Ролята на CT-скенерската оценка на мускулната маса при прогнозиране на следоперативни хирургични усложнения след бъбречна трансплантация
Mar 16, 2022
Въведение
Бъбречна трансплантацияе референтното лечение за краен стадий бъбречна недостатъчност. В сравнение с продължителната диализа, трансплантираните пациенти имат средна продължителност на живота с 9 години по-висока [1]. Хирургичните и медицински усложнения са оценени в литературата, за да се оценят потенциалните рискови фактори и следователно да се оптимизира подборът на пациенти предибъбречна трансплантация. По този начин присъщите морфометрични фактори, като затлъстяване или разпределение на мастната тъкан, изглежда са свързани с повишен риск от постоперативни усложнения [2]. Въпреки това, промените в морфометрията и хомеостазата, дължащи се на дългосрочна хемодиализа, трябва да бъдат оценени, за да се предскажат допълнително резултатите след трансплантацията. Белтъчно-енергийното недохранване е един от известните рискови фактори, допринасящи значително за смъртността от диализа [3]. Около 75 процента от пациентите на хемодиализа в списъка на чакащите страдат от протеиново-енергийно недохранване [4, 5]. През 2019 г. Френският национален орган по здравеопазването преразгледа своята дефиниция за недохранване при възрастни. Сега се използват три фенотипни критерия: загуба на тегло, индекс на телесна маса (ИТМ) и намаляване на мускулната маса или функция [6]. Този последен критерий, който се появи в тези нови препоръки, въвежда понятието саркопения в определението за недохранване.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
Въпреки че разпространението на саркопенията се оценява на между 5 и 37 процента при пациенти с хроничназаболяване на бъбреците, липсват ясни данни сред популацията от пациенти на хемодиализа [7]. Саркопенията се определя от постепенно и генерализирано мускулно увреждане. Това е рисков фактор за падане, увреждане или фрактури и повишава риска от смъртност [8, 9]. За да се оцени саркопенията, сега има определени клинични критерии, включващи мускулна маса и намаляване на функцията (ниска мускулна сила, ниско мускулно количество и ниско физическо представяне) [10]. Измерването с компютърна томография (CT) на мускулната повърхност на псоас-илиачните мускули е добър инструмент за оценка на саркопенията, тъй като корелира с мускулната маса [11–13] и се превръща в референтно измерване за хранителна и прогностична оценка на предоперативни пациенти в областта на онкологията [14].
И все пак, асоциациите между саркопения ибъбречна трансплантацияпостоперативните резултати са слабо проучени в настоящата литература, особено при използване на образни изследвания. Пинар и др. са показали връзка между саркопенията, изчислена с помощта на повърхността на псоаса при компютърна томография, и 1--годишните хирургични усложнения след трансплантация [15]. В своето проучване авторите включват само пациенти със затлъстяване или наднормено тегло. Освен това, друго проучване разработи морфометрична възраст въз основа на измервания на компютърна томография и показа връзка с постоперативната обща преживяемост [16]. В това проучване ние имахме за цел да оценим корелацията между саркопенията, определена от мускулната маса, измерена на компютърна томография ибъбречна трансплантациярезултати в кохорта от неизбрани получатели.
Ключови думи (MeSH):бъбречна трансплантация; саркопения; Краен стадий на бъбречна недостатъчност; усложнения; заболяване на бъбреците; бъбречна недостатъчност
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Материали и методи
Уча дизайнВсеки пореден пациент, подложен набъбречна трансплантацияв нашата академична болница беше включено ретроспективно в това проучване между 2011 и 2018 г. Изключихме пациенти, които са получили повече от еднатрансплантация на бъбрек, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 месеца преди трансплантацията или компютърна томография с артефакт, изкривяващ радиологичните измервания (интраабдоминална свободна течност, хематом на стената, движения на пациента по време на компютърна томография). Данните относно периоперативния период и 1-годишното проследяване бяха събрани с помощта на медицински бележки. Беше събрана продължителността на хоспитализацията, както и забавянето при възобновяване на функцията, определено в случай на необходимост от диализа в рамките на 7 дни след операцията. Уточнени са протоколите за имуносупресия, индукция и следоперативна поддръжка. Посочена е и необходимостта от амини или интраоперативна трансфузия.
За всеки включен пациент, мускулната маса беше оценена на аксиален CT-сканиращ участък на нивото на третия лумбален прешлен (L3) преди интравенозно приложение на контраст (настройките на машината бяха зададени на 120 Kvp и използваха автоматизирана токова модулация с референтен mAs от 400). Повърхността на скелетните мускули (включително мускулите на псоаса, параспиналните мускули, външните наклонени, вътрешните наклонени, напречните и ректусите на корема) се изчислява с помощта на полуавтоматичен софтуер. Измерванията бяха извършени от един експертен оператор, използвайки софтуер Slice-O-Matic (версия 5.0; TomoVision, Монреал, Квебек, Канада). Мускулът беше автоматично открит между -30 и 150 единици на Хаунсфийлд в секцията за CT-скенер. Тази оценка изчислява индекса на скелетната мускулатура (SMI) (cm2/m2) чрез разделяне на площта на напречното сечение (cm2) на скелетния мускул на нивото на третия лумбален прешлен на квадрата на височината на пациента (m2) на CT. Мускулната плътност, в единици на Хаунсфийлд, също беше изчислена на същата L3 CT секция и представляваше средната плътност на откритите мускули (фиг. 1). Тъй като саркопенията се дефинира клинично, няма ясни консенсусни дефиниции за компютърна томография и не можахме да използваме валидирана дефиниция за саркопения.
Проучването е одобрено от местната комисия по етика (октомври 2019 г.) и е проведено в съответствие с принципите на Хелзинкската декларация. Базата данни беше декларирана пред Националния съвет за информатика и свобода (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Следоперативно управлениеПациентите са наблюдавани в отделението за интензивно нефрологично лечение през първите 3 дни след операцията при липса на усложнения преди прехвърляне в отделението по нефрология. Уринарният катетър и дренажът бяха съответно отстранени на 5 и 6 ден. JJ катетърът беше систематично отстранен 1 месец след операцията в специална консултация. На 3 месеца е извършена протоколна биопсия на трансплантанта.
РезултатиПървичната крайна точка е появата на постоперативни големи усложнения на 1 месец и 1 година след трансплантацията. Усложненията са класифицирани според класификацията на Clavien-Dindo и усложнение от степен 3 или по-високо според тази класификация се счита за голямо.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА БОЛКА
Статистически анализСтатистическите анализи бяха извършени със софтуер Stata (версия 15; StataCorp, College Station, Тексас, САЩ), като се има предвид двустранен риск от първи вид грешка от 5 процента. Статистическата значимост беше зададена за стойност на ap<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Резултати
НаселениеОбщо са преминали 397 пациентибъбречна трансплантацияпо време на периода на проучването, при които 102 са имали предоперативно КТ на по-малко от 12 месеца и са включени в проучването. От включените 102 пациенти средната възраст и стандартното отклонение (SD) са 54±28,3 години, 67 (64,7 процента) са мъже и 35 (35,3 процента) са жени (Таблица 1). Средната продължителност на диализата преди трансплантация и SD е 104±31,6 дни. като цяло,
92 трансплантации (88,5 процента) са от починали донори, като 40 (38,5 процента) имат разширени критерии. Средният и SD индекс на телесна маса и индекс на скелетната мускулатура са съответно 25,1±4,2 kg/m2 и 44,8±12,1 cm2/m2. Средната мускулна повърхност и SD бяха 126±46,2 cm2, а плътността им беше 35,4±11,6 Hounsfield единици.
Усложнения след един месец след трансплантацияНа 1 месец след трансплантацията 67 пациенти (63,9 процента) са имали усложнение, от които 14 (13,8 процента) се считат за големи, 3 пациенти (2,9 процента) са имали отстраняване на трансплантанта и 2 пациенти (2 процента) са починали. Подробностите за тези усложнения са описани в допълнителна таблица 1. При едномерен логистичен регресионен анализ, плазмената албуминемия, употребата на антикоагулация и времето на топла исхемия са значително свързани с Clavien–Dindo По-голямо или равно на 3 следоперативни усложнения [съответно ИЛИ (95 процента) CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7,6 (2,4–28,6) и {{30}} .9 (0.8–0.98)] (Таблица 2). И накрая, ниската плазмена албуминемия и употребата на антикоагуланти са рискови фактори за постоперативни усложнения в мултивариантния анализ [съответно ИЛИ (95 процента CI), 0.3 (0.1–0.9) p=0.05 и 6.4 (1,8–27,4) p=0.01].
Хирургични усложнения след една година след трансплантацияСлед {{0}}годишно проследяване шестима пациенти са починали (5,9 процента) и петима пациенти (4,9 процента) са се върнали на диализа (Таблица 3). Като цяло 62 пациенти (60.8 процента) са имали медицинско усложнение и 30 (29.4 процента) хирургично усложнение през годината след трансплантацията. При едновариантен анализ, мускулната плътност и употребата на антикоагуланти са значително свързани с появата на хирургични усложнения [съответно ИЛИ (95 процента CI), 0.6 (0.4–0 .9) и 2.8 (0.9–10.6)] (Таблица 4). В многовариантен анализ, включващ променливи, чиято p-стойност е по-малка или равна на 0.1, ниската мускулна плътност и остатъчната диуреза остават рискови фактори за 1-годишни хирургични усложнения [съответно ИЛИ (95% CI) ), 0,6 (0,3–0,9) p=0.05 и 4,9 (1,2–23) p=0.05]. Площта под кривата (AUC) на 1--годишен прогнозен модел за усложнения, включително остатъчна диуреза и мускулна плътност, е 0,64 (фиг. 2).
Дискусия
В нашето проучване ние оценихме връзката между саркопенията и краткосрочнатабъбречна трансплантациярезултати с помощта на секции от CT-скенер. Ние показахме, че пациентите с по-ниска албуминемия са имали значително повече усложнения на 1-месец след трансплантацията. На 1 година ниската мускулна плътност се свързва с хирургични усложнения, когато албуминемията изглежда няма никакво въздействие. Употребата на антикоагуланти също корелира с честотата на усложненията на 1 месец и 1 година след трансплантацията. Разпространението на саркопения в популацията на диализа варира от 5 до 37 процента, в зависимост от стадия набъбречна недостатъчност[7, 17]. В този контекст протеиново-енергийното недохранване може да се обясни с няколко механизма: (1) намален прием, поради ограничителни диети; (2) нарушаване на протеиновия метаболизъм, причинено от ниска физическа активност, повишен катаболизъм, свързан с метаболитна ацидоза, и намален анаболизъм, свързан с периферна резистентност към инсулин; (3) загуба на протеин поради протеинурия [18]. По този начин продължителната диализа допринася за метаболитни и хранителни разстройства, от които страдат пациентите в краен стадийбъбречно заболяване[19]. Въпреки че е доказано, че саркопенията е свързана с постоперативни резултати в областта на онкологията, нейното въздействие върхубъбречна трансплантацияне е ясно установено.
Някои ретроспективни проучвания при белодробна и чернодробна трансплантация подчертават пейоративната прогноза на саркопенията преди трансплантация [20, 21]. Следователно, нашето проучване беше едно от малкото, които оценяват въздействието на саркопенията и мускулната плътност, измерени чрез компютърна томография, върху резултатите след трансплантация. Нашият метод предостави обективен отчет за загуба и промяна на мускулната тъкан, дори при индивиди с нормален или наднормален ИТМ [22]. Тъй като пациентите на диализа имат широк диапазон от тегло, смятаме, че този метод е особено подходящ сред тази популация. Освен това, той вече е валидиран като ефективен инструмент за оценка на саркопения [9, 23]. Не можахме да докажем значителна връзка между саркопенията и усложненията на 1 месец и 1 година след първата бъбречна трансплантация. Въпреки това, определението за саркопения все още не е консенсусно в момента. Въз основа на измерването на площта на мускулната повърхност върху секция от CT-скенер, понастоящем няма консенсусна стойност за дефиниране на саркопения. Освен това определението му е преработено от Европейската работна група по саркопения при възрастни хора (EWGSOP2) през 2018 г. и е основно клинично. Наистина, съвместното съществуване на два от следните три фактора сега позволява диагностициране на саркопения: намаляване на мускулната сила и/или намаляване на мускулното количество и/или намаляване на представянето при физически тестове [10]. Следователно това определение сега се основава повече на функционални, отколкото на анатомични критерии. По този начин нарушаването на качеството на мускулите надделява над самото мускулно количество. От тази гледна точка, мускулната плътност може да бъде интересен и ранен инструмент за оценка на хранителния статус на пациентите в списъка на чакащите. Въпреки това можем да докажем връзка между мускулната плътност и резултатите след трансплантацията. Наистина, намаляването на мускулната плътност, отразяващо степента на мастна инфилтрация на мускулната тъкан, може да бъде първата стъпка в процеса на мускулна дегенерация, отговорна за промяната на функцията. Мускулната плътност също е сравнима при пациенти, независимо от техния пол или индекс на телесна маса, което осигурява генерализация [24].
Нашето проучване представя няколко ограничения. Първо, дизайнът на нашето изследване (моноцентричен и ретроспективен) и малкият брой субекти биха могли да повлияят на нашите резултати. Второ, половината от претърпелите пациентибъбречна трансплантацияпо време на периода на проучването са били изключени, тъй като не са имали компютърна томография през последните 12 месеца преди операцията. По това време ограничението беше избрано да има най-идентичен морфометричен профил на пациента, както в деня на трансплантацията. Освен това, тъй като саркопенията вероятно не е статична и е вероятно да се промени с времето, използването на 18-месечната продължителност на експозицията също може да промени нашите резултати. Идеалното забавяне би било да се подложите на компютърна томография предния денбъбречна трансплантациясред подходящо проспективно проучване; въпреки това, ние вярваме, че това проучване трябва да се разглежда като доказателство за концепцията за по-нататъшни проучвания. И накрая, оценката на саркопенията чрез компютърна томография все още не е стандарт и пациентите биха могли да бъдат класифицирани погрешно. В този обхват оценката на мускулната плътност изглежда по-обективна и би могла да бъде
Фиг. 2 ROC анализ на многовариантния модел, предсказващ 1-годишно хирургично усложнение. AUC на модел за прогнозиране на 1--годишни усложнения, включително остатъчна диуреза и мускулна плътност, беше 0.64 водеща за по-добро прогнозиране на резултатите след трансплантация. Все още са необходими допълнителни проучвания по темата, за да се установи по-ясно влиянието на саркопенията върху появата на усложнения след бъбречна трансплантация.
Заключение
Появата на усложнения на 1 месец и 1 година след първотобъбречна трансплантацияне изглежда да са свързани със саркопеничния статус на пациентите. Мускулната плътност и плазмената албуминемия обаче са свързани с пейоративни резултати след трансплантация и биха могли да бъдат префигурирани като ранни предсказващи инструменти за тези пациенти.