Анализи на чувствителността
Анализите на чувствителността, които ограничават приносните проучвания само до тези, представящи коригирани коефициенти на риск (n{{0}}) и премахването на тези, за които сме извели коефициенти на риск, показват графично подобни констатации (коефициент на риск 0).37, { {5}}.31 до 0,44; статистика на Cochran 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО ЗА ДЕЙСТВАНЕ НА CISTANCHE ПРИ БЪБРЕЧНО ПАЦИЕНТИ?
За да оценим ефектите от периода, изчислихме обобщен коефициент на риск за проучвания със средна точка на набиране на случаи на или преди година 2000 (n=10; опасност съотношение {{10}}.44, 0.28 до 0,71) и след 2000 г. (n=7; 0,44, 0,36 до 0,53), което не показва значим ефект за периода .
За анализа на отклоненията идентифицирахме пет проучвания като отклонения и впоследствие ги премахнахме. Това не повлия на обобщената оценка (коефициент на опасност {{0}}.44, 0.39 до 0.49) и незначителен ефект върху хетерогенността, който остана значителен (статистика на Cochran Q 65.31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the значимостта на обединения коефициент на опасност или намалява наличната значителна хетерогенност (допълнителна таблица E). Накрая изградихме GOSH сюжет. За общия размер на ефекта видяхме унимодално разпределение, предполагащо хомогенност в сборната оценка, като трансплантацията предлага по-нисък риск от смъртност в сравнение с диализата, независимо от подгрупата от избрани изследвания. Въпреки това видяхме бимодално разпределение за I2 резултати, което предполага наличието на повечехомогенен клъстер от изследвания. Независимо от това, дори при най-оптималната подгрупа от проучвания, избрани за мета-анализ, хетерогенността все още е значителна при I2, по-голям или равен на 70 (фигура 5).
Мета-регресия
Направихме мета-регресионен анализ, за да оценим ефекта от непрекъснатите модератори на проучването, като средна възраст, максимална продължителност на проследяване и среден период на събиране на данни. Нито едно от тях не може да обясни цялостната хетерогенност (допълнителна таблица F).
Фигура 4|Горска графика на коефициенти на опасност (с 95% доверителен интервал (CI)) за трансплантация спрямо диализа в списъка на чакащи, стратифицирани по тип популация. lnHR=log коефициент на опасност; seHR=стандартно съотношение на опасност от грешки
Пристрастност на публикацията
Графиката на фунията беше като цяло симетрична и това беше потвърдено от незначителен тест на Egger (0.8821, P=0.46), което предполага ниска вероятност за пристрастност на публикацията (допълнителна фигура A).
Дискусия
Този систематичен преглед сравнява всички причини за смъртност, свързана с трансплантация спрямо диализа при пациенти в списъка на чакащите сбъбречна недостатъчност, с огромни доказателства, показващи, че трансплантацията е свързана със значителни ползи за оцеляване в сравнение с диализата. Въпреки това, въпреки че общата полза от трансплантацията за пациенти с бъбречна недостатъчност е aхомогенно послание, анализ за различни подгрупибеше противоречив, не успя да покаже ясно оцеляванеполза оттрансплантация срещу диализаза избранидемография. Нашият преглед също установи значителниразнородност в публикуваната литература, която бешесе запазва въпреки по-нататъшната статистическа манипулация,което предполага, че данните на ниво население трябва да бъдатвнимателно преведени на отделни пациенти заперсонализирано вземане на решения.
Последици от откритията
Източниците нахетерогенноств нашето проучване са потенциално широкообхватни, включително, но не само, географско местоположение, статистически техники, тип донор, модалност на диализа, тежест на коморбидността, времево покритие, имуносупресия, здравна инфраструктура и основни демографски променливи. Опитахме се да отчетем някои от тези фактори, но никой не показа значимост. Лошото отчитане и стратификация на тези променливи в рамките на наличните проучвания ограничават по-задълбочените анализи, но управлението на пациенти сбъбречна недостатъчносте по-вероятно да бъде сложно многовариантно уравнение, което се простира отвъд измерените ковариати.
Важно е да се оцени, че съотношението риск-полза от трансплантация спрямо диализа не е просто определяне на предимството за оцеляване. Въздействието върху качеството на живот също е важно
съображение при оценката на кандидатите затрансплантация на бъбрек.70 Нашата работа предоставя важни данни на популационно ниво, за да информира консултациите относно оцеляването, но персонализирането на решенията за съотношението риск-полза на индивидуално ниво остава клинично предизвикателство.
Въпреки че регулаторните насоки винаги са насърчавали участието на пациентите във вземането на решения, решението в Монтгомъри промени правното основание за получаване на информирано съгласие в страни като Обединеното кралство.71 Ефектът от индивидуалните клинични обстоятелства сега трябва да бъде включен във вероятността за полза или възникване на вреда. Следователно, въпреки че вярваме, ченашият систематичен преглед на кохортни проучвания на населениетое информативна за рисково консултиране на кандидати забъбречна трансплантация, тя просто осигурява подкрепаинформация за цялостно определяне на персонализиранириск за лицата.
Фигура 5|Графика на GOSH (графично показване на хетерогенността) на I2 спрямо сумарните размери на ефекта (коефициент на логаритмичен риск), показваща мярка за унимодален ефект, но модел на бимодална хетерогенност. Независимо от избора на изследване, хетерогенността остава значителна
Силни страни и ограничения на изследването
Това е най-актуалният систематичен преглед относно смъртността при трансплантация спрямо диализа и първият, който се фокусира върхупървична бъбречна трансплантацияв сравнение с кандидатите в списъка на чакащите, като по този начин се намалява отклонението при подбора, присъстващо в предишни систематични анализи. Нашият преглед се придържаше към пълния протокол за систематичен преглед, без ограничение на езика и двойното
проверка на заглавия, резюмета, пълен текст и оценка на риска от пристрастия. Следователно успяхме да идентифицираме пет допълнителни проучвания, които бяха пропуснати от предишния систематичен преглед от Тонели и колеги и 20 нови допълнителни проучвания, публикувани след него. Освен това, това проучване е първото, което представя мета-анализ на данните от времето до събитието от Cochrane
Наръчник за систематични прегледи на интервенции.
Струва си да се отбележат ограниченията на тази работа. Първо, в публикуваната литература съществува значителна хетерогенност, която не може да бъде отчетена въпреки подходящите аналитични техники. Второ, при липсата на проучвания, докладващи коригирани съотношения на опасност с прецизни оценки, ние включихме проучвания, които докладват криви на Каплан-Майер, използвайки палмарната
техника чрез екстраполиране на коефициенти на опасност въз основа на минималния и максималния период на проследяване и модела на цензуриране. Цифровизирането и екстраполирането на коефициентите на опасност от кривите на Каплан-Майер обаче може да бъде проблематично по отношение на възпроизводимостта и неточностите. Независимо от това, анализите на чувствителността с изключение на такива проучвания не откриха значителни систематични отклонения. Трето, ние включихме проучвания, обхващащи много десетилетия (1977-2021), по време на които е постигнат значителен напредък в трансплантацията и диализата. Въпреки това, анализ на чувствителността
for earlier and more recent studies (>2000 г. и По-малко или равно на 2000 г.) показаха, че точковите оценки са сходни, а мета-регресията също не показа значителен ефект от ерата. Четвърто, считаме дългосрочната смъртност като риск след една година; това капсулира много различни периоди от времеви интервали и ограничава тълкуването на данните. Въпреки това, на GOSH изграждане на парцел, унимодално разпределение
се наблюдава за размера на ефекта, показващ последователност в проучванията, независимо коя подгрупа е избрана. Голямата стойност на I2 (95,3%) показва широк диапазон от правдоподобни оценки на риска, но не открихме доказателства в систематичния преглед на диализата, предлагащи по-голяма дългосрочна преживяемост от трансплантацията - в най-добрия случай се съобщава за еквивалентност на риска. И накрая, нашето проучване изследва изключително ползата от смъртността и всички други клинични резултати, докладвани от пациентите, като качество на живот или икономическа разлика в здравеопазването, са извън обхвата на тази работа.
Изводи
В заключение, доказателствата от нашия систематичен преглед в голяма степен установяват, че трансплантацията е свързана със значително намаляване на дългосрочния риск от смъртност в сравнение с оставането на диализа за чакащи пациенти с бъбречна недостатъчност. Въпреки единната оценка на риска от смъртност, съществува значителна хетерогенност между проучванията, които ограничават външната валидност, особено за избрани кохорти като по-възрастни кандидати или персонализирано вземане на решения. Следователно, въпреки че можем уверено да заключим, че трансплантацията е модалността на избор за пациентите
сбъбречна недостатъчност, определянето на подгрупи пациенти, при които трансплантацията улеснява най-голяма полезност, остава трудно и се нуждае от допълнително изследване.
Сътрудници:
DC и AS са проектирали проучването. DC, JP и AS планираха статистическия анализ. DC и AC анализират и извличат данни с помощта на JP. DC и AC оцениха допустимостта и качеството на проучването. JP и AS наблюдаваха процеса на преглед и споделиха отговорността за кодиране на преки и непреки интервенции. DC и AS написаха първата чернова на ръкописа. Всички автори допринесоха за тълкуването и последващите редакции на ръкописа. АС е поръчител. Съответният автор удостоверява, че всички изброени автори отговарят на критериите за авторство и че не са пропуснати други, отговарящи на критериите. Финансиране: DC се подкрепя от Кралския колеж по хирурзи (Англия)
грант. Финансиращият не е имал никаква роля в дизайна на проучването, обработката на данни или писането на доклада. Съответният автор имаше пълен достъп до всички данни в проучването и носеше крайната отговорност за решението за изпращане за публикуване.
1 UK Renal Renal Registry. 23-ти годишен доклад на бъбречния регистър на Обединеното кралство: данни до 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS Кръв и трансплантация. Донорство и трансплантация на органи и тъкани: Доклад за дейността 2020/21. 2021 г.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Систематичен преглед: бъбречна трансплантация в сравнение с диализа при клинично значими резултати. Am J Transplant 2011; 11: 2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Предпочитани отчетни елементи за систематични прегледи и мета-анализи: изявлението на PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP и др. Повторна трансплантация на органи в Съединените щати, 1996-2005. Am J Transplant 2007; 7: 1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Анализ на факторите, които влияят върху резултата след трансплантация на бъбреци, дарени след сърдечна смърт в Обединеното кралство: кохортно проучване. Lancet 2010; 376: 1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Скалата на Нюкасъл-Отава (NOS) за оценка на качеството на нерандомизирани проучвания в мета-анализи. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Методологични инструменти за оценка на качеството (риск от пристрастия) за първични и вторични медицински изследвания: какви са те и кое е по-добро? Mil Med Res 2020; 7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Мета-анализ на връзката между пушенето на цигари и честотата на лимфома на Ходжкин. J Clin Oncol 2011; 29: 3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Хигинс JPT, Li T, Deeks JJ. Глава 6. Избор на мерки за ефект и изчисляване на оценки на ефекта. В: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, eds. Наръчник на Cochrane за систематични прегледи на интервенции. 2-ро издание. Джон Уайли и синове, 2019 г.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Извличане на обобщена статистика за извършване на мета-анализи на публикуваната литература за крайни точки за оцеляване. Stat Med 1998; 17: 2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Практически методи за включване на обобщени данни от време до събитие в мета-анализ. Изпитания 2007; 8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Борман И. Софтуер DigitizeIt, версия 2.5. Брауншвайг, Германия. 2012 г.
