Обобщение и опис на напредъка и насоките при лечението на хронично бъбречно заболяване през 2023 г.

Хроничното бъбречно заболяване (CKD) засяга около 10% от световното население, поставяйки огромно бреме върху глобалното общество и отделните хора. Лекарите и учените по света са много загрижени за това и всяка година отделят много време, енергия и пари за изучаване на лечението на ХБН и тази година не е изключение.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

В края на 2023 г. BMJ публикува изчерпателно резюме на напредъка в лечението на ХБН през 2023 г., обобщаващо дефиницията и причините за ХБН, целите на лечението, насоките за лечение и напредъка на изследванията върху терапевтичните лекарства.

Дефиниция и причини за ХБН

Преди да се изясни хода на лечението на ХБН, първо трябва да се изяснят определението и компонентите на ХБН. Понастоящем ХБН се дефинира като аномалии в структурата или функцията на бъбреците, които продължават повече от 3 месеца, проявяващи се с ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) или наличие на маркери за бъбречно увреждане. Специфичните диагностични критерии за ХБН трябва да отговарят на поне едно от следните:

Критерии за диагностика на ХБН

Съотношение албумин към креатинин в урината (UACR) По-голямо или равно на 30 mg/g;

Екскреция на албумин за 24 часа По-голяма или равна на 30 mg;

GFR <60 ml/min/1,73㎡;

Седимент в урината, бъбречна хистология или аномалии в образа;

Електролитни или други аномалии, причинени от бъбречни тубулни нарушения;

История на бъбречна трансплантация.

Най-общо етиологията на ХБН е комплексна. Лекарите трябва да определят причината чрез образна диагностика, екстраренални прояви, биомаркери, бъбречна биопсия и други средства. Етиологичната класификация обикновено зависи от това дали пациентът има системно заболяване, като затлъстяване, диабет, хипертония или автоимунно заболяване, и специфичното местоположение на бъбречната патология, като гломерули, тубули, бъбречни съдове или кистозни/вродени аномалии. За съжаление при повечето пациенти с ХБН причината не е установена. Това ограничава лечението на ХБН. Струва си да се отбележи, че през последните години фенотипирането и генетичното изследване се използват все по-често за подпомагане на диагностицирането на причината за ХБН. Едно проучване предполага, че причината за 34% от пациентите с ХБН ще бъде препотвърдена въз основа на резултатите от генетични изследвания. В края на 2022 г. Европейската бъбречна асоциация (ERA) и Европейската референтна мрежа за редки бъбречни заболявания (ERKDRN) излязоха съвместно с консенсус, който препоръчва следните пациенти с ХБН да получат генетично изследване:

Обстоятелства, изискващи генетично изследване

бъбречно тубулно заболяване;

Гломерулни заболявания, включително вроден нефротичен синдром, рефрактерен на глюкокортикоиди нефротичен синдром и резистентен на множество органи глюкокортикоид-рефрактерен нефротичен синдром;

Нарушения на комплемента, включително медииран от имунен комплекс мембранопролиферативен гломерулонефрит, С3 гломерулонефрит и атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS);

Бъбречни цилиопатии;

вродени малформации на бъбреците и пикочните пътища;

Пациенти под 50 години с тежка ХБН с неизвестна причина;

Patients >50-годишен, с новопоявила се ХБН и с фамилна анамнеза за бъбречно заболяване.

цели на лечението

Има две цели на лечението на ХБН: лечение на причината и симптоматично лечение. Лечението на причината е индивидуално. При пациенти, чиято причина е идентифицирана, лечението на причината може значително да подобри прогресията на ХБН и дори да изчисли приблизителното време на прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), което е от полза за управлението на пациентите. Симптоматичното лечение е лечение, което всички пациенти с ХБН трябва да получат, като контрол на кръвното налягане, контрол на кръвната захар (ако се комбинира с диабет) и др.

01 Лекувайте причината

Определянето на причината за ХБН е критично, тъй като различните причини за ХБН имат различни прогнози и различни лечения. Например, автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD), най-честата генетична причина за ХБН, често прогресира по-бързо от други заболявания. Лечението на ADPKD е значително различно от другите CKD. По отношение на медикаментите трябва да се добави толваптан, а диетичната намеса изисква увеличаване на приема на голямо количество течности. Имуноглобулинова А (IgA) нефропатия е най-често срещаният гломерулонефрит в страните от Източна Азия и Тихия океан. Някои скорошни проучвания предполагат, че свързаните с APOL{0}}генни варианти (често срещани при афроамериканците) може да са причина за някои IgA нефропатии. Наскоро публикувано фаза 2A проучване на таргетна терапия за заболяване, свързано с APOL1-, показа тенденция към намалена албуминурия при пациенти с IgA нефропатия с варианти на ген APOL1. В допълнение, пациентите с лупусен нефрит трябва да бъдат лекувани с белимумаб, докато пациентите с първична хипероксалурия трябва да бъдат лекувани с лумасиран. Има голяма вероятност горните лекарства да не се появяват в предписанията на други пациенти с ХБН.

В обобщение, изясняването на причината за заболяването може да даде възможност за прецизна медицина и да помогне на лекарите да управляват пациенти с ХБН.

02 Симптоматично лечение

Симптоматичното лечение е главно да коригира рисковите фактори, които водят до прогресията и усложненията на ХБН, като диетичен контрол, повишени упражнения, контрол на теглото, контрол на кръвното налягане, контрол на теглото и контрол на липидите.

Сред горепосочените модели на интервенция и лечение четири ключови точки изискват специално внимание:

①Контрол на кръвното налягане

Настоящите доказателства показват, че интензивният контрол на кръвното налягане не успява да забави скоростта на намаляване на GFR при всички пациенти с ХБН, но Проучването за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) установи, че при пациенти с изходна протеинурия, по-голяма или равна на 3 g/ d, интензивно понижаване на кръвното налягане Може да забави скоростта на намаляване на GFR. Това предполага, че интензивното понижаване на кръвното налягане може да бъде по-полезно за пациенти с ХБН с масивна протеинурия.

В допълнение, контролът на кръвното налягане е важно средство за интервенция при появата и прогресирането на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН. Проучването SPRINT разкри, че въпреки че няма значителна разлика в риска от комбинирани бъбречни резултати при пациенти с ХБН между целевата група със систолично кръвно налягане (SBP)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

② Управление на кръвната захар

При пациенти с диабет и ХБН контролът на кръвната захар е важна част от комплексното лечение. Проучването ADVANCE разкри, че за 11 140 пациенти с диабет (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③Избягвайте нефротоксични лекарства

Много лекарства се елиминират чрез гломерулна филтрация или тубулна секреция. Намалената скорост на гломерулна филтрация може да доведе до натрупване на лекарства или техни метаболити, което води до нежелани реакции. Трябва да се обърне специално внимание, когато някои антивирусни, антибиотични лекарства, перорални антикоагуланти, лекарства за химиотерапия и лекарства за диабет се дават на пациенти с ХБН и дозировката на горните лекарства трябва да се коригира според eGFR. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) съветва, че не се препоръчва използването на креатининов клирънс, изчислен чрез уравнението на Cockcroft-Gault, за коригиране на дозировката на горните лекарства.

Хората с ХБН трябва да избягват или да сведат до минимум употребата на определени лекарства, за да намалят риска от влошаване на бъбречната функция. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) трябва да се избягват, когато пациенти с ХБН се лекуват с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин II рецепторни блокери (ARB) + диуретици. В допълнение, инхибиторите на протонната помпа (PPI) могат да причинят остър или хроничен интерстициален нефрит. Въпреки че механизмът е неизвестен, повечето експерти смятат, че ИПП трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с ХБН.

④ Управление на липидите

Проучването на SHARP разкрива, че статините могат безопасно и ефективно да понижат липидите при пациенти с ХБН (33% на диализа) със среден eGFR от 27 ml/min/1,73㎡. В сравнение с плацебо, интервенционната група е получила първата голяма атеросклероза. Рискът от събития беше значително намален със 17%.

ориентировъчно лечение

Настоящите насоки за ХБН идват главно от Организацията за подобряване на глобалните резултати при бъбречни заболявания (KDIGO), Британския национален институт за здраве и клинични постижения (NICE), Американския колеж по кардиология, Американската кардиологична асоциация, Европейското дружество по кардиология, Европейското дружество по хипертония, Международно общество за кръвно налягане в средните училища, Американска диабетна асоциация (ADA).

Експертите обобщиха горните насоки и установиха, че 7 мнения са широко препоръчителни:

Широко препоръчвани мнения

① Пациентите с диабет трябва да преминават скрининг за ХБН поне веднъж годишно, а специалните напомняния трябва да включват тест за протеинурия;

②Тествайте всеки с риск от ХБН, включително тези с хипертония, сърдечно-съдови заболявания, диабет и анамнеза за остро бъбречно увреждане.

При пациенти с ХБН изследването на протеинурията трябва да се прави веднъж годишно;

④SBP трябва да бъде<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤Насоките на NICE и насоките на KDIGO препоръчват ACEi/ARB като първа линия антихипертензивна терапия за пациенти без диабет, но с протеинурия и за пациенти с диабет и ХБН в стадий G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, трябва да се използва SGLT-2i. Ако UACR е между 30 и 300 mg/g, трябва да се има предвид SGLT-2i.

⑦Насоките на KDIGO допълнително посочват, че след започване на SGLT-2i, дори ако eGFR на пациента е<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Напредък в изследванията на терапевтичните лекарства

През последните години изследванията върху лекарствата за лечение на ХБН напреднаха бързо, но 5 лекарства изискват специално внимание. Тази статия основно обобщава техните клинични предпазни мерки:

①ACEi и ARB

ACEi може да намали риска от бъбречна заместителна терапия с 30%, ARB може да предотврати прогресирането на ХБН и може да предотврати сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН. В клиничната практика обаче пациентите трябва да избягват едновременното използване на ACEi и ARB, за да предотвратят хиперкалиемия и остро бъбречно увреждане.

②SGLT-2i

Скорошни клинични проучвания са установили, че за изходния eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Агонист на глюкагон-подобен пептид-1 рецептор

Доказано е, че агонистите на глюкагон-подобния пептид-1 рецептор (GLP-1RA) подобряват бъбречните резултати при пациенти с диабет тип 2, като намаляват риска от бъбречни резултати (включително албуминурия) с 15% до 36% . Въпреки това, точният механизъм, чрез който GLP-1RA забавя намаляването на eGFR и/или намаляването на протеинурията, не е ясен.

④Минералкортикоидни рецепторни антагонисти

Минералокортикоидните рецепторни антагонисти (MRA) могат да се използват като спомагателно лечение за ACEi или ARB, особено при пациенти с албуминурия и/или диабет. Два често срещани стероидни неселективни MRA, спиронолактон и еплеренон, намаляват албуминурията.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Ендотелинов рецепторен антагонист

Ендотелиновите рецепторни антагонисти се появиха като нови лечения за различни бъбречни заболявания. Например, проучването SONAR оценява въздействието на Atrasentan (условен превод: Atrasentan) при пациенти с диабет тип 2 и установява, че в сравнение с групата на плацебо, комбинираният резултат за бъбреците (удвояване на серумния креатинин или ESKD) в групата на atrasentan е рискът намалява с 35%.

Друг антагонист на ендотелиновия рецептор, Sparsentan (условно име: Sparsentan), има специални ефекти върху IgA нефропатия и фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) и в сравнение с ирбесартан, той може да намали протеинурията по-силно.

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включително бъбречни заболявания. Получава се от изсушени стъбла наЦистанчеdeserticola, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата сафенилетаноидгликозиди, ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върху здравето на бъбреците.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често срещано усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при изчистването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche помагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища на възпалението, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанхата има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанчът помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.