Споделено вземане на решения сред по-възрастни с напреднала ХБН

РезюмеОбосновка и цел:Възрастни хора с напредналихронично бъбречно заболяване(CKD) лице труднорешения за започване на диализа. Въпреки че споделеното вземане на решения (SDM) може да помогне за привеждането в съответствиепредпочитанията и ценностите на пациента с възможностите за лечение, степента, в която по-възрастнитеБолни от ХБНопитSDM остава неизвестен.

Дизайн на проучването:Напречен анализ на проучвания на пациенти, изследващи готовността за вземане на решения,образование за възможности за лечение, подкрепа на партньора за грижа и SDM.

Обстановка и участници:Възрастни на възраст 70 и повече години с напреднала ХБН без диализа отБостън, Чикаго, Сан Диего и Портланд (Мейн).

Прогнози:Фактори за готовност за вземане на решения, обучение за възможности за лечение и подкрепа на партньора за грижа.

Резултати:Основен: SDM, измерен от инструмента SDM-Q-9, с отразяващи по-високи резултатипо-голям SDM. Проучвателни: Фактори, свързани със SDM.

Аналитичен подход:Използвахме многопроменливи линейни регресионни модели, за да изследвамеасоциации между SDM и предиктори, контролиращи демографски и здравни фактори.

Резултати:Сред 350 участници средната възраст е 78 ± 6 години, 58% са мъже, 13% идентифицирани катоЧерни, а 48% са имали диабет. Средният SDM-Q-9 резултат беше 52 ± 28. Съгласието на SDM елемента варираот 41% от участниците, съгласни, че "Моят лекар и аз избрахме вариант за лечение заедно„до73% са съгласни, че "

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ БИЛКОВА ФОРМУЛА НА ЦИСТАНША ЗА БЪБРЕЦИ

Моят лекар ми каза, че има различни възможности за лечение на моето медицинско състояниесъстояние.„В многовариантен анализ, коригиран спрямо демографските данни, по-нисък eGFR и диабет са„добре информирани“ и „много добре информирани“ относно възможностите за лечение на бъбреците, като имат по-високисигурността при вземане на решение и посещаването на курс по опции за бъбречно лечение са били независимисвързани с по-високи SDM-Q-9 резултати.

Ограничения:Дизайнът на напречното изследване ограничава способността да се правят времеви асоциации между SDM и предикторите.

Заключение:Много по-стариХБНпациентите не изпитват SDM, когато вземат решения за диализа, което подчертава необходимостта от по-голям достъп до и предоставяне на образование за лица с напреднала ХБН.

Ключови думи:споделено вземане на решения, възрастни хора,хронично бъбречно заболяване, диализа, образование;

Резюме на обикновен език:Възрастни хора снапреднало бъбречно заболяванеизправени пред трудни решения за лечение. Диализата предлага несигурни ползи за оцеляване, но има значителни последици за качеството на живот.

Споделено вземане на решения(SDM) може да помогне на пациентите да изберат възможности за лечение, които най-добре съответстват на техните цели и ценности. Извършихме напречен анализ сред по-възрастни хора с напреднало бъбречно заболяване, за да изследваме SDM в нефрологични клиники, като използвахме 9-точка Споделен въпросник за вземане на решения (SDM-Q-9). SDM беше неоптимален, със среден SDM-Q-9 резултат 52 (възможен резултат 0-100). Да бъдеш „добре информиран“ и „много добре информиран“ относно възможностите за лечение на бъбреците, да имаш по-висока сигурност при вземане на решения и да посещаваш клас по опции за лечение на бъбреците се свързва с по-висок SDM. Нашето изследване подчертава необходимостта от подобряване на SDM за възрастни хора, изправени пред решения за диализа.

Въведение

Възрастните възрастни са най-бързо растящата демография, получаваща диализа в Съединените щати.1 Важно е, че диализата и консервативното лечение на напреднало хронично бъбречно заболяване (CKD) изглежда са свързани с подобна преживяемост сред възрастните хора, особено тези на 80 и повече години, докато качеството на живот може да варира между двата подхода на лечение.2-5 Тежестта на диализата може да бъде значителна, особено сред възрастните хора, които обикновено имат значителни съпътстващи заболявания и лош функционален статус.6, 7 По-възрастните хора с ХБН също могат да имат различни ценности от своите по-млади колеги и е по-вероятно да дадат приоритет на качеството на живот, намаляването на тежестта на болногледачите и запазването на автономията пред оцеляването.8, 9 Съответно, в по-голяма степен, отколкото при много решения в областта на здравеопазването, при които има ясна полза за оцеляването, решенията за диализа за възрастни хора са чувствителни към предпочитанията.

Споделеното вземане на решения (SDM) може да помогне за оптимизиране на резултатите от вземането на решения.10 SDM е модел, базиран на съвместна дискусия, който ангажира пациенти, клиницисти и често партньори в грижите в областите на вземане на решения като определяне на дневен ред, споделяне на информация, обсъждане и вземане на решения.11-13 При SDM както лекарят, така и пациентът участват в процеса на вземане на решения. Лекарят споделя уместна медицинска информация, докато пациентът и партньорите в грижата споделят своите ценности и опасения. Пациентите и техните клиницисти вземат решение заедно, което балансира медицинските рискове и ползи с предпочитанията на пациента.11 SDM отговаря на нуждите за вземане на решения и подобрява резултатите от вземането на решения със сложни медицински избори, в които няма нито един ясно по-добър вариант.14, 15 SDM повишава ангажираността на пациентите в процеса на вземане на решения и помага на пациентите да направят медицински избор, който е по-добър в съответствие с техните ценности.16 

Нефрологичните професионални организации препоръчват използването на SDM за обсъждане с налични пациентивъзможности за лечение нанапреднала ХБН.17-19 Много нефролози обаче се борят да го приложатSDM, особено при по-възрастни хора, изправени пред решения за диализа.20, 21 Предишни качествени проучванияразкриват, че много възрастни хора не възприемат започването на диализа като избор, чувстват се неангажирани отпроцеса на вземане на решение и изпитват съжаление след започване на диализа.22-24 Липсата наразбирането за възможностите за лечение също може да допринесе за неудовлетвореност от решението, както показват проучваниятаса открили, че лошите медицински познания са свързани с намалено чувство за самоефективност.25, 26

Остават пропуски в количественото определяне на степента на SDM, преживяна от по-възрастни хора, които се доближават доточка, в която са необходими решения за диализа. Малко количествени проучвания са оценили SDM вдискусии занапреднало лечение на ХБНопции, които се срещат в рутинната клинична практика.Проучванията, които се занимават с тази тема, включват предимно по-млади пациенти, не са използвали валидиранимерки, бяха ограничени географски или бяха ретроспективни, оценявайки вземането на решение за лечениепри лица, които вече са започнали диализа, като по този начин се изключват тези, които са избраликонсервативно управление.27-29 Повишените знания за SDM в нефрологичните клиники ще помогнатидентифицирайте области за подобрение, прилагайте интервенции за увеличаване на SDM и проследявайте SDMизползване във времето.

За да подобрим нашето разбиране за SDM сред по-възрастни хора с напреднала ХБН, ние изследвахме SDM в нефрологични клиники от четири географски разнообразни места в Съединените щати, използвайки изходни данни от проучването Decision Aid for Renal Therapy (DART).

Методи

Дизайн и проба на изследването

През 2018-2019 набрахме 400 пациенти и рандомизирахме 363 от тези пациенти от нефрологиятаклиники в Голям Бостън, Портланд (Мейн), Сан Диего и Чикаго да участват в DARTПроучване (ClinicalTrials.gov NCT03522740), рандомизирано контролирано проучване, изследващоефективността на уеб базираната помощ за вземане на решения в сравнение с рутинното лично обучение при намаляванеконфликт на решения.30, 31 Допустимите пациенти са ималинапреднала ХБН без диализаи са били на възраст 70 илипо-възрастен, англоговорящ и установен в нефрологична клиника. За определяне на допустимостта отeGFR, една от последните две стойности на eGFR трябваше да бъде<30 ml/min/1.73m2 с другия<35 ml/min/1.73m2. Планираната бъбречна трансплантация или започването на диализа са критерии за изключване.Всички участници предоставиха писмено информирано съгласие, а Tufts Health Sciences InstitutionalСъветът за преглед одобри и служи като единен IRB за това проучване

Нашето проучване е напречно сечение, наблюдателно проучване с данни, получени от основното проучване на DART Trial. Координаторите на изследването администрираха проучването лично, след като участниците предоставиха информирано съгласие, но преди рандомизирането в проучването DART; следователно участниците все още не са получили интервенцията. От 363 пациенти, участвали в проучването DART, 350 участници отговориха на въпроси от проучването SDM-Q-9 и бяха включени в това проучване.

Резултат

Първичният резултат беше SDM, възприет от пациента, измерен с помощта на валидирания, широко използван 9-точка Споделен въпросник за вземане на решения (SDM-Q-9), който се състои от 9 твърдения относно процеса на вземане на решения ( Фигура 1).32 Основните компоненти на SDM, разгледани в SDM Q-9, включват настройка на дневен ред (включително идентифициране на решение, което трябва да се вземе, и изясняване на степента, до която пациентите искат да бъдат включени в процеса на вземане на решения), споделяне на информация (включително медицинска информация от нефролога и обсъждане на ценностите на пациента), обсъждане и вземане на решения с участието както на клинициста, така и на пациента.11, 12, 33 Отговорите на елементи бяха оценени с помощта на {{0}}точкова скала на Лайкърт от 0 (съвсем несъгласен) до 5 (напълно съгласен). Общият резултат се стандартизира по скала от 0 до 100 точки чрез изчисляване на средния резултат сред 9-отговорите на елементи и умножаване на това число по 20. По-високите резултати показват по-голям SDM. Ние оценихме SDM-Q-9, използвайки базираните на консенсус стандарти за избор на критерии за измерване на здравния статус (COSMIN).34 Психометричните тестове показаха висока надеждност, валидност и приемане във версии на английски и немски език.32, 35, 36 Като проучвателен анализ изследвахме факторите, свързани със SDM, като изследвахме демографските данни, факторите, свързани със здравето, характеристиките на готовността за вземане на решения и образованието и подкрепата.

Ковариати

Рамката за подпомагане на вземането на решения в Отава (ODSF) беше използвана за насочване на анализа. ODSF предполага, че увеличените нужди за вземане на решения, ако не бъдат адресирани адекватно, засягат вземането на решения от пациентите и възприемането на SDM.14 За да оценим нуждите от вземане на решения, ние изследвахме характеристиките на готовността за вземане на решения, дефинирани като възприятия на пациентите относно знанията им за възможностите за лечение, тяхната сигурност относно решението им и качеството на техните медицински грижи. Ние също така разгледахме възможностите за лечение на бъбреците, посещаването на класове, подкрепата на партньора за грижи и демографските и здравни фактори като нужди за вземане на решения, които могат да повлияят на SDM (Фигура 2).37 

За да изследваме характеристиките на готовността за вземане на решения, използвахме 3 елемента, адаптирани от РЕШЕНИЯТАпроучване.38 Един въпрос задава въпроса как се чувстват информираните участници относно лечението на тяхното бъбречно заболяванеопции, оценени по 4-точковата скала на Ликерт от „изобщо не съм информиран“ до „много добре информиран“. Theвторият въпрос беше зададен дали участниците са решили да се лекуват, ако бъбреците им се провалят, използвайкиизбор на отговор "да" или "не". Третият въпрос задаваше как определени участници се отнасят към тяхизбор по 10-точкова скала, с 1=„изобщо не съм сигурен“ и 10=„напълно сигурен/сигурен“. Един единственоценка на елемента афективно прогнозиране, запитване относно способността да си представим живота с хемодиализа,използвайки 4-точкова скала на Likert от „много лесно да си представя какво да очаквате“ до „абсолютно неидея какво да очаквам."39 Канадският проект за оценка на здравеопазването (CANHELP) LiteБеше използван въпросник за оценка на удовлетвореността от медицинските грижи, като резултатите варираха от 0 до100 и по-високи резултати, отразяващи по-голямо удовлетворение от грижата.40

За да се оценят други нужди за вземане на решения, участниците бяха попитани дали са посещавали лечение на бъбрецитеопции за образователен клас и имах партньор за грижи. Здравните фактори включват приблизителна гломерулнаскорост на филтриране (eGFR), отчетена в местното електронно здравно досие (всички сайтове са използвали 2009 4-променливо уравнение на CKD-EPI), съотношение албумин към креатинин в урината (UACR) и коморбидни заболяванияусловия. Самоотчетеното здраве беше оценено с помощта на единичен елемент „Здравен слайдер“ от EQ-5D въпросник, в който участниците оценяват цялостното си здравословно състояние по скала 0-100 с по-високочисла, представляващи по-добро здраве.41 Демографските характеристики включват самооценена възраст,пол, самоопределяща се раса, семейно положение и образователни постижения.

Статистически анализ

Двумерните асоциации между изброените по-горе променливи и SDM квартилите бяха изследвани с помощта на тестове на Хи-квадрат за категорични променливи и ANOVA за непрекъснати променливи. За да оценим междусекторните асоциации между факторите за вземане на решения и SDM, използвахме многопроменлив линеен регресионен модел, който включваше демографски и здравни характеристики, готовност за вземане на решения, посещаемост на курсове по опции и участие на идентифициран партньор за грижа. Два проучвателни модела използваха обратна селекция, за да проучат кои модифицируеми фактори са допринесли най-много за SDM. Във всеки модел възрастта, полът и расата бяха фиксирани, докато клиничните характеристики (диабет, UACR, eGFR и плъзгач за здравето) бяха включени в процеса на подбор заедно с факторите за готовност за вземане на решения или опциите за посещаване на клас и присъствие на партньор за грижи. Ние проверихме, че няма нарушение на нормалното или предположение за постоянна вариация в моделите на резултатите.

Липсващите данни за ковариатите са показани в таблица S1. За да сведем до минимум загубата на мощност при монтиране на многопроменливи модели и допускане на произволна липса на данни, използвахме множество импутации с верижни уравнения, за да създадем 20 множество пълни набора от данни. Моделът на импутиране включваше всички ковариати в Таблица 1. Моделите на линейна регресия бяха монтирани за всеки набор от импутирани данни и осреднени с помощта на правилото на Rubin.42 Всички анализи бяха извършени с помощта на SAS Enterprise Guide (Версия 7.14, Cary, NC).