Едновременна трансплантация на панкреас и бъбрек (SPK) и самостоятелна бъбречна трансплантация (KTA): Кое е по-добре да изберете за лечение на краен стадий на бъбречно заболяване?
Mar 19, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Част Ⅰ: Метаболитни резултати и бъбречна функция след едновременна трансплантация на бъбрек/панкреас в сравнение със самостоятелна бъбречна трансплантация при пациенти със захарен диабет тип 2
Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng & Wenli Song
Въведение
Диабетът тип 2 представлява по-голямата част (приблизително 90 процента) от диабета в световен мащаб [1] и е основната причина за краен стадий на бъбречно заболяване (ESKD) [2]. В Съединените щати 90-95 процента от пациентите, диагностицирани със захарен диабет, имат диабет тип II (T2DM) [3]. Напоследък разпространението на диабета в Китай се увеличи [4]. С най-голям брой пациенти с диабет в света, Китай се нарежда на 1-во място в списъка на възрастни с диабет в доклада на Международната диабетна федерация за 2019 г. Diabetes Atlas [1,4]. Откакто първата трансплантация на панкреас е извършена в Университета на Минесота през 1966 г. и с подобренията в хирургичните техники и въвеждането на имуносупресивни агенти като циклоспорин, броят на трансплантациите на панкреас непрекъснато нараства, особено за едновременната трансплантация на панкреас и бъбрек [ 5–8]. За пациенти с ESKD и T2DM,само бъбречна трансплантация(KTA) иедновременна трансплантация на панкреас и бъбрек(SPK) са опции [7]. В клиничните сценарии липсва консенсус дали SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)или KTA(само бъбречна трансплантация) трябва да се препоръчват за пациенти със ЗД2 с ESKD и какъв тип резултат се очаква да постигнат; по-специално, поради неясния механизъм на T2DM, също така липсва консенсус дали периоперативните рискове от процедурата за трансплантация на панкреас могат да бъдат компенсирани от ползите от нормалния гликемичен контрол. В Насоките за клинична практика за бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO) от 2020 г., SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)беше препоръчан за кандидати с ESKD и захарен диабет тип 1 (T1DM) и имаше малко предложения за пациенти с ESKD и T2DM [9]. Австрийско проучване на Margreiter et al. [10] разкриха, че след коригиране на ковариатите на реципиенти и донори, не се наблюдава значителна разлика в преживяемостта между SPK и KTA (само бъбречна трансплантация) сред получателите на T2DM. Въпреки това, скорошно проучване на Alhamad et al. [11] съобщават, че след количествено определяне чрез анализи на преживяемостта, претеглени с многопроменлива обратна вероятност на лечението, SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)реципиентите са имали по-добри резултати за преживяемост на бъбречни присадки и пациенти, отколкото KTA(само бъбречна трансплантация) получатели. Хан и др. [12] съобщават, че грубите нива на преживяемост на SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и KTA(само бъбречна трансплантация) бяха значително различни. Понастоящем има малко информация относно сравнението на метаболитните резултати и бъбречната функция на SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и KTA(само бъбречна трансплантация) при пациенти с T2DM, особено сред китайското население, което има най-голямо бреме на T2DM. Това проучване имаше за цел да опише характеристиките на SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и KTA(само бъбречна трансплантация) реципиенти с T2DM в един център за трансплантация в Китай, както и за предоставяне на доказателства за сравнение на метаболитните профили, бъбречната функция и резултатите за преживяемост между SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и KTA(само бъбречна трансплантация).
Цистанчеtubulosa предотвратява бъбречно заболяване, щракнете тук, за да получите пробата
Пациенти и методи
Проучване на населението и събиране на данни
Трансплантациите на пациенти с T2DM с ESKD от август 2015 г. до януари 2020 г. в Tianjin First Central Hospital бяха прегледани ретроспективно, като бяха идентифицирани общо 229 реципиенти. След изключване на реципиенти под 18 години и тези, които не са претърпели първична трансплантация, 156 участници със 71 SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и 85 KTA(само бъбречна трансплантация) бяха окончателно анализирани. Проследяването на тази кохорта приключи през септември 2020 г. и всички участници бяха проследени най-малко девет месеца. Диаграма на процеса на подбор е представена на Фиг. 1. Всички органи са получени от починали донори (DD) и нито един донор не е бил затворник по време на набавянето на органи [13,14]. Даренията на органи са направени след сърдечна смърт (DCD) и мозъчна и сърдечна смърт (DBCD) и обикновено се изразяват като починали донори (DD) в клиничната практика и националните бази данни в Китай [15,16]. Медицинските досиета бяха извлечени от системата за електронна медицинска документация на нашия център. За да се осигури последователна документация, клиничните записи бяха събрани от медицински асистенти и прегледани след това от старши лекари по трансплантации. Неизяснените случаи се обсъждат на редовни семинари. Последващата информация е получена от медицинската документация или чрез телефонни контакти. Проучването е одобрено от комисията по етика на болницата. Пациентите или обществеността не са участвали в проектирането, провеждането, докладването или плановете за разпространение на нашето изследване.
цистанче бодибилдинг
Базови характеристики и съпътстващи заболявания
Изходните клинични характеристики и съпътстващи заболявания преди трансплантацията са записани по време на трансплантацията, включително възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ) на реципиентите и донорите, тип диализа на реципиентите, възраст на диализата, имуносупресивна индукция и поддържане на лекарства, доза инсулин, ниво на глюкоза на гладно, С-пептид, панел-реактивни антитела (PRA; положителни/отрицателни) и съпътстващи заболявания преди трансплантация. T2DM се основава на насоките на СЗО от 1999 г. и насоките от 2013 г. за превенция и контрол на диабет тип 2 в Китай [17,18]. Критериите за избор на SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)кандидатите се основават на китайското ръководство за трансплантация на панкреас [19], което съобщава, че ако пациент със ЗД2 с ESKD има следното: възраст<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 mmHg или ако пациентът е бил лекуван с антихипертензивни лекарства.
Фигура 1 Блок-схема на подбор на участници и аналитични процедури.
Резултати
Първичните резултати са метаболитни резултати, бъбречна функция и резултати за оцеляване след трансплантация. Пациентите са проследявани ежемесечно през първите шест месеца след трансплантацията и след това веднъж годишно след 12 месеца. Неуспех на бъбречна присадка се определя като смърт на пациента, ретрансплантация на бъбрек или връщане към диализа. Неуспехът на присадката на панкреаса се дефинира като възобновяване на ежедневния планиран инсулин, алографтна панкреатектомия или смърт на пациента. Бъбречната функция беше оценена чрез изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) и беше изчислена въз основа на модификацията на диетата в уравнението за изследване на бъбречно заболяване (MDRD). Метаболитните резултати включват тестов процент на гликиран хемоглобин (HbAlc), ниво на кръвна захар на гладно, ниво на триглицериди, ниво на холестерол и ниво на липопротеини с ниска плътност (LDL). Усложненията включват отхвърляне, инфекция, сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови заболявания и хирургични усложнения, включително анастомоза, изтичане, кървене, въздушна емболия и други усложнения, свързани с операцията по време на периоперативния период. Отхвърлянето е диагностицирано чрез биопсия. Забавената функция на присадката (DGF) е диагностицирана като връщане към диализа в рамките на седем дни след трансплантацията.
цистанче бодибилдинг
Оперативна техника
Бяха извършени едновременно панкреас и бъбрек, като се използва цял панкреас-дуоденален и бъбречен трансплантат, получен от мултиорганен донор. Операцията е извършена с помощта на техниката на чревен дренаж - системен венозен дренаж под обща анестезия, а присадките са поставени интраперитонеално през десен ректус на корема, направен от същата страна. Гастродуоденалната артерия е реконструирана по време на донорска превръзка. Y-присадката на донорната илиачна артерия е използвана за артериална реконструкция на бъбрека и панкреаса. Оперативният метод е показан на Фиг. S1.
Фигура 2 График на разпределението на модела на оценка на склонността във всяка група преди и след съпоставяне на оценка на склонността (PSM)
Имуносупресия
По време на операцията пациентите са индуцирани или с анти-тимоцитен глобулин (rATG) плюс стероиди, или с моноклонално антитяло на рецептора на интерлевкин 2 (анти-IL-2R) със стероиди. Въз основа на китайските насоки за трансплантация на панкреас, за PRA(-)пациенти преди трансплантация, анти-IL-2R е основният избор, докато за тези с висок имунологичен риск се предпочита rATG [19]. След трансплантацията, пациентите са лекувани с тройни имуносупресивни режими, включващи такролимус [Tac; или циклоспорин A(CsA) като алтернатива], микофенолат мофетил (MMF; или ентерично покритие микофенолат натрий или мизорибин като алтернативи) и стероиди. Емпирично, rATG, Tac и MMF се прилагат предимно към SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)реципиенти [20,21]. По отношение на протокола за намаляване на стероидите, стероидна инжекция от 500 mg беше приложена последователно през първите три дни след трансплантацията. Впоследствие на реципиентите е приложена перорална доза от 20 mg. Един месец по-късно пероралната доза беше намалена до 5-10 mg в зависимост от състоянието на индивида.
Статистически анализ
За да се сведе до минимум потенциалното отклонение при избора и да се подобри сравнимостта на участниците в проучването между KTA (само бъбречна трансплантация) и SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек), беше приложена процедура за съпоставяне на оценка на склонността (PSM) [22]. Резултатите за склонност на субектите на изследването бяха оценени с помощта на многовариантен логистичен регресионен модел, базиран на базовите характеристики на реципиентите и донорите (Таблица 1). Използван е най-близкият 1:1 PSM с дебеломер с ширина, равна на 0.2 от стандартното отклонение на логиката на резултата за склонност. Освен това бяха проведени анализи на чувствителността с процедура за претегляне на оценка на склонността на обратната вероятност на претеглянето на лечението (IPTW) (Таблица S1). За IPTW, SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)получателите бяха претеглени като обратна на изчислената склонност, иKTA(само бъбречна трансплантация)получателите бяха претеглени като обратната стойност на едно минус прогнозния резултат за склонност.
С оглед на променящите се във времето параметри (HbAlc, ниво на глюкоза, ниво на триглицериди, холестерол, LDL и eGFR), които бяха многократно оценени по време на проследяването, беше извършен анализ на смесен модел, който използва групи за лечение, времеви точки за оценка и взаимодействието на групите за лечение, с времеви точки за оценка като фиксирани ефекти и отделни пациенти като случаен ефект [23].
Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на R Studio (Версия 1.4.1106). Нормално разпределените непрекъснати променливи бяха изразени като средна стойност и стандартно отклонение (SD) и сравнени с помощта на t-теста на Student. Данните с ненормално разпределение бяха представени като медиана и интерквартилен диапазон (IQR) и сравнени с помощта на Wilcoxon signed-rank test. Категориалните променливи бяха представени като абсолютни (n) и процентни (Irb проценти) стойности във всяка група и сравнени с помощта на теста хи-квадрат или теста на Fisher. Анализът на Kaplan-Meier в кохортата преди PSM, кохортата след PSM (съвпадение) и в базираната на IPTW проба (Таблица S2) беше извършен за оценка и сравняване на кумулативните проценти на оцеляване. Статистическата значимост се определя като двустранна P-стойност<>
цистанче бодибилдинг
Резултати
Характеристики на пациентите преди и след PSM Основните характеристики между групите преди и след PSM са докладвани в таблица 1. Преди PSM, общо 156 пациенти, включващи 135 мъже и 21 жени, със средна възраст 50,7±8,3 години и ИТМ 24,8 ±3,3 kg/cm², бяха анализирани. Пациентите и в двете групи са диагностицирани с ESKD вторично на диабета. В сравнение с KTA (само бъбречна трансплантация) група, получатели и дарители на SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)групата е била по-млада, със средна възраст на получателите 49.{1}} ± 8.0 години за SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)rSVS. 52,1±8,3 години за KTA(само бъбречна трансплантация) получатели (P=0.018) и 32,1±9,8 години за SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)донори срещу 47,1±11,7 години за KTA(само бъбречна трансплантация) донори (P<0.001). the="" majority="" of="">(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)са водени дела през 2018 г. и 2019 г., които са значително повече от тези в КТА(само бъбречна трансплантация) група (P= 0.009). Фактори като възраст на реципиента, възраст на донора и години на операция бяха използвани за изчисляване на оценките за склонност, за да се получи съвпадаща кохорта. След PSM, 36 съвпадащи двойки SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)и KTA(само бъбречна трансплантация) бяха идентифицирани. Фигура 2. представя разпределението на модела за оценка на склонността за всяка група преди и след PSM. Изходните характеристики на пациентите са сравними между групите в съответстващата кохорта (Таблица 1).
Таблица 1. Базови характеристики на пациентите от проучването преди и след съвпадение на резултата за склонност (PSM).
Имуносупресивна стратегия
Въз основа на съвпадащата извадка, 97,4 процента от SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)реципиентите са били индуцирани с rATG, докато по-голямата част от KTA(само бъбречна трансплантация) реципиенти (92,1 процента ) са получили анти-IL-2R(P<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)получатели и на 68,4 процента от КТА(само бъбречна трансплантация) получатели (P=0.003; Таблица 1). На SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)получатели, 52,6 процента са получили ФПП и 44,7 процента са получили EC-MPS, докато по-голямата част от KTA(само бъбречна трансплантация) на реципиентите е приложен EC-MPS (78,9 процента, P=0.135; Таблица 1).
Таблица 2. Сравнение на бъбречната функция и метаболитни параметри между KTA и SPK (въз основа на пробата от изследването след съпоставяне на резултата за склонност).
Функция на бъбречна присадка и метаболитни резултати
Средните години на проследяване бяха 1,89 (1,32, 3,06) спрямо 1,71 (съответно 1,01 и 2,71) (P=0.285) за KTA(само бъбречна трансплантация) и SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек), съответно, в съответстващата кохорта (Таблица 1). Изходните нива на HbA1c, глюкоза, триглицериди, холестерол, LDL и eGFR между двете групи са еквивалентни едно на друго (Таблица 2). След трансплантацията, нивата на метаболитни резултати през периода на проследяване са значително по-високи в KTA (само бъбречна трансплантация) група (Таблица 2; Фиг. 3a–f). Средната разлика в HbA1c, нивото на глюкозата, триглицеридите, холестерола и LDL през двете години след трансплантацията беше 1.05 процента [95 процента CI: (0.7–1{{19} }4)], 2,49 [95 процента CI: (1,81–3,17)] mmol/l, 0.65 [95 процента CI: (0.39–0.91) ] mmol/l, 0.699 [95 процента CI: ({{30}}.42–0.98)] mmol/l и 0,44 [95 процента CI: : (0,26–0,62)] mmol/l, съответно. По отношение на eGFR, и двете KTA(само бъбречна трансплантация) и SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)показаха очевидна тенденция на нарастване след трансплантация, със значително увеличение от 14,5 [95 процента CI: (18,64–10,36)] ml/min/l,73 m2 в SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)група (Таблица 2; Фиг. 3a–f). Анализът на чувствителността на процедурата за претегляне на IPTW показа последователни резултати (Таблица S1). Като цяло имаше очевидна полза от SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)в сравнение с KTA(само бъбречна трансплантация) по отношение на бъбречната функция.
Фигура 3 Сравнение на HbA1c, кръвна глюкоза, LDL, триглицериди, холестерол и eGFR между SPK и KTA групите в съответстващата кохорта.
Резултати за оцеляване
В оригиналната кохорта преди PSM, един SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)реципиентът е починал поради инфаркт на миокарда през 1-вата седмица след операцията и две КТА (само бъбречна трансплантация) реципиентите са починали съответно от инфаркт на миокарда на 6-ия месец и дихателна недостатъчност след белодробна инфекция през първия месец след операцията (Таблица 3; Фиг.4). В SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)група, три загуби на бъбречна присадка са причинени от смърт на пациента, тромбоза на 1-вия месец и хронична дисфункция на присадката на 8-ия месец, с тригодишна степен на преживяемост на бъбречната присадка от 95,5 процента (Таблица 3; Фиг.4). Загубата на присадката на панкреаса се дължи на смърт на пациента, тромбоза на присадката на панкреаса на 2-рия ден след операцията и хронична дисфункция на присадката на 10-ия месец. Тригодишната преживяемост на бъбречната присадка е 95,8 процента (Таблица 3; Фигура 4). В съвпадащата кохорта и анализа на чувствителността на IPTW процентите на преживяемост между групите са сравними (Таблица 3; Фигура 5; Таблица S2).
Таблица 3. Сравнение на преживяемостта на реципиентите и присадките между групата SPK и групата KTA преди PSM.
Усложнения
По отношение на усложненията след трансплантация в съответстващата кохорта, степента на инфекция е значително по-висока в SPK(едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек)група (44,7 процента спрямо 15,8 процента, P=0.006; таблица 4). Степента на DGF, отхвърляне, хирургични усложнения, сърдечно-съдови заболявания след трансплантация, мозъчно-съдови заболявания след трансплантация и хипертония след трансплантация не се различават значително (Фигура 4).
Фигура 4 Сравнение на нивата на преживяемост на реципиентите и бъбречните присадки между SPK и KTA групите в кохортата след PSM.
НАТИСНЕТЕ ТУК ЗА ЧАСТ Ⅱ
