Ендотелният гликокаликс като мишена на исхемия и реперфузионно увреждане при бъбречна трансплантация – докъде стигнахме досега?

Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Анила Дуни¹, Василиос Лякопулос², Василейос Кутлас³, Харалампос Папас¹, Михалис Мицис³ и Евангелия Дунуси^1,*

Резюме:

Увреждането на ендотелния гликокаликс в резултат на исхемия и/или реперфузионно увреждане (IRI) следбъбректрансплантацияпопадна в центъра на вниманието на изследванията поради потенциални асоциации със забавена функция на присадката, остро отхвърляне, както и дългосрочна дисфункция на присадката. Разпадането на ендотелния гликокаликс, индуцирано от IRI, е решаващото събитие, което излага оголените ендотелни клетки на по-нататъшно възпалително и оксидативно увреждане. Целта на нашия преглед е да представи наличните към момента данни относнокомплексвръзки между отделянето на компонентите на гликокаликса, като синдекан-1, хиалуронан, хепаран сулфат и CD44 с активирането на сложни реакции на имунната система, включително подобни на такса рецептори, цитокини и провъзпалителни транскрипционни фактори. Изобразени са също доказателства за начините на защита на ендотелния гликокаликс и последващо поддържане на ендотелната пропускливост, както и нови нефропротективни молекули като сфингозин-1 фосфат (S1P). Въпреки че напредъкът в технологиите прави възможна визуализацията и анализа на ендотелния гликокаликс, наличните в момента доказателства са предимно експериментални. Продължаващият напредък в разбирането на комплексното въздействие на IRI върху ендотелния гликокаликс открива нова ера на изследвания в областта наоргантрансплантацияи клиничните проучвания са от изключително значение за бъдещето.

Ключови думи: бъбректрансплантация; ендотелен гликокаликс; исхемия и/или реперфузионно увреждане; възпаление; имунни реакции

Cistanche tubulosa предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

1. Въведение

Бъбректрансплантация, избраното лечение за краен стадийбъбрекзаболяване, се свързва със забележителни подобрения в прогнозата на пациентите, включително преживяемост, сърдечно-съдови резултати и качество на живот, в сравнение с диализата [1,2]. Въпреки устойчивите тенденции на подобряване, свързани с дългосрочната преживяемост на бъбречния алографт, нивата на хронична загуба на присадка след първата година следтрансплантацияостават значителни [3,4]. Освен имунологичните виновници, включително несъответствието и сенсибилизацията на човешкия левкоцитен антиген (HLA), вида на донора на бъбрека, дългосрочната имуносупресия, както и съпътстващи заболявания като артериална хипертония и дислипидемия, големи проучвания предполагат, че периоперативните фактори са замесени в увеличения риск от дългосрочна недостатъчност на алографта [5–11]. Исхемия и/или реперфузионно увреждане (IRI) в бъбрецитетрансплантацияе на преден план като критичен рисков фактор, свързан не само с ранни усложнения като забавена функция на присадката в условията на пост-исхемична остра тубулна некроза, но и с остро отхвърляне и дългосрочна дисфункция на алотрансплантата [12]. IRI, поне до известна степен, е неизбежен феномен, възникващ по време на бъбречна трансплантация. Въпреки че терминът в основата си обозначава нарушение на кръвния сродник, все пак има множество преплитащи се патофизиологични пътища, които са в основата на сложните патологични и клинични последици от това образувание [13–15].

В литературата има изобилие от информация по отношение набъбрекIRI, включително многобройни експериментални и клинични проучвания, които се опитват да хвърлят светлина върху сложните механизми, включени в неговата патогенеза, както и основните му цели, съдовия ендотел и бъбречните тубулни епителни клетки. Освен всичко друго, отрицателно заредената богата на въглехидрати гелообразна структура, известна като ендотелен гликокаликс, която се намира на границата между кръвта и ендотела, попадна в центъра на вниманието на обширни изследвания, поради основната си роля в поддържането на ендотелната хомеостаза . Гликокаликсът не трябва да се разглежда като обикновена смес от протеогликани, гликопротеини и гликолипиди. Той играе основна модулираща роля в ендотелната функция, не само поради своите биомеханични свойства, които регулират трансдукцията на напрежението на срязване към ендотела, но и поради своя състав, който включва протеини, участващи в клетъчното прикрепване и миграция, растежни фактори, хемокини, медиатори на оксидативен стрес и коагулационни фактори [16].

2. Цели и методи

Целта на нашия преглед е да представи наличните към момента данни относно сложните връзки между отделянето на компонентите на гликокаликса, като синдекан-1, хиалуронан, хепаран сулфат и CD44 с активирането на сложни реакции на имунната система, включително такса- като рецептори, цитокини и провъзпалителни транскрипционни фактори. Изобразени са също доказателства за начините на защита на ендотелния гликокаликс и последващо поддържане на ендотелната пропускливост, както и нови нефропротективни молекули като сфингозин-1фосфат (S1P). Съответно потърсихме в електронните бази данни, включително PubMed, Medline и Cochrane, за всички публикации за твърди органитрансплантацияилибъбрек/бъбречна трансплантация и исхемия и реперфузионно увреждане и остробъбрекувреждане и ендотелен гликокаликс, синдекан, хиалуронан, хепаран сулфат, CD44, до ноември 2020 г. Включихме както експериментални, така и оригинални клинични проучвания. Освен това претърсихме ръчно референциите на всяко подходящо проучване и прегледахме статии за допълнителна публикация.

3. IRI с един поглед

Исхемията и реперфузионното увреждане представляват неизменно и голямо предизвикателство по време на периоперативния период прибъбректрансплантация. Времевият път на събитията, които определят степента на IRI в тази обстановка, от мозъчна смърт и свързана хиперактивност на симпатиковата нервна система, до топла исхемия след клампиране на бъбречните съдове и студена исхемия след охлаждане на присадката до имплантиране на присадка и реперфузия, има общ знаменател, който се определя от намаленото снабдяване с кислород и хранителни вещества в бъбречната тъкан [13]. Последвалото преминаване към анаеробна гликолиза не успява да отговори на енергийните нужди на бъбречните клетки, което води до изтичане на лизозомни ензими поради разрушаване на лизозомната мембрана, инхибиране на активността на Na plus /K plus /ATPase и претоварване с калций в цитоплазмата [ 14,17–19]. Парадоксално, самият процес на реперфузия в условията на тази исхемична среда възпламенява генерирането на реактивни кислородни видове (ROS) и активирането на вътреклетъчни калций-зависими протеолитични ензими, като по този начин поддържа по-нататъшно увреждане [20,21]. Опростеният подход, описан по-горе, е универсален процес, общ за всички клетки, изложени на исхемична среда; това обаче включва участието и интегрирането на няколко различни клетъчни и молекулярни пътища, включително програми за клетъчна смърт като аутофагия, некроптоза и апоптоза, активиране на провъзпалителната каскада, ендотелна дисфункция, проявяваща се като увеличена експресия на вазоактивни и васкуларни адхезионни молекули и усилване на оксидативния стрес [22–28].

Вродената имунна система и в специфичното активиране на Toll-подобен рецептор (TLR) - 4 върху белите кръвни клетки, както и върху ендотелните и бъбречните тубулни клетки, играе ключова роля в IRI, което води до каскада от повишена експресия на провъзпалителни транскрипционни фактори , NF-kB и активиращ протеин 1. Регулиране нагоре на адхезионни молекули, включително вътреклетъчна клетъчна адхезионна молекула (ICAM-1), васкуларна клетъчна адхезионна молекула VCAM-1 и Е-селектин, които улесняват миграцията и инфилтрацията на левкоцитите , допълнително засилват възпалителния отговор и активирането на имунната система [15,29–31]. Доказано е, че активирането на TLR-4 насърчава освобождаването на основни провъзпалителни цитокини като интерлевкин (IL)-6, IL-1, фактор на туморна некроза (TNF) и хемотактични медиатори като макрофагов възпалителен протеин-2 (MIP-2) и моноцитен хемоатрактантен протеин-1 (MCP-1) [32]. Освен това има взаимодействие между TRL сигнализацията и системата на комплемента в IRI с митоген-активирани протеин кинази (MAPKs), служещи като свързващи вериги между двете системи [15,33]. Освен това, след разпознаване на клетъчни остатъци, освободени в условията на клетъчно увреждане, така наречените свързани с опасността молекулярни модели (DAMPs), TLRs активират не само възпалителния отговор, както е изобразен по-горе, но индуцират дендритните клетки да извършват тяхното представяне на антиген роля на В- и Т-лимфоцитите на адаптивната имунна система [34]. В условията на IRI, бъбречният TLR-4 разпознава сред другите ендогенни лиганди, молекули на извънклетъчния матрикс и гликокаликса като бигликан, хиалуронан и хепаран сулфат [35–37].

Реактивните кислородни видове са основни компоненти на патогенезата на IRI. Исхемичната дерегулация на митохондриалната функция най-вероятно причинява огнище на освобождаване на ROS поради активиране на ксантин оксидаза и никотинамид аденин динуклеотид фосфат (NADPH) оксидаза след реперфузия и повторно инсталиране на подходяща тъканна оксигенация. Получава се дисбаланс между образуването на ROS и реактивни азотни видове (RNS) и реакциите на ендогенната антиоксидантна система, което води до оксидативно увреждане и допълнително активиране на възпалението, както и експресия на проапоптотичен медиатор, като по този начин продължава порочен кръг [28,38–41] . Показано е, че вътреклетъчните метаболитни странични продукти, натрупани по време на фазата на исхемия, като сукцинат, допълнително нарушават митохондриалния електронен транспорт и индуцират генериране на супероксид [42].

Индуцирани от хипоксия фактори (HIF), HIF-1 и HIF-2, са транскрипционни фактори, които са привлекли много внимание поради тяхната потенциално полезна роля в IRI [15,43]. Протеините на Von Hippel-Lindau и пролил хидроксилазния домен (PHD) са свързани с разграждането на HIF по време на условия на нормоксия [43]. От друга страна, HIF се стабилизира от хипоксия, като по този начин регулира тъканната адаптация към такива условия чрез транскрипция на целеви гени, включително тези, свързани с гликолизата, производството на ангиогенни фактори като VEGF и производството на еритропоетин [43]. Трябва да се отбележи, че HIF-1 регулира нагоре експресията на TLR4 в макрофагите в отговор на хипоксичен стрес, докато ROS медиират HIF-1 регулирането чрез различни пътища, включително инхибиране на пропил хидроксилази, пост-транслационна модификация на HIF{{11 }}протеин чрез процеса на нитрозиране, както и индиректно чрез участието на miR-21, miR-210 и възпалителни медиатори [44,45].

Основна цел на IRI и свързаните с тях патогенни процеси е васкуларна ендотелна дисфункция, проявяваща се като подуване на ендотелни клетки, разграждане на ендотелния цитоскелет, загуба на целостта на ендотелния слой, както и разграждане на гликокаликса, което ще бъде подробно разработено по-късно [46,47]. Кулминационното събитие е преходът от ендотел към мезенхим (EndMT), по време на който ендотелните клетки показват фенотип, подобен на мезенхимните клетки, демонстриран чрез повишена склонност към повишено производство на извънклетъчен матрикс и миграционни свойства [48,49].

4. Преглед на ендотелния гликокаликс

Гръбнакът на ендотелния гликокаликс се състои от протеогликани заедно с техните полизахаридни вериги от гликозаминогликани (GAG), както и от гликопротеини и гликолипиди [16,50]. Основните съставки на GAG са хепаран сулфат (HS) и хондроитин сулфат (HS), които са прикрепени към протеогликани, докато хиалуроновата киселина (HA) директно се свързва с CD44, трансмембранен гликопротеин. Семейството от синдекани (включително синдекан-1, синдекан-2, синдекан-3 и синдекан-4) представлява единичен трансмембранен домен протеогликани, докато глипикан-1 е извънклетъчен гликозилфосфатидилинозитол (GPI)-закотвен HS гликопротеин [51]. Освен това перлеканът и бигликанът са разтворими форми на протеогликани, които се намират в матрицата на гликокаликса, без да са прикрепени към ендотелната клетъчна мембрана. Показано е, че дебелината и съставът на гликокаликса се различават в различните органи, съдови анатомични места и дори в рамките на фенестрирани спрямо нефенестрирани капилярни легла, което от своя страна може да определи съответно свойствата на хетерогенния гликокаликс [16,52]. Съдовият стрес на срязване и сфингозин-1-фосфат (S1P), фосфолипид, който участва в сигнални пътища, медиирани от G-протеин-свързани рецептори, изглежда са значителни детерминанти и регулатори на структурата и функцията на гликокаликса [53].

Освен това, гликопротеините също се считат за основни функционални съставки на гликокаликса, тъй като те добавят към неговите разнообразни биологични функции [51]. Основните класове гликопротеини включват адхезионните молекули на ендотелните клетки и компонентите на системата за коагулация и фибринолиза [51]. Съответно, Е-селектин и Р-селектин медиират взаимодействието между белите кръвни клетки и ендотелните клетки, докато интегрините медиират взаимодействието на ендотела с компонентите на извънклетъчния матрикс [54,55]. ICAM-1 и -2, както и VCAM-1, принадлежат към суперсемейството на имуноглобулините от трансмембранни гликопротеини, които служат като лиганди за интегрини върху белите кръвни клетки и тромбоцитите, като по този начин участват в трафика на левкоцити, включително набиране и екстравазация към възпалени места [51,56]. Рецепторът на фактора на von Willebrand или по друг начин гликопротеин Ib-IX–V комплекс и тромбомодулин, тромбинов кофактор и естествен антикоагулант, представляват между другото мембранно свързани протеини на ендотелния гликокаликс с регулаторна роля в коагулацията и фибринолизата.

Освен протеини, закотвени в клетъчната мембрана, има изобилие от множество молекули от различен произход (напр. плазма, ендотелни клетки и т.н.), пребиваващи в микросредата на гликокаликса. Тези разтворими компоненти включват ензими, принадлежащи към защитната система на организма срещу ROS (супероксид дисмутаза), интерлевкини, фибробластен растежен фактор (FGF) и трансформиращ растежен фактор b (TGFb), LDL липаза и членове на коагулационната каскада като антитромбин III и инхибитор на фактора на тъканния път [51].

Признаването на сложността на ендотелния гликокаликс прави лесно разбирането на неговите плейотропни свойства като преобразувател на силите на съдовия срязващ стрес в ендотелните клетки, регулатор на съдовия пермеабилитет, модулатор на възпалителни реакции и оксидативен стрес, както и регулатор на хемостаза [51].

Експерименталните данни в литературата предполагат, че ендотелният гликокаликс е важен компонент на гломерулната филтрационна бариера [16]. По този начин, не само неговата мрежа от отрицателно заредени GAG и остатъци от сиалова киселина на гликопротеини осигурява бариера, селективна за заряда и размера, е доказано, че гломерулните ендотелни фенестри са пълни с НА, което предотвратява преминаването на албумина през гломерулната капилярна стена [52,57]. Ендотелна делеция на хиалуронан синтаза 2 (Has2) при мишки е свързана с мезангиолиза, разреждане на гломерулни капиляри, гломерулосклероза и албуминурия, находки с пряко отражение в няколко модела на заболяване, включително диабетна нефропатия [57].

По същия начин, мишки с дефицит на ензима N-деацетилаза-N-сулфотрансфераза (Ndst), който модулира структурата на HS, изглежда са защитени от притока на гломерулни левкоцити в експериментален модел на нефрит на антигломерулната базална мембрана [58].

Освен това е доказано, че HA, HS и глипикан-1 са необходими за вазоактивния отговор на ендотелните клетки към напрежението на срязване и по-специално чрез прехвърляне на сили към актиновия цитоскелет, както и чрез ендотелна синтаза на азотен оксид ( eNOS) активиране и генериране на азотен оксид (NO) [53,59,60].

Трябва да се отбележи, че процесът на изследване на ендотелния гликокаликс ex vivo и in vitro е предизвикателна задача поради неговата крехкост на структурата, както и технически трудности при подготовката на резултатите. Циркулиращите маркери на ендотелния гликокаликс могат да служат като привлекателни алтернативи, както се случва при патологично отделяне на гликокаликс при различни модели на заболяване [16].

5. Увреждане на IRI и гликокаликс при бъбречна трансплантация

Увреждането на ендотелния гликокаликс и свързаната с него ендотелна дисфункция като следствие от IRI е общо за няколко модела на заболяването. Съответно, както състоянията на генерализирана исхемия, които възникват при сърдечен арест, така и различни видове шок или локална органна исхемия, като при инфаркт на миокарда и процедури за реваскуларизация, се характеризират с преки или косвени доказателства за разграждане на ендотелен гликокаликс [61]. По същия начин, остър исхемиченбъбрекнараняване (AKI) и IRI при бъбречна трансплантация, което се проявява като забавена функция на присадката, споделят общи патофизиологични черти, като увреждането на гликокаликса е едно от тях (Фигура 1).

5.1. Индуцирано от IRI отделяне на бъбречния ендотелен гликокаликс

Разпадането на гликокаликса, предизвикано от IRI, е решаващото събитие, което излага оголените ендотелни клетки на допълнително възпалително и оксидативно увреждане. Доказателствата сочат, че отделянето на гликокаликс е често срещано явление и корелира с увреждане на присадката при трансплантация на черен дроб и бял дроб [62–65]. По този начин плазменото ниво на синдекан-1 повишава значително последващата реперфузия по време на ортотопична чернодробна трансплантация и освен това прогнозира наслагването на посттрансплантационен AKI етап 2 или 3 в рамките на 48 часа след реперфузията [62]. Според последните данни, увреждането на гликокаликса се установява в човешките чернодробни присадки още по време на консервирането на присадката, както е показано от повишеното ниво на синдекан- 1 в отпадъчните води от чернодробните присадки, което допълнително корелира с концентрациите в отпадъчните води на маркери за чернодробно увреждане, както и с повишен риск от развитие на ранна алографтна дисфункция [63].

По същия начин, повишени концентрации на продукти от разграждането на ендотелния гликокаликс, като синдекан-1, хиалуронан, хепаран сулфат и CD44, са открити в перфузата на човешки и свински бели дробове, подложени на белодробна перфузия ex vivo, нова техника, която има за цел да подобри присадката функция при белодробна трансплантация [64]. Показано е, че намалените нива на хиалуронан в периферната кръв на белодробни донори са независимо свързани с шансовете белите дробове да бъдат приемливи за трансплантация, докато високите нива на плазмен синдекан-1 както при белодробните донори, така и при реципиентите са свързани с първична дисфункция на присадката [ 65]. Експеримент с белодробна автотрансплантация при прасета разкрива намалени нива на белодробната тъкан на синдекан-1 и хепаран сулфат заедно с повишени нива в плазмените проби след слепване на белодробната артерия и впоследствие след реперфузия, които са допълнително придружени от неутрофилно активиране и повишена експресия на адхезионни молекули [66].

Активирането на каскадата на комплемента е пряко замесено в увреждането на бъбречната тъкан в условията на IRI, причиняващо ендотелно активиране с повишена експресия на VCAM-1 и набиране на възпалителни клетки [67–69]. В модел на IRI, индуциран в единиченбъбрекмишки, фармакологичната С5 блокада е довела до намалено отделяне на бъбречен ендотелен гликокаликс, което се проявява чрез запазена експресия на бъбречно-съдов HS и намалени циркулиращи нива на синдекан-1 и хиалуронан [69].

вбъбректрансплантация, измерването на концентрациите на синдекан-1 и хепаран сулфат на 5 минути след реперфузия на бъбреци от DCDs демонстрира повишени нива в трансплантирана бъбречна вена в сравнение със системното артериално кръвообращение [70]. Забележително е, че функцията на присадката на първия ден след трансплантацията е обратно пропорционална на бъбречния ефлукс на синдекан -1 на 5 минути след реперфузията.

Компонентите на гликокаликса се разцепват от повърхността на ендотелната клетка чрез различни матрични протеинази, известни като "шеддази". Матриксните металопротеинази (ММР) са голямо семейство протеолитични ендопептидази, които разграждат колагена и други извънклетъчни матрични протеини, като по този начин упражняват множество основни физиологични функции, от заздравяване на рани до ангиогенеза [71]. Съществуват голям брой доказателства, които предполагат, че ММП е в остър стадийбъбрекнаранявания и фибрознибъбрекмодели на заболяване както в естествени, така и в трансплантирани бъбреци [72–76]. Различни MMPs са идентифицирани като ранни биомаркери на тежка AKI, докато от друга страна се предполага, че насърчават регенерацията на бъбречните тубули след AKI [73]. В експериментален модел на свързана с IRI AKI, индуцирана при мишки, активностите на MMP- 2 и MMP-9, както и тежестта на AKI се увеличават с увеличаване на продължителността на исхемията. В допълнение, експресията на MMP-2 в перитубулните капиляри на външната медула, корелира с апоптозата и некрозата на външната медула [73]. По подобен начин изследването на перфузата от човешки перфузирани бъбреци показва значително по-високи нива на MMP-2 и MMP-9 в перфузатите от донори след кръвообращението за определяне на смъртта (DCDD) в сравнение с донори след мозъчна смърт (DBD ) [77]. Освен това трябва да се отбележи, че нивата на MMP-2 и MMP-9 са приблизително двойно по-високи в DGF бъбреците в сравнение с не-DGF бъбреците [77]. Сравнителни резултати от белодробни перфузати по време на ех vivo перфузии на човешки бели дробове показват силна положителна корелация между активността на MMP-2 и повишения синдекан-1 и концентрат на хиалуронан [65].

Повишена концентрация на MMP-9 в урината през първия следоперативен денбъбрекдоказано е, че трансплантацията корелира не само с тубулна атрофия и фиброза в бъбречни биопсии, извършени 3 и 12 месеца след трансплантацията, но и с ранна, както и дългосрочна дисфункция на присадката [78]. Освен това пациентите с DGF, което е пряк клиничен резултат от IRI, показват по-високи нива в урината на тъканни инхибитори на матриксната металопротеиназа (TIMP)-1 и TIMP-2 [78].

Освен разграждането на екстрацелуларния матрикс, ендотелния гликокаликс и тип IV колагенова базална мембрана на гломерулите, MMP-9 също изглежда притежава директни провъзпалителни свойства чрез активиране на IL-8 и ендотелен произход епителен клетъчен неутрофил-активиращ пептид (ENA) -78 [79].

Трябва да се отбележи, че е установено, че ММР-медиираното отделяне на синдекани допринася за разрушаването на ендотелния гликокаликс, както се случва при различни образувания, включително захарен диабет и други провъзпалителни състояния [80,81]. Освен това двустранният бъбречен IRI при мишки с дефицит на синдекан-1 в сравнение с мишки от див тип е свързан с увеличен брой макрофаги и миофибробласти, както и тубулно увреждане [82]. Освен това, няколко експериментални данни подкрепят, че отделянето на MMP-7 на синдекан-1/CXCL1 комплекси от различни клетъчни повърхности стимулира активирането и миграцията на неутрофилите в различни тъкани [83].

GAG веригите на синдекан -1 действат като места на свързване за хепатоцитен растежен фактор (HGF) и медиират взаимодействието на HGF с неговия специфичен рецептор, мезенхимно-епителен преходен фактор (c-Met). На свой ред, HGF рецепторът заедно с неговите ефектори надолу по веригата, AKT и гликоген синтаза киназа-3 (GSK-3) са показали, че играят ренопротективна роля при AKI [81,84]. Фармакологичното инхибиране на отделянето на синдекан-1 в условията на IRI активира фосфорилирането на c-Met/AKT/GSK-3 сигналния път, като по този начин допълнително подкрепя важната роля на синдекан-1 като корецептор за HGF за намаляване на апоптозата и възпалението при IRI [85]. По този начин, прилагането на GM6001, инхибитор на шеддаза при мишки с индуцирана от IRI AKI, отслабва стимулиращия ефект на IRI върху нивата на IL-6 и TNF иРНК, както и инхибира отделянето на синдекан-1 и апоптозата на проксималните тубуларни клетки [85].

Като се има предвид, че реактивните кислородни видове заемат решаваща и обща позиция в патогенезата на няколко модела набъбрекзаболяване, би било лесно да се признае тяхната роля в разреждането и разграждането на микроваскуларния ендотелен гликокаликс, предизвикано от IRI [86–88]. По този начин наличните експериментални доказателства предполагат, че ROS не засягат биосинтезата на компонентите на гликокаликса, а по-скоро те директно причиняват отделянето на хепаран сулфат, съдържащ гликозаминогликани. Съответно, излагането на условно обезсмъртени човешки ендотелни клетки на водороден пероксид се свързва с повишени нива на радиомаркирани фракции на гликозаминогликани в клетъчния супернатант, както е показано от течна хроматография и имунофлуоресцентни техники [87]. По подобен начин усилването на оксидативния стрес е свързано със стимулиране на експресията и активността на MMP-2 и MMP-9, понижаване на TIMP-1 и TIMP-3 и отделяне на извънклетъчния домен на синдекан-1 от повърхността на ендотелната клетка [88].

Молекулите на синдекан и особено синдекан-1 са обстойно изследвани в канцерогенезата за техните проангиогенни свойства, медиирани от модулиране на VEGF-VEGFR-2 сигнализиране [89]. Имунофлуоресцентното оцветяване и ко-имунопреципитационният анализ на гломерулни култури показаха, че синдекан-1 локализира и взаимодейства съвместно с VEGFR рецептора (VEGFR)-2 в ендотелните клетки in vivo и in vitro, като по този начин всъщност служи като e VEGFR корецептор [90]. По-специално, Western blotting анализ на животински модели с индуцирана от хипоксия исхемична AKI показа намалена експресия на синдекан-1 в гломерулните ендотелни клетки, което се свързва с активиране на каспаза-3, медиирана апоптоза на ендотелните клетки. Понижената регулация на синдекан-1 в исхемичните гломерули предотвратява клатрин-медиирана VEGF-зависима ендоцитоза на VEGFR-2 и като следствие VEGF сигнализиране, като по този начин води до дисфункция на ендотелните клетки и апоптоза [90]. VEGF сигнализиране, което е от съществено значение за защитата на микроваскуларната структура набъбрецисе регулира надолу в условията на бъбречен IRI [91,92]. Скорошни доказателства от надлъжно проучване на реципиенти с бъбречна трансплантация, както и животински модели показват, че повишените нива на разтворима fms-подобна тирозин киназа 1 (sFlt-1), естествен циркулиращ антагонист на VEGF, корелират с намалената перитубулна капилярна площ след IRI както и с по-висок риск от забавена функция на присадката и отхвърляне на присадката, нарушена функция на присадката и смърт [93].

Като се има предвид свойството на синдекан-1 за свързване на растежни фактори и цитокини, би било лесно да се разберат настоящите доказателства, свързващи увеличения епителен синдекан-1 в бъбречни алографти с по-ниско интерстициално възпаление, протеинурия и нива на серумен креатинин като подобрена преживяемост на алографта [83].

Все пак трябва да се отбележи, че наличните доказателства относно участието на компонентите на гликокаликса в патогенезата на IRI набъбректрансплантацията остава спорна и като цяло не е директна. По този начин, скорошни данни от биопсии на бъбречен протокол, както и от експериментален модел на бъбречна трансплантация при плъхове, инжектирани с моноклонални плъши анти-миши синдекан-1 антитела, показват много ниска експресия на синдекан-1 в съдовия ендотел. Съответно, авторите предполагат, че повишените нива на плазмен синдекан-1 след нараняване на присадката трябва да се припишат на регулиране нагоре на тубуларния синдекан-1 и неговото частично разцепване от шеддази, като ADAM17 и MMP-9 [ 94]. От друга страна, Lu et al. открива експресия на синдекан-1 главно в бъбречното кортикомедуларно съединение, което е най-уязвимата зона за увреждане на IRI, както и от базолатералната и луминалната страна на бъбречните тубулни клетки, чрез имунохистохимично изследване набъбрециот фалшиво оперирани и IRI мишки. И все пак авторите посочват, че въпреки липсата на директни доказателства, свързващи синдекан-1 с бъбречната ендотелна структура в тяхното изследване, бъдещите изследвания се считат за необходими предвид техническите трудности, пред които сме изправени в момента за подходящо изследване на гликокаликса, както и важното защитна роля на ендотелния гликокаликс слой при IRI [85]. Признавайки, че циркулиращите еритроцити могат временно да проникнат в ендотелния гликокаликс, което се отразява като динамичен диапазон на ширината на еритроцитната колона, може да ни позволи индиректно да оценим размерите на гликокаликса. Съответно, изображението в тъмно поле на страничния поток на Microscan на кортикалната перитубулна микроциркулация на човешки бъбречни присадки разкри намален динамичен обхват на ширината на еритроцитната колона на 5 минути след реперфузия в бъбреците от DCD в сравнение с бъбреците на жив донор. За нас би било лесно да тълкуваме този факт като значителна загуба на гликокаликсния слой в началото на хода на бъбречната исхемия и реперфузия след бъбречна трансплантация [70].

5.2. По-подробна проверка на хепаран сулфат и хиалуронан

Предполага се, че HS частите на ендотелния гликокаликс заемат ключова функционална позиция в здравето и болестта, като се има предвид техният потенциал за свързване на голям набор от протеини, включително ендотелна супероксид дисмутаза и ксантин оксидаза, както и компоненти на каскадата на комплемента [95–98]. ].

Доказано е, че хепаран сулфатът, съдържащ протеогликани на бъбречната ендотелна базална мембрана, свързва L-селектин и моноцитен хемоатрактантен протеин (MCP) -1 и индуцира адхезия на моноцити вбъбрексвързан IRI [99]. По подобен начин, повишено свързване на MCP- 1 към HS протеогликаните, отнасящи се до базалните мембрани на бъбречните перитубулни капиляри, е идентифицирано в биопсии на бъбречна присадка непосредствено след трансплантацията [99]. Продължаващите изследвания ще разкрият дали HS части на ендотелния гликокаликс показват подобни свойства. По същия начин дефицитът в бъбречния алографт на N-деацетилаза-N-сулфотрансфераза-1 (Ndst1), HS модифициращ ензим, който катализира сулфатната конюгация с въглехидрати, е свързан с намалено остро отхвърляне, най-вероятно чрез намеса във взаимодействието на гликозаминогликани и хемокини [100]. Както увеличеното, така и недостатъчното сулфатиране на хепариновите части в гликокаликса набъбрекприсадките се свързват съответно с хронична фиброза и потенциално възпалителна ендогликозидазна хепараназна деградация на гликокаликса [100,101].

Хепараназата е ензимът, който разцепва гликозидната връзка в HS частите, свързани с протеогликаните на гликокаликса, както и тези, отнасящи се до извънклетъчните матрични протеини [102]. Хепараназната активност е строго регулирана от синдекан-1 и обратно, HS и хепараназата регулират отделянето на синдекан-1 [103,104]. Смята се, че хепараназата играе основна провъзпалителна и профиброзна роля в различни болестни процеси, включително AKI и протеинуричнибъбрекзаболявания, отчасти в резултат на освобождаването на набор от растежни фактори и цитокини, които обикновено са свързани с HS след неговото разграждане [105–107]. По този начин, хепараназата има пряка роля в FGF-2 индуцираната ЕМТ на тубулни клетки чрез синдекан-1 медииран фибробластен растежен фактор (FGF)-2 сигнализиране [106]. При реципиенти на бъбречна трансплантация значително повишените нива на хепараназа в урината са свързани както с протеинурия, така и с дисфункция на присадката [108]. Повишената експресия на хепараназа не само от съдовия ендотел, но и чрез инфилтриране на CD4 плюс и CD8 плюс Т клетки също е свързана с остро клетъчно отхвърляне в миши сърдечни алографти. По подобен начин са открити повишени плазмени нива на хепаран сулфат при реципиенти на човешки бъбречен трансплантат, преди установяването на диагноза за отхвърляне на бъбречен алографт чрез биопсия, като по този начин се подкрепя ролята на хепаран сулфат като ранен маркер за клетъчно отхвърляне [109].

Имунофлуоресцентно оцветяване на бъбречна тъкан от миши модел, в който IRI е индуциран чрез двустранно притискане на бъбречни артерии, показва доказателства за повишена регулация на хепараназа както в гломерулни, така и в тубулоинтерстициални места 72 часа след реперфузия [110]. Освен това, при трансгенни мишки, свръхекспресиращи хепараназа, но не и при мишки от див тип, IRI индуцира значително повишаване на регулацията на маркерите на EMT като алфа-гладкомускулен актин (-SMA) и виментин [110]. Лечението с инхибитор на хепараназа от див тип (WT) и заглушени от хепараназа бъбречни тубулни клетки, подложени на хипоксия и реоксигенация, не предизвиква значителни промени в експресията на синдекан-1. Въпреки това са необходими по-нататъшни изследвания, за да се установи част от сигурни и директни доказателства относно връзката между повишената регулация на хепараназата в условията на IRI следбъбректрансплантация, нейните продукти на разцепване и клинични резултати [110].

Експерименталните доказателства предполагат, че хепараназата заема ключова позиция в процеса на набиране и активиране на макрофаги в отговор на IRI и по-специално в M1 поляризационния профил на макрофагите [111]. М1 макрофагите експресират провъзпалителни цитокини като IL-1b, IL-6 и TNF-, както и индуцират механизма на ЕМТ в бъбречните тубулни клетки. Освен това, хепараназата увеличава експресията на TLRs в тубулни епителни клетки, васкуларни ендотелни клетки и в инфилтриращи левкоцити по време на бъбречен IRI, като по този начин създава положителна провъзпалителна обратна връзка, която в крайна сметка води до тубулна клетъчна апоптоза, имунно активиране, отхвърляне на присадката и евентуално хроничен алографт нефропатия [111]. Инхибирането на хепараназата както in vivo, така и in vitro намалява пътищата на отговор на макрофагите M1, без да засяга макрофагите M2 или експресията на маркерите M2, като Arginase1 и манозния рецептор на макрофага (MR). М2 маркерите са свързани с противовъзпалителни и имуномодулиращи реакции, както и с насърчаване на възстановяването на тъканите. Това впоследствие би се превърнало в подобрени хистологични модели и бъбречна функция, както е посочено от експериментални доказателства от мишки, подложени на IRI [111].

По подобен начин, IRI индуцира дългосрочна свръхекспресия на хепараназа от бъбреците след първоначалния инсулт, което е съвместимо с установяването на хронична алографтна нефропатия прибъбректрансплантация. Анализ на генната експресия и имунофлуоресцентно оцветяване набъбректъкан от мишки с едностранно индуциран бъбречен IRI разкрива усилена експресия на хепараназа в гломерулите и в интерстициалните клетки дори 8 седмици след процедурата на едностранно притискане на бъбречната артерия [112]. Това се свързва съответно с повишено натрупване на колаген, повишена регулация на MMP-2 и MMP-9, повишена TNF-, IL-1b и IL-6 генна експресия също като по-високи наемни и плазмени нива на малондиалдехид, продукт на липидна пероксидация [112]. От друга страна, прилагането на Roneparstat, инхибитор на хепараназата, премахва всички горепосочени ефекти

Експерименталните данни показват, че IRI вбъбрецисе свързва с намалена експресия на ендотелна NOS (eNOS) и едновременно с повишена индуцируема NOS (iNOS) и експресия на ендотелин-1 от бъбречния ендотел и възпалителните клетки [113–116]. Изглежда има тясна връзка между медиаторите на ендотелната динамика, като ендотелин-1 и синтази на азотен оксид (NOS) с хепараназа. Съответно изглежда, че eNOS предотвратява индукцията на хепараназа в модел на протеинуриябъбрекзаболяване, докато инхибирането на хепараназата притъпява производството на индуцируем NOS (iNOS) и ендотелин-1 от бъбречния ендотел в условията на IRI [113,114].

Както вече беше описано по-рано, хиалуронанът е вездесъщ гликозаминогликан, отнасящ се не само до екстрацелуларния матрикс, но и до ендотелния гликокаликс, въпреки че представлява по-малко от 20 процента от неговото съдържание на гликозаминогликан. Хиалуронанът значително допринася за дебелината на ендотелния гликокаликс и запазването на структурата. Той регулира механичната сигнална трансдукция към ендотелните клетки чрез друго-медиирано производство на NO, както и ендотелната пропускливост към белите кръвни клетки и тромбоцитите [117–119].

Животински модели на тежка бъбречна IRI до единбъбрек, като по този начин симулират условията на трансплантация на бъбречен алографт, показват последователна двуфазна индукция на хиалуронан синтази 1 и 2 в бъбречната тъкан, което се проявява чрез преходно увеличаване на отлагането на хиалуронан с високо молекулно тегло, последвано от забавено натрупване на хиалуронанови продукти с по-малък размер [120]. ]. Фрагментите на хиалуронан с ниско молекулно тегло изглежда са замесени във възпалителната каскада чрез активиране на подобен на такса рецептор -4 (TLR4) и -2 (TLR2), както и в генезиса на бъбречната фиброза [32,120]. Фрагментите на хиалуронан с ниско молекулно тегло след взаимодействие с рецептора на хиалуронан CD44 причиняват повишено образуване на актинови влакна в ендотелните клетки и разрушаване на ендотелната бариера, което се характеризира с капилярно балониране, мезангиолиза и загуба на ендотелна фенестрация [117,121,122].

Инактивирането на синтезиращия хиалуронан ензим, хиалуронан синтаза 2 в ендотелни клетки на мишки води до повече от 50 процента загуба на структурата на гликокаликса в сравнение с контролните мишки, както е оценено чрез покритие с катионен феритин, въпреки че останалите съставки на гликокаликса не са засегнати [57] .

Взаимодействието на хиалуронан с неговия рецептор CD44 е замесено в патофизиологията на IRI със стимулиране на набирането на макрофаги чрез индуциране на експресия на моноцитен хемоатрактантен протеин -1 (MCP-1) от бъбречните тубулни клетки, както и чрез насърчаване на бъбречна фиброза чрез пътя на трансформиращия растежен фактор (TGF) [122–124]. При модели на IRI при плъхове се наблюдава значително ектопично повишаване на експресията на хиалуронан синтаза 2 от бъбречната кора заедно с натрупване на кортикален хиалуронан до десет пъти над нормалното му количество [125].

Въпреки че CD44 едва се експресира в бъбречната тъкан при нормални условия, той значително и бързо се регулира нагоре в инфилтриращите бели кръвни клетки, както и в капилярните ендотелни клетки и бъбречния тубуларен епител при постисхемични заболявания.бъбреци[126–129]. Наличните експериментални доказателства показват, че адхезията и миграцията на неутрофили в условията на IRI се медиира от взаимодействието на мембранно свързани хиалуронови части, експресирани от неутрофилите, с de novo експресирания CD44 върху бъбречните ендотелни клетки [126].

Трябва да се отбележи, че има непрекъсната изразена експресия на CD44 от ендотелните клетки на бъбречни алотрансплантати както при нормални условия, така и при остро отхвърляне, което иначе не е очевидно при естественибъбреци[130]. Дефицитът на хиалуронидази, ензимите, отговорни за разграждането на хиалуронан, изостря бъбречното увреждане в постисхемичниябъбрек[131]. Фармакологичното инхибиране на синтеза на хиалуронан в условията на IRI е свързано с подчертано намаляване на съдържанието на хиалуронан и на експресията на CD44 в бъбречната тъкан, както и на възпалителния инфилтрат в пост-исхемичния бъбрек, което се изразява в подобрена бъбречна функция [132]. По същия начин отсъствието на CD44 или неговото фармакологично инхибиране води до намален приток на неутрофили, атенюирано бъбречно увреждане и запазена бъбречна функция след IRI [126].

Хиалуроновите части в ендотелния гликокаликс също се свързват специфично с Агиопоетин 1 чрез лектиноподобна гънка, връзка, която е предпоставка за свързване на Ангиопоетин 1 с гломерулния ендотел чрез неговия Tie2 рецептор [57]. Ангиопоетин 1 е ангиогенен фактор, секретиран от множество клетки, включително ендотелни клетки, васкуларни гладкомускулни клетки и мезенхимни клетки, които притежават противовъзпалителни, както и антиапоптотични свойства. След IRI бъбречната експресия на Angiopoetin1 започва да се увеличава след 7 дни и се поддържа най-малко 14 дни след IRI, което предполага ролята му в неоангиогенезата на възстановителния процес [133]. Експериментални модели на бъбречен IRI показват, че ангиопоетин-1 насърчава мобилизирането и набирането на ендотелни прогениторни клетки вбъбреци, като по този начин намалява ефектите на IRI [134]. Освен това, прилагането на COMP-Ang1, конструиран вариант на ангиопоетин-1 при мишки с бъбречен IRI намалява инфилтрацията на неутрофили и макрофаги вбъбреци, запазена перфузия на бъбречната тъкан и микроваскуларен пермеабилитет, както и намалена интерстициална фиброза [135].

5.3. Нови прозрения: Сфингозин-1-фосфатно сигнализиране в IRI и ендотелния гликокаликс

Сфингозин 1-фосфат (S1P) е сфинголипид с множество физиологични роли, медиирани главно чрез взаимодействие с неговите пет подтипа G-протеин свързани рецептори (S1PR1-S1PR5), които са различно разпределени в специфични тъкани [136]. S1P действа както като вътреклетъчен пратеник, регулиращ процеси като клетъчна пролиферация и апоптоза, така и като автокринен и паракринен агент. Основният носител на S1P в плазмата е HDL молекулата. В условията на IRI, S1P се освобождава от различни клетки, включително тромбоцити, ендотелни клетки и левкоцити, където модулира ендотелната пропускливост и имунната клетъчна инфилтрация чрез своите S1PR сигнални пътища [15,136,137]. Доказано е, че самият S1P и агонистите на S1P играят защитна роля в различни модели на IRI, включително миокарден, белодробен и чернодробен IRI [138–140]. S1P упражнява своите плейотропни нефропротективни ефекти вбъбрекIRI, чрез регулиране на ендотелната хемодинамика, защита на тубулните епителни клетки от апоптоза и преди всичко имунна модулация [141–143]. Доказано е, че експресията на S1PR в бъбречните ендотелни клетки достига пикове 3 часа след IRI [144]

В условията на исхемичен AKI, мишки с делеция на ендотелен S1P1R показват повишена експресия на провъзпалителни медиатори като ICAM-1, MCP-1 и TNF-, нарушена съдова пропускливост, както и по-тежки модели на бъбречна тубулна некроза и апоптоза в сравнение с мишки с нормална S1P експресия [145,146]. Предполага се, че защитната роля, която ендотелният S1P1R упражнява срещу исхемична AKI, е поне частично медиирана от регулиране на експресията на протеин на топлинен шок (HSP) 27, който е добре известен със своите цитопротективни функции [145,146].

Има съществени доказателства в подкрепа на ролята на защитата на S1P на ендотелния гликокаликс и впоследствие поддържане на ендотелния пермеабилитет, както и за повишаване на възстановяването на гликокаликса след нараняване [147,148]. В модел на клетъчна култура на ендотелни клетки от мастна подложка на плъх не само беше потвърден защитният ефект на плазмените протеини върху структурната стабилност на ендотелния гликокаликс, но също така беше демонстрирано, че този ефект всъщност е медииран от S1P взаимодействие, свързано с плазмен протеин с неговия S1P1 рецептор [147]. Съответно, активирането и фосфорилирането на S1P1 рецептора от S1P инхибира активността на MMP-9 и MMP-13 вероятно чрез Rac-1-зависими пътища. В резултат отделянето на синдекан-1 ектодомен, което се проявява чрез загуби на хондроитин сулфат и хепарин сулфат, се потиска [147].

Трябва да се отбележи, че дори в отсъствието на протеини носители на S1P, екзогенното приложение на S1P изглежда предпазва гликокаликса от отделяне [147]. Освен това, доказателства от проучвания на клетъчни култури показват, че S1P индуцира синтеза на гликокаликс чрез фосфатидилинозитол-3 киназа-зависимия (PI3K) сигнален път и по този начин насърчава неговото възстановяване след нараняване. Сигналната ос PI3K-Akt се индуцира от няколко медиатора в ендотелните клетки, включително VEGF и S1P, и е от решаващо значение за регулирането на активността на eNOS, както и за оцеляването и миграцията на ендотелните клетки [149,150]. In vitro експерименти за разграждане на гликокаликса показват, че екзогенното приложение на хепарин сулфат заедно със S1P възстановява както структурата на гликокаликса, така и връзките между ендотелните клетки [151].

Добавянето на S1P към функционален тъканно инженерен кръвоносен съд, конструиран от човешки ендотелни клетки и ендотелни прогениторни клетки, получени от човешка кръв от пъпна връв върху децелуларизирано скеле на човешка пъпна вена, доведе до повишена експресия на синдекан 1 върху човешките ендотелни клетки, които бяха придружени от атенюирани тромбоцити прилепване към ендотела [152]. По подобен начин ендотелните клетки на човешката пъпна вена, изложени на шокови състояния, показват повишено отделяне на синдекан-1 и хиалуронова киселина, което намалява след прилагане на S1P обогатена плазма [153].

Все пак връзката между S1P сигнализирането и състоянието на гликокаликса по време на IRI разчита главно на експериментални данни, понякога противоречиви. По този начин скорошни доказателства от модел на сърдечен IRI на плъх показват, че въпреки че IRI несъмнено увеличава освобождаването на синдекан-1 в коронарния ефлуент, лечението с S1P преди развитието на исхемия няма видим ефект върху синдекана-1 освобождаване [154]. Все пак авторите на изследването предполагат, че концентрацията и времето на прилагане на S1P може да са повлияли на гореспоменатите резултати.

6. Изводи

Ендотелният гликокаликс е уникална микросреда и неговата цялост е от основно значение за функцията на органа. Продължаващият напредък в разбирането на комплексното въздействие на IRI върху ендотелния гликокаликс открива нова ера на изследвания в областта на трансплантацията на органи. Въпреки че последните постижения в технологиите правят възможна визуализацията на ендотелния гликокаликс и сложния анализ на неговите компоненти, наличните в момента доказателства се основават най-вече на експериментални данни и не винаги могат да се направят ясни заключения. Клинични проучвания, оценяващи диагностичната и прогностичната стойност на маркерите за увреждане на ендотелния гликокаликс в периферното кръвообращение или вбъбрекалографтните биопсии са от изключително значение в бъдеще. Освен това, бъдещите изследвания ще хвърлят светлина върху преплитащите се патофизиологични пътища, лежащи в основата на промените на ендотелния гликокаликс в условията набъбректрансплантация, което би било от решаващо значение за изследване на потенциални терапевтични цели.

Авторски принос:AD, Преглед на литературата, Писане - Подготовка на оригинална чернова, Преглед, редактиране на окончателния ръкопис. VL, Дизайн на работата, Преглед на литературата, Рецензия, редактиране на окончателния ръкопис. VK, Преглед на литературата, Писане - Подготовка на оригинална чернова. CP, преглед на литературата, писане—преглед, редактиране на окончателния ръкопис. MM, Концепция на работата - Надзор, преглед, редактиране на окончателен ръкопис. ED, Концепция и дизайн на работата – Надзор – Преглед, редактиране на окончателния ръкопис. Всички автори са одобрили изпратената версия на ръкописа.

Финансиране:Този преглед не получи външно финансиране.

Конфликти на интереси:Авторите декларират липса на конфликт на интереси.

References

1. Schnuelle, P.; Лоренц, Д.; Търговия, М.; Van Der Woude, FJ Влияние на бъбречната трупна трансплантация върху преживяемостта при краен стадий на бъбречна недостатъчност: Доказателства за намален риск от смъртност в сравнение с хемодиализата по време на дългосрочно проследяване. J. Am. Soc. Нефрол. 1998, 9, 2135.

2. Майер-Крише, Унгария; Schold, JD; Srinivas, TR; Рийд, А.; Каплан, Б.Бъбректрансплантацията спира прогресирането на сърдечно-съдовите заболявания при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Am. J. Трансплантация. 2004, 4, 1662–1668.

3. Майер-Крише, Унгария; Schold, JD; Srinivas, TR; Kaplan, B. Липса на подобрение в преживяемостта на бъбречния алографт въпреки значителното намаляване на нивата на остро отхвърляне през най-новата ера. Am. J. Трансплантация. 2004, 4, 378–383.

4. Харт, А.; Smith, JM; Скинс, Масачузетс; Gustafson, SK; Wilk, AR; Робинсън, А.; Уейнрайт, JL; Haynes, CR; Снайдер, Джей Джей; Касиске, BL; et al. Годишен отчет за OPTN/SRTR за 2016 г.:Бъбрек. Am. J. Трансплантация. 2018, 18 (Допълнение 1), 18–113.

5. Хумар, А.; Durand, B.; Gillingham, K.; Payne, WD; Съдърланд, Делавер; Matas, AJ Живи несвързани донори вбъбректрансплантации: По-добри дългосрочни резултати, отколкото с не-HLA-идентични живи родствени донори? Трансплантация 2000, 69, 1942–1945.

6. Редфийлд, RR; Скалеа, JR; Zens, TJ; Mandelbrot, DA; Leverson, G.; Кауфман, DB; Djamali, A. Начинът на сенсибилизация и неговото влияние върху резултатите от алографт при силно сенсибилизиранибъбрекреципиенти на трансплантация. Нефрол. Набиране. Трансплантация. 2016, 31, 1746–1753.

7. Тулий, SG; Volk, HD; Neuhaus, P. Трансплантация на органи от маргинални донори. Трансплантация 2001, 72, 1341–1349.

8. Гирал, М.; Foucher, Y.; Карам, Г.; Labrune, Y.; Kessler, M.; Hurault de Ligny, B.; Бюхлер, М.; Bayle, F.; Meyer, C.; Трехет, Н.Бъбреки несъвместимостта на теглото на реципиента намалява дългосрочната преживяемост на присадката. J. Am. Soc. Нефрол. 2010, 21, 1022–1029.

9. Бътлър, JA; Родерик, П.; Mullee, М.; Мейсън, JC; Peveler, RC Честота и въздействие на неспазване на имуносупресори след бъбречна трансплантация: систематичен преглед. Трансплантация 2004, 77, 769–776.

10. Mange, KC; Cizman, B.; Йофе, М.; Feldman, HI Артериална хипертония и преживяемост на бъбречен алографт. ДЖАМА. 2000, 283, 633–638.

11. Лу, Кипър; Пенфийлд, JG; Kielar, ML; Васкес, Масачузетс; Jeyarajah, DR Хипотеза: Отхвърлянето на бъбречния алографт инициирано ли е от отговора на нараняване, получено по време на процеса на трансплантация?БъбрекВътр. 1999, 55, 2157–2168.

12. Саат, TC; van den Akker, EK; IJzermans, JNM; Дор, FJMF; de Bruin, RWF Подобряване на резултата отбъбректрансплантация чрез подобряване на бъбречна исхемия-реперфузионно увреждане: Изгубени в превода? J. Превод. Med. 2016, 14, 20.

13. Ponticelli, C. Исхемично-реперфузионно увреждане: основен протагонист вбъбректрансплантация. Нефрол. Набиране. Трансплантация. 2014, 29, 1134–1140.

14. Салвадори, М.; Rosso, G.; Bertoni, E. Актуализация на исхемично-реперфузионно увреждане вбъбректрансплантация: патогенеза и лечение. World J. Transplant. 2015, 5, 52–67.

15. Смит, СФ; Hosgood, SA; Nicholson, ML Исхемично-реперфузионно увреждане при бъбречна трансплантация: 3 ключови сигнални пътя в тубулните епителни клетки.БъбрекВътр. 2019, 95, 50–56.

16. Дейн, MJC; van den Berg, BM; Лий, DH; Boels, MGS; Tiemeier, GS; Аврамут, МЦ; van Zonneveld, AJ; van der Vlag, J.; Vink, H.; Rabelink, TJ Микроскопски изглед на бъбречния ендотелен гликокаликс. Am. J. Physiol Renal Physiol. 2015, 308, F956–F966.

17. Како, К.; Като, М.; Мацуока, Т.; Mustapha, A. Депресия на свързаната с мембраната Na плюс -K плюс -ATPase активност, индуцирана от свободни радикали и от исхемия набъбрек. Am. J. Physiol. 1988, 254, C330–C337.

18. Кадживара, И.; Кавамура, К.; Хирацука, Й.; Takebayashi, S. Влиянието на свободните от кислород ловчи на радикали върху намаляването на свързаната с мембраната Na(plus)-K(plus)-ATPase активност, индуцирана от исхемия/реперфузионно увреждане при кучетобъбрек. Нефрон, 72, 637–643.

19. Ямашита, Дж.; Кита, С.; Ивамото, Т.; Огата, М.; Такаока, М.; Tazawa, N.; Нишикава, М.; Wakimoto, K.; Шигекава, М.; Комуро, И.; et al. Отслабване на предизвикано от исхемия/реперфузия бъбречно увреждане при мишки с дефицит на Na плюс /Ca2 плюс обменник. Pharmacol Exp. Там. 2003, 304, 284–293.

20. Maenpaa, CJ; Shames, BD; Ван Защо, SK; Джонсън, CP; Nilakantan, V. Медиирана от оксидант апоптоза в проксималните тубулни епителни клетки след изчерпване и възстановяване на ATP. Свободен Радик. Biol. Med. 2008, 44, 518–526.