Сексуална и репродуктивна функция при краен стадий на бъбречно заболяване и ефект от бъбречна трансплантация

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Махбуб Лессан-Пезешки¹, Ширин Газизаде²

Резюме

Напредналото хронично бъбречно заболяване е свързано с нарушена сперматогенеза и увреждане на тестисите. Анализът на спермата обикновено показва намален обем на еякулата, олиго- или пълна азооспермия и нисък процент подвижни сперматозоиди. Еректилната дисфункция (ЕД) също е често срещана при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и се наблюдава при повече от 50 процента от тези пациенти. Има непрекъснати подобрения в преживяемостта и качеството на живот след бъбречна трансплантация. Един от най-впечатляващите аспекти на успехабъбречнатрансплантацияпри млади хора е способността на пациента от мъжки пол да стане баща. В тази статия първо разглеждаме патофизиологията на репродуктивната недостатъчност при краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), след това се обсъжда ED при ESRD и нейното управление, накрая,сексуален функцияпри пациенти с бъбречна трансплантация и лечението на ЕД при тези пациенти са прегледани. (Азиатски J Androl 2008 май; 10: 441–446)

Ключови думи:краен стадий на бъбречно заболяване; еректилна дисфункция; размножаване; трансплантация на бъбрек

антоцианинова добавказаеректилна дисфункция

1. Въведение

За много пациенти от мъжки пол с бъбречна недостатъчност, импотентност и загуба налибидотоибезплодиеса чести явления. Тези проблеми могат да се подобрят, но рядко се нормализират с въвеждането на поддържаща диализа, което обикновено води до понижено качество на живот [1–3]. За сравнение, добре работещбъбречнатрансплантацияе много по-вероятно да се възстановисексуалендейност; някои характеристики на репродуктивната функция обаче могат да останат нарушени.

Уремичната среда играе важна роля в генезиса насексуалендисфункцияпри краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Психологически и физически стрес, които могат да допринесат за смущения всексуаленфункциясъщо често присъстват при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност [3, 4]. В настоящата статия първо разглеждаме патофизиологията на репродуктивната недостатъчност при ESRD, след това се обсъжда еректилната дисфункция (ED) при ESRD и нейното управление. накраясексуаленфункцияпри пациенти с бъбречна трансплантация и лечението на ЕД при тези пациенти е преразгледано.

2 Патофизиология на репродуктивната недостатъчност при ESRD

Напреднал хрониченбъбрекзаболяванесе свързва с нарушена сперматогенеза и увреждане на тестисите [3–5]. Анализът на спермата обикновено показва намален обем на

еякулат, олигозооспермия или пълна азооспермия и нисък процент подвижни сперматозоиди. Тестикуларната хистология показва намалена сперматогенна активност, варираща от намален брой зрели сперматоцити до пълна аплазия на зародишните елементи.

Факторите, отговорни за увреждането на тестисите при уремия, не са добре разбрани. Възможно е пластификаторите в диализните тръби, като фталат, да играят роля при пациенти, подложени на поддържаща хемодиализа.

Уремията също уврежда гонадалната стероидогенеза. Серумните общи и свободни концентрации на тестостерон обикновено са намалени, въпреки че капацитетът на свързване и концентрацията на глобулина, свързващ половите хормони, са нормални [5]. Серумната концентрация на лутеинизиращия хормон (LH) е повишена при мъже с уремия; това е резултат от намалена обратна връзка на тестостерона.

Секрецията на фоликулостимулиращия хормон (FSH) също е повишена, макар и в по-различна степен [3]. Повишените нива на FSH вероятно са резултат от намален тестостерон и инхибин, клетъчен продукт на Сертоли. Плазмената концентрация на FSH има тенденция да бъде най-висока при пациенти с уремия с най-тежко увреждане на семенните тубули и вероятно най-ниски нива на инхибин. Предполага се, че повишените нива на FSH показват лоша прогноза за възстановяване на сперматогенната функция след бъбречна трансплантация [3]. Базалните нива на серумен пролактин са повишени при повечето пациенти с уремия, а отговорът към тиротропин-освобождаващия хормон е намален и забавен [6]. Механизмите за хиперпролактинемия при хронична бъбречна недостатъчност не са добре дефинирани. Повишената скорост на автономно производство на пролактин е основен механизъм за хиперпролактинемия, но намалената скорост на метаболитен клирънс също може да играе роля.

3 ED в ESRD

ЕД се определя като невъзможност за постигане и поддържане на ерекция, достатъчна, за да позволи задоволителен полов акт [7]. ЕД може да е резултат от психологическо, неврологично, хормонално, артериално или кавернозно увреждане или комбинация от тези фактори. ЕД се наблюдава при повече от 50 процента от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) [8]. Изглежда, че няколко фактора участват в генезиса на импотентността при пациенти с ХБН. Те включват аномалии в неврохормоналната контролна система на хипоталамо-хипофизно-гонадната ос, вторичен хиперпаратиреоидизъм и дисфункция на телесния гладък мускул на пениса или в отговора на пениса на релаксиращи стимули и/или нарушения в артериалното или венозното снабдяване дренаж на пениса [9].

Пациенти с анамнеза за нормална еректилна функция преди появата на бъбречно заболяване може да имат вторична причина, като невропатия или периферно съдово заболяване. Наличието на неврогенен пикочен мехур предполага подлежаща невропатия, докато находките за периферно съдово заболяване сочат към неадекватен кръвоток в пениса. Липсата на вторични полови белези в комбинация с малки меки тестиси предполага хипогонадизъм. Поглъщането на редица лекарства, като бета-блокери и трициклични антидепресанти, може да причини ЕД.

При пациенти без очевидни причини за импотентност след първоначална оценка трябва да се вземат предвид психологически затруднения, като стрес или депресия. Появата на нощна тумесценция на пениса (NPT) сред голяма популация пациенти с уремия е значително по-ниска от тази при нормалната популация [10]. Прилагането на нощен тест за подуване на пениса може да помогне за разграничаване между органично и психологическо разстройство; липсата на ерекция по време на сън предполага подлежаща органична дисфункция. Положителният тест обаче не изключва физическа причина [10].

cistanche tubulosa и deserticola

4 Управление на ЕД при ESRD

Първата стъпка в лечението на мъже с уремия и сексуална дисфункция е увеличаване на доставената доза диализа, преустановяване на лекарствата със странични ефекти на импотентност и коригиране на анемията на хронично бъбречно заболяване. Като пример, прилагането на рекомбинантен човешки еритропоетин за повишаване на хематокрита до между 33% и 36% може да подобри сексуалната функция [11]. Лечението на пациенти с ХБН с еритропоетин е свързано с намаляване на серумните нива на пролактин и подобряване на сексуалната дисфункция [12]. Корекцията на хиперпролактинемията с бромокриптин също е свързана с подобряване на сексуалната дисфункция. Първо трябва да се опита каберголин, който причинява гадене много по-рядко от бромокриптина и е поне толкова ефективен при лечение на хиперпролактинемия [13].

Силденафил се използва ефективно при лечението на ЕД както при пациенти на хемодиализа, така и при пациенти на перитонеална диализа и често се използва за психологични, съдови или неврогенни причини [14–17]. Силденафил е селективен инхибитор на фосфодиестераза тип 5 (PDE5), която инактивира цикличния гуанозин монофосфат (GMP). След пускането му през март 1998 г., той се превърна в лекарство по избор за повечето мъже с ЕД. Когато сексуалната стимулация освобождава азотен оксид (NO) в гладката мускулатура на пениса, инхибирането на PDE5 от силденафил причинява значително повишаване на цикличните GMP концентрации в главичката на пениса, кавернозното тяло и спонгиозното тяло, което води до повишена релаксация на гладката мускулатура и по-добра ерекция . Силденафил няма ефект върху пениса при липса на сексуална стимулация, когато концентрациите на NO и цикличния GMP са ниски [18]. Силденафил има малък ефект върху либидото. Сред повече от 3 700 мъже със средно 6 месеца експозиция на силденафил, повечето нежелани реакции са били леки до умерени и самоограничаващи се по продължителност [19]. Сред мъжете, приемащи 25-100 mg силденафил, 16 процента съобщават за главоболие, 10 процента зачервяване, 7 процента диспепсия, 4 процента назална конгестия и 3 процента ненормално зрение (описано като лек и преходен оттенък на цвета или повишена чувствителност към светлина). Тези нива са два пъти по-високи сред мъжете, приемащи 100 mg силденафил, отколкото сред мъжете, приемащи по-ниски дози. Визуалният ефект вероятно е свързан с инхибирането на фосфодиестераза тип 6 в ретината. Не е докладвано хронично зрително увреждане и честотата на зрителните странични ефекти е сходна при мъжете с диабет и без диабет [20]. Независимо от това, поради кратката продължителност на клиничните изпитвания и трудността при откриване на фини промени в ретината, дългосрочната безопасност на лечението със силденафил все още не е известна. При мъже със заболявания на ретината може да е необходима офталмологична консултация преди започване на лечение със силденафил. Нежеланите сърдечно-съдови събития (запушен нос, главоболие и зачервяване) са леки и преходни при повечето мъже. Процентът на сериозни сърдечно-съдови събития (стенокардия и нарушение на коронарната артерия) е нисък. Силденафил се абсорбира добре по време на гладуване и плазмените концентрации са максимални в рамките на 30-120 минути (средно 60 минути). Елиминира се предимно чрез чернодробен метаболизъм, а терминалният полуживот е приблизително 4 часа. Препоръчителната начална доза е 50 mg, приета 1 час преди сексуална активност. Максималната препоръчителна честота е веднъж на ден. Въз основа на ефективността и страничните ефекти, дозата може да бъде увеличена до 100 mg или намалена до 25 mg [18]. Едновременната употреба на силденафил и нитрати под каквато и да е форма, редовно или периодично, е противопоказана. Приложението на тестостерон при мъже с уремия обикновено не успява да възстанови либидото или потентността, въпреки нормализирания серумен тестостерон.

Вакуумно устройство за тумесценция може да бъде ефективно за възстановяване на потентността при уремични импотентни мъже, които не реагират на медицинска терапия. Приложението на цинк също е разумна терапевтична възможност при мъже с уремия.

5 Репродуктивна функция при пациенти с бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация е най-добрият и най-ефективен вариант, който може да се предложи на пациенти с тежко бъбречно увреждане, за да се възстанови тяхното здраве и да се предложи възможност за възстановяване на техните сексуални и репродуктивни функции.

Фертилитетът, оценен чрез броя на сперматозоидите, се подобрява при половината от пациентите с трансплантация. Профилът на половите хормони има тенденция да се нормализира [21].

Факторите, които могат да причинят определени трудности при възстановяването на сексуалните и репродуктивните функции при този тип пациенти, включват продължителна употреба на перитонеална диализа, високи серумни нива на FSH преди трансплантацията и недостатъчна функция на присадката [22]

Съобщава се за известно подобрение в качеството на спермата по трите основни параметъра (брой, морфология и подвижност на сперматозоидите) при пациенти след бъбречна трансплантация [22].

Като цяло имуносупресивните лекарства, които обикновено се използват при пациенти с бъбречни трансплантации, не са свързани с неблагоприятни ефекти върху сперматогенезата на пациентите или с тератогенни ефекти върху тяхното потомство [23]. Независимо от това, няколко проучвания, проведени за оценка на ефектите от имуносупресивните режими, предполагат, че някои от тези агенти са потенциално гонадотоксични, тъй като засягат функцията на тестисите и намаляват плодовитостта. Циклоспорин (CSA) е важен терапевтичен агент и общ компонент в множество имуносупресивни режими, използвани при реципиенти на бъбречни трансплантанти [23, 24]. Някои проучвания предполагат, че CSA е потенциално гонадотоксично лекарство: то е причинило неблагоприятни ефекти върху репродуктивната способност при експериментални модели, както и при хора. При някои животински видове, като плъхове от щам Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] показват, че прилагането на CSA индуцира недостатъчен интратестикуларен синтез на андрогени и намаляване на сперматогенезата, въпреки че това намаление е обратимо след прилагане на екзогенни гонадотропини. Също така е възможно да се наблюдава неблагоприятният ефект на CSA чрез тестикуларни биопсии, извършени при кучета [26] и плъхове [27], третирани с CSA за кратки периоди, където са наблюдавани изразени аномалии в сперматогенезата. CSA може да наруши биосинтезата на тестостерон чрез директно увреждане на клетките на Leydig и зародишните клетки и се предполага директно увреждане на хипоталамо-хипофизно-гонадалната ос.

Компютърно-подпомогнатият анализ на сперматозоидите при безплодни реципиенти на бъбречна трансплантация показва, че както концентрацията на сперматозоидите, така и скоростта по права линия (VSL) са обратно пропорционални на най-ниските нива на циклоспорин в цяла кръв. Стабилизирането на циклоспориновата цяла кръв чрез изравняване в рамките на целевото терапевтично ниво може да подобри потенциала за плодовитост при пациенти с бъбречна трансплантация. Продължителността на хемодиализата преди трансплантация също е важна в това отношение. Времето, прекарано на хемодиализа, е обратно пропорционално на процента на подвижните сперматозоиди и амплитудата на странично изместване на главата [28].

Азатиоприн (AZA), друго лекарство, което често се комбинира с CSA, се счита за генотоксичен [29]. Въпреки това, много малко проучвания са анализирали ефектите на AZA върху репродуктивната функция на хората. Няколко проучвания показват, че преднизон може да не участва в увреждането на сперматозоидите [29].

Kaczmarek и др. [30] установяват, че реципиентите на сърдечна трансплантация, лекувани със сиролимус, имат значително по-ниски нива на свободен тестостерон и значително по-високи нива на гонадотропни хормони, LH и FSH в сравнение с групата на имуносупресия, базирана на калциневрин инхибитор.

Няма повишена честота на неонатални малформации при бременности, родени от реципиенти на трансплантант [21]. Съществуват обаче известни опасения относно безплодието, свързано с ганцикловир, който се използва за лечение на цитомегаловирусна инфекция при пациенти с трансплантация [31].

цистанче растение пропиедадес

6 Сексуална функция при пациенти с бъбречна трансплантация

Реципиентите на бъбречна трансплантация са страдали от уремия. Те често са прекарали значително време на диализа и често имат други съпътстващи заболявания, включително хипертония и диабет. Въпреки че успешната трансплантация може да подобри еректилната функция и да върне либидото, в много случаи известна степен на сексуална дисфункция може да продължи.

Хипертонията е често срещана при трансплантирани пациенти; CSA може да влоши съществуващото високо кръвно налягане и също така да предизвика хипертония при пациенти, които са имали нормално кръвно налягане преди бъбречната трансплантация.

Антихипертензивните лекарства имат отрицателни ефекти върху мъжките сексуални функции, включително ефекти върху либидото и ерекцията [32]. Медикаментите, замесени в ЕД, включват бета-блокери (пропранолол и лабеталол), алфа-блокери (празозин), симпатолитици (клонидин), вазодилататори (хидралазин) и диуретици (тиазиди и спиронолактон).

Други лекарства, които също могат да играят роля при ЕД при трансплантирани пациенти, са HMG-CoA редуктазни инхибитори (ловастатин и симвастатин), антидепресанти (инхибитори на обратното захващане на серотонина, трициклични и моноаминооксидазни инхибитори) и H2 антагонисти (циметидин, ранитидин и фамотидин). .

Кетоконазол, който се използва в някои трансплантационни центрове за повишаване на нивата на циклоспорин и намаляване на разходите за инхибитори на калциневрин, може да причини ЕД поради своето антиандрогенно действие.

Допълнителни фактори като тютюнопушене и прием на алкохол могат да обяснят неуспеха на мъжката сексуална функция да се подобри след трансплантация.

Пушенето на цигари може да предизвика вазоконстрикция и венозно изтичане на пениса поради своя контрактилен ефект върху кавернозния гладък мускул [33]. Алкохолът в малки количества подобрява ерекцията и повишава либидото поради съдоразширяващия си ефект и потискането на тревожността; обаче, големи количества могат да причинят централна седация, намалено либидо и преходна ЕД. Хроничният алкохолизъм може да причини хипогонадизъм и полиневропатия, които могат да засегнат нервната функция на пениса [34].

Автономната невропатия може да наруши еректилната функция, а прекъсването на двете хипогастрални артерии понякога може да наруши кръвоснабдяването на кръвоносните съдове.

7 Управление на ЕД при пациенти с бъбречна трансплантация

Пациентите от мъжки пол трябва да бъдат разпитани за тяхната сексуална функция и при необходимост да бъдат насочени за урологична оценка. Исторически погледнато, андрогените са рекламирани като подобряващи мъжката сексуална функция. Днес има по-ефективни лечения и терапията с тестостерон трябва да се обезкуражава при мъже, при които ЕД не е свързана с хипогонадизъм [18]. Няма специфично противопоказание за употребата на силденафил при пациенти с трансплантация, стига да се вземат стандартни предпазни мерки по отношение на съпътстваща коронарна артериална болест. Смята се, че сексуалната активност вероятно допринася за миокарден инфаркт само при 0.9 процента от 858 мъже в едно проучване [35]. Следователно абсолютното увеличение на риска, причинено от сексуална активност, е ниско (1 шанс на един милион за здрав мъж). Според данни от Националния център за здравна статистика и проучването FraminghamHeart, смъртността от инфаркт на миокарда или инсулт при мъжете във възрастовия диапазон, в който е често срещана ЕД, е приблизително 170 на един милион мъже на седмица. Следователно изглежда, че терапията със силденафил е безопасна за повечето мъже. Въпреки това, като се има предвид, че повечето от починалите мъже са имали съпътстващо сърдечно-съдово заболяване, сърдечно-съдовият статус трябва да бъде внимателно оценен преди лечението. Комбинацията от нитрати и силденафил е довела до тежка хипотония и 16 смъртни случая в САЩ. Поради това терапията с нитрати е абсолютно противопоказание за терапия със силденафил [18].

Трансуретралното приложение на алпростадил (синтетична форма на простагландин Е1) или интракавернозно инжектиране, което води до ерекция, достатъчна за полов акт, се използва успешно. Най-ефективната използвана интракавернозна терапия е смес от три лекарства, съдържаща папаверин, фентоламин и алпростадил (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Обичайната доза от тримикс разтвор варира от 0.1 mL до 0.5 mL. Степента на отговор на това решение достига до 90 процента [36].

По-голямата част от мъжете с функциониращи бъбреци могат да очакват възстановяване на сексуалната активност, сравнимо с нивото преди заболяването. Въпреки това, сексуалното увреждане може да продължи при някои пациенти след трансплантация, което подчертава необходимостта от допълнителна оценка при тази група пациенти.

ползи от цистанче салсазаразстройство на възбудата

Препратки

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Сексуална дисфункция след бъбречна заместителна терапия. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Асоциация на понижено качество на живот и еректилна дисфункция при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Сравнение на хемодиализата и трансплантацията при обръщане на уремичното нарушение на мъжката репродуктивна функция. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Хронична бъбречна недостатъчност и сексуално функциониране: клиничен статус спрямо обективно оценен сексуален отговор. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Оста на хипофизата и тестисите при мъже с хронична бъбречна недостатъчност. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Пролактин и хипофизно-гонадната ос при мъже с уремия на редовна диализа. Acta Endocrinol (Копен) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Лечение на органична импотентност с пенисна протеза при пациенти с бъбречна трансплантация. Урология 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Сексуално функциониране на реципиенти с бъбречна трансплантация. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Заболявания на бъбреците и пикочните пътища. 7-мо изд. Филаделфия: Lippincott Williams & Wilkins; 2001 г.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Естеството на андрогенното действие върху мъжката сексуалност: комбинирано лабораторно изследване на хипогонадални мъже. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.
11 Delano B. Подобрения в качеството на живот след лечение с r-HuEPO при анемични пациенти на хемодиализа. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Метаболитни ефекти от дългосрочно лечение с растежен хормон при деца в предпубертетна възраст с хронична бъбречна недостатъчност и след бъбречна трансплантация. Германската проучвателна група за лечение с растежен хормон при хронична бъбречна недостатъчност. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Лечение на пролактин-секретиращи макроаденоми с веднъж седмично допаминов агонист каберголин. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Фармакокинетиката и хемодинамиката на силденафил цитрат при мъже на хемодиализа. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Грижи за пациенти, подложени на хемодиализа. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Урологични усложнения при бъбречна трансплантация. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Ефикасност на пероралния силденафил при пациенти на хемодиализа с еректилна дисфункция. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Еректилна дисфункция. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Моралес А, Джингъл С, Колинс М, Уикър Пенсилвания. Osterloh IH. Клинична безопасност на перорален силденафил цитрат (VIAGRA) при лечението на еректилна дисфункция. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Проучване на ново перорално лечение за еректилна дисфункция при мъже с диабет. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Данович Г.М. Наръчник по бъбречна трансплантация. 4-то изд. Филаделфия: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Мъжки фертилитет на пациенти с бъбречна трансплантация с една до десет години еволюция при използване на конвенционален имуносупресивен режим. Арх Андрол 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Функция на тестисите след бъбречна трансплантация: сравнение на циклоспорин А с комбинирани режими на азатиоприн и преднизолон. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Нехирургично лечение на безплодие: специфична терапия. В: Lipshultz LI, Howard SS, редактори. Безплодие при мъжа. 2-ро изд. Сейнт Луис: Mosby-Year Book; 1991. стр. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Обръщане на токсичните ефекти на циклоспорин върху мъжката репродукция и бъбречната функция на плъхове чрез едновременно прилагане на hCG плюс FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Индуцирана от циклоспорин тестикуларна дисфункция: отделяне на нефротоксичния компонент и оценка на 60-дневен период на възстановяване. Transplant Proc 1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Циклоспорин: ефектът му върху функцията на тестисите и фертилитета при предпубертетен плъх. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Оценка на характеристиките на движение на спермата при безплодни реципиенти на бъбречна трансплантация с помощта на компютъризиран анализ. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Международна комисия за защита срещу мутагени и канцерогени в околната среда. Циклоспорин А: преглед на генотоксичността и потенциала за неблагоприятни въздействия върху човешката репродуктивност и развитие. Доклад на работна група за генотоксичността на циклоспорин
A, 18 август 1993 г. Mutat Res 1994; 317: 163–73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Сиролимус уврежда функцията на половите жлези при пациенти със сърдечна трансплантация. Am J от Transplant 2004; 4: 1084–8.

31 Невинс Т, Дън Д.Л. Употреба на ганцикловир при цитомегаловирусна инфекция. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Матю RW, редактор. Медицинско управление на бъбречна трансплантация: Филаделфия: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Ефектът от пушенето на цигари върху ерекцията на пениса. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Човешката сексуална реакция и алкохол и наркотици. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Отключване на инфаркт на миокарда чрез сексуална активност: нисък абсолютен риск и превенция чрез редовно физическо натоварване. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-идентична бъбречна трансплантация на брат или сестра – 21-годишно изживяване в един център. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.