Съсредоточено върху семейството споделено вземане на решения при избора на модалности за бъбречна заместителна терапия при педиатричен пациент със злокачествено заболяване Ⅱ

Дискусия

3-годишно момиче с невробластом страда от AKI след авто-HSCT и е лекувано с CHDF в PICU. както и да ебъбречна функцияне се възстанови напълно; следователно SLED е продължен в педиатричното отделение в продължение на 3 месеца, порадинепоносимост към ИБС. Въпреки че системното й състояние се подобри частично, метастазите продължават в костите иостатъчна бъбречна функциявсе още беше беден. Медицинският екип, включително педиатричният нефролог, насърчи и подпомогна родителите й при вземането на решения относно нейното лечение и грижи, включително избора на модалност на ЗПТ. В крайна сметка родителите избраха домашни палиативни грижи, имайки предвид желанието на пациентката, като CCPD използваше циклер поради малката й коремна кухина след операцията запремахване на невробластома 

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ЗА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

При критично болни педиатрични пациенти с AKI в PICU модалността на RRT се избира въз основа на ефикасност и безопасност. Въпреки че оптималната модалност на БПТ при AKI не е доказана 2), при педиатрични пациенти с хемодинамична нестабилност, CRRT е по-подходяща от ИБС 3). В настоящия случай също AKI след авто-HSCT беше лекувано с CRRT в PICU, поради хемодинамична нестабилност поради системна инфекция и дихателна недостатъчност.

За разлика от това, във фазата на възстановяване на AKI, при критично болни пациенти с по-малка хемодинамична нестабилност, модалността на RRT се избира въз основа на ефикасност, безопасност исъображение за рехабилитация4). ИБС се предпочита пред CRRT, поради краткото време на имобилизация, необходимо за поддържане на стабилен кръвен поток по време на RRT, което е от полза за рехабилитацията. В допълнение, увеличаването на честотата на ИБС намалява натоварването на пациента чрез намаляване на обема на ултрафилтрацията на сесия във фазата на възстановяване 5). И в настоящия случай ИБС е приложена за първи път при нея във фазата на възстановяване след изписване от PICU. Въпреки това устройствата и апаратите за ИХД за хронична поддържаща диализа все още са предназначени за възрастни пациенти в Япония; следователно екстракорпоралният обем на веригата за диализа, включително диализатора, е повече от обема на циркулиращата кръв при деца, което често причинява непоносимост към ИБС. Съответно в настоящия случай SLED е приложен с помощта на машина CRRT, предназначена както за възрастни, така и за деца. Въпреки че времето за обездвижване при SLED е по-дълго от това при IHD и по-кратко от това при CRRT, SLED се предпочита пред IHD, тъй като улеснява адекватното отстраняване на разтворените вещества и течности с по-малка хемодинамична нестабилност. SLED също е по-малко взискателен за медицинския персонал от CRRT, тъй като не изисква нощна процедура, която също е за предпочитане за пациентите, тъй като не влияе върху времето за сън и рехабилитацията 6). Тези полезни точки улесниха продължителната употреба на SLED в педиатричното отделение в продължение на 3 месеца в нашия случай. Освен това беше възможно да се използва постоянен HD катетър с маншет, имплантиран в субклавиалната вена, за по-продължителна употреба без никаквиинфекция, свързана с катетър. 

Или PD, или IHD обикновено се прилагат в хроничната поддържаща фаза наESKDдори съсзлокачествено заболяване7). Въпреки че PD обикновено се предпочита пред IHD при по-малки деца, които тежат по-малко и страдат от ESKD, коремната хирургия е относително противопоказание за PD, а малката коремна кухина поради перитонеални белези и сраствания, свързани с операцията, намалява ефикасността при PD. Въпреки това беше предложено коремната хирургия не винаги да е противопоказание при пациенти, които желаят PD 8). В случай, че коремната кухина е малка за PD, тъй като интраперитонеалното налягане е обратно пропорционално на ултрафилтрацията 9),CCPD, използвайки циклер чрез често кратко време на престой и малък обем на престой, се предпочита за получаване на достатъчна ултрафилтрация, което също е благоприятно за перитонеалната мембрана, показваща висок транспортер в PET 10). В настоящия случай останалата бъбречна функция, генерираща отделяне на урина, също е допринесла за благоприятно управление на PD по време на палиативни грижи у дома.

Особено при пациенти със злокачествено заболяване е трудно да се избере оптималната модалност на ЗПТ за ESKD или да се вземе решение за спиране на ЗПТ, което трябва да вземе предвид общата прогноза, оставащата бъбречна функция, толерантността към диализа и предпочитанията на пациента за за което се предлага споделено вземане на решения (SDM) 11)12). Асоциацията на бъбречните лекари описа, че SDM е изграден като подход, при който доставчиците на здравни услуги и пациентите обсъждат най-добрия път напред и където пациентите и техните семейства се насърчават да обмислят опции и да се възползват от предпочитаните от тях възможности за управление 13)14). В случай на лоша прогноза, вземането на решение като спиране на ЗПТ е емоционална тежест за нефролозите, която SDM би могла да намали, като същевременно запази грижата, ориентирана към пациента 15). Обратно, SDM, и особено ориентираното към семейството SDM, може да бъде изключително натоварващо и трудно за членовете на семейството, които трябва да решат посоката на лечение, включително избор на RRT и оттегляне на RRT в критично болни случаи с лоша прогноза 16). По същия начин, в настоящия случай, родителите са претърпели изключително безпокойство, че трябва сами да определят посоката на лечение на дъщеря си. Безпокойството може да бъде намалено само чрез изразяване на техните притеснения и емоции и по-честа комуникация с доставчиците на здравни услуги и педиатричния нефролог, който предостави точна и подробна информация 14). В случай на избор на спиране на поддържаща хемодиализа поради лоша прогноза, може да има много конфликти, които не могат да бъдат разрешени между семейството на пациента и доставчиците на здравни услуги дори след достатъчно дискусии относно грижите и възможностите за лечение на пациента. Такива конфликти се препоръчва да се разглеждат от комисия по етика, включваща няколко специалисти, отделно от доставчиците на здравни услуги 17). Освен това при семейно-ориентирания SDM трябва да се получи информирано съгласие от педиатрични пациенти при по-големи деца и дори бебетата трябва да се третират като лица с независими права 14). В настоящия случай семейството иска дъщеря им да се лекува вкъщи, както тя желае, и затова те са вкъщи с палиативно лечение под формата на PD.

Заключение

При педиатрични пациенти със злокачествени заболявания модалностите на БЗТ трябва да бъдат избрани въз основа на състоянието на заболяването и общото състояние на пациента. Изборът трябва да включва насочено към семейството SDM по отношение на правата на педиатричните пациенти, включително бебета.

Благодарност Бихме искали да благодарим на Editage (www.editage.com) за редакцията на английски език.

Информирано съгласие Информираното съгласие е получено от родителите на пациента.

Конфликт на интереси Всички автори са декларирали липсата на конкурентни интереси.

Препратки

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Откриване на онконефрологична клиника: препоръки и основни изисквания. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Бъбречно заместителна терапия в интензивното отделение: интермитентна хемодиализа, продължителна нискоефективна диализа или продължителна бъбречна заместителна терапия? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Педиатрична бъбречна заместителна терапия в интензивното отделение. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Бъбречна заместителна терапия при остро бъбречно увреждане: противоречия и консенсус. Crit Care 2015; 19: 146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Ефект от честата диализа върху възстановяването на бъбреците: Резултати от мрежово проучване за изпитване на остра бъбречна недостатъчност. Kidney Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Продължителна нискоефективна диализа за критично болни пациенти, изискващи бъбречна заместителна терапия. Kidney Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Промяна на преживяемостта на хора с миелом и краен стадий на бъбречно заболяване: Кохортно проучване, използващо австралийски и новозеландски регистър за диализа и трансплантации 1963- 2013. Нефрология (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Абдоминалната хирургия все още ли е противопоказание за перитонеална диализа? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Интраперитонеалното налягане има прогностичен ефект върху пациенти на перитонеална диализа. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Профилиране на перитонеална ултрафилтрация. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Вземане на решение за започване и прекратяване на диализа при пациенти с напреднал рак. Semin Dial 2019; 32: 215- 218.