Размисъл относно микробиологичното качество на водата за хемодиализа в Бразилия Ⅱ

ПРЕЧИСТЕНА ВОДА ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

Замърсители с ниско молекулно тегло, присъстващи вдиализен разтворможе да премине филтриращата мембрана, достигайки кръвния поток и причинявайки тежки усложнения на пациента, поради тази причина този разтвор трябва да бъде химически и микробиологично чист за продължително време, поради голямото количество разтвор, на което пациентът е изложен по време на лечението ( Pontoriero et al., 2003; Penne et al., 2009; Ramirez, 2009).

КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО НА CISTANCHE ЗА РАБОТА?

Тъй като е индустриализиран продукт,концентрат за диализа, на прах или разтвор, подлежи на строг контрол на качеството и бдителността на регулаторните агенции, докато качеството на водата, използвана захемодиализае отговорност на отделението за диализа (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). Фигура 3 показва система за пречистване на вода за диализа, която отразява разпространението на системите за пречистване на водата. Някои центрове обаче приемат системи с някои модификации, като например двойна обратна осмоза. В проучване, сравняващодиализни центрове, беше наблюдавано, че качеството на водата в тази с единична обратна осмоза не е по-ниско от тази с двойна обратна осмоза (Penne et al., 2009)

ФИГУРА 3 - Схема за пречистване на вода за диализа. Водата първо преминава през мембранен филтър и следва до пясъчен седиментен филтър. След това преминава през два филтъра с активен въглен, след което водата преминава през йонообменна смола (омекотител или дейонизатор в зависимост от целта). След това водата преминава през друг мембранен филтър и накрая преминава чрез обратна осмоза (която може да бъде единична или двойна). Пречистената вода се съхранява в чисти резервоари и след това се разпределя до точката на употреба.

Първо, водата преминава през мембранен филтър и пясъчен седиментен филтър, и двата за елиминиране на частиците. След това водата преминава през два филтъра с активен въглен, в които се задържат хлор и хлорамин и се намаляват органичните замърсители. Впоследствие водата преминава през йонообменна смола, система, която премахва йони, омекотител, ако целта е да се елиминират катиони, или дейонизатор, ако целта е да се елиминират катиони и аниони. В този момент е необходим друг мембранен филтър за отстраняване на всички останали частици (Riella, 2018; Daugirdas, Blake и Ing, 2016).

Накрая водата преминава през обратна осмоза, която действа като бариера срещу бактерии и ендотоксини. Пречистената вода се съхранява в чисти резервоари и след това се разпределя до точката на използване от водоразпределителната система (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake и Ing, 2016).

Различни замърсители, евентуално открити във водата, третирана за диализа, като хетеротрофни бактерии, ендотоксини и химични вещества, могат понякога да предизвикат няколко усложнения, които се проявяват чрез признаци исимптоми като втрисане, гадене, главоболие, треска, хемолиза, сепсис и дори смърт (Coulliette, Arduino, 2013).

Микробиологично и биологично замърсяване на обработената вода за диализа

Бактериите и техните продукти на разграждане, като ендотоксини, често се срещат като замърсители в обработената вода за диализа, в крайна сметка могат да бъдат открити и протозои, вируси и гъби (Pontoriero et al., 2003). Грам-отрицателните бактерии и нетуберкулозните микобактерии са най-често срещаните като замърсители, съществува също така възможността други видове микроорганизми, като цианобактерии, да увеличат риска, свързан с хемодиалитичното лечение (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim и др., 2016).

През 1996 г. в Каруару, щата Пернамбуко, инцидент, смятан за "Трагедията на хемодиализата" се случи със смъртта на приблизително 60 души и качеството на водата, използвана за филтриране на кръвта на пациентите, беше посочено като причина за смъртта. Освен това беше направено заключението, че хората са били диализирани с микроцистин, който се освобождава от цианобактериите, когато хлорът В клиниката за хемодиализа водата е преминала през обработка, която не е имала обратна осмоза.

Освен това през 1996 г. избухна епидемия от бактериемия в център за хемодиализа в Кампинас, щата Сао Пауло. След този епизод бяха взети проби от вода и диализат от различни места насистема за хемодиализа. В първата колекция 80% от пробите показват броя на Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia, и двете грам-отрицателни бактерии, докато във втората колекция 100% от пробите показват броя на двете бактерии (Pisani et al., 2000). В колекция, реализирана от Санитарния надзор на Piracicaba, щат Сао Пауло, през 2003 г., от две болници, наречени A и B, бяха анализирани 200 проби от обработена вода за диализа. Единица А показа дрожди, Pseudomonas aeruginosa и хетеротрофни бактерии над 200 единици, образуващи колонии (CFU) / mL в 5, 14 и 52 проби, съответно за всеки от замърсителите. Единица B показа дрожди, Pseudomonas aeruginosa и хетеротрофни бактерии над 200 CFU / mL в 20, 5 и 36 от пробите, съответно за всеки от замърсителите (Simões, Pires, 2004).

В град Ресифе, щат Пернамбуко, са изолирани три щама на Burkholderia cepacia и от дветелекувани на диализаводни проби, събрани от различни места на водната система и от кръвта на пациентите, като и двете са събрани по време на избухване на бактериемия през 2001 г. Пробите, събрани след обратна осмоза, показват много по-висок брой бактерии от пробите, събрани преди преминаването през нея, което предполага възможна бактериална колонизация на мембраната за обратна осмоза. След почистване на водната система и подмяна на мембраната, огнището престана (Magalhães et al., 2003).

В миналото системата за разпределение на водата за точката на използване беше направена от дълги поливинилхлоридни (PVC) тръби с голям диаметър, като по този начин се намалява водният поток и се получава повишено бактериално замърсяване. В днешно време се предпочитат тръби с по-малък диаметър и направени от други материали като неръждаема стомана, поливинилиден флуорид (PVDF) и омрежен полиетилен (PEX), тъй като те са по-гладки материали, които предотвратяват микробната адхезия и улесняват дезинфекцията. Слепите зони, зоните на стагнация и резервните резервоари също трябва да се избягват, тъй като те са потенциални източници на замърсяване (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

За да се предотврати замърсяване в тази система, рутинна дезинфекция на тръби, резервоари иапарати за диализае от фундаментално значение (Silva et al., 1996). Химически агенти като пероцетна киселина и хипохлорит, топлина и озон се използват широко за дезинфекция на вода за системи за диализно третиране. Дезинфекцията, която обхваща цялата система, извършвана поне веднъж месечно, може да предотврати образуването на биофилми, но веднъж налице в системата, отстраняването му е много трудно и се превръща в източник на постоянно замърсяване (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Бактериите могат да бъдат намерени по два начина, изолирани като независими клетки, които плуват в течност (планктонни) или в агломерирани общности (бентосни), прилепнали към твърда повърхност, наречена биофилми, тъй като 99% от бактериите, присъстващи в природата, са под формата на биофилми . По дефиниция това са полимерни матрици, съдържащи бактериални агломерати и дори многослойни гъби, свързани помежду си с екзополизахариди (EPS), произведени от бактерии. EPS също така осигурява адхезията на биофилма към повърхността на твърдо вещество, в повечето случаи потопено във воден разтвор (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Пробите от вода за диализа, събрани в град São Luís, щат Maranhão, през 2005 г., в три болници, наречени A, B и C, показват ендотоксини в 100% от пробите преди лечението и 33,33% от тези, събрани след лечението. По отношение на бактериалния анализ в болнични B щамове на Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans и Stenotrophomonas maltophilia, всички грам-отрицателни бактерии са изолирани. В болница C бяха идентифицирани щамове на Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii и Flavimonas oryzihabitans, всички грам-отрицателни бактерии (Lima et al., 2005)

Има многобройни трудности, причинени от биофилмите, тяхното присъствие на неподходящи места може да причини сериозни щети, като например запушване на тръби поради натрупването им (Tortora, Funke, Case, 2016). Биофилмите са причината за ограничаването на вземането на водни проби, когато събраните бактерии са бентосни, а не планктонни (Sandle, 2015).

Биофилмът е вирулентен фактор на бактериите поради способността му да прилепва силно към повърхностите. Вирулентният фактор е стратегия, която увеличава способността на бактериите да насърчават инфекции. Освен това в рамките на биофилма микроорганизмите са защитени от дезинфектанти, защитни сили на тялото и антибиотици чрез експресията на специфични гени (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi и Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

Инфекциозните процеси могат да се считат за основна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти на диализа, заедно с пирогенните реакции, поради ендотоксините, присъстващи по време на неадекватното третиране на диализната вода (Roth, Jarvis, 2000).

Ендотоксините присъстват в грам-отрицателни бактерии, които имат външна мембрана, съставена от липопротеин, фосфолипид и липополизахарид (LPS). Липидната част на LPS, наречена липид А, му придава токсичност, когато се освободи по време на лизиране на бактерията след нейната смърт, може също да се освободи по време на размножаване на бактерии (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

В човешкото тяло ендотоксините стимулират цитокините, освободени от макрофагите, те са IL-1, IL-6 и TNF-, които стимулират треска в хипоталамуса. Веществата, които причиняват треска, се наричат ​​пирогени. Има два вида пирогени: ендогенни и екзогенни. Екзогенните пирогени са вещества, които са чужди за тялото, като ендотоксини, които при навлизане в тялото активират ендогенни пирогени като IL-1, IL-6 и TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , Alterthum, 2015).

Проучване, проведено в щата Мато Гросо до Сул, изследва докладите за анализ на водата от службата за хемодиализа за периода 2012 - 2013 и 1% до 3% от пробите са имали общо колиформи, 1% до 7% са над разрешените от законодателството за хетеротрофни бактерии и 6% са над разрешените за ендотоксини. Анализът показа още, че 1% от пробите са заразени с ешерихия коли и 1% с Pseudomonas aeruginosa. Тъй като събирането е реализирано около 15 дни след почистването и дезинфекцията на системата за пречистване на водата, това показва, че процедурата за почистване не е била ефективна (Tristão, 2014).

Водни проби се събират ежемесечно в проучване, проведено между 2015 и 2016 в девет диализни отделения в болници в Италия, в които тръбите са били подлагани на ежемесечна дезинфекция с пероцетна киселина (0,5%). Всички проби имаха нива на ендотоксин под 0,03 ендотоксинови единици (EU)/mL, ниво доста под максимално допустимото и липса на гъбички, но две от деветте диализни отделения имаха бактериален брой. Трябва да се отбележи, че в едно от отделенията е изолиран щам Burkholderia cepacia, а в другото отделение щам Pseudomonas aeruginosa. За да се спре замърсяването, беше извършен процес на дезинфекция с пероцетна киселина (2%) и натриев хипохлорит (2%), последвано от измиване с вода (Totaro et al., 2017).