Намаляване на намаляването на бъбречната функция при пациенти с ХБН: Основна учебна програма 2021 г.

За повече информация:Ali.ma@wecistanche.com

Тереза ​​К. Чен, Кристофър Дж. Сперати, Сумеска Тавараджа и Морган Е. Грамс

Кликнете върху Cistanche NZ за бъбречно заболяване

Приблизително 8 процента до 16 процента от населението на света имахроничен бъбрекзаболяване, дефинирана от ниска скорост на гломерулна филтрация или албуминурия. Прогресирането на хроничното бъбречно заболяване е свързано с неблагоприятни резултати, включително инцидентна бъбречна недостатъчност със заместителна терапия, ускорено сърдечно-съдово заболяване, увреждане и смъртност. Следователно, забавянебъбрек функциянамаляването е от първостепенно значение при лечението на пациент с хронично бъбречно заболяване. Установяването на причината за бъбречното заболяване е важна първа стъпка и може да наложи специфични терапии. Ефективните подходи, които се прилагат при по-голямата част от пациентите с хронично бъбречно заболяване, включват оптимизиране на кръвното налягане и блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, особено ако е налице албуминурия. Последните проучвания показват, че инхибиторите на натриев/глюкозен котранспортер 2 са високоефективни лечения при пациенти с диабет и/или албуминурия. При пациенти с диабет тип 2, гликемичният контрол е важен за предотвратяване на развитието на микроваскуларни усложнения и агонистите на глюкагоноподобния пептид 1 рецептор могат да помогнат за намаляване на нивата на албуминурия. Други стратегии включват коригиране на метаболитната ацидоза, поддържане на идеално телесно тегло, спазване на диети с ниско съдържание на натрий и животински протеини и избягване на потенциални нефротоксини като нестероидни противовъзпалителни средства, инхибитори на протонната помпа и йоден контраст.

Въведение

Хронично бъбречно заболяване(CKD) засяга повече от 697 милиона индивида по света и се свързва с повишена заболеваемост и смъртност. През 2017 г. 1,2 милиона смъртни случая и 35,8 милиона години живот, коригирани с увреждания, се дължат на ХБН. Сред бенефициентите на Medicare в Съединените щати годишните разходи забъбрек провалсъс заместителна терапия (KFRT) и по-ранни стадии на ХБН надхвърли 120 милиарда долара. Различни причини забъбрекзаболяванеможе да изисква специфично лечение като имуносупресивна терапия. Въпреки това, някои стратегии за забавяне на прогресията на ХБН до KFRT са приложими за повечето пациенти. Ранното откриване и лечението да се забавибъбрекфункциянамаляването са от първостепенно значение за подобряване на резултатите при пациенти с ХБН. Отличителни белези на лечението на ХБН включват контрол на хипертонията и хипергликемията, инхибиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), корекция на метаболитната ацидоза, промяна на начина на живот и избягване на нефротоксини. Два нови класа лекарства, инхибитори на натриев/глюкозен котранспортер 2 (SGLT2) и рецепторни агонисти на глюкагон-подобен пептид 1 (GLP-1) също подобряватбъбрекрезултати сред индивиди с диабет и/или албуминурия.

Допълнителна литература

➢ Хроничен GBDБъбрекСътрудничество при болести. Глобално, регионално и национално бреме на хроничнобъбрекзаболяване, 1990-2017: систематичен анализ за проучването на глобалното бреме на болестта 2017 г. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. Годишен доклад с данни на US Renal Data System за 2019 г.: епидемиология набъбрекзаболяване в Съединените щати. съм ДжБъбрекдис. 2020; 75 (1) (допълнение 1): S1-S64.

Контрол на кръвното налягане

Случай 1: 60-годишен мъж с ХБН на гломерулна филтрация категория 3b (G3b) и албуминурия категория 2 (A2, съответстваща на съотношение албумин-креатинин в урината [UACR] от 30-300 mg/g ), хипертония и стабилна стенокардия се връща за последващо посещение. Неговата изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е намаляла от 57 на 44 mL/min/1,73 m2 през последните 13 години. Неговото кръвно налягане (BP) е средно 135/72 mm Hg при режим на валсартан при 320 mg дневно, амлодипин при 5 mg дневно и индапамид при 1,25 mg дневно.

Въпрос 1: Въз основа на резултатите от SPRINT, кое от следните твърдения е най-точно по отношение на целта за систолно BP<120 versus=""><140 mm="">

а) Смъртността от всякаква причина е намалена

б) ХБН прогресира по-бавно при по-ниско целево АН

в) Честотата на KFRT е по-висока при по-ниско целево BP

d) Честотата на бъбречна трансплантация е по-ниска при по-ниско целево BP

Въпрос 2: Кой от следните пациенти би бил най-подходящ за по-ниско целево АН, за да се забави прогресията на ХБН?

а) CKD G3aA1 с UACR от 10 mg/g

б) ХБН G4A1 с критична двустранна стеноза на бъбречната артерия

в) CKD G3bA3 с UACR от 3,000 mg/g

г) ХБН G3bA3 с UACR от 1200 mg/g и история на повтарящи се падания

За отговорите на въпросите вижте следващия текст.

AHA/ACC препоръчва целево BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0.22 g/g са с 27 процента по-малко вероятно да развият удвояване на серумния креатинин, KFRT или смърт, когато са рандомизирани на интензивен спрямо стандартен контрол на BP в разширената кохортна фаза. Проучването MDRD рандомизира участниците до цел на MAP от 92 срещу 107 mm Hg. Отново няма разлики като цяло, но участниците с протеинурия, по-голяма или равна на 3 g/ден, са имали по-малък спад на GFR в интензивната контролна група на BP. Тези и други опити за контрол на BP са обобщени в таблица 2.

Съвсем наскоро SPRINT рандомизира възрастни без диабет, но с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти, до асистолично АН < 120="" mm="" hg="" спрямо="">< 140="" mm="" hg.="" интензивният="" контрол="" на="" bp="" се="" свързва="" с="" по-нисък="" риск="" от="" миокарден="" инфаркт,="" остър="" коронарен="" синдром,="" инсулт,="" сърдечна="" недостатъчност="" и="" сърдечно-съдова="" смърт="" (коефициент="" на="" риск="" [hr],="" 0.75="" [95="" процента="" ci,="" 0.{="" {6}}.89])="" и="" смъртност="" от="" всякаква="" причина="" (hr,="" 0,73="" [95="" процента="" ci,="" 0.60-0.90]).="" резултатите="" са="" последователни="" сред="" участниците="" с="" изходна="" хбн="" (n="2,646)." интензивният="" контрол="" на="" кръвното="" налягане="" не="" е="" предотвратил="" неблагоприятни="" резултати="" за="" бъбреците="" (повече="" от="" или="" равно="" на="" 50="" процента="" спад="" на="" egfr="" или="" kfrt).="" сред="" участниците="" без="" изходна="" хбн="" (n="6,677)," интензивният="" контрол="" на="" ан="" доведе="" до="" 35-пъти="" по-висок="" риск="" от="" по-голямо="" или="" равно="" на="" 30%="" намаление="" на="" egfr="" до="">< 60="" ml/min/1,73="" m2,="" находка,="" която="" може="" да="" отразява="" динамичните="" промени,="" а="" не="" истинското="" бъбречно="">

За въпрос 1, (a) правилният отговор е намалената смъртност от всякаква причина. По-ниската цел за BP не забави прогресията на ХБН и SPRINT не беше активиран за оценка на KFRT и събития на бъбречна трансплантация. За въпрос 2, (c) пациентът с ХБН G3bA3 и UACR от 3,000 mg/най-вероятно би се възползвал от по-ниско целево BP въз основа на анализ на подгрупи от клинични изпитвания. Пациенти с A1албуминурия, критична двустранна стеноза на бъбречната артерия или повтарящи се падания е по-малко вероятно да се възползват от по-ниско целево АН или може да са изложени на по-висок риск от усложнения, свързани с лечението.

Допълнителна литература

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Интензивен контрол на кръвното налягане при хипертонична хронична бъбречна болест. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Ефекти от интензивния контрол на BP при ХБН. J Am Soc Nephrol. 2017; 28 (9): 2812-2823.

➢ Работна група за бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO). Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Ефектите от ограничаването на диетичните протеини и контрола на кръвното налягане върху прогресията на хроничното бъбречно заболяване. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Контрол на кръвното налягане за ренопротекция при пациенти с недиабетно хронично бъбречно заболяване (REIN-2): многоцентрово, рандомизирано контролирано проучване. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ SPRINT Research Group. Рандомизирано проучване на интензивен срещу стандартен контрол на кръвното налягане. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: доклад на Американския колеж по кардиология/American Работна група на Heart Association относно насоките за клинична практика. Хипертония. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Ефект от понижаването на кръвното налягане и антихипертензивния лекарствен клас върху прогресията на хипертоничното бъбречно заболяване: резултати от проучването AASK. ДЖАМА. 2002; 288 (19): 2421-2431.

Инхибиране на RAAS

Случай 2:46--годишна жена с диабет тип 2 се връща за втория си преглед. Нейната история е забележителна с ретинопатия и ХБН G3aA3, приписвани на диабетно бъбречно заболяване. Тя отрича да има ортостатични симптоми или дискомфорт в гърдите. АН в нейния автоматизиран кабинет е 118/75 mm Hg на атенолол и хлорталидон. Лабораторното изследване разкрива стабилен eGFR (при 55 mL/min/1,73 m2) с UACR от 1200 mg/g.

Въпрос 3: Кое от следните би било най-подходящата антихипертензивна терапия за забавяне на прогресията на ХБН?

а) Няма промяна в терапията, тъй като кръвното й налягане се контролира до целта

б) Смяна на атенолол с ангиотензин рецепторен блокер (ARB)

в) Променете хлорталидон на АРБ г) Добавете АРБ към текущия 2-лекарствен режим

Случай 3:56--годишна жена с ХБН G3aA3 поради доказано чрез биопсия диабетно бъбречно заболяване има средно кръвно налягане извън офиса 144/83 mm Hg при режим на лизиноприл от 20 mg дневно, хлорталидон от 50 mg дневно и амлодипин по 10 mg дневно. Нейният UACR е 800 mg/g.

Въпрос 4: Коя от следните интервенции би била най-подходяща за намаляване на риска от прогресия на ХБН?

а) Добавете ARB към текущия режим

б) Сменете лизиноприл с минералкортикоиден рецепторен антагонист (MRA)

в) Увеличете дозата на лизиноприл

г) Сменете хлорталидон с индапамид За отговорите на въпросите вижте следния текст.

The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 mg/g се лекуват с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) или ARB. Сред тези с диабет и UACR > 30 mg/g трябва да се има предвид употребата на ACEI или ARB. Инхибирането на RAAS при пациенти с ХБН и хипертония също се подкрепя от всички основни насоки за хипертония (Таблица 1). Множество проучвания показват, че терапията с ACEI или ARB забавя прогресията на ХБН при лица с албуминурия (Таблица 3). Проучването REIN, което рандомизира пациенти с ХБН на рамиприл спрямо плацебо, показа, че средният спад на GFR е бил значително по-бавен в групата на рамиприл сред участниците с протеинурия, по-голяма или равна на 3 g/ден. В проучването RENAAL пациентите с диабет тип 2 и ХБН, рандомизирани на лечение с лосартан, са имали 16 процента по-нисък риск от развитие на удвояване на серумния креатинин, KFRT или смърт в сравнение с групата на плацебо. По подобен начин IDNT съобщава, че лечението с ирбесартан е свързано с по-нисък риск от удвояване на серумния креатинин, серумен креатинин над или равен на 6,0 mg/dL, KFRT или смърт в сравнение с лечението с амлодипин или плацебо сред пациенти с хипертония и ХБН, дължащи се на диабет тип 2. И накрая, в AASK употребата на рамиприл е независимо свързана с 22% и 38% по-ниски рискове от клиничния комбиниран резултат (намаляване на GFR по-голямо или равно на 50% или по-голямо или равно на 25 mL/min/1,73 m2 от изходното ниво , KFRT или смърт) в сравнение съответно с метопролол и амлодипин.

Настоящата литература не подкрепя използването на двойна блокада с ACEI и ARB при диабетно бъбречно заболяване. VA NEPHRON-D, който рандомизира ветерани с диабет тип 2 и ХБН G2-G3bA3 на лозартан плюс лизиноприл или само на лосартан, беше прекратен рано поради съображения за безопасност, като групата на комбинирана терапия има значително по-висок риск от хиперкалиемия ( HR, 2,8 [95 процента CI, 1.8-4.3]) и остро бъбречно увреждане (HR, 1,7 [95 процента CI, 1.3- 2.2]) в сравнение с групата на монотерапия. Освен това, няма значителна разлика в риска от намаляване на бъбречната функция между двете групи на лечение, въпреки че периодът на проследяване е кратък (Таблица 3).

Намаленият прием на натрий може да засили ренопротективните ефекти на инхибиторите на RAAS. Мета-анализ на 11 проучвания (23 кохорти с 516 участници) съобщава, че диетичните ограничения на натрий (средно намаление от 92 mmol/ден) са свързани с 32 процента по-ниска екскреция на албумин в урината. Намаляването на отделянето на албумин в урината е по-голямо в кохортите със съпътстваща терапия с блокада на RAAS, отколкото в тези без (обобщени средни разлики от -41,9 процента и -17,2 процента, съответно; P=0.01 за взаимодействие), което предполага синергично ефект на нисък прием на натрий с инхибиране на RAAS. В последващ анализ на 500 участници в проучванията REIN и REIN II, получаващи терапия с рамиприл, диета с > 14 g/ден сол се свързва с 33-пъти и 2.4-пъти по-голяма рисковете от KFRT в сравнение с диетите на<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>98 процента на съпътстваща терапия с ACEI или ARB) съобщават, че финеренонът осигурява 18 процента по-нисък риск от комбиниран бъбречен изход (продължителен спад на eGFR с повече от или равно на 40 процента или до<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

Във въпрос 3, (b) смяната на атенолол с ARB е правилният отговор. Доказано е, че ACEI и ARB забавят прогресията на ХБН при пациенти с диабет, докато β-блокерите не го правят. При лечението на хипертония, β-блокерите са допълнителна терапия след употребата на лекарства от първа линия, като ACEI или ARB и тиазидни диуретици. Добавянето на ARB към настоящия режим е по-малко желателно, тъй като това може да доведе до хипотония при пациент с BP, вече контролирано до целта.

Във въпрос 4, (c) увеличаването на дозата лизиноприл е най-добрият отговор. Комбинацията от терапия с ACEI и ARB е свързана с повишен риск от неблагоприятни резултати. Въпреки че MRA може да намали албуминурията, когато се комбинира с ACEI или ARB, не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на промяната на ACEI към MRA с намерението да се забави прогресията до KFRT. Не се очаква замяната на хлорталидон с индапамид да забави тази прогресия.

Допълнителна литература

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. Ефекти на минералкортикоидните рецепторни антагонисти при протеинурично бъбречно заболяване: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. J Хипертония. 2019;37(12):2307-2324. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Ефект на финеренон върху резултатите от хронично бъбречно заболяване при диабет тип 2. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Ефекти на лосартан върху бъбречните и сърдечносъдовите резултати при пациенти с диабет тип 2 и нефропатия. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. Мета-анализ на ефекта от диетичното ограничение на натрий със или без съпътстващо лечение, инхибиращо системата ренин-ангиотензин-алдостерон върху албуминурия. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Комбинирано инхибиране на ангиотензин за лечение на диабетна нефропатия. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Рандомизирано плацебо-контролирано проучване за ефекта на рамиприл върху намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и риск от терминална бъбречна недостатъчност при протеинурия, недиабетна нефропатия. Ланцет. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Работна група за бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO). Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. плюс ВАЖНО ЧЕТЕНЕ ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. Умереното количество натрий в храната потенцира бъбречните и сърдечно-съдовите защитни ефекти на блокерите на ангиотензин рецепторите. Kidney Int. 2012; 82 (3): 330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR и др. Ренопротективен ефект на ангиотензин-рецепторния антагонист ирбесартан при пациенти с нефропатия, дължаща се на диабет тип 2. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Прием на натрий, инхибиране на ACE и прогресия до ESRD. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Ефект от понижаването на кръвното налягане и антихипертензивния лекарствен клас върху прогресията на хипертоничното бъбречно заболяване: резултати от проучването AASK. ДЖАМА. 2002; 288 (19): 2421-2431. плюс НЕОБХОДИМО ЧЕТЕНЕ