след епизод на AKI може да позволи идентифицирането на пациенти с най-висок риск от прогресия на бъбречно заболяване (дефинирано като намаляване наполовина на изчислената скорост на гломерулна филтрация [GFR ] или развитието на краен стадий на бъбречно заболяване [ESRD]).19 В многоцентрова, проспективна, наблюдателна кохорта от 1538 северноамериканци, uACR на 3 месеца беше ценен инструмент за стратификация забъбрекпрогресия на заболяването, докато тежестта и стадирането на AKI не са. В бъдеще измерването на uACR след AKI може да бъде свързано със специфични протоколизирани интервенции при пациенти с висок риск.19 Бъдещите изследвания трябва да се опитат да различат въздействието на ранното спрямо късното проследяване, както и способността на други биомаркери да стратифицират дългосрочно резултати за пациентите.
Потенциални интервенции
Подобно на времето, последващите изследвания на AKI и AKD зависят от съпътстващите заболявания на пациента и тежестта на AKI или AKD. Като се има предвид относителната липса на основани на доказателства грижи в тази популация, е необходима стандартизирана дефиниция на подходящи последващи грижи. Нефролозите трябва да идентифицират пациентите, които имат най-голяма полза от проследяването. Въз основа на ограничените публикувани доказателства и текущото експертно мнение, ние препоръчваме следните ключови компоненти на пакет след AKI и AKD (Таблица 1).8 Съответствието с целия пакет или отделни компоненти може след това да се използва като индикатор за качество във времето. Пакетът от грижи за проверка на бъбречната функция, застъпничество, лекарства, налягане, протоколи за болничен ден включва функционално бъбречно изследване, включително оценка на GFR и индекси на тубулна и гломерулна дисфункция (напр. албуминурия, протеинурия). Контролът на кръвното налягане, както и прегледът на лекарствата, са от първостепенно значение, особено по отношение на терапиите без рецепта и билковите терапии. Комуникацията с други доставчици на здравни услуги и пациента е от решаващо значение, особено по отношение на лекарства, които може да се нуждаят от наблюдение по време на епизоди на остро заболяване (напр. лекарства, екскретирани предимно от бъбреците и нефротоксични лекарства, екскретирани чрез бъбреците нефротоксични лекарства [KENDS]). Следенето отблизо на KENDS, прегледът на лекарствата и съпоставянето е съществена част от грижите за AKI и AKD и трябва да се извършват при първото изписване и всички бъдещи назначения в клиниката.20 Въпреки че нефролозите са идеално подготвени да извършват преглед на лекарства след AKI и AKD и помирение, това може да се направи от фармацевти. Много от тези компоненти не са извлечени от многоцентрови проучвания, но всички те се основават на консенсусната грижа за пациенти с AKI.6 Придържането към такъв подход потенциално ще осигури оптимални стратегии за управление и стандартизирани грижи. Мониторингът на придържането и последващите клинични резултати ще доведат до разработването на по-стабилна база от доказателства за грижите за тези пациенти.
Подобряването на грижите за пациенти с AKD изисква промяна от текущата парадигма за управление, както и Таблица 1. Пакет за здравеопазване на бъбреците след остро бъбречно увреждане и остро бъбречно заболяване KAMPS Компоненти Проверка на бъбречната функция Измерване на бъбречната функция чрез серумен креатинин или цистатин С; измерена или изчислена скорост на гломерулна филтрация Протеинурия или албуминурия Когато има такива, помислете за биомаркери, изображения и други тестове като осъществими и показани Застъпничество Обучение на пациентите и лицата, които се грижат за тях относно остро бъбречно увреждане и хронично бъбречно заболяване Комуникация с други доставчици на грижи (т.е. общопрактикуващи лекари, диетолози, медицински сестри, фармацевти и социални работници) Медикаменти Съпоставяне, преглед и управление на лекарствата: по-специално, обсъдете рисковите ползи от инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на ангиотензин рецепторите Прегледайте KENDs и лекарствата без рецепта Налягане Уверете се, че пациентът разбира целите и целите на кръвното налягане Обсъдете статус на течности, идеално тегло и ролята на диуретиците Протоколи за болничен ден Обучете пациентите относно лекарствата, които се нуждаят от наблюдение по време на остри заболявания Обмислете протоколи за задържане на екскретирани от бъбреците нефротоксични лекарства KD Liu et al.: Качество и безопасност при остри бъбречни заболявания ПРЕГЛЕД Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637усилия за приоритизиране и прилагане. Подходящата стратификация на риска, навременното и надеждно фармакологично лечение и обучението на пациентите, лицата, които се грижат за тях, и не-нефролозите могат да бъдат стратегии за оптимизиране на грижите. Процесът на грижа след AKI и AKD започва за стационарен пациент по време на болнично диагностицирано AKI, продължава в общността и трябва да включва всяка и всички реадмисии. Всяка от тези фази изисква специфични интервенции, като нефролозите ръководят мултидисциплинарния процес на AKI и AKD.
Като начало грижите трябва да се съсредоточат върху прехода от AKI към CKD, особено по отношение на високия риск от последваща ESRD и сърдечно-съдови заболявания. Тъй като само малка част от пациентите с тежка AKI или AKD (напр. стадий 2 или 3 AKI) действително получават специално нефрологично проследяване, акцентът върху необходимостта от подходящи дългосрочни нефрологични грижи по-рано в стационарния престой трябва да позволи по-подходящо амбулаторно проследяване. В ретроспективно кохортно проучване, съответстващо на резултата за склонност, нефрологичното проследяване след AKI е свързано с по-ниска смъртност по всякаква причина в сравнение с ненефрологичните грижи (коефициент на риск ¼ 0.76, 95% доверителен интервал, {{12 }}.62–0.93). Естеството на тази полза обаче трябва да бъде проучено допълнително, може би чрез рандомизирани контролирани проучвания, за да се определят ползите от проследяването при по-леки форми на AKI.14
Твърдение 3: Грижите след AKI и AKD трябва да се основават на доказателства и да се развиват с нововъзникващите данни
Третичната профилактика включва управление на болестен процес, след като вече е клинично изявен. Острото бъбречно увреждане увеличава честотата на de novo ХБН, 30--дневно повторно приемане след изписване, дългосрочна диализа, увреждане на отдалечени органи и смърт.21–24 Третичната профилактика на AKI трябва да се съсредоточи върху поддържането или подобряването на качеството на живота след AKI за смекчаване на дългосрочни съпътстващи заболявания или последствия.25 Въпреки това, както при други области на грижи след AKI и AKD, няма клинични доказателства на високо ниво, че настоящите планове за последващи грижи влияят върху тези резултати.
Честотата на свързаните с бъбреците лабораторни изследвания след изписване от болницата е ниска. В Съединените щати през 2013 г. последващите измервания на креатинина след епизод на AKI са настъпили в рамките на 6 месеца само при 54 процента от оцелелите пациенти.26 Тези данни са още по-загрижени, като се има предвид, че след AKI или AKD много по-малко пациенти имат количествени протеинурия, паратироиден хормон, хемоглобин и измервания на фосфор. Въпреки че не всички пациенти с AKI и AKD може да изискват всяко от тези измервания, тези ретроспективни данни показват, че малка част от подходящите пациенти получават стандартно нефрологично проследяване.27
Множество изследователи на AKI предложиха преходният период между AKI и CKD да бъде възможност за намеса. Понастоящем обаче няма доказани интервенции, които да позволяват дългосрочна защита на целевите органи при пациенти с AKD. Нововъзникващите животински модели и ограничените ретроспективни данни при хора предполагат, че интервенции, включващи подобрен контрол на кръвното налягане, избягване на нефротоксини и започване на блокади на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS)28,29 или антагонисти на минералкортикоидните рецептори30, могат да предотвратят прогресирането на бъбречно заболяване и неговите усложнения. Въпреки това, при хора, след епизод на AKI, прилагането на агенти на RAAS може да увеличи риска от хиперкалиемия, както и необходимостта от нефрологична хоспитализация.29
В ретроспективно кохортно проучване на възрастни в САЩ пациентите след AKI са имали 22% увеличение на шансовете за развитие на хипертония.31 Въпреки това агентите на RAAS се свързват с функционално AKI, особено в условията на остра хиповолемия.6,32,33 След всяка хоспитализация, пациентите са изложени на риск от непреднамерено прекъсване на лечението и лекарствата за хипертония често се преустановяват по време на болничен престой в условията на хипотония или преместване в интензивно отделение. Като такова, съгласуването на лекарствата е съществена част от грижите след AKI и AKD. Потенциалните несъответствия трябва да се отчетат след изписването от болницата, за да се гарантира, че отговарят на установените цели, препоръчани от практическите насоки за хипертония, диабет, липиди и ХБН.34
От популационно кохортно проучване употребата на статини е свързана с намалени рискове за 1-годишна и вътреболнична смъртност при пациенти с диализа, изискваща AKI (AKI-D)35 и с намалена смъртност, свързана със сепсис, при пациенти с напреднал CKD.36 Данните от ретроспективна кохорта показват, че при пациенти с диабет с анамнеза за AKI-D, употребата на инхибитори на дипептидил пептидаза 4 е свързана с намален риск от ESRD и смъртност.37 И накрая, клинично необосновано получаване на лекарства, които са били конкретно замесени и свързани с повишен риск от AKI (напр. инхибитори на протонната помпа или нестероидни противовъзпалителни лекарства) трябва да се избягват.38 Въпреки че има минимални проспективни данни за информиране на тези препоръки, съпоставянето на лекарствата, избягването на потенциални нефротоксини и подходящото дозиране на лекарства изглеждат подходящи стъпки за подобряване на резултатите при пациенти след епизод на AKI или AKD.
Твърдение 4: Индикаторите за качество за AKI-D и AKD-D след изписване трябва да бъдат подобни на показателите за качество по време на хоспитализация и да се различават от мерките за ESRD. Освен това е необходимо да има специфични показатели за качество за амбулаторните условия (напр. съответствие с оценката на теглото, достъп, обучение, освобождаване, хипотония, може да се обмисли пакет от лекарства)
За разлика от популацията с ESRD, понастоящем няма установени показатели за качество за грижа за AKI-D.39 Важно ограничение е липсата на широкомащабни, проспективни клинични изпитвания в подкрепа на специфични мерки.40 Мерки за качество на краен стадий на бъбречно заболяване може да не е подходящо за популацията на AKI, тъй като пациентите с AKI ще бъдат изложени на по-голям риск от усложнения и също имат за цел възстановяване на бъбречната функция. Определящите фактори, които предвиждат и насърчават възстановяването на бъбреците след AKI-D, могат да помогнат за подобряване на качеството на грижите. Преждевременното определяне на пациенти с AKI-D като ESRD може да представлява загубена възможност за насърчаване на възстановяването на бъбреците.41
Тъй като пациентите с AKI-D преминават от острия период в извънболничната среда, за тях е от решаващо значение да бъдат разпознати като популация със специални нужди. Това започва с подходящо предаване на амбулаторния екип и включва обучение на доставчиците и самите пациенти. Въз основа на наличните ретроспективни кохортни данни и експертно мнение, наскоро предложихме ключови елементи (пакет за грижа за оценка на теглото, достъп, обучение, изчистване, хипотония и лекарства) (Таблица 2) за висококачествена грижа за AKI-D в извънболничната среда .8
Оценка на теглото
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) при пациенти с ESRD са добре описани.42 При AKI-D, IDH може да влоши исхемичното бъбречно увреждане и да намали шансовете за възстановяване.43 Две отделни ретроспективни проучвания установяват, че по-високите нива на ултрафилтрация и по-честата IDH са свързано с по-ниска вероятност за възстановяване при амбулаторни пациенти с AKI D.43,44 Като минимум, пациентите с AKI-D трябва да имат редовна (седмична) преоценка на целевото тегло и целите за отстраняване на течности. При пациенти без анурия диуретиците могат да бъдат полезни за ограничаване на интердиализното наддаване на тегло и намаляване на скоростта на ултрафилтрация.45 Ролята на специфичните мерки за предотвратяване на IDH, като охладен диализат или моделиране на натрий, не е официално оценена при AKI.
Достъп
Почти всички пациенти с AKI-D ще имат централен венозен катетър като основен достъп. Освен това, поставянето на артериовенозен достъп трябва да се забави (по подходящ начин), докато се наблюдава възстановяването на бъбречната функция.46 Тези пациенти и техните семейства ще бъдат изложени на значителен риск от инфекциозни усложнения и трябва да получат подходяща грижа и обучение за централен венозен катетър преди изписване от болницата, което трябва да продължи като амбулаторно. Въпреки че съществуват ограничени данни относно проблемите с централния венозен катетър при тези с AKI-D, много може да се научи от изследванията при други популации с централни венозни катетри.47,48 Пациентите с AKI-D трябва да преминат обучение за запазване на вените. Предоставянето на тези образователни компоненти е отличен пример за важна и лесна за проследяване мярка за качество за здравните системи и диализните съоръжения.
Преподаване
По дефиниция AKI-D е потенциално обратимо състояние и проучванията показват, че над 40 процента от пациентите с AKI-D, които са изписани на диализа, могат да се възстановят до независимост от диализа.44,49,50 Пациентите и лицата, които се грижат за тях, трябва да бъдат обучени за наблюдение на възстановяването на бъбречната функция. Много пациенти с AKI-D няма да са имали полза от нефрологични грижи преди острото заболяване, така че трябва да се включи по-широко обучение относно здравето на бъбреците, когато е подходящо.14,46 В заведението за диализа пациентите с AKI-D трябва ясно да се разпознават отделно от пациенти с ESRD. Пациентите с AKI, изискваща диализа, трябва да преминат редовна среща с плана за грижа (подобно на процеса на ESRD), който формулира клиничната траектория на индивида и персонализираните очаквания за възстановяване на бъбреците.
Клирънс
Ние вярваме, че диализните заведения, които се грижат за пациенти с AKI-D, трябва да разполагат с подходящите процеси, които да позволяват по-чести изследвания на кръвта и урината, оценка за възстановяване на бъбреците.46 Това може да стане чрез анализ на кръвта (напр. тенденциозен преддиализен SCr) и времева урина колекции и трябва да се извършва поне веднъж седмично по време на амбулаторния преход.51
Диализният клирънс също трябва да се измерва и използва за насочване на предписването. Доказателства от широкомащабно, рандомизирано контролирано проучване за остра тубулна некроза предполагат, че при пациенти с AKI-D, доставена Kt/tv урея от 1,2 три пъти седмично може да се счита за адекватен диалитичен клирънс.52 Въпреки това, пациентите с AKI-D може да имат повече индивидуализирани нужди, като по-висок катаболизъм, изискващ повече диализа за симптоматичен контрол на уремия. Обратно, пациенти, които започват да възстановяват бъбречната функция, могат да понасят намаляване на диализата до по-малко от 3 седмични лечения.
Хипотония
Интрадиалитичната хипотония е свързана с неблагоприятни резултати и може да намали вероятността за възстановяване на бъбречната функция при пациенти с AKI-D.43,44 Подчертаването на значението на ограничаването на интердиализното наддаване на тегло е от съществено значение, както и внимателното коригиране на антихипертензивните лекарства.
лекарства
Както при всеки преход в здравните заведения, преминаването към амбулаторно лечение на AKI-D трябва да бъде придружено от преглед и съгласуване на лекарствата.53,54 Процесът на преглед и съгласуване трябва да се повтаря често, особено когато бъбречната функция започне да се възстановява, за да осигурете адекватно и подходящо дозиране на лекарствата.20 Пациентите трябва да бъдат обучени относно потенциалното въздействие на бъбречната недостатъчност и диализата върху изчистването на лекарствата, но също така трябва да бъдат инструктирани, че когато бъбречната функция започне да се възстановява, изчистването на лекарствата може да се подобри и може да се наложи дозиране на лекарства да се увеличи или дори да се прекрати. Трябва също така да се извърши специфичен преглед на обичайните нефротоксични лекарства и KENDS.20
В допълнение към тези потенциални мерки, които се фокусират върху процесите на грижа, в идеалния случай трябва да се наблюдават измервания на резултатите като честота на обратно приемане в болница и степен на възстановяване при независимост от диализа. Понастоящем обаче няма установени показатели и тези нива ще варират в зависимост от характеристиките на пациента. Като се има предвид недостигът на данни в тази област, наблюдението на тези проценти може да помогне за идентифициране на тенденции и потенциални възможности за подобряване на качеството.
Цистанче лекува бъбречни заболявания, щракнете тук, за да научите повече
Изводи
Необходими са качествени мерки за управлението на пациенти с AKI и AKD след индексната хоспитализация, за да се стандартизират грижите и да се подобрят резултатите за пациентите. Сравнително малко пациенти получават последващо лабораторно изследване на бъбречната функция или лечение след AKI и AKD. Таблица 3 предоставя потенциална първоначална карта с показатели за качество за системата на здравеопазване, за да започне да наблюдава и подобрява грижите за AKI и AKD. Въпреки че този инструмент не е валидиран, той се основава на ограничени публикувани данни и експертно мнение. Той улавя основните цифри, които една институция ще трябва да проследи в краткосрочен и дългосрочен план, за да се грижи за пациенти с AKI и AKD. По същия начин, Допълнително приложение A и Допълнителна фигура S1 предоставят хипотетичен проект за подобряване на качеството, свързан с грижите за пациенти с AKI и AKD.
В бъдеще резултати като 30-дневен процент на реадмисия, процент на инфекция, свързана с катетъра, и краткосрочна и дългосрочна смъртност след епизод на AKI или AKD може да бъдат качествени показатели, които ще бъдат докладвани. Засега здравните институции трябва да са наясно с броя на пациентите, които изискват грижи след AKI или AKD, както и да проследяват тези, които продължават да получават някаква форма на проследяване. Тази целенасочена последваща грижа може да бъде предоставена от нефрологични или ненефрологични доставчици и това може да бъде важен показател за проследяване. Бъдещата работа и изследванията за подобряване на качеството биха могли да се съсредоточат върху оптималните стратегии за управление и клиничната ефективност на компонентите на пакета KAMPS и WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension и Medications и потенциалното разработване и валидиране на нови пакети.
1 Отдел по нефрология, Катедри по медицина и анестезия, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ; 2 Отдел по реанимационна медицина, Катедри по медицина и анестезия, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ;3Катедра по клинична и експериментална медицина, Факултет по здравеопазване и медицински науки, Университет на Съри, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Гилдфорд, Съри, Обединеното кралство;4Отдел по нефрология, Катедра по медицина, Университет на Мичиган, Ан Арбър, Мичиган, САЩ;5Отдел по нефрология, Катедра по вътрешни болести, Национална тайванска университетска болница, Тайпе, Тайван;6Център за интензивна нефрология, Катедра по интензивна медицина, Университет на Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, САЩ;7Отдел по нефрология, Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Медицински център в Сан Диего, Сан Диего, Сан Диего, Калифорния, САЩ;8Катедра по медицина (DIMED), Университет на Падуа, Падуа, Италия;9Отделение по нефрология, диализа и трансплантация и Международен институт за бъбречни изследвания, болница Сан Бортоло, Виченца, Италия;10Отдел по нефрология и хипертония, Катедра по медицина, Mayo Clinic, Рочестър, Минесота, САЩ;11Отдел по белодробна и интензивна медицина, Катедра по медицина, Mayo Clinic, Рочестър, Минесота, САЩ;12Отдел по нефрология, Здравна система на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ;13Медицински факултет, Университет Ото-фон-Герике в Магдебург и Diaverum MVZ, Потсдам, Германия; и14Секция по нефрология, Катедра по медицина, Чикагски университет, Чикаго, Илинойс, САЩ
РАЗКРИВАНЕ
JLK е консултант за Astute Medical, Sphingotec и Baxter и получава изследователска подкрепа от NxStage, Astute Medical и Satellite Health Care. KDL е консултант за Direct, Quark и Portero; е в консултативния съвет на AstraZeneca; е говорител за Baxter и е акционер в Amgen. LGF получава изследователска подкрепа от Baxter, La Jolla Pharmaceuticals и Ortho-Clinical-Diagnostics и получава хонорари от Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon и Fresenius. JAK е консултант за Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense и Sphingotech и получава безвъзмездна подкрепа от Astute Medical, Baxter, bioMérieux и RenalSense. MH е консултант и лектор за Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche и FastBiomedical и получава безвъзмездна подкрепа от Abbott Diagnostics. RLM е в консултативния съвет на Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt и Indalo Therapeutics и е получил средства за научни изследвания от Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols и Relypsa. MHR отчита хонорари от Американското дружество по нефрология и Baxter и участва в съветите за наблюдение на безопасността на данните за Retrophin и Reata Pharmaceuticals. Всички други автори декларираха липса на конкурентни интереси.
ПРЕПРАТКИ
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Остро бъбречно увреждане, смъртност, продължителност на престоя и разходи при хоспитализирани пациенти. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365-3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Разходи и смъртност, свързани с постоперативно остро бъбречно увреждане. Ан Сърг. 2015; 261: 1207-1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Превенция на AKI, свързана със сърдечна хирургия, чрез прилагане на указанията на KDIGO при пациенти с висок риск, идентифицирани чрез биомаркери: рандомизирано контролирано проучване PrevAKI. Интензивно лечение Med. 2017; 43: 1551–1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Интервенция, ръководена от биомаркери за предотвратяване на остро бъбречно увреждане след голяма операция: проспективно рандомизирано проучване BigpAK. Ан Сърг. 2018; 267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Програма за интервенция на организационно ниво за AKI: прагматично стъпаловидно клиновидно рандомизирано проучване. J Am Soc Nephrol. 2019; 30: 505-515.
6. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за остро бъбречно увреждане. Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане. Kidney Int. 2012; (допълнение): 1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Остро бъбречно заболяване и бъбречно възстановяване: консенсусен доклад на работната група 16 на Инициативата за качество на острите заболявания (ADQI). Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241-257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Цели за подобряване на качеството при остро бъбречно увреждане. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 941–953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Бъбречната функция след изписване е свързана с последващ десетгодишен риск от бъбречна прогресия сред оцелелите от остро бъбречно увреждане. Kidney Int. 2017; 92: 440-452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Честота на насочване към амбулаторна нефрология след остро бъбречно увреждане. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 305-312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ и др. Несъответствие между мненията на нефролозите и съвременните практики за проследяване в общността след хоспитализация на ООБ. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1753–1761.
12. Mishra PK, Lucraz H, Nandi J, et al. Дългосрочно качество на живот след остро бъбречно увреждане при пациенти със сърдечна хирургия. Ан Кард Анесте. 2018; 21: 41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Извличане и външно валидиране на прогнозни модели за напреднало хронично бъбречно заболяване след остро бъбречно увреждане. ДЖАМА. 2017; 318: 1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Проследяването от нефролог подобрява общата смъртност на оцелели от тежко остро бъбречно увреждане. Kidney Int. 2013; 83: 901-908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Острата бъбречна травма като независим рисков фактор за непланирана 90-дневна рехоспитализация. BMC Nephrol. 2017; 18: 9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-дневни повторни хоспитализации след остра бъбречна травма. Am J Med. 2017; 130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV и др. Невъзстановяване от диализа - изискващо остро бъбречно увреждане и краткосрочна смъртност и сърдечно-съдов риск: кохортно проучване. BMC Nephrol. 2018; 19: 134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Остра бъбречна травма и риск от сърдечна недостатъчност сред американските ветерани. Am J Kidney Dis. 2018; 71: 236-245.
19. Hsu CY, Chinchili VM, Coca S, et al. Протеинурия след остро бъбречно увреждане и последваща прогресия на бъбречно заболяване: проучване за оценка, серийна оценка и последващи последствия при остро бъбречно увреждане (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020; 180: 402-410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG и др. Управление на лекарствата при остро бъбречно заболяване – доклад за острата болест
