Повторение на 2,8-дихидроксиаденинова кристална нефропатия при реципиент на бъбречна трансплантация: Доклад за случай и преглед на литературата

Резюме:Тук докладваме случая на aпациент с бъбречна трансплантациясрецидив на обструктивна нефропатиякойто не е диагностициран като аденинфосфорибозилтрансфераза (APRT) дефицитдокато генното изследване не идентифицира патогенен хомозиготен вариант три години след бъбречна трансплантация. Впоследствие пациентът е лекуван с алопуринол и функцията на алографта постепенно се повишава до нормална. Освен това 20 случая наДефицит на APRTвреципиенти на бъбречна трансплантациясъщо бяха прегледани. Надяваме се този случайповишава информираността за APRTдефицит при повтаряща се обструктивна нефропатия след трансплантация, което е лечимо заболяване, за което трябва да се избягва погрешна диагноза или забавена диагноза.

Ключови думи:дефицит на аденин фосфорибозилтрансфераза, 2,8-дихидроксиаденин, бъбречна трансплантация, бъбречна биопсия, загуба на присадка

Поддръжка на добавка CistancheДобавка за бъбречна функция

Въведение

Дефицитът на аденин фосфорибозилтрансфераза (APRT) е рядко автозомно рецесивно метаболитно разстройство на аденин, което често се пренебрегва от лекарите, поради липсата на специфични клинични прояви и лабораторни доказателства (1). Рецидивът на заболяването при реципиенти на бъбречна трансплантация е недостатъчно диагностицирана етиология на дисфункцията на присадката. Рядко се съобщава за случаи на дефицит на APRT, водещ до дисфункция на алографта. Срещнахме случай на рецидиви на обструктивна алографтна нефропатия, която беше диагностицирана като хомозиготен дефицит на APRT чрез генетичен анализ три години след бъбречна трансплантация. Нивото на серумния креатинин е повишено по време на периода на клинично проследяване и биопсия на алографт показва обструктивна нефропатия, причинена от тубулни кристални отлагания. Нивото на серумния креатинин се нормализира след лечение с алопуринол. Други случаи на дефицит на APRT в литературата също бяха прегледани.

Доклад за случай

Пациентът, с когото се сблъскахме, имаше двустранни камъни в бъбреците и ляв уретеролитиаза на 9 години през 2003 г., а серумният креатинин беше 200 μmol/L. Резултатите от изследването на урината не бяха налични. Нямаше болка в хълбока и тежка хематурия. Поставена му е диагноза обструктивна нефропатия, направена му е лява уретеролитотомия, но камъните не са изпратени за химичен анализ. Нивото на серумния му креатинин варира между 200-300 μmol/L при редовни последващи посещения и след това се повишава постепенно, като в крайна сметка достига 1400 μmol/L през 2010 г. Впоследствие е започната поддържаща хемодиализа, която се провежда в продължение на шест години. През септември 2016 г. пациентът получи алографт от 45-годишен мъжки донор след мозъчна и сърдечна смърт (Китай тип III) и всички процедури следваха принципите на Декларацията от Истанбул. Изключена е първична хипероксалурия (отрицателно генетично изследване на гените AGXT, GRHPR и DHDPSL през 2015 г.). Беше извършена алографтна биопсия веднага след реперфузия на кръвта, показваща нормални тубулни епителни клетки без отлагане на кристали (фиг. 1А). Имуносупресорите включват базиликсимаб като индукция и микофенолат, такролимус и стероиди като поддържащи. Двадесет дни след трансплантацията нивото на серумния креатинин остава високо при 204 μmol/L, а нивото на серумната пикочна киселина се повишава до 578 μmol/L. След това пациентът претърпя втора алографтна биопсия, която разкри нараняване на тубулни епителни клетки с разпръснато отлагане на кристали (фиг. 1B-D). По този начин пациентът получава алопуринол 100 mg два пъти на ден за лечение на високо ниво на пикочна киселина. На 6-ия месец след операцията нивата на серумния креатинин постепенно намаляват до 120 μmol/L. Не е имал семейна история на брак между братовчеди или бъбречни заболявания.

От януари 2019 г. алопуринолът беше оттеглен, тъй като нивото на пикочната киселина беше намаляло до 326 μmol/L, а нивото на серумния креатинин до 132 μmol/L. Шест месеца по-късно обаче функцията на алотрансплантата отново се влошава с ниво на серумен креатинин от 202 μmol/L. Резултатите от хистопатологията разкриват остро Т-клетъчно медиирано отхвърляне (тип IB) въз основа на критериите на Banff от 2017 г., усложнено от увреждане на тубулни епителни клетки и образуване на кристализация в лумена (фиг. 2). Пациентът получава интравенозна инжекция с метилпреднизолон от 500 mg/ден в продължение на 3 дни и последователен анти-човешки тимоцитен имуноглобин от 50 mg/ден в продължение на 5 дни. Пациентът беше изписан, когато нивото на серумния креатинин спадна до 168 μmol/L. Редовен последващ лабораторен преглед показа, че нивото на серумния креатинин се поддържа на 180-190 μmol/L.

Два месеца след изписването от болницата нивото на серумния креатинин се е повишило до 228 μmol/L, като нивото на пикочната киселина отново е 416 μmol/L. Четвърта биопсия на бъбречен алотрансплант не показа очевидно Т-клетъчно медиирано отхвърляне, но беше отбелязано увреждане на тубулни епителни клетки, заедно с образуване на кристали с възпалителни клетки около кристала (фиг. 3). След това беше извършен генетичен анализ, който показа един хомозиготен вариант с делеция на фенилаланин, както и серин и вмъкване на серин в аминокиселини 174 и 175; NM_ 000485(на APRT гена): c.521_523delTCT (p.174_175 delFSinsS), определен като имащ патогенно значение според Американския колеж по медицинска генетика и геномика (ACMG) насока. Впоследствие пациентът е лекуван с алопуринол, 200 mg/ден, и диета с ниско съдържание на пурини, както и осигуряване на достатъчен прием на течности. Бъбречната му функция в крайна сметка се подобри с последващо ниво на серумен креатинин от 124 μmol/L и ниво на пикочна киселина от 297 μmol/L през юли 2020 г.

Литературен преглед

Двадесет случая на дефицит на APRT при пациенти с бъбречна трансплантация бяха идентифицирани при нашето търсене в PubMed (2-18), обобщени в табл. Бяха използвани следните ключови думи: „дефицит на аденин фосфотрансфераза“ ИЛИ „дефицит на APRT“ ИЛИ „2,8-дихидроксиаденин“ ИЛИ „2,8-DHA“ в комбинация с „трансплантация“. Датата на публикуване на търсенето беше от 1 януари 1974 г. до 1 юли 2020 г. Имаше общо 24 присадки. Информация за клиничната проява не беше налична за една присадка и беше уролитиаза при пет присадки, мътна урина при една присадка, забавена функция на присадката при девет присадки, остра дисфункция на присадката при три присадки и хронична дисфункция на присадката при пет присадки. Диагностичните методи са анализ на камъни/кристали (3 случая); анализ на камъни/кристали и ензимен анализ (5 случая); само ензимен анализ (5 случая); анализ на камъни/кристали, ензимен анализ и генен анализ (3 случая); генен анализ (1 случай); и анализ на камъни/кристали и генен анализ (1 случай). Подробности относно специфичното лечение не бяха налични в една присадка и не бяха третирани в пет присадки; алопуринол, нисък пурин и хидратация в пет присадки; алопуринол и ниско съдържание на пурин в пет присадки; алопуринол в пет присадки; фебуксостат, нисък пурин и хидратация в една присадка; и алопуринол и фебуксостат в две присадки. Резултати не са налични при 1, загуба на присадка при 11 (без лечение при 5 и лечение при 6) и подобрение на бъбречната функция при 12.

Дискусия

Дефицитът на APRT е рядко автозомно рецесивно наследствено заболяване на дисфункция на пуриновия метаболизъм. Аденинът обикновено се превръща в аденин монофосфат от APRT, но е