РЕЗЮМЕ

Бъбречната трансплантация е лечение на избор при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Освен риска от неуспех на алографта, основните пречки за оцеляване без заболяване след бъбречна трансплантация включват по-висока честота на рак, инфекция и сърдечно-съдови събития. Рисковите фактори за неблагоприятни клинични резултати включват съществуващи съпътстващи заболявания, въвеждане на имунодефицитен статус и (липса) на промени в начина на живот след трансплантация. Наистина, липсата на физическа активност и лошата физическа годност са важни цели, към които трябва да се обърне внимание, за да се подобрят клиничните резултати след бъбречна трансплантация. Този преглед обобщава настоящите доказателства относно тренировките с упражнения след бъбречна трансплантация, получени от рандомизирани контролирани проучвания. Доколкото е възможно, резултатите се обсъждат от гледна точка на основните резултати от стандартизираните резултати в нефрологията-трансплантация, които наскоро бяха описани като критично важни области на резултатите за изпитвания при реципиенти на бъбречна трансплантация.

Според съответните проучвания цистанче е традиционна китайска билка, която се използва от векове за лечение на различни заболявания. Научно доказано е, че притежава противовъзпалителни, против стареене и антиоксидантни свойства. Проучванията показват, че цистанхата е полезна за пациенти, страдащи от бъбречни заболявания. Известно е, че активните съставки на цистанче намаляват възпалението, подобряват бъбречната функция и възстановяват увредените бъбречни клетки. По този начин интегрирането на цистанхе в план за лечение на бъбречно заболяване може да предложи големи ползи на пациентите при управлението на тяхното състояние. Cistanche помага за намаляване на протеинурията, понижава нивата на BUN и креатинина и намалява риска от по-нататъшно увреждане на бъбреците. В допълнение, цистанче също помага за намаляване на нивата на холестерола и триглицеридите, които могат да бъдат опасни за пациенти, страдащи от бъбречно заболяване.

Кликнете върху Къде мога да купя Cistanche

За повече информация:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ: СПЕЦИФИЧНО ОБЩЕСТВО

Трансплантацията на солидни органи (SOT) се появи от експериментален подход през 20-ти век до сега като утвърдена възможност за лечение на пациенти с краен стадий на органна дисфункция. През последните десетилетия в областта на SOT се наблюдава значителен напредък в хирургичните техники и фармакотерапията [1]. Оставащите пречки за дългосрочно оцеляване без заболяване след SOT включват отхвърляне на алографт, злокачествено заболяване, инфекция и изключително висок сърдечно-съдов (CV) риск [2–4]. Рисковите фактори за неблагоприятни резултати, някои от които могат да се променят, включват предшестващи състояния, въвеждане на имунодефицитен статус и (липса) на промени в начина на живот след трансплантация. Това важи за всички реципиенти на SOT, но реципиентите с бъбречна трансплантация (KTR) имат някои специфични характеристики, в светлината на които съществуващата литература за SOT трябва да се тълкува внимателно.

First, about half of all incident patients with the end-stage renal disease worldwide are >65 years of age [5, 6]. This results in a higher proportion of 'older' KTRs compared with other SOT recipients. In the Eurotransplant countries, about one in four kidney transplantations is performed in a recipient >65 години, което е доста необичайно за трансплантации на сърце, бял дроб и панкреас. На следващо място, напредъкът в диализните техники позволява променливо, понякога много дълго, време на изчакване на диализа. Това обаче е контрапродуктивно, тъй като времето за изчакване на диализа оказва негативно влияние върху преживяемостта след трансплантация [7]. Повечето KTR от починали донори изискват време на изчакване от 2–4 години, в сравнение с 0–5 месеца за реципиенти на черен дроб, сърце и бял дроб. Това хронично заболяване оказва голямо влияние върху прогресирането на коморбидните състояния и качеството на живот и се изразява в лоша физическа функция, обобщена мярка за здраве и независим предиктор за смъртност след трансплантация [8]. Освен възрастта и съпътстващите заболявания, друго специфично предизвикателство за KTR е функцията на органа след трансплантация. Много KTR имат изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 1 year after transplantation, placing them in chronic kidney disease (CKD) Stage 3 or worse [9]. As such, the pre-transplant uraemic state may continue to exist, but at a decreased severity. However, KTRs are different from CKD patients without transplantation as they require immunosuppressive therapy daily. Common side effects of immunosuppressive regimens comprise hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, nephrotoxicity, and anemia. In the long run, this immunosuppressed state places the patients at a higher risk of cancer, CV disease, and infection [10].

ФИЗИЧЕСКАТА НЕАКТИВНОСТ И ЛОШАТА ФИЗИЧЕСКА ФОРМУЛА КАТО МОДИФИЦИРАНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА НЕБЛАГОПРИЯТНИ КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ

Преглед на съответната терминология е даден в таблица 1. Ниската физическа активност и лошата физическа годност са неразделна характеристика на SOT, с инвалидизиращо въздействие върху качеството на живот [11]. При KTR ниската физическа активност е свързана с по-висока CV и смъртност от всякаква причина [12, 13]. Нивата на физическа активност преди трансплантация предсказват смъртност по всякаква причина при KTRs [14] и по-голямата физическа активност при de novo KTRs е свързана с подобрена функция на присадката през първата година след трансплантацията [15]. Въпреки че KTR умерено подобряват състоянието на физическата си активност в сравнение с пациенти с напреднала ХБН, сравнително малко пациенти отговарят на минималните препоръки [16, 17]. Световната здравна организация (СЗО) препоръчва повече от или равно на 150 минути умерена интензивност, повече от или равно на 75 минути енергична интензивност или еквивалентна комбинация от умерена и енергична аеробна физическа активност всяка седмица [18]. ]. Нивата на физическа активност при KTR са по-ниски, отколкото при пациенти на подобна възраст с ревматоиден артрит и остеоартрит [13]. Различни фактори допринасят за ниските нива на физическа активност при KTR, както на ниво среда, така и на индивидуално ниво, като например страх от увреждане на присадката [16, 19]. Множество съпътстващи заболявания и имуносупресивни лекарства (по-специално кортикостероиди), увредена физическа годност, също са в игра [16, 20].

В съответствие с физическата активност, физическата годност не се нормализира напълно след трансплантация [21, 22]. Това допринася за порочния кръг на бездействие. Много KTR се считат за саркопенични (ниска мускулна сила, мускулна маса и физическа функция/производителност) [23, 24] и слаби [25], което може или не може да бъде в комбинация със затлъстяване. След трансплантация се наблюдава повишаване на кардиореспираторната годност, но пиковото поглъщане на кислород (VO2peak) остава по-ниско от това при здрави контроли на същата възраст [21, 26]. VO2peak е потенциално по-силен предиктор на смъртността от тютюнопушенето, хипертонията, хиперхолестеролемията и диабет тип 2 [27]. При здрави възрастни, всеки 1 метаболитен еквивалент на задачата (MET; 3,5 mL/kg/min) подобрение на VO2peak се свързва с 15 процента намаление на сърдечносъдовите събития и 13 процента намаление на общата смъртност [28].

Като се има предвид тяхната връзка с неблагоприятните клинични резултати, физическото бездействие и физическата годност представляват важни цели за интервенция при KTR [26, 29–32]. В общата популация плейотропните ползи за здравето от физическата активност и упражненията включват намаляване на CV и риска от рак, както и благоприятни ефекти върху метаболитното, мускулното, костното, храносмилателното, репродуктивното и психичното здраве [33–37]. Редовните упражнения с умерена интензивност също се свързват с по-ниски нива на инфекция, но прекомерните напрегнати упражнения могат да предизвикат имунна дисфункция [38].

Настоящият преглед критично ревизира наличните доказателства за ефектите от тренировъчните програми за упражнения при KTR от рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Стратегията за търсене е дадена в таблица 2. Интервенциите, насочени единствено към физическата активност, са извън обхвата на този преглед, но интервенциите за физическа активност и упражнения са континуум с устойчив активен начин на живот като крайна цел.

ЕФЕКТИ ОТ ТРЕНИРОВКАТА ЗА УПРАЖНЕНИЯ: ДОКАЗАТЕЛСТВА ОТ RCTS

Резултати от интерес

Седемнадесет РКИ (Таблицата е предоставена в допълнителен файл) докладват за голямо разнообразие от различни резултати и интервенции с упражнения. Базираната на консенсус идентификация на критично важни области на резултатите за изпитвания при KTRs беше установена наскоро от инициативата за стандартизирани резултати в нефрологията-трансплантация (SONG-Tx) [44]. Голяма извадка от пациенти, членове на семейството и здравни специалисти признаха здравето на присадките, сърдечно-съдовите заболявания, рака, инфекциите, участието в живота и смъртността като основни резултати, които са изключително важни за всички заинтересовани групи. Въпреки че задълбочен процес на подбор генерира първоначален списък от 35 области на резултатите, които да бъдат класифицирани според тяхната важност, някои области на резултатите, свързани с областта на физическата рехабилитация, може да са пропуснати. От гледна точка на областта на рехабилитацията, физическата годност и физическото функциониране се считат за важни резултати. И двете са тясно свързани със смъртността, сърдечно-съдовите заболявания и участието в живота след бъбречна трансплантация [12, 13, 26, 29–32, 45]. На следващо място, при оценката на интервенция с упражнения, докладването на наранявания, предизвикани от упражнения, или всякакви други нежелани събития е задължително. Фигура 1 дава схематичен преглед на ефектите от тренировъчната тренировка при KTR.

Long-term (>12 месеца) ефектите от тренировъчната тренировка

Резултатите от SONG-Tx обикновено са дългосрочни резултати и нито един от тях не е разгледан в наличните проучвания. Само пет записа от четири проучвания съобщават данни за проследяване на ~ 12 месеца след началото на интервенцията [46–50]. Важно е, че в три от четири проучвания интервенцията, а не самото проследяване, е дългосрочна. В проучването на Painter et al. [46, 50], 167 KTRs бяха наети в рамките на 1 месец след трансплантацията, за да изследват ефектите от 11 месеца домашно базирано аеробно упражнение в сравнение с обичайните грижи. Проучването беше задвижвано да открие промени в VO2peak, което значително се подобри при интервенцията в сравнение с контролната група. Други резултати включват мускулна сила (подобрена) [46], състав на тялото (без промяна) [46], качество на живот (подобрено) [46] и сърдечно-съдови рискови фактори (без промяна) [50]. Тренировките с упражнения не повлияха на смъртността (n =1 смърт във всяка група). Двама пациенти, разпределени за обичайни грижи, спрямо нито един от пациентите в групата за обучение не е отпаднал поради отхвърляне на присадката. Един пациент с обичайни грижи е отпаднал поради опасения за CV, но не са докладвани други CV събития. Не е наблюдаван значителен ефект от тренировката с упражнения върху функцията на присадката, оценена с нивата на креатинин.

Друго 12-месечно обучително проучване от Korabiewska et al. [47] набират 67 реципиенти веднага след трансплантацията, за да изследват ефектите от режим на упражнения, съставен от съпротива, ходене, дишане, координация и упражнения за релаксация. В допълнение към многото методологични недостатъци, това проучване не докладва за смъртност, CV събития или други нежелани събития, които може да са настъпили. Въпреки че това проучване не включва ясни статистически доклади за функцията на присадката, отчетените данни не предполагат никакъв ефект от тренировъчната тренировка върху нивата на креатинин.

Пилотно проучване на Tzvetanov et al. [48] ​​при 17 KTRs с ново затлъстяване изследват ефектите от 12 месеца индивидуално контролирани тренировки за резистентност с ниско въздействие и малко повторения във връзка с когнитивно-поведенческа терапия и съвети за хранене. eGFR в групата с упражнения има тенденция да се подобрява в сравнение с обичайните грижи, макар и без значителни групови разлики в серумния креатинин. Няма смъртни случаи през целия период на изследването. Интересното е, че значително по-висок процент на заетост се наблюдава в интервенционната група.

О'Конър и др. [49] изследват дългосрочните ефекти от 3-месечно аеробно обучение спрямо тренировка за резистентност срещу обичайни грижи върху артериалната скованост при 9-месечно проследяване (12 месеца след започване на обучението) при 60 реципиенти de novo. Тренировките с упражнения и по-специално тренировките за съпротива изглежда предизвикват дългосрочен благоприятен ефект върху артериалната скованост. Няма смъртни случаи в извадката. CV събитие е настъпило както в групите с аеробни тренировки, така и в групите за силово обучение, но не и в групата с обичайни грижи. Един инфаркт на миокарда се счита за несвързан с интервенцията с упражнения и е настъпил при участник в групата за обучение за резистентност, който не е спазвал всички лекарства. Другото CV събитие е настъпило при участник в групата за аеробно обучение, който не е бил в съответствие с интервенцията с упражнения и е бил изследван за съществуващ сърдечен проблем. Имаше 11 непланирани хоспитализации в извадката: 7 при обичайни грижи, 3 в групата за аеробни тренировки и 1 в групата за тренировки за съпротива. Настъпиха шест епизода на отхвърляне на присадката: 3 при обичайни грижи, 1 в групата за аеробно обучение и 2 в групата за тренировка за резистентност. Функцията на присадката на 12-ия месец след трансплантацията не е докладвана.

Краткосрочен (<12 months) effects of exercise training

Свързана със здравето физическа годност и физическа функция. Аеробните упражнения с [51–54] или без [46, 55] тренировка за резистентност ефективно подобряват кардиореспираторната годност както при de novo, така и при стабилни KTR. Въпреки че не е последователно откритие [56], някои данни предполагат, че тренировката за резистентност сама по себе си подобрява кардиореспираторната годност при de novo [55] и стабилни [52] реципиенти. Въпреки това се съобщава, че тези ефекти от тренировката са по-малко устойчиви в сравнение с тези, предизвикани от аеробни упражнения [49]. Последните данни в малка група от 12 KTR предполагат отхвърляне на вибрационното обучение на цялото тяло като ефективна стратегия за подобряване на кардиореспираторната годност [58].

Многобройни доказателства също показват, че тренировката за съпротива, с [47–49] или без [55, 57] аеробна тренировка, подобрява мускулната сила, независимо от времето след трансплантацията. Съобщава се, че единадесет месеца [46], но не и 3 месеца [55] аеробни тренировки подобряват мускулната сила при реципиенти de novo. Тренировките за съпротива при стабилни реципиенти подобряват мускулната издръжливост на долната част на тялото, оценена чрез 60- теста от седене до изправяне (STS; физическа функция) тест [57]. При de novo реципиентите както аеробните, така и тренировките за резистентност подобряват мускулната издръжливост на долната част на тялото с течение на времето [55]. Въпреки това, само пациенти, ангажирани в 3-месечно обучение за резистентност, показват по-големи STS повторения в сравнение с обичайните грижи [55]. Кратко проучване, изследващо ранната физиотерапия по време на 7--дневен период на хоспитализация след трансплантация, не откри ефект върху мускулната сила на горната или долната част на тялото [59].

Няколко РКИ оценяват физическата функция, оценена с 6-минутния тест за ходене (6MWT) [54, 57, 59], 60-s STS [55, 57] и 8-крака с изтеглено време and go (TUG) тест [57]. 6MWT корелира добре с кардиореспираторната годност, 60-s STS може да се счита за оценка на мускулната издръжливост на долната част на тялото, а 8-тестът за TUG на краката изисква комбинация от скорост, ловкост и динамична постурална стабилност. В сравнение с обичайните грижи, ранната физиотерапия след трансплантация не подобри резултатите от 6MWT при изписване от болницата (7 дни след трансплантацията) [59]. Въпреки това, 10–12 седмици тренировки за съпротива, със или без аеробни тренировки, подобрените 6MWT водят до стабилни KTR [54, 57]. Устойчивостта и аеробната тренировка сами по себе си също подобряват STS резултатите на 60- [55, 57]. Накрая беше доказано, че тренировката за съпротивление подобрява 8-теста за TUG на краката [57].

Нито едно проучване не съобщава за ползи от упражненията върху изолирания постурален баланс. Въпреки че често се пренебрегва, клиничната стойност на тренировъчната тренировка за намаляване на паданията и свързаните с тях усложнения не е за подценяване [60, 61].

Здраве на присадката. Оценката на функцията на присадката е включена в няколко проучвания, но никога като първичен резултат [54, 55, 59, 62]. Две проучвания изследват въздействието на краткосрочна (7 дни – 5 седмици) тренировъчна програма за упражнения, започнала веднага след трансплантацията; не са наблюдавани ефекти върху нивата на креатинин [59, 62]. В изследването на Juskowa et al. [62], не е докладвано официално сравнение между групите. Едно малко проучване съобщава за благоприятен ефект от 12-седмична комбинирана програма за съпротива и аеробно обучение върху бъбречната функция [54]. Наистина, нивата на креатинин намаляват и eGFR се повишава значително в интервенционната група (n =7), докато повишаване на нивата на креатинин и влошаване на eGFR се наблюдава в контролната група (n =5). Въпреки че авторите описват post hoc мощност на 0.9 за откриване на значителни промени в бъбречната функция, необяснимото намаляване на бъбречната функция в контролната група остава донякъде озадачаващо. В добре проектиран RCT, оценяващ 12-седмично домашно аеробно (n =13) или резистентно (n=13) обучение при de novo реципиенти (~7 месеца след трансплантацията), няма значими ефекти върху нивата на креатинин или eGFR са наблюдавани в сравнение с обичайните грижи (n =20) [55].

CV функция. АН, АРТЕРИАЛНА СКОВАНОСТ И СЪРДЕЧНА АВТОНОМНА ФУНКЦИЯ. BP е докладвано в осем проучвания (едно аеробно обучение, две тренировки за резистентност, четири комбинирани тренировки и едно вибрационно натоварване на цялото тяло), но нито едно не показва тренировка с упражнения за модулиране на 24-h амбулаторно АН [52] или АН в покой [ 48–51, 55, 56, 58]. Пиковото диастолично, но не и систолично BP при натоварване обаче намалява с 6 месеца комбинирано обучение в сравнение с обичайните грижи [51]. един начин на доставка е по-добър от друг и все още не е официално проучен в KTR. Домашните дистанционни програми за упражнения могат да преодолеят бариерите на ниво пациент, като ограничена наличност на програмата, неудобство от посещаване на уроци няколко пъти седмично, транспортни проблеми, рискове от инфекция и финансови разходи, свързани с програми за рехабилитация в лечебно заведение [93–95]. От друга страна, може да се приеме, че контролираната рехабилитация в центъра е свързана с превъзходно изпълнение на предвидената интензивност, обем и техника на упражненията. Пациентите може да се чувстват по-сигурни и да се наслаждават на социалния аспект на обучението в група от връстници. Хибридна форма, при която контролираната рехабилитация в центъра постепенно се заменя с домашно обучение и последваща физическа активност, добре вградена в ежедневието, може да позволи плавен преход към устойчиво физическо състояние и активен статус.

ИЗВОДИ

Добре проектираните големи RCT в KTR, насочени към крайни точки, важни за всички заинтересовани страни (резултати на SONG-Tx), са оскъдни. Въпреки това, клиничните доказателства за благоприятните ефекти надвишават данните за потенциалната вреда. Обучението с упражнения при KTRs е ефективно за подобряване на качеството на живот, физическата функция, физическата годност (сурогатни маркери за неблагоприятни клинични резултати) и някои избрани маркери на CV заболяване, като сърдечна автономна функция и артериална скованост. Дали това ефективно води до подобрени основни резултати трябва да бъде разгледано в бъдещи проучвания с дългосрочно проследяване. Освен това е поставена сцената за тестване и формално установяване от кой тип тренировъчна тренировка и при каква доза (интензивност, честота и продължителност) пациентите извличат най-големи ползи, използвайки добре проектирани RCTs с достатъчна мощност. Научните методи за внедряване трябва да бъдат включени в началото на проектите, за да се ускори процесът на превод.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ДАННИ

Допълнителни данни са достъпни на ckj онлайн.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторите биха искали да благодарят на Albert Herelixka за неговата техническа помощ с фигурата. SDS се подкрепя от фондация Transplantoux.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на търговски или финансови взаимоотношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.

ПРЕПРАТКИ

1. Келар Калифорния. Преглед на трансплантация на твърди органи и критерии за избор. Am J Manag Care 2015; 21 (1 Допълнение): S4–S11

2. Sen A, Callisen H, Libricz S et al. Усложнения при трансплантация на твърди органи: сърдечно-съдови, неврологични, бъбречни и стомашно-чревни. Crit Care Clin 2019; 35: 169–186

3. Jardine AG, Gaston RS, Fellstrom BC et al. Профилактика на сърдечно-съдови заболявания при възрастни реципиенти на бъбречни трансплантации. Lancet 2011; 378: 1419–1427

4. Van Loon E, Bernards J, Van Craenenbroeck AH et al. Причините за недостатъчност на бъбречния алографт: повече от алоимунитет. Статия с гледна точка. Трансплантация 2020; 104: E46–E56

5. Saran R, Robinson B, Abbott KC et al. Годишен доклад с данни на US Renal Data System за 2016 г.: епидемиология на бъбречните заболявания в Съединените щати. Am J Kidney Dis 2017; 69: A7–A8

6. Pippias M, Stel VS, Diez JMA et al. Бъбречно заместваща терапия в Европа: резюме на годишния доклад на регистъра ERA-EDTA за 2012 г. Clin Kidney J 2015; 8: 248–261

7. Haller MC, Kainz A, Baer H et al. Реколта на диализата и резултати след бъбречна трансплантация: ретроспективно кохортно проучване. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 122–130

8. Reese PP, Bloom RD, Shults J, et al. Функционално състояние и преживяемост след бъбречна трансплантация. Трансплантация 2014; 97: 189–195

9. Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ et al. Връзката между бъбречната функция и дългосрочното оцеляване на присадката след бъбречна трансплантация. Am J Kidney Dis 2011; 57: 466–475

10. Халоран ПФ. Имуносупресивни лекарства за бъбречна трансплантация. N Engl J Med 2004; 351: 2715–2729

11. Berben L, Engberg SJ, Rossmeissl A et al. Корелати и резултати от ниска физическа активност след трансплантация: систематичен преглед и мета-анализ. Трансплантация 2019; 103: 679–688

12. Zelle DM, Corpeleijn E, Stolk RP et al. Ниска физическа активност и риск от сърдечно-съдова и обща смъртност при реципиенти на бъбречна трансплантация. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 898–905

13. Kang AW, Garber CE, Eaton CB et al. Физическа активност и сърдечно-съдов риск при пациенти с бъбречна трансплантация. Med Sci Sports Exerc 2019; 51: 1154–1161

14. Rosas SE, Reese PP, Huan Y et al. Физическата активност преди трансплантация предсказва смъртност по всякаква причина при реципиенти на бъбречна трансплантация. Am J Nephrol 2012; 35: 17–23

15. Gordon EJ, Prohaska TR, Gallant MP и др. Продължителен анализ на физическата активност, приема на течности и функцията на присадката сред реципиентите на бъбречна трансплантация. Transpl Int 2009; 22: 990–998

16. Takahashi A, Hu SL, Bostom A. Физическа активност при реципиенти на бъбречна трансплантация: преглед. Am J Kidney Dis 2018; 72: 433–443

17. Wilkinson TJ, Clarke AL, Nixon DGD et al. Разпространение и корелати на физическата активност през етапите на бъбречно заболяване: обсервационно многоцентрово проучване. Трансплантация на Nephrol Dial 2019; 14: gfz235

37. Kerr J, Anderson C, Lippman SM. Физическа активност, заседнало поведение, диета и рак: актуализация и възникващи нови доказателства. Lancet Oncol 2017; 18: e457–e471

54. Lima PS, de Campos AS, de Faria Neto O et al. Ефекти от комбинирано съпротивление плюс аеробно обучение върху състава на тялото, мускулната сила, аеробния капацитет и бъбречната функция при пациенти с бъбречна трансплантация. J Strength Cond Res 2019; doi: 10.1519/JSC.0000000000003274

94. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ et al. Участие и отпадане в белодробна рехабилитация: качествен анализ на гледната точка на пациента. Clin Rehabil 2007; 21: 212–221

За повече информация: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501