Старите и новите методи за бъбречно заболяване
Mar 04, 2022
За връзка: emily.li@wecistanche.com
Джесика Л. Стефъл, PharmD, Уилям Бенет, MD, и Али Дж. Оляей, PharmD
Хронично бъбречно заболяванее световен проблем. Точната оценка набъбречна функцияе важен за определяне на етапите на бъбречно заболяване и подпомагане на дозирането на лекарството. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е добър показател за здравето на бъбреците. Въпреки че измерената GFR с помощта на екзогенно вещество е най-точната, тя е трудна за получаване поради разходите и ресурсите. Уравненията, изчисляващи креатининовия клирънс и изчислената GFR като мярка за бъбречната функция, са разработени с помощта на серумния креатинин като маркер за бъбречната функция. Доказано е, че уравненията на Cockcroft-Gault, Модифициране на диетата при бъбречно заболяване и Епидемиология на хроничното бъбречно заболяване имат статистически значими разлики в оценката на GFR в различни популации. Корекциите на дозировката на лекарството въз основа на различните уравнения може да се различават. Въпреки това, без данни за клинични резултати, все още предстои да се определи дали тези разлики са клинично значими.
Ключови думи Хронично бъбречно заболяване;фармакокинетика; лекарства; дозировка
Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е световен здравен проблем. Само в Съединените щати са засегнати приблизително 26 милиона души. Смята се, че до 13 процента от населението на САЩ е с уврежданиябъбречна функция, много от които не са диагностицирани.1 През 2007 г. повече от 35 милиарда долара бяха похарчени за програмата на Medicare на САЩ за крайна фаза на бъбречно заболяване (ESRD). Непропорционално много долари за здравеопазване се изразходват за тези с ESRD. Разпространението на ХБН и последствията от него доведоха до повишаване на осведомеността и значението, което се отдава на ранната диагностика за предотвратяване на прогресията до ESRD.2
Многобройни рискови фактори могат да доведат до развитие на ХБН, като хипертония, захарен диабет, тютюнопушене, хиперлипидемия и затлъстяване.3,4 Пациентите с висок риск от развитие на ХБН могат да бъдат идентифицирани рано и потенциалните промени в терапията могат да предотвратят влошаване набъбречна функцияи прогресия към заболяване.Заболяване на бъбрецитепрогресията е свързана със значителна заболеваемост и смъртност.57 Пациентите с бъбречно заболяване често страдат от анемия, недохранване, заболяване на костите, невропатия, калциев и фосфорен дисбаланс и сърдечно-съдови заболявания. Управлението на заболявания, свързани с ХБН, може да подобри резултатите. Например, по-добрият контрол на хипертонията при ХБН е довел до 15% до 40% намаление на инсулт, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност. Въпреки това, сърдечно-съдовите заболявания остават водещата причина за смърт при ESRD. Стратифицирането на пациенти във високорискови категории може да осигури ползи за дългосрочни резултати.8
Националната бъбречна фондация определя ХБН като наличие наувреждане на бъбрецитеза повече от или равно на 3 месеца, определени от структурни или функционални аномалии, независимо от намалената скорост на гломерулна филтрация (GFR),9 или алтернативно, GFR по-малка или равна на 60 mL/min/1,73 m2 за повече от или равна на 3 месеца със или безувреждане на бъбреците. След като ХБН бъде диагностицирана, зависи от по-нататъшното стадиранебъбречна функциякакто е определено от GFR. Точната оценка на GFR може да бъде от съществено значение за оценката и лечението на пациенти с ХБН. Индивидите се категоризират в 5 стадия на бъбречно заболяване (Таблица I). С нарастването на стадия това се свързва с по-ниска GFR и влошаване на бъбречната функция. Като цяло ХБН може да бъде тихо заболяване. Признаците и симптомите на бъбречно заболяване често не се проявяват до етап 3. Диагностицирането на индивиди в по-ранни стадии на ХБН може да идентифицира пациенти, при които прогресията към ESRD може да бъде забавена или спряна. Въпреки че са непрекъсната скала, етапите се използват за подпомагане на класифицирането на лица с ХБН и определяне на модалностите на лечение, като потенциална нужда от хемодиализа или трансплантация.10
GFR е добър показател за здравето на бъбреците. GFR корелира добре с анатомичните, функционалните и патологичните характеристики набъбречна функция. Следователно е важно GFR да се оцени точно с високо ниво на прецизност и отклонение. Златният стандарт за оценка набъбречна функцияе измерен GFR с използване на екзогенно вещество за филтрационен маркер (инулин, йохексол и I125 йоталамат). Инулинът осигурява маркер за измерен GFR, тъй като се филтрира от гломерула и не се секретира, реабсорбира или метаболизира от бъбреците.11Въпреки това, измерената GFR с помощта на екзогенно вещество е скъпа и не е достъпна за рутинно наблюдение. Серумният креатинин се използва като основен метод за определяне на изчислената GFR. Креатининът е ендогенно вещество, филтрирано през гломерула и претърпява допълнителни около 10 процента до 20 процента тубулна секреция. При пациенти с нормална бъбречна функция креатининовият клирънс надценява GFR с по-малко от 10 процента до 30 процента. Въпреки това, при пациенти с напреднало бъбречно заболяване, степента на надценяване може да се увеличи до 30 процента. Националната бъбречна фондация препоръчва оценка на GFR с помощта на уравнения, разработени с помощта на серумен креатинин. Разработването на уравнения за прогнозиране и оценка на GFR е от съществено значение за идентифициране на лица с бъбречно заболяване. Повечето клинични фармакокинетични проучвания, корекции на дозата и препоръки се ръководят от използването на креатининов клирънс. В тези проучвания са включени малък брой пациенти с намалена бъбречна функция, със или без заболяването. Информацията, получена от тези проучвания, не може да бъде директно екстраполирана за коригиране на дозата, като се използва изчислената GFR. Корелацията между изчислената GFR и CrCl за дозиране на лекарството не е валидирана за повечето лекарства при пациенти с ХБН.
Cistanche-бъбречна функция
Важно е да се прецени точнобъбречна функцияза подобряване на дозирането на лекарства при ХБН. Неправилното дозиране на лекарството може да повлияе неблагоприятно на грижите за пациента. Пациентите с ХБН са изложени на риск от свръхекспозиция, недостатъчно лечение и много взаимодействия между лекарства и болести. Има множество променливи, които влияят върху фармакокинетиката на лекарството и трябва да се вземат предвид, когато лекарствата се коригират за ХБН. Фармакокинетиката е математическо изследване на действието на лекарствата в организма.12ХБН засяга всеки аспект от фармакокинетиката на лекарствата (Таблица II). Има много ограничени изследвания върху различни аспекти на фармакокинетиката сред хората с ХБН. Острата или хронична бъбречна недостатъчност значително променя фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на най-често използваните лекарства. Бъбреците играят важна роля в екскрецията на активните лекарства и техните фармакологично активни метаболити. Въпреки това, повечето проучвания наблягат само на бъбречната елиминационна част от фармакокинетиката, без да се интересуват особено от абсорбцията на лекарството, свързването с протеини, обемното разпределение или метаболизма на лекарството.13
Създадени са няколко уравнения за класификация и оценка набъбречна функция. Уравненията помагат при прогнозирането на изчислената GFR чрез използване на серумния креатинин и други индивидуални характеристики. Адекватна оценка набъбречна функцияиграе важна роля при дозирането на лекарства и лечението на съпътстващи болестни състояния. Неподходящото дозиране на лекарства въз основа на бъбречната функция може да има вредно въздействие върху резултатите на пациентите.
СЕРУМЕН КРЕАТИНИН
Креатининът е продукт на метаболизма на мускулите.14Следователно, екскрецията на креатинин остава сравнително постоянна при липса на други фактори като остро бъбречно увреждане, промени в диетата и наличието на лекарства, влияещи върху екскрецията на креатинин. За измерване на GFR, серумният креатинин е основният метод за оценка набъбречна функция.Използването на базирани на серумен креатинин оценени GFR уравнения се препоръчва от National Kidney Foundation. Както по-горе, креатининът се филтрира през гломерула и средно претърпява само минимална тубулна секреция. Това позволява на серумния креатинин да бъде най-точният и лесно достъпен биомаркер за оценка на GFR, когато индивидът е стабиленбъбречна функция.Националното проучване за изследване на здравето и храненето установи, че серумният креатинин се повишава с възрастта, независимо от пола или расата.15
Измерването на серумния креатинин е най-практичната лабораторна стойност за оценка на GFR; креатининът обаче няма характеристиките на идеалния маркер набъбречна функция.Тъй като креатининът се получава от мускулното разграждане на креатина, той може да бъде до голяма степен повлиян от диета, възраст, пол и расови различия в телесната маса.16Доказано е, че средните оценки на базата на серумен креатинин сред мексиканските американци са по-ниски, а при чернокожите неиспанци са по-високи в сравнение с общото население на САЩ.17В допълнение, възрастта може да повлияе на стойностите на серумния креатинин поради наличието на по-ниска телесна маса и възможно недохранване при възрастните хора. Намаляването на мускулната маса при възрастни хора и недохранени пациенти има дълбок ефект върху серумния креатинин. Стойностите вероятно ще бъдат фалшиво ниски в сравнение с действителната гломерулна филтрация. Ефектът на диетата върху стойностите на серумния креатинин може също да създаде погрешно тълкуване на GFR. Например, индивиди, които се хранят основно с вегетарианска диета, може да имат по-ниски стойности на серумния креатинин. Тези външни ефекти върху измерването на серумния креатинин могат да променят оценката на бъбречната функция. Циметидин и триметоприм инхибират тубулната секреция на креатинин и могат да причинят преходно повишаване на серумния креатинин, без да повлияват действителната GFR.18Повишаването на серумния креатинин ще доведе до невярно изчислен GFR. И накрая, някои лекарства като циметидин и триметоприм водят до неточна оценка на GFR въз основа на повишен серумен креатинин.
Cistanche-бъбречно заболяване
Стойността на серумния креатинин може също да не отразява кога острото бъбречно увреждане е налице или отзвучава. Когато настъпи остра инсулт на бъбреците, серумният креатинин няма да отразява адекватно промяната в GFR, тъй като не е имал време да се натрупа в тялото. Алтернативно, когато резолюцията на aувреждане на бъбрецитесе случи, стойностите на серумния креатинин изостават от подобрениетобъбречна функция. Важно е при остро бъбречно увреждане да се вземе предвид хода във времето и тенденциите в стойността на серумния креатинин, а не еднократно лабораторно измерване. Тенденцията на серумния креатинин, комбинирана с измерването на отделената урина, може да бъде по-полезна при остри ситуации.
При лица със стабиленбъбречна функция, оценяването на GFR с помощта на серумен креатинин и креатининов клирънс остава най-практичната лабораторна оценка. Въпреки това, използването на различни уравнения, оценяващи креатининовия клирънс или GFR, подпомага диагностицирането и насочването на лечението на всеки пациент. Тъй като всички уравнения за оценкабъбречна функцияизползвайте серумен креатинин, всички тези уравнения са обект на липса на пълна точност. Важно е да се подчертае, че всички уравнения оценяват само бъбречната функция и не измерват GFR при отделни пациенти.
COCKCROFT-GAULT
Уравнението на CockcroftGault (CG) е разработено през 1976 г. като измерване на креатининовия клирънс. От публикуването си и доскоро, CG уравнението беше основният метод за оценка на бъбречната функция извън събирането на 24-часова урина или измерената GFR.19 Уравнението е получено от проучване, включващо 249 пациенти, всички мъже с добра бъбречна функция. Беше оценен 24-часов креатининов клирънс в сравнение с полученото уравнение. Уравнението включва теглото на пациента като мярка за телесна маса, възраст и серумен креатинин.
Въпреки че е разработено от хомогенна популация, CG уравнението е валидирано в много популации. Преди това Администрацията по храните и лекарствата публикува Ръководство за индустрията: Фармакокинетика при пациенти с увредена бъбречна функция - дизайн на изследването, анализ на данните и въздействие върху дозирането и етикетирането през 1998 г., препоръчвайки CG уравнението като един от методите за оценкабъбречна функциявъв фармакокинетични изследвания. Въпреки това, по-скорошна актуализация от 2010 г. препоръчва използването или на CG уравнението, или на уравнението за изследване на модифицирането на диетата при бъбречно заболяване (MDRD).20
MDRD УРАВНЕНИЕ
Уравнението MDRD е получено от 1628 пациенти, включени в проучвателната група MDRD. Участниците в проучването са били подложени на оценка на GFR, използвайки събиране на урина за 24-часов креатининов клирънс и еднократно измерване на серумния креатинин.21Бяха оценени множество променливи (т.е. тегло, височина, пол, етническа принадлежност, диабет и т.н.), за да се определи най-точната оценка на GFR. Окончателните уравнения включват характеристики на пациента като възраст, серумен креатинин, уреен азот в кръвта, албумин, раса и пол:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Възраст]-0.176
× [0.762, ако пациентът е жена]
× [1,180, ако пациентът е черен]
× [СЛЪНЦЕ]-0.170× [Alb]0.318,
където Pcr=концентрация на серумен креатинин, SUN =серумна концентрация на уреен азот и Alb=концентрация на серумен албумин. Уравнението MDRD6 беше допълнително съкратено до уравнение с 4 променливи, включително възраст, пол, етническа принадлежност и серумен креатинин.
GFR=186 × Scr-1.154× възраст-0.203
× 0.742 [ако е жена]
× 1,21 [ако е черно].
Националната образователна програма за бъбречни заболявания (NKDEP) инициира програма за стандартизиране на тестовете за серумен креатинин.22Оригиналното уравнение на MRDR е създадено въз основа на измервания на серумен креатинин с помощта на кинетичен алкален пикратен анализ. NKDEP препоръча стандартизиране на анализите за серумен креатинин спрямо масспектрометрията с изотопно разреждане. След като преобразуването беше извършено, 4-променливата MDRD беше преизразена като23
GFR=175 × Scr-1.154 × възраст-0.203
× 1,212 [ако е черно]
× 0.742 [ако е жена].
Проучване допълнително анализира проучвателната група MDRD и сравнява уравненията на изследването MDRD с 6 променливи и MDRD с 4 променливи с повторно калибрирани стойности на серумен креатинин. Процентите на изчислената GFR в рамките на 30 процента от измерената GFR бяха съответно 90 процента и 91 процента за уравненията с 4--променлива и 6-променлива. Показано е, че уравнението с 4 променливи е подобно на уравнението с 6- променлива в проучвателната група на MDRD. И двете уравнения на MDRD с 4 променливи и 6 променливи имаха сходни скорости за откриване на GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 mL/min/17,3 m2. Процентът на изчислената GFR в рамките на 30 процента от измерената GFR в серия от CKD (индивиди, които се оценяват за известно или подозирано бъбречно заболяване) и здрави серии (индивиди, които се оценяват за потенциално донорство на бъбрек) е съответно 75 процента и 54 процента. Уравнението MDRD може да подцени GFR при здрави индивиди.25
ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ ЕПИДЕМИОЛОГИЯУРАВНЕНИЕ ЗА СЪТРУДНИЧЕСТВО
Уравнението на Сътрудничеството за епидемиология на хроничните бъбречни заболявания (CKDEPI) е разработено през 2009 г. с помощта на данни от 10 проучвания (8254 души) и валидирано с помощта на данни от 16 проучвания (3896 души).26Целта на уравнението CKDEPI беше да се създаде уравнение, по-точно от MDRD, особено при пациенти с по-висока GFR. Уравнението използва променливите на стандартизирания серумен креатинин, възраст, пол и раса. От данните създаденото уравнение е:
eGFR=141 × мин. (Scr/k, 1)a
× макс. (Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Възраст
× 1,018 [ако е жена] × 1,159 [ако е черно],
където Scr е серумен креатинин, k е {{0}}.7 за жени и 0,9 за мъже, a е -0.329 за жени и -0.411 за мъже, min показва минимумът от Scr/k или 1, а max показва максимума от Scr/k или 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 mL/min/1,73 m2 в сравнение с MDRD (3,5 срещу 10,6 mL/min/1,73 m2). Като цяло уравнението на CKDEPI оценява GFR да бъде в рамките на 30 процента от измерената GFR при 84 процента от всички лица, включени в проучването.
Cistanche за подобряване на бъбречната функция
СРАВНЕНИЕ НА УРАВНЕНИЯТА НА CG, MDRD И CKD-EPI
Разработването на уравнения за оценка на GFR е от решаващо значение за идентифицирането на пациенти с ХБН или с риск от развитие на заболяване. Създаването на CG уравнението направи голяма крачка напред в оценката на бъбречната функция чрез включване на характеристиките на пациента в допълнение към серумния креатинин. Той е допълнително подобрен с уравненията MDRD и CKDEPI, които включват по-специфичната променлива на расата в допълнение към възрастта, пола и серумния креатинин. Въпреки че точността на оценката на GFR се е подобрила, едно уравнение все още не е разработено, за да бъде най-точното във всички популации.
Проведено е проучване, сравняващо уравненията на CG, MDRD и CKDEPI и измерена GFR с помощта на Iiothalamate филтрационен маркер. Средното отклонение се определя като средната разлика между изчислената GFR и измерената GFR и точно представлява процента на изчислената GFR в рамките на 30 процента от измерената GFR. Като цяло, средното отклонение е най-малко при MDRD в сравнение с CKDEPI и CG (0,8 срещу 4,5 и 9,9 mL/min/1,73 m2).27Точността е най-висока с уравнението CKDEPI при 84,5 процента спрямо 81,2 процента и 74,2 процента за MDRD и CG, но не е статистически значимо от MDRD. При пациенти с GFR по-голяма или равна на 90
mL/min/1,73 m2, точността с уравнението CKDEPI е по-висока, но не е статистически значима в сравнение както с уравненията MDRD, така и с CG. Като цяло, MDRD и CKDEPI не се различават в повечето популации, освен при пациенти с по-висока GFR (вижте Фигура 1). При възрастните хора и тези с ниско тегло отклонението между уравненията не се различава значително. В тези популации уравнението на CG все още може да бъде жизнеспособна опция за оценкабъбречна функция.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 за лица с добробъбречна функция. В първоначалното проучване на CKDEPI уравнението беше сравнено с MDRD. Уравнението на CKDEPI беше толкова точно, колкото уравнението на проучването MDRD. Като цяло, изчислената GFR с уравнението на проучването MDRD и CKDEPI корелираха в стадия на ХБН с измерената GFR съответно 64 процента и 69 процента. При стойности на GFR от 30 до 59 mL/min/1,73 m2 и по-високи, CKDEPI прекласифицира пациентите до по-високи стойности в сравнение с MDRD (P <.001). за="" индивиди,="" класифицирани="" в="" различни="" стадии="" на="" хбн,="" както="" е="" определено="" от="" насоките="" на="" kdoqi,="" чрез="" уравнения="" на="" изследването="" ckdepi="" или="" mdrd,="" уравнението="" на="" ckdepi="" е="" правилно="" по-често="" от="" проучването="" mdrd="" (63="" процента="" срещу="" 34="" процента="" p="">< .001).="" според="" това="" проучване="" изчисляването="" на="" изчислената="" gfr="" с="" помощта="" на="" уравнението="" ckdepi="" би="" довело="" до="" 1,6="" процента="" по-ниска="" оценка="" на="" разпространението="" на="" хбн="" в="" съединените="">22
Проучването на риска от атеросклероза в общностите сравнява рисковите последици от използването на уравнението на проучването MDRD и новото уравнение на CKDEPI. Проучването проследява 13 905 лица без сърдечно-съдови заболявания за средно проследяване от 16,9 години.28Прекласифициране към по-висока оценена GFR категория е настъпило при използване на уравнението CKDEPI в сравнение с уравнението на изследването MDRD. В диапазоните от 60 до 89 mL/min/1,73 m2 и 30 до 59 mL/min/1,73 m2, съответно 44,9 процента и 43,5 процента са прекласифицирани в по-висока категория. Проучването измерва съотношенията на риска от инциденти за всяка група за следните резултати: ESRD, смъртност от всякаква причина, коронарна болест на сърцето и инсулт. Участниците, прекласифицирани в по-висока GFR категория според уравнението на CKDEPI, са имали по-нисък риск за всички резултати в сравнение с тези, които са останали в по-ниската категория въз основа на двете уравнения. Като цяло беше показано, че уравнението на CKDEPI има значително положително нетно подобрение на прекласифицирането. Подобни открития бяха докладвани в австралийското проучване за диабет, затлъстяване и начин на живот.29Индивидите, прекласифицирани в по-високи групи с ХБН, мъже и жени, първоначално са били класифицирани като стадий 3а на ХБН (4559 mL/min/1,73 m2). Разпространението на ХБН в Австралия се оценява на 13,4 процента, като се използва уравнението на проучването MDRD, в сравнение с 11,5 процента, използвайки уравнението на CKDEPI. Средният 10-годишен риск от сърдечно-съдови заболявания е значително по-висок при лица над или равни на 65 години със стадий 3a на ХБН и над или равни на 65 години без ХБН в сравнение с прекласифицираната група (P < 0,001).="" в="" допълнение,="" коригираните="" коефициенти="" на="" риск="" за="" смъртност="" от="" всякаква="" причина="" са="" 1,01="" за="" прекласифицираната="" група,="" 1,26="" за="" стадий="" 2="" и="" 2,3="" за="" стадий="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" в="" сравнение="" с="" тези="" без="" хбн.="" статистическата="" значимост="" е="" достигната="" само="" в="" групата="" на="" етап="" 3b.="" намаляването="" на="" разпространението="" може="" да="" има="" значително="" въздействие="" върху="" клиничната="">
ДОЗИРАНЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
Всички уравнения на CKDEPI, MDRD и CG са валидирани като оценки набъбречна функция. Фармакокинетичните проучвания, завършени преди стандартизирането на анализите за серумен креатинин и използването на по-нови уравнения, могат да доведат до несъответствия в дозирането. Не е сигурно кой предоставя най-точните препоръки за дозиране на лекарства. От съществено значение е дозирането на лекарствата да се оценява според измерванията набъбречна функция. Надценяването на бъбречната функция може да доведе до предозиране на лекарства. Потенциалният риск от натрупване и по този начин повишен риск от странични ефекти и токсичност може да бъде пагубно за грижите за пациентите. Алтернативно, подценяване набъбречна функцияможе да доведе до недостатъчно дозиране на лекарства и неадекватно лечение. Понастоящем Администрацията по храните и лекарствата (FDA) предлага всички фармакокинетични изследвания да бъдат оценени с помощта на CG уравнението. В актуализация също беше предложено уравнението на изследването MDRD да се използва като мярка за бъбречната функция.20 С разработването на по-точни оценки на GFR с уравненията на изследването MDRD и CKDEPI може да се наложи промяна на практиката в индустрията и фармакокинетични изследвания. Междувременно в клиничната обстановка е важно да се използва клинична преценка и да се лекува пациентът, а не да се фокусира върху изчислени числа. Няма проучвания за резултатите, които да показват дали някое от уравненията е свързано с по-добра ефикасност или по-ниска честота на нежелани лекарствени реакции, когато се използва за дозиране на лекарства. По-специално, при пациенти с GFR под 60 mL/min/1,73 m2, използването на уравнения CG, MDRD или CKDEPI води до подобна GFR с незначителни разлики в несъответствието на дозите.
Проучване, проведено с помощта на данни за 5504 участници, оцени уравнението MDRD с 4 променливи в сравнение с CG и CG, използвайки идеално телесно тегло (CGIBW). В това проучване, в сравнение с измерената GFR с помощта на Iiothalamate, уравнението на изследването MDRD показа най-голямо съответствие при 78 процента в сравнение с CGIBWна 66 процента. Оценката на препоръките за дозиране на лекарства въз основа на всяко от уравненията беше извършена с 15 обичайни бъбречно коригирани лекарства. Най-високото съответствие на дозирането на лекарството в сравнение с измерената GFR е установено с помощта на уравнението на изследването MDRD. Степента на съответствие за уравнението на проучването MDRD е статистически значима в сравнение с CG и CGIBW (88 процента в сравнение с 85 процента и 82 процента, съответно, P > .001).30За всички уравнения съответствието е по-ниско за лекарства с по-голям брой категории дозиране за бъбреците.
Сравнение на уравненията на MDRD и CG при дозирането на няколко антимикробни средства беше оценено в третичен медицински център, използвайки 207 пациенти без нормалнобъбречна функция.31Проучването сравнява уравнението на 4 променливи MDRD с няколко версии на CG уравнения, коригирани за стандартизиран серумен креатинин и телесно тегло. Бяха изчислени дневните дози за 4 антимикробни средства: цефепим, левофлоксацин, меропенем и пиперацилинтазобактам. Корекциите на дозата са в противоречие между уравнението MDRD (некоригирано за телесната повърхност) и CG (използвайки IBW и стандартизиран серумен креатинин) между 22,8% и 36,3% в зависимост от вида на предписания антимикробен препарат. В повечето случаи уравнението на проучването MDRD води до по-високи препоръки за дозиране в сравнение с уравнението на CG. В друго проучване дозите на антимикробните лекарства са оценени чрез сравняване на уравнението на CG и уравнението на изследването на MDRD при двете остриувреждане на бъбрецитеи ХБН. От 325 пациенти, получаващи антимикробни средства, изискващи корекция на бъбреците, 116 са имали различни препоръки за дозиране при използване на уравнението MDRD спрямо уравнението CG. От 116 пациенти, 115 (99,1 процента) са имали по-високи дози, препоръчани от уравнението на проучването MDRD. Корекциите на бъбречната доза имат по-висок процент на съответствие при пациенти с остро бъбречно увреждане в сравнение с препоръките в групата с ХБН (78,7 процента срещу 60 процента, P=.003).32
Освен това е проведено проучване при 409 пациенти с ХБН, за да се определят разликите в антимикробното дозиране междубъбречна функцияуравнения за оценка.33,34 Първоначално проучването беше проведено, за да се оцени разликата в препоръките за дозиране между уравненията на CG и MDRD. Уравнението на изследването MDRD беше нормализирано спрямо телесната повърхност, за да се представят резултатите в милилитри/минута. Средната разлика вбъбречна функцияоценката между 2-те уравнения е 5,40 mL/min (P <.001). процентите="" на="" несъответствие="" в="" дозирането="" на="" антимикробни="" средства="" са="" изчислени="" за="" цефазолин,="" цефепим,="" даптомицин,="" гатифлоксацин,="" левофлоксацин,="" меропенем,="" пиперацилин/тазобактам="" и="" триметоприм/сулфаметоксазол.="" установено="" е,="" че="" общият="" процент="" на="" несъответствие="" е="" 20%="" до="" 36%="" (p=""><.001). най-често="" уравнението="" mdrd="" би="" препоръчало="" да="" не="" се="" коригира="" дозата,="" когато="" според="" уравнението="" cg="" корекция="" на="" дозата="" би="" била="" необходима="" според="" препоръките="" на="" производителя.="" в="" последващ="" анализ,="" wargo="" et="">33,34сравняват препоръките за дозиране на антибиотици, използвайки новото уравнение на CKDEPI в сравнение с уравнението на CG в същата популация. Средната разлика вбъбречна функцияза 2-те уравнения е 5,10 mL/min (P <.001). общото="" несъответствие="" между="" уравненията="" на="" ckdepi="" и="" cg="" за="" антимикробно="" дозиране="" е="" 15="" процента="" до="" 25="" процента.="" подобно="" на="" предишното="" проучване,="" най-често="" възниква="" несъответствие="" (88="" процента="" 96="" процента)="" въз="" основа="" на="" уравнението="" ckdepi,="" което="" препоръчва="" липса="" на="" корекция,="" когато="" производителят="" би="" препоръчал="" корекция="" според="" уравнението="" cg.="" сравнявайки="" уравнението="" на="" ckdepi="" с="" уравнението="" mdrd,="" беше="" отчетено="" ниво="" на="" несъответствие="" от="" само="" 7%="" до="">
Въпреки че са направени сравнения в препоръките за дозиране междубъбречна функцияуравнения за оценка, съществуват ограничени фармакокинетични сравнения. С препоръките на FDA за продължаване на фармакокинетичната оценка, като се използва оценка на бъбречната функция с уравнението на CG или уравнението на проучването MDRD, е важно да се вземат предвид потенциалните неблагоприятни резултати от промени в дозирането въз основа на алтернативни уравнения.
ВЪЗРАСТЕН
Функция на бъбрецитее доказано, че намалява средно с 1 mL/min/1,73 m2 при индивиди на възраст над 40 години.35 При намаляване на мускулната маса и промени в хранителния статус, възрастният пациент може да има стойности на серумен креатинин в рамките на референтния диапазон, но да има намален GFR. Неотдавнашното разработване на нови уравнения за оценка на GFR повдигна въпроса кое уравнение може да бъде най-подходящо за оценка на бъбречната функция при пациенти в напреднала възраст.
Беше проведено малко проучване върху 52 лица на възраст 68 години и по-големи. Оценка набъбречна функция– уравненията за оценка бяха сравнени с 51хром етилендиаминтетраоцетна киселина (51Cr EDTA) като референтна стойност.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Групата с 50 mL/min/1,73 m2 е била най-ниска с CG уравнението, последвано от 24-часов креатининов клирънс и уравнението на изследването MDRD. Използвайки регресионен анализ, уравнението на CG и уравнението на проучването MDRD имат най-добро съответствие (r2 от 0,84 и за двете уравнения). В по-голямо проучване на 9931 пациенти с дългосрочни грижи на 65 и повече години е показано несъответствие между уравненията на CG и MDRD.37Ниска GFR (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 години). Установена е малка, но не статистически значима разлика с CG уравнението.27
Допълнителна оценка на очакванитебъбречна функцияоценката при възрастните хора е необходима, за да се определи най-точното уравнение.
Бъбречно заболяване Cistanche
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повечето проучвания са показали статистически разлики, но не са оценили клиничните разлики между уравненията на изследването CG, MDRD и CKDEPI. При липса на клинични резултати, като терапевтична ефикасност или нежелани лекарствени реакции, все още не е сигурно коя формула трябва да се използва за коригиране на лекарствата при пациенти с ХБН. Важно е да се отбележи, че елиминирането е само един от многото фактори, които трябва да се имат предвид при коригиране на дозата. Лекарствената абсорбция, бионаличността, полуживотът, протеиновото свързване, обемното разпределение и лекарственият метаболизъм са еднакво важни, когато се обмисля коригиране на дозата при пациенти с CDK. Следователно за повечето лекарства клиничната преценка трябва да информира доставчиците на здравни услуги за това как и колко да коригират лекарствата при пациенти с ХБН.
Финансово оповестяване: Няма декларирани.
От: „Старите и новите методи за оценяванеБъбречна функция“ от Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, и Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
ПРЕПРАТКИ
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Инициативата за бъбречни заболявания и отделът за превод на диабет в Центровете за контрол и превенция на заболяванията. Am J Kidney Dis. 2009; 53 (3 допълнение 3): S121S125.
2. Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. Статистика за бъбречни и урологични заболявания за Съединените щати.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Достъп 2011 г.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Метаболитен синдром и хронично бъбречно заболяване. J Ren Nutr. 2010; 20 (5 доставка): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Диабет, сърдечно-съдов риск и нефропатия. Кардиол клин. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Коронарна реваскуларизация при хронично бъбречно заболяване. Част 1: стабилна коронарна артериална болест. Джей Рен Кеър. 2010; 36 (допълнение 1): 106117.
6. Seddon M, Curzen N. Коронарна реваскуларизация при хронично бъбречно заболяване. Част II: остри коронарни синдроми. Джей Рен Кеър. 2010;36(допълнение 1):118126.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Хронично бъбречно заболяване и рискове от смърт, сърдечно-съдови инциденти и хоспитализация. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Епидемиология на сърдечно-съдовите заболявания в Съединените щати. Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 допълнение 3): S56S65.
9. Насоки за клинична практика на K/DOQI за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 допълнение 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Практически насоки на Националната бъбречна фондация за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Ан стажант Мед. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Количествен подход към дозирането на лекарства при хронично бъбречно заболяване. Пречистване на кръвта. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Дозиране на лекарства при пациенти в напреднала възраст с хронично бъбречно заболяване. Clin Geriatr Med. 2009; 25 (3): 459527.
13. Циналис Д, Тиел Г.Т. Лесно за изчисляване уравнение за оценка на GFR въз основа на клирънса на инулин. Трансплантация на Nephrol Dial. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K et al. Оценка на скоростта на гломерулна филтрация чрез уравнението на изследването MDRD, модифицирано за японски пациенти с хронично бъбречно заболяване. Clin Exp Nephrol. 2007 г.; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al. Нива на серумния креатинин в населението на САЩ: Трето национално изследване на здравето и храненето. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Ефективност на формулите на CockcroftGault, MDRD и новите CKDEPI по отношение на GFR, възраст и размер на тялото. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Нива на серумния креатинин в населението на САЩ: Трето национално изследване на здравето и храненето. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Нива на серумния креатинин при по-възрастни хора: връзка със здравословното състояние и лекарствата. Възраст Стареене. 1995; 24 (2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Прогноза за креатининовия клирънс от серумния креатинин. нефрон. 1976;16(1):3141.
20. Център за оценка и изследване на лекарствата към Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ по храните и лекарствата. Ръководство за индустрията: Фармакокинетика при бременност — дизайн на изследването, анализ на данните и въздействие върху дозирането и етикетирането. Клинична фармакология. Rockville, MD: Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ Център за администрация по храните и лекарствата за оценка и изследване на лекарства; Март 2010 г. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. По-точен метод за оценка на скоростта на гломерулна филтрация от серумния креатинин: ново уравнение за прогнозиране. Промяна на диетата в групата за изследване на бъбречните заболявания. Ан стажант Мед. 1999; 130 (6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Препоръки за подобряване на измерването на серумния креатинин: доклад от Лабораторната работна група на НационалнияЗаболяване на бъбрецитеОбразователна програма. Clin Chem. 2006;52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Използване на стандартизирани стойности на серумен креатинин при промяна на диетата при уравнение за изследване на бъбречно заболяване за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ан стажант Мед. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Бъбречна функция при най-старите пациенти в гериатрично отделение. инт урол нефрол. 2001;32(4):531537.
25. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Използване на серумен креатинин за оценка на скоростта на гломерулна филтрация: точност при добро здраве и при хронично бъбречно заболяване. Ан стажант Мед. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ан стажант Мед. 2009; 150 (9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Ефективност на формулите на CockcroftGault, MDRD и новите CKDEPI по отношение на GFR, възраст и размер на тялото. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Рискови последици от новото уравнение на CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) в сравнение с уравнението на изследването MDRD за изчислена GFR: проучването на риска от атеросклероза в общностите (ARIC) . Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Сравнение на разпространението и риска от смъртност от ХБН в Австралия с помощта на Епидемиологичното сътрудничество на ХБН (CKDEPI) и Проучване за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD), оценяващи GFR уравнения: проучването AusDiab (Австралийски диабет, затлъстяване и начин на живот). Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, et al. Сравнение на препоръките за дозиране на лекарства въз основа на измерен GFR и уравнения за оценка на бъбречната функция. Am J Kidney Dis. 2009;54(1):3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Сравнение на препоръките за дозиране на антимикробни лекарства въз основа на два метода за оценка на бъбречната функция: CockcroftGault и промяна на диетата при бъбречно заболяване. Фармакотерапия. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Сравнение на модификацията на диетата при бъбречно заболяване и уравненията на CockcroftGault за дозиране на антимикробни средства. Фармакотерапия. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Сравнение на модификацията на диетата при бъбречно заболяване и уравненията на CockcroftGault за корекции на антимикробната доза. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, английски TM. Оценка на уравнението за епидемиологично сътрудничество при хронично бъбречно заболяване за дозиране на антимикробни средства. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Надлъжни проучвания за скоростта на намаляване на бъбречната функция с възрастта. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Оценка на скоростта на гломерулна филтрация при по-възрастни пациенти с хронична бъбречна недостатъчност: подобрение ли е промяната на диетата при формула за бъбречно заболяване? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Гарг АХ, Папайоану А, Ферко Н, Кембъл Г, Кларк Я, Рей Дж. Оценка на разпространението на бъбречната недостатъчност при възрастни хора, изискващи дългосрочни грижи. бъбрек вътр. 2004;65(2):649653.
