Диагностика и лечение на ANCA-свързан васкулитⅥ

Предизвикателства по време на поддържане на ремисия

риск от рецидив

Известно е, че няколко клинични параметъра влияят върху риска от рецидив, например пациентите, които са PR{0}}ANCA положителни на изходно ниво, са по-склонни да получат рецидив, отколкото тези, които са MPO-ANCA положителни на изходно ниво. Освен това, ANCA-отрицателните пациенти след индуциране на ремисия, независимо от подтипа в началото, са имали по-дълготрайни ремисии в сравнение с ANCA-позитивните пациенти. В допълнение, преходът от ANCA отрицателен към ANCA положителен в рамките на 12 месеца от последната инфузия на ритуксимаб и откриването на циркулиращи В клетки (обикновено чрез флуоресцентно-активиран клетъчен анализ) са рискови фактори за рецидив. И накрая, по-ниската изходна eGFR се свързва с по-нисък риск от рецидив. Въпреки това, въздействието на бъбречния рецидив при пациенти с по-ниска eGFR в началото е много по-голямо, отколкото при пациенти с по-добре запазена eGFR, поради по-високия риск от последващ краен стадий на бъбречно заболяване. Например, едно проучване показа, че пациенти със средна концентрация на серумен креатинин от 3,9 mg/dL на изходно ниво са имали девет пъти по-голям риск от развитие на краен стадий на бъбречно заболяване след рецидив, отколкото пациенти със сходни нива на бъбречна недостатъчност на изходно ниво, които са останали в ремисия.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

Специфичните биомаркери, показващи риска от рецидив на заболяването, все още са във фаза на изследване и все още не се използват в рутинната диагностика и лечение. Въпреки това, в контекста на рецидив на заболяването, активният гломерулонефрит е свързан с повишаване на разтворимия в урината CD163 и измерването на този маркер надеждно разграничава васкулитната активност от други причини за остро бъбречно увреждане. В проучване на 149 пациенти с ANCA-асоцииран гломерулонефрит, персистиращата хематурия на 6 месеца е свързана с бъбречен рецидив. Въпреки това, друго проучване на повтарящи се бъбречни биопсии на интервали показва, че въпреки че 60% от пациентите с хистологично потвърдено активно заболяване не са имали хематурия, 59% от пациентите с неактивно заболяване също са имали хематурия. Друго проучване на 535 пациенти с бъбречно заболяване не открива статистически значими предиктори за бъбречен рецидив, което предполага, че са трудни за диагностициране. Когато има силно съмнение за възможността за рецидив, внимателното проследяване за повишена протеинурия и хематурия е от полза. Концентрацията на С-реактивния протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите обикновено са повишени по време на рецидиви, особено първични. Проучването RAVE показа, че ниските изходни нива на експресия на разтворими имунни контролни точки (sTim-3, sBTLA и sCD27) предсказват появата на рецидив на заболяването при пациенти с PR3 ANCA-свързан васкулит, лекувани с ритуксимаб.

Нарушена ефикасност на ваксината и хипогамаглобулинемия

Проучванията върху терапията с ритуксимаб за поддържане на ремисия и еволюцията на пандемията от COVID-19 затвърждават опасенията относно постоянното изчерпване на В клетките, което има потенциала да предизвика вторични имунни дефицити, да намали ефикасността на ваксината и да увеличи животозастрашаващото заболяване Риск от COVID -19 инфекция. Въпреки че хуморалният отговор към ваксината липсва или е намален през първите 6 месеца след приложението на ритуксимаб, клетъчният имунен отговор остава непроменен.

Хипогамаглобулинемията е друга потенциална стратегия, фокусирана върху продължително изчерпване на В клетките. При пациенти, лекувани с ритуксимаб, рискът от хипогамаглобулинемия (дефинирана като концентрация на серумен имуноглобулин G (IgG) под 7 G/L и свързана с повишен риск от инфекция) се увеличава с ритуксимаб. Може да бъде повече от 40% 6 месеца след индукционната терапия . Други рискови фактори включват възраст (увеличава се на всеки 10 години) и по-високи дози глюкокортикоиди, използвани за предизвикване на ремисия (на 10 mg увеличение на преднизон). Загрижеността относно хипогамаглобулинемията при пациенти, лекувани с ритуксимаб, предполага, че серумните концентрации на IgG трябва да се измерват преди всяко приложение на ритуксимаб, а пациентите с намалени концентрации на IgG трябва да се управляват в тясно сътрудничество с имунолог и може да се наложи инфузия на IgG.

Глюкокортикоидна токсичност

При лечението на васкулит, свързан с ANCA, употребата на глюкокортикоиди се счита за неизбежна. Клиничните изпитвания, публикувани през последните 4 години, оценяват безопасността и ефективността на нови и утвърдени лекарства, които намаляват кумулативната експозиция на глюкокортикоиди. Например, схемата с намалена доза PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) е не по-малко ефективна от схемата със стандартна доза, значително намалява кумулативната доза глюкокортикоиди, необходима за контрол на заболяването, и намалява риска от сериозна инфекция. И трите основни насоки или препоръки признават схемите с ниски дози като нов стандарт на управление.

Проучването ADVOCATE, което замени стандартното намаляване на преднизона с авакопан при васкулит, свързан с ANCA, бележи важна стъпка напред в изпитванията за васкулит, тъй като използва стандартизирани методи за измерване на промените в глюкокортикоидната токсичност. Групата на Avacopan е имала по-нисък индекс на глюкокортикоидна токсичност (GTI) на 13 седмици и 2 седмици след началото на лечението.

Освен това, avacopan превъзхожда конвенционалните стандарти чрез намаляване на глюкокортикоидната токсичност при няколко прага на GTI, включително минимална клинично важна разлика от 10 точки.

На практика високите дози глюкокортикоиди често се поддържат за по-дълги периоди от време и пациентите често продължават на поддържащи глюкокортикоидни режими. Следователно пациентите в реалния свят са по-склонни да получат повече глюкокортикоиди, отколкото пациентите в проучванията. Въпреки че пациентите в проучването ADVOCATE са постигнали първичната крайна точка не по-късно от 21 седмици, глюкокортикоидната токсичност продължава да нараства в групите на авакопан и преднизон и в двете времеви точки на GTI. Повече от 90% от пациентите в проучването са имали глюкокортикоидна токсичност на седмици 13 и 2. Тези открития подчертават необходимостта от стратегии за допълнително съкращаване на курсовете на глюкокортикоиди и намаляване на употребата на глюкокортикоиди, като същевременно се постига и поддържа контрол на заболяването.

Заключение и перспектива

Лечението на ANCA-свързания васкулит претърпя значителни промени през 21-ви век. Този преглед предоставя общ преглед на развитието и значителния напредък, постигнат през последните две десетилетия. В много страни стандартизирането на серологичното изследване за ANCA доведе до по-ранна диагноза, което от своя страна води до по-добри резултати за пациентите. Траекторията на терапевтичните стратегии, които се отдалечават от цитотоксичните агенти, е окуражаваща и важна, но въпреки обширните усилия за намаляване на общото натоварване на глюкокортикоидите, тя остава твърде висока.

Новите терапевтични стратегии през следващите години може да включват насочване към съседни В-клетъчни подмножества, като се използват традиционни анти-CD20 подходи като обинутузумаб или нови моноклонални антитела, насочени към CD19. Изследванията на анти-CD19-насочена CAR-T терапия за ANCA-свързан васкулит понастоящем нарастват бързо. Други терапии, насочени към В-клетките, целят по-скоро имуномодулация, отколкото изчерпване, и по-нататъшните усилия за инхибиране на съответните компоненти на пътя на комплемента също са обещаващи като потенциални стратегии. Друг атрактивен подход е конкурентно повлияване на неонаталните Fc рецептори за бързо намаляване на титрите на ANCA и насърчаване на контрола на заболяването. Възможно е също така да има подобрения в индукцията и ремисията, с по-ефективни и по-бързи методи за потискане на ранното начало на заболяването и методи за поддържане на ремисия, които не изискват продължително изчерпване на В клетките или дългосрочна употреба на глюкокортикоиди.

Пациентите с ANCA-асоцииран васкулит имат висока вероятност за продължаване на прогресията през следващите 10 години. Въпреки това, значителният напредък в способността за диагностициране, лечение и наблюдение на свързания с ANCA васкулит ще изисква пробиви в разбирането на биологията на заболяването. Изясняването на основните механизми на свързания с ANCA васкулит ще изисква събиране на достатъчен брой биологични проби от добре характеризирани пациенти и изпращане на тези проби до лаборатории, които са най-добре оборудвани за справяне със специфичните транслационни въпроси на свързания с ANCA васкулит.

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включителнобъбрекзаболяване. Получава се от изсушени стъбла наЦистанчеДезертикола, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата сафенилетаноидгликозиди, ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върхубъбрекздраве.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често срещано усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при отстраняването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche спомагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища на възпалението, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанхата помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.