Имаме ли лимит за ретроградна интраренална хирургия за самотен бъбречен камък?
Mar 31, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Булент Кати, и др
Резюме
Цел: Управлението на уролитиазата при пациенти със самотен бъбрек е предизвикателство за уролозите. Това проучване имаше за цел да оцени безопасността на ретроградната интраренална хирургия (RIRS) при лечението на камъни при пациенти със единични бъбреци и да отговори на въпроса дали има някаква граница на тази операция.
Методи: Между януари 2016 г. и декември 2019 г. записахме 52 пациенти, които са имали самотен бъбрек и са били подложени на RIRS. Събрахме данни за предоперативни характеристики на пациента, каменни размери и постоперативни резултати. Каменният размер, продължителността на работа, продължителността на флуороскопията, вид анестезия, и степента на хирургично усложнение са оценени със задна дата. Операциите, извършени за по-малко и повече от 60 минути и със и без усложнения, са сравнени.
Резултати: Оценени са общо 52 пациенти с бъбречен камък и самотен бъбрек. Средният размер на камъка е 14 ± 0,4 см, а хирургическият успеваемост е 87,3%. В нашето проучване 13 пациенти (24,5%) са имали незначителни усложнения степен 1 и никой не е изисквал кръвопреливане. Средното време за работа е било 51,9 ± 17,3 минути. Постоперативната стойност на креатинин се увеличава при 6 пациенти. Продължителността на работа в групата с усложнения е била значително по-висока от тази в групата без усложнения. При пациенти, които са били подложени на операция с продължителност ≥ 60 минути, размер на камъка, време на флуороскопия, и степента на усложнение са били значително по-високи, отколкото при пациенти, които са били подложени на операция с продължителност ≤ 60 минути. Заключение: Нашето мнение е да внимаваме при пациенти със самотен бъбрек с голям камък и препоръчваме да присвоите тази процедура на опитни ръце за не повече от 60 минути в една сесия.
Ключови ДУМИ:Бъбречни камъни; Уретериоскопия; Ретроградна интраренална хирургия; Усложнение; Самотен бъбрек.
ВЪВЕЖДАНЕТО
Поради неотдавнашния напредък в ендурологията са направени увеличения в успеха на хирургичното лечение набъбрек Камъникакто и разнообразието от усложнения, които могат да се развият. Минимално инвазивна хирургия забъбрекКамъние особено важно за пациенти с бъбречна недостатъчност или със самотноБъбреците. Лечението с екстракорпорална литотрипсия на ударни вълни (ESWL) е минимално инвазивен вариант, който е често приложим поради неговата безопасност и успеваемост (1). Въпреки това, тъй като усложненията, които могат да се развият след ESWL при пациенти със самотен бъбреци, могат да бъдат по-тежки и да изискват спешна намеса, ESWL далеч не е първият вариант при такива пациенти без предварително стентиране (2). През последните години появата на медицинското инженерство увеличи пригодността на хирургическите инструменти, използвани за отделителната система. Като цяло ретроградната интраренална хирургия (RIRS) е извършена успешно и безопасно при пациенти с камъни в бъбреците (3). При пациенти, подложени на RIRS, могат да възникнат незначителни и големи усложнения поради хирургическия опит на оператора, уникалните ситуации на пациентите, както и техническото оборудване. Усложненията могат да бъдат лекувани палиативно, но при пациенти със самотен бъбреци, те трябва да се считат за по-сериозни (4-5), въпреки че много проучвания предполагат, че тази операция може да се извърши безопасно в единични бъбреци (6-7).
Събрахме данни за оценка на хирургичните резултати и за идентифициране на границите на RIRS за безопасно лечение на тези пациенти.
цистанш tcm
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Това проучване беше одобрено от местната комисия по етика в нашия университет. Направихме ретроспективен преглед на 52 пациенти със самотни бъбреци, които са лекувани с RIRS за бъбречни камъни между януари 2016 г. и декември 2019 г., включително пациенти, които са на възраст над 18 години и са без допълнителни хронични заболявания. Предоперативните урина култури на всички пациенти са потвърдени като отрицателни. Каменната тежест бе оценена чрез получаване на дължината на камъка, която беше изчислена съгласно насоките на Европейската асоциация по урология. Процедурите на IRS са извършени от същия хирургически екип с помощта на 9,5 F уплътнител за достъп и същия гъвкав уретеросскоп (Карл Сторц™ Германия). Двоен J стент е използван при пациенти, които не са били в състояние да имат вмъкната достъпна шисти и операцията е отложена за 3-4 седмици по-късно. Камъните са счупени с помощта на лазерно устройство Holmium YAG (Сфинкс Xjr™, Германия) със сила 6-18 kW. Типът анестезия е оценен във връзка с анестезиолога, който извършва висока спинална или обща анестезия според състоянието на пациента. Серумните нива на креатинин са оценени предоперативно, в един ден следоперативно, и при едноседмично проследяване. Всички хирургични усложнения при пациентите са оценени с помощта на модифицирана Система за класификация на Satava (SCS). Каменните размери, продължителността на работа, продължителността на флуороскопията, вида на анестезията и степента на хирургични усложнения бяха оценени със задна дата. Операциите, извършени за по-малко или повече от 60 минути, бяха сравнени, за да се определи срок за риска от усложнение.
Статистически анализ
Средните стойности на стандартното отклонение, медианата, диапазона, честотата и съотношението са използвани в описателна статистика на данните. Разпределението на променливите е измерено с теста Колмогоров-Смирнов. За анализ на количествените независими данни са използвани независим примерен т-тест и тестът Mann-Whitney U.
При анализа на зависими количествени данни е използван тестът wilcoxon. За анализ на качествените независими данни е използван тест за chi-square. За анализа на данните е използван Статистическият пакет за социалните науки (SPSS), версия 22.0.
РЕЗУЛТАТИ
52 каменни пациенти със самотен бъбрек са оценени преди и след операцията (Таблица 1).
Единичните бъбреци са вродени в 15 случая (28,3%), причинени от предишна контралатерална нефректомия в 21 случая (39,6%), и причинени от нефункциониращо кон- тристранно звено в 16 случая (32,1%). Следоперативният период на проследяване е приблизително 3 месеца.
Степента ни на хирургически успех беше 87,3%. Остатъчните камъни по-малко от 4 mm се считат за клинично незначителни и са оценени чрез не контрастна компютъризирана томография (CT) след следоперативно двойно J стент екстракция. Двойно J стента са отстранени след средно 25 ± 7,3 дни при пациенти без допълнителна намеса. Каменното местоположение е долния полюс на бъбрека при 22 (42,3%) пациенти, долен полюс и таз или среден полюс при 16 (30%) Средна възраст, sex, и бъбрекстранично разпределение, а средният размер на камъка при пациенти със и без усложнения не се различава значително (р > 0,05) (Таблица 2).
Продължителността на хирургичното време в групата с усложнения е значително по-висока, отколкото в групата без усложнения (p<>
Няма значителна разлика в продължителността на времето на флуороскопия в групата със и без усложнения. Не е имало значима разлика (p > 0,05) в тип анестезия в групата със и без усложнения (Таблица 2).
Предоперативната креатининова стойност не е била значително различна (р > 0,05) при пациенти със или без никакви усложнения. В групата с усложнения постоперативното повишаване на серумния креатинин е по-високо от стойността, записана в групата без усложнения (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>
В групата с време на работа ≥ 60 min групи, размерът на камъка (фигура 1), продължителността на времето на флуороскопия и всяка степен на усложнение (фигура 2) са били значително по-високи, отколкото в групата с време на работа, е ≤ 60 min (p< 0.05)="" (table="">
РАЗИСКВАНЕ
Гъвкавостта и изтъняването на ендоскопската инструментация са се увеличили ден след ден за поставяне на по-удобни диагнози и лечение на пикочната система.
Иновациите в технологиите позволиха подобряването на уретероскопи дизайн, хирургическа техника, и аксесоар инструментация (8).
Въпреки че са разработени по-малко инвазивни процедури за лечение на камъни в бъбреците, първата процедура, която трябва да се разгледа за някои видове камъни, е екстракорпорална литотрипсия на ударната вълна (ESWL), чиято употреба е спорна при пациенти със единични бъбреци. Всъщност, дори и да не е инвазивен, ESWL се характеризира с риск от усложнения, които могат да повлияят на бъбречната функция и могат да бъдат рискови при пациенти с единични бъбреци поради липса на функционална компенсация от контралатералния бъбрек. Уретериалната обструкция от остатъчни каменни фрагменти (щайнщрасе), инфекция на пикочните пътища и сепсис, асимптоматичен бъбречен хематом, загуби на бъбрек нефрон, може да варира между 6- 10% общо и може да бъде по-важен риск за пациенти със единични бъбреци (9).
Докато перкутанната нефролитотомия (PCNL) е първият хирургичен вариант, който може да се разглежда за камъни в бъбреците, по-големи от 2 см, RIRS е по-предпочитан при пациенти със единични камъни в бъбреците, за да се предотврати загуба на органи и по-голям риск от усложнения. В последните проучвания усложнения като тези на RIRS са описани за миниатюризирани PCNL, които могат да се използват вместо стандартен PCNL (10).
RIRS е все по-често срещана и широко предпочитана процедура заради високата си успеваемост за 1-3 см камъни в бъбреците и ниските му нива на усложнение (11-12). Въпреки това, някои незначителни усложнения, като хематурия, хидронефроза, уретерално запушване от каменни фрагменти, и уретерално двойно J стентово разместване, може да не са значителни при пациент с два функционални бъбрека, но биха могли да бъдат по-важни за пациенти с единични бъбреци, изискващи спешна намеса.
Загриженост относно риска от бъбречна дисфункция и субкапсулен хематом, свързан с използването на напояване с високо налягане по време на RIRS, е повдигната (13).
Проучванията при животни показват, че напояването с високо налягане (> 150 mmHg) по време на уретерореноскопията без обшив на бъбречния достъп може да доведе до паренхимно увреждане и фокално нараняване на бъбрека (14). Следователно, този риск трябва да се вземе под внимание, особено при пациенти със самотен бъбреци, и трябва да се използва обвитка за бъбречна достъп (15). Дори ако успеваемостта в операциите не се промени, се препоръчва използването на уретрална ножница, ако е възможно, защото поддържа интрареналното налягане ниско по време на процедурата и намалява риска от постоперативна инфекция (16). Използвахме 9.5 F бъбречна защита за достъп при всички пациенти без предварително стентиране. Доказано е, че вмъкване- ing dj стент преди операцията не засяга усложнения или успех (17, 18).
Извършването на RIRS трябва да бъде по-внимателно при пациенти с самотен бъбречен камък. Прилагането на достъп облицовки и използването на лазер не трябва да навреди на бъбрека или уретера и в края на процедурата, тя трябва да се провери DJ стент правилното поставяне (3, 7).
В нашето проучване хирургия на единични бъбреци е извършена от опитни хирурзи.
Средният размер на камъка е 14 ± 0,4 см, хирургическият успех е 87,3%, а 4 пациенти (7,5%) След всички процедури dJ стентовете бяха приложени и проверени и оставени за втората сесия.
Системите за класификация са предложени с течение на времето за окачествяване на усложнения, които могат да се развият по време на и след RIRS. Оценихме усложненията, като използвахме модификация на Системата за класификация на Сатава (SCS) (19).
Ural et al. съобщава близо 32% степен 1 вътреоперативни усложнения след RIRS според модифицирани SCS. Усложнения степен 1 включени минимална хематурия, уретериална лигавица повърхност увреждане, и трудности при достигане на камъка (20). Kuroda et al. съобщава скорост на незначителни усложнения от около 5% в проучване, сравняващо RIRS, извършвано в единични бъбреци и нормални пациенти (14). Atis et al. съобщава процент на незначителни усложнения от 16,6% без големи усложнения и няма нужда от кръвопреливане (6).
В нашето проучване 11 пациенти (20,5%) са имали незначителни усложнения степен 1 (повечето от тях лека хематурия, която се наблюдава при 8 пациенти), и никой не се нуждае от кръвопреливане. DJ стент миграцията е особено обезпокоителна при следоперативно проследяване на пациенти със самотен бъбреци. Въпреки че DJ стентовете са известни да предизвикат следоперативни дразнещи симптоми, те трябва да се прилагат след RIRS, особено при пациенти с единични бъбреци (21). Съответно приложихме DJ стента на всички пациенти в края на процедурата. Усложнения степен 3-4 след RIRS може да застраши здравето на пациентите. Въпреки че те са редки в литературата, дефицит на следоперативно проследяване и пациентско безсъзнание може да увеличи значението на тези усложнения (22, 23). Двама от нашите пациенти развиха постоперативен висок серумен креатинин и олигурия-анурия след изхвърляне. Първият пациент не получи достатъчно постоперативна хидратация, причиняваща намалено количество урина, докато не се разви олигурия. На следоперативния ден 4-ти, урината изход и серумния креатинин нива се върна към нормалното с подходяща хидратация.
Другият пациент, представен с анурия на 5-ия следоперативен ден. Той съобщи, че изходът на урината му е намалял и е престанал през последните два дни. Въпреки подходящата хидратация, изходът на урината не се увеличава, а стойностите на серумния креатинин се увеличават до около 8,9 mg/dl.
Пациентът е спешно опериран: след отстраняване на DJ стент, уретероскопията демонстрира прах от фрагменти, прилепващи по уретора, уретьорът е почистен и е поставен нов 6 F DJ стент. Въпреки че следоперативната урина се увеличава, серумните стойности на креатин не са паднали под 4,3 mg/dl.
След консултацията с отдела по нефрология беше решено да се влезе в диализна програма с диагноза хронична бъбречна недостатъчност. Въпреки че основните усложнения след RIRS не са често срещани в литературата, лошите социално-икономически състояния могат да повлияят на следоперативното възстановяване на пациентите (3-7).
Съобщава се, че пациентите със самотни бъбреци имат много ниски нива на усложнение в сравнение с перкутанната нефролитотомия (PCNL) (11, 22). RIRS е считан за по-добра алтернатива на PCNL хирургия поради подобен хирургически успех, но по-малко загуба на кръв и болничен престой (24).
Когато оценихме пациентите си, наблюдавахме, че незначителните и големите хирургични усложнения се увеличават значително след операция на камъни по-големи от 20 мм и когато времето за операция е повече от 60 минути. (Таблица 3) Въпреки че Когато оценихме нашите пациенти, наблюдавахме, че незначителните и големите хирургични усложнения се увеличават значително след операция на камъни по-големи от 20 мм и когато времето за операция е повече от 60 минути. (Таблица 3) Въпреки
Пациентите със единични бъбреци трябва да бъдат добре информирани и проследени преди и след операцията. При оценка на пациент трябва да се обърне внимание на размера на камъка и следователно на риска от повишено хирургично време. За случаи, за които се смята, че надвишават един час, препоръчваме да оставите DJ стент за втора сесия.
ПРЕПРАТКИ
1. Ел-Асми А, Ел-Нахас АР, Хекал ІА и др. Дългосрочни ефекти на екстракорпорална ударна вълна литотрипсия върху бъбречната функция: нашия опит с 156 пациенти със самотен бъбрек. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. ФЖ Руиз Марселан, Ибарц Сервио Л и др. Лечение на литиаза при пациента със самотен бъбрек Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Бас О, Туйгун С, Деде О и др. Фактори, засягащи степента на усложнение на ретроградна гъвкава уретореноскопия: анализ на 1571 процедури-едноцентрово преживяване. Свят J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Гао X, Пенг Y, Ши X, и др. Безопасност и ефикасност на ретроградна интраренална хирургия за бъбречни камъни при пациенти със самотен бъбрек: едноцентров опит. Джей Ендурол. 2014; 28:1290-4.
5. Бреда А, Ореолува О, Джон Т и др. Гъвкава уретерооскопия и лазерна литотрипсия за множество едностранни интраренални камъни Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Атис Г, Гурбуз С, Арикан О, Килик М и др. Ретроградна интраренална хирургия за лечение на бъбречни камъни при пациенти със самотен бъбрек. Урология. 2013; 82:290-4.
7. Джусти Г, Проети С, Синдоло Л и др. Ретроградна интраренална хирургия жизнеспособна опция за лечение на бъбречни камъни при пациенти с единични бъбреци? Свят J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Холдън Т, Педро РН, Хендлин К и др. Основана на доказателства инструментация за гъвкава уретероскопия: преглед J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Вагений М, Якобсон J, Stranne J, Linder A. Усложнения в екстракорпорална шокова вълнова литотрипсия: кохортно проучване. Скенд J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Ди Мауро Д, Ла Роза VL, Cimino S и др. Клинични и психологически резултати на пациенти, подложени на Ретроградна интраренална хирургия и миниатюрна перкутанна нефролитотомия за камъни в бъбреците. Предварително проучване. Арх Итал Урол Андрол. 2020; 91:256-260.
11. Джан Y, Ву Y, Ли J, и др. Сравнение на перкутанната нефролитотомия и ретроградна интраренална хирургия за лечение на по-ниски калицеални калкули от 2-3 см при пациенти със самотен бъбрек. Урология. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Монга М, Ката СГ и др. Гъвкава уретероскопия и лазерна литотрипсия за камъни > 2 см: систематичен преглед и мета-анализ J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Ди Грация Е, Магнано Сан Лио V и др. Усложнения на ендурологичните процедури и тяхното лечение. Арх Итал Урол Андрол. 2020; 92:321-325.
14. Швалб ДМ, Ешги М, Давидян М и др. Морфологични и физиологични промени в пикочните пътища, свързани с уретериална дилатация и уретореноскопия: експериментално изследване. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Ползи и рискове от уретрен достъп облицовки за ретрограден бъбречна достъп Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Курода S, Фуджикава А, Табей Т и др. Ретроградна интраренална хирургия за заболяване на пикочните камъни при пациенти със самотен бъбрек: Ретроспективен анализ на ефикасността и безопасността. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Шверо А, Херцберг Х, Зилберман Д и др. Безопасно ли е да използвате уретериална уретериална уретериална уретеричка? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Карааслан М, Тониали С, Илмаз М и др. Уретрен достъп шийта употреба в ретроградна интраренална хирургия. Арх Итал Урол Андрол. 2019; 91:112-114.
19. Тепелър А, Ресорлу Б, Сахин Т и др. Категоризация на вътреоперативни уретероскопични усложнения с помощта на модифицирана система за класификация Satava World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Огуз У, Резорлу Б, Озиували Е и др. Категоризиране на интраоперативни усложнения на ретроградна интраренална хирургия. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Сомани БК, Джусти Г, Сън Y, и др. Усложнения, свързани с ureterorenoscopy (URS), свързани с лечението на уролитиаза: Службата за клинични изследвания на ендурологично общество URS Глобално проучване World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Синдоло Л, Кастелан П, Примикери Г и др. Животозастрашаващи усложнения след уретероскопия за пикочните камъни: проучване и систематична литература преглед Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Мохамед О и др. Ретроградна интраренална хирургия срещу перкутанна нефролитотомия при пациенти със значителни съпътстващи вещества и самотен бъбрек Уролитиаза. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Сравнителна ефикасност върху гъвкавата уретероскопична литотрипсия и миниатюризирана перкутанна нефролитотомия за лечение на средно големи долнополюсни бъбречни калкули J Endourol. 2019; 33:914-919.
