Размисъл относно микробиологичното качество на хемодиализната вода в Бразилия Ⅲ

Текущо законодателство относно водата за диализа в Бразилия

Критериите, използвани заоценка на диализатавода възникна поради осведомеността на компетентните органи относно потенциалния риск, на който са изложени пациентите, подложени на лечение (Faria, 2011).

КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО НА CISTANCHE ЗА РАБОТА?

Резолюцията на Колегиалния борд на директорите (RDC) № 33/2008 предвижда технически регламент за планиране, програмиране, разработване, оценка и одобрение на системи за пречистване и разпределение на водата за хемодиализа в бразилската агенция за здравно регулиране (Anvisa, 2008) .

RDC № 11/2014 предвижда изискванията за добра практика заДиализни услуги, той се прилага за всички диализни услуги, независимо дали са публични, частни, филантропични, граждански или военни, включително тези, които извършват преподавателска и изследователска дейност. Той също така определя, че пробите за микробиологични анализи се събират поне веднъж месечно в точката на връщане на разпределителния контур и в една от точките в помещението за обработка. В допълнение, той определя, че микробиологичното качество на водата трябва да бъде проверено винаги, когато има пирогенни прояви, бактериемия или съмнение за сепсис впациенти на диализа. Този RDC № 11/2014 установява стандарт за качество на водата за диализа, като биологичните и микробиологичните характеристики са подчертани в таблица 1 (Anvisa, 2014).

ТАБЛИЦА I - Биологичен и микробиологичен стандарт за качество на вода за диализа

Международната организация по стандартизация (ISO) в своя стандарт № 13959:2014 предвиждахемодиализавода и свързаните с тях терапии, определящи като стандарт за качество общ микробиологичен брой под 100 CFU/mL или по-малко, ако е така, предвидено в местното законодателство. Той също така определя нива на ендотоксини под 0,25UE / mL или също толкова незначителни, ако е така, предвидени от местното законодателство (Международна организация за стандартизация, 2014 г.).

КОНВЕНЦИОНАЛНИ И АЛТЕРНАТИВНИ МИКРОБИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ

Изброяване на хетеротрофни бактерии

Може да се счита за начален белег на микробиологичните тестове, когато в средата на 1610 г. и през 1665 г. микроскопите са изобретени съответно от Галилео Галилей и Ван Льовенхук. Въпреки че Льовенхук вероятно не е първият, който наблюдава бактерии и протозои, той е първият, който прави доклади с рисунки и описания на своите наблюдения. Сред тях през 1675 г. той описва живи същества, присъстващи във вода (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Въпреки това немски учени са наблюдавали растежа на колонии във варени картофи, което характеризира практиката на микробно култивиране и разработването на хранителна среда. Кох е този, който инициира култивирането на микроорганизми в твърда среда. Той нарече агар веществото, извлечено от водорасли, което може да се втвърди при стайна температура. Ричард Петри разработи стъклена плоча за отлагане на хранителната среда (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

След 200 години от откриването на живи същества във вода от Льовенхук, Луис Пастьор, Робърт Кох, Теобалд Смит и няколко други учени свързват микроскопичните същества с болести. Джоузеф Листър през 1878 г. получава първите чисти култури от бактерии, използвайки серийни разреждания в течна среда (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

В края на 19-ти век са възприети техники за култивиране за анализ на качеството на питейната вода. За анализ на E. coli и други колиформи, бульонът на културата, чрез най-вероятния брой (MPN), стана основният метод, както и агарната среда на Кох или твърдата среда за общото преброяване, като и двете преминаха през няколко модификации. През 1950 г. е въведено използването на мембранни филтри за бактериално преброяване (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP е прост, но изисква по-дълго време за анализ (до 5 дни), докато при мембранна филтрация предполагаемите резултати са налични след 3-5 дни инкубация (Anvisa, 2019). Що се отнася до твърдата среда, една от опциите се състои от агар за броене на плаки (PCA), среда, бедна на хранителни вещества и неподходяща за възстановяване на бактерии, които вече са стресирани във вода. Хранително по-слаби хранителни среди също могат да се използват, например, защото те могат да възстановят по-голям брой бактерии, но не и цялата жизнеспособна популация (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A) е пример за хранително по-слаба културална среда и е най-препоръчителната за микробиологичен анализ на вода (USP, 2017).

Понастоящем има много конвенционални микробиологични методи, като метод на плака, мембранна филтрация и множество епруветки чрез MNP процеса (Anvisa, 2019). Въпреки че са прости, ефективни и икономични, те имат някои ограничения: ниска селективност на културалната среда, променливост на биологичния отговор и късни резултати при откриване на микроорганизми, което компрометира времето за определяне на превантивни мерки за намаляване на нараняванията на пациентите (Anvisa , 2019).

В опит да се сведат до минимум тези ограничения, са разработени алтернативни микробиологични методи, за да осигурят по-високо ниво на качество на тестовете, по-голяма чувствителност и по-бързи резултати, което позволява коригиращи действия да бъдат предприети на ранен етап (Anvisa, 2019)

Бактериални ендотоксини

Теодор Билрот през 1865 г. използва термина пироген, за да обозначи вещества, които причиняват треска (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Конференция на медицинския персонал, 1978). Проучванията на Ричард Пфайфър върху холерата през 1892 г., които бяха насърчени от Робърт Кох, го посветиха като баща на ендотоксина за неговото откритие (Rietschel, Cavaillon, 2003).

През 1942 г. тестът за пироген чрез in vivo метод е добавен в Американската фармакопея в нейното дванадесето издание (Mc Closky et al., 1943). След включването му този тест е широко използван за оценка на замърсяването с пирогени в парентерални лекарства (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Въпреки това, едва през 1976 г. този тест е включен в бразилската фармакопея (Navega et al., 2015).

Тестът се основава на измерването на фебрилния отговор на заека след интравенозно инжектиране на тестовия разтвор и интерпретацията на резултатите се използва за характеризиране на биологичния контрол (Anvisa, 2019). Съществуват обаче някои ограничения, като управление на животните, биологична променливост и етични проблеми. Тези аспекти насърчиха изследователите да разработят алтернативни методи за in vivo тест на пирогени (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). В своите изследвания Левин и Банг (1964), цитирани от Kikkert, Groot и Aarden (2008), наблюдават, че ендотоксинът на Escherichia coli причинява съсирване в хемолимфата на рака Limulus polyphemus.

Тестът Limulus Amebocyte Lysate (LAL) е добавен в Американската фармакопея през 1980 г., докато е включен в бразилската фармакопея едва през 1996 г. (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Има два вида LAL тестове, първият е полуколичественият коагулационен тест, който се основава на образуването на гел; вторият е фотометричен, количествен тест, който може да бъде разделен на хромогенен метод, който се основава на развитие на цвета, и турбидиметричен метод, който се основава на развитие на мътност (Anvisa, 2019).

Въпреки това LAL тестовете имат някои ограничения, като променливостта на техниката на анализатора и грешката, присъща на използваните инструменти, компрометираща качеството на анализа, в този контекст алтернативните методи, които елиминират тези ограничения, са желателни (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). ; Лемгрубер и др., 2011 г.)

Алтернативни микробиологични методи

Алтернативните микробиологични методи са желателни, когато се търси преодоляване на ограниченията на конвенционалните методи. В различни компендиуми алтернативните методи се класифицират на качествени, количествени или идентификационни (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Бразилската фармакопея подчертава основните методи: базирани на жизнеспособността, базирани на растежа и базирани на клетъчни компоненти (Anvisa, 2019). Основните видове алтернативни микробиологични методи и съответните им технологии са описани в таблица II.

ТАБЛИЦА II - Основни видове алтернативни микробиологични методи и съответните им технологии

Въпреки значението на използването на бързи алтернативни методи за предоставяне не само на възможност за коригиращи действия в реално време, но и на по-голяма безопасност на пациентите, малко проучвания се провеждат, за да се демонстрира тяхната приложимост в областта на анализа на вода, обработена с диализа (Anvisa, 2019 г.) . Riepl et al. (2011) оценяват приложимостта на твърдофазната цитометрия, открита чрез епифлуоресцентна микроскопия, и наблюдават висока корелация между конвенционалния и алтернативния метод.

Приложението на твърдофазната цитометрия в микробиологичния анализ на диализната вода е обещаващо, тъй като освен че е надежден, това е бърз метод, тъй като времето за анализ е около три часа, и се препоръчва използването му за наблюдение не само на качеството на водата, но и на диализата течност (Canaud, 2011; Riepl et al., 2011).

Цитометрията, освен че е бърз метод, позволява и откриването на жизнеспособни некултивирани микроорганизми. Тези микроорганизми са отговорни за различията в резултатите между лабораторните експерименти и реалната водна микробиота. Те не могат да се делят и да образуват колонии, въпреки че имат активен метаболитен механизъм и остават живи. Много бактерии, особено грам-отрицателни, имат тази способност. Видовете Mycobacterium могат да бъдат подчертани като потенциални VNC (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Техниките, базирани на клетъчни компоненти като 16S rDNA PCR анализ, също са обещаваща техника, тъй като са независими от културата и следователно могат да откриват некултивируеми жизнеспособни микроорганизми (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007). ).