Как хроничното бъбречно заболяване причинява фрактура?

За контакт: Одри Хуaudrey.hu@wecistanche.com

Нетравматична централна фрактура-изкълчване на бедрото при пациент с хронично бъбречно заболяване и след гастректомия

Кен Шимизу1, Хисанори Камеда1, Харуо Кавамураз, Такеши Макихара и Юкио Шимизу

Резюме

Обективен:Пациенти с вторичен хиперпаратироидизъм, причинен отхронично бъбречно заболяване(CKD) развиват вторична остеопороза, която нараствасчупванериск. Докладваме случай на недостатъчностсчупванияусложнена от вторична остеопороза, причинена от хронична бъбречна недостатъчност и гастректомия.

Търпелив:78--годишен мъж с анамнеза за нефротичен синдром и рак на стомаха получи окултен интертрохантерсчупванена лявата бедрена кост след падане.

Резултати:Десет дни след първиясчупване, пациентът е лекуван с хемодиализа за остри уремични симптоми. Осем седмици след товасчупване, той е получил дясна ацетабуларна недостатъчностсчупванеи беше лекуван с тотална артропластика на тазобедрената става (THA).

Заключение:За пациенти с ХБН (хронично бъбречно заболяване), ефективенсчупванепревенцията е трудна. THA с реконструкция на ацетабулума е ефективна терапия при пациент с нетравматичен централенсчупване-изкълчване на тазобедрената става.

Ключови думи:хронично бъбречно заболяване, вторичен хиперпаратироидизъм, недостатъчностсчупване, централенсчупване-изкълчване на тазобедрената става

ПОЛЗА ОТ CSITANCHE: ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПОДОБРЯВАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

Въведение

Добре известно е, че пациенти с вторичен хиперпаратироидизъм, причинен отхронично бъбречно заболяване(CKD) развиват вторична остеопороза, която нараствасчупванериск,2). Най-честата локализация на тазовата недостатъчностсчупванее срамната кост. Срамнатасчупванекато цяло е стабилен и може да се лекува консервативно. Тук докладваме случай на ацетабуларна недостатъчностсчупванелекувани с тотална артропластика на тазобедрената става (THA). Пациент 78--годишен мъж посети нашата болница, тъй като не можеше да ходи поради болка около лявата тазобедрена става след падане през ноември 2010 г. Той имаше медицинска история на нефротичен синдром (мембранозна нефропатия) през 1995 г. и гастректомия (рак на стомаха) през 2005 г. При първоначалното представяне в болницата той беше много слаб; ръстът му е 152,5 см, теглото му е 42,7 кг, а индексът на телесна маса е 18,4. Той се оплаква от силна чувствителност и болка при движение в лявата тазобедрена става. Клиничните находки предполагат възможността за бедросчупване. Обикновените рентгенови снимки показват несчупванев лявата тазобедрена става или таза, въпреки че се наблюдава тежка остеопороза с индекс на Singh степен 2 в шийката на бедрената кост (Фигура 1). Направихме ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да открием някаква аномалия на тазобедрената става. T1-и T2-претеглените изображения показват линия с нисък интензитет на сигнала, преминаваща наклонено в метафизата на лявата бедрена кост, която представлява окултен междутрохантериченсчупване(Фигура 2). Кръвните изследвания и изследването на урината показват анемия, недохранване и бъбречна дисфункция (Таблица 1). Беше получено писмено информирано съгласие от семейството на пациента за публикуване на този доклад за случая и придружаващите го изображения.

маса 1Първоначално изследване на кръв и урина

Хоспитализиран е за консервативно лечение на окултен интертрохантерСчупванена лявата бедрена кост. На 10-ия ден от хоспитализацията получава загуба на апетит, гадене и повръщане. Вторият набор от кръвни тестове и кръвни газови тестове предполагат остри уремични симптоми, дължащи се на влошаване на бъбречната функция и метаболитна ацидоза (Таблици 2 и 3). Веднага му е приложена хемодиализа.

Таблица 2Второ изследване на кръв и урина

Таблица 3Газов тест на артериална кръв на стаен въздух

Фигура 1Обикновена рентгенова снимка от първоначалния преглед. Несчупванесе забелязва в лявата тазобедрена става. Индексът на Singh за шийката на бедрената кост е степен 2.

Фигура 2Ядрено-магнитен резонанс (коронален срез на тазобедрената става; ляво, T1-претеглено изображение; дясно, T2-претеглено изображение). Асчупванесе наблюдава линия, която върви наклонено в метафизата на лявата бедрена кост.

Частично носене на тежест на левия му крак с проходилка е започнато 4 седмици след окултния междутрохантериченсчупванена лявата бедрена кост. Осем седмици следсчупване, той изведнъж почувства силна болка в контралатералното бедро, когато застана до леглото си. Поради силна болка в дясното бедро, той не можеше да стои или да ходи. Обикновената рентгенова снимка показва ацетабулумасчупванес проникване на главата на бедрената кост в таза (Фигура 3). Отново направихме ЯМР на тазобедрената става и показа дясна ацетабулумасчупванеи сигнални промени, предполагащи хематом в кухината на дясната тазобедрена става (Фигура 4). Компютърната томография показа централна дислокация поради проникване на главата на бедрената кост през вътрешната маса на таза безсчупванияна предната и задната тазова колона. Въз основа на резултатите от КТ пациентът е диагностициран с централнасчупване-изкълчване на дясно бедро (Фигура 5). Бяха повторени изследвания на кръвта и урината, за да се установи причината за недостатъчносттасчупване. Биохимичният анализ на кръвта показва значително повишаване на интактния паратиреоиден хормон (681 pg/mL), понижение с 1,25-дихидрокси витамин D (4,9 pg/mL), повишаване на остеокалцин (радиоимуноанализ) (25 ng/ mL), намаление на Ca2 плюс (7.0 mg/dL) и нормално ниво на неорганичен фосфор (4,7 mg/L). Коригираният с креатинин уринарен N-терминален телопептид на ниво на колаген тип 1 е много висок при 403,7 nmol еквиваленти на костен колаген/mmol креатинин. Индексът за остео соно оценка (OSI) на десния калценум беше определен с помощта на ултразвуково устройство за оценка на костите (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Токио, Япония). OSI е 1,827 (×109), което е 63 процента от средната стойност за младите възрастни.

Фигура 3Обикновена рентгенова снимка, направена при появата на болка в дясната тазобедрена става. Ацетабулумасчупванеи пенетрация на главата на бедрената кост към средната линия се наблюдават и централнатасчупванеи са диагностицирани луксация на дясно бедро.

Фигура 4Ядрено-магнитен резонанс на тазобедрената става след нараняване на дясното бедро (коронален срез на тазобедрената става; ляво, T1-претеглено изображение; дясно, T2-претеглено изображение). Ацетабулумасчупванеи сигнални промени, предполагащи хематом околосчупванемясто се вижда в дясното бедро

Фигура 5Компютърна томография на тазобедрена става след нараняване на дясно бедро (ляво, мултипланарна реконструкция [MPR] коронален срез; дясно, триизмерна [3D] реконструкция отзад). MPR изображението показва деформация на главата на бедрената кост. 3D реконструкцията показва, че главата на бедрената кост е проникнала до вътрешната област на таза.

Тъй като той беше в напреднала възраст и имаше много медицински усложнения, ние избрахме THA вместо отворена редукция и вътрешна фиксация на таза. Операцията беше отложена приблизително 6 седмици след ацетабулумасчупванеза да позволи стабилизиране на меките тъкани присчупванесайт. Използвахме заден достъп до тазобедрената става. Отстранихме главата на бедрената кост и я смилахме в костна мелница. Морзелизираният D (4,9 pg/mL), повишение на остеокалцин (радиоимуноанализ) (25 ng/mL), понижение на Ca2 плюс (7.0 mg/dL) и нормално ниво на неорганичен фосфор (4,7 mg/L). Коригираният с креатинин уринарен N-терминален телопептид на ниво на колаген тип 1 е много висок при 403,7 nmol еквиваленти на костен колаген/mmol креатинин. Индексът за остеосоно-оценка (OSI) на десния калценум беше определен с помощта на ултразвуково устройство за оценка на костите (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Токио, Япония). OSI е 1,827 (×109), което е 63 процента от средната стойност за младите възрастни.

Тъй като той беше в напреднала възраст и имаше много медицински усложнения, ние избрахме THA вместо отворена редукция и вътрешна фиксация на таза. Операцията беше отложена приблизително 6 седмици след ацетабулумасчупванеза да позволи стабилизиране на меките тъкани присчупванесайт. Използвахме заден достъп до тазобедрената става. Отстранихме главата на бедрената кост и я смилахме в костна мелница. Нарязаната кост се смесва с изкуствена кост и се натъпква плътно в пресния ацетабулум. След това ацетабуларен пръстен (Lima Corporate, Udine, Италия) беше поставен в ацетабулума за реконструкция и ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) беше циментирана на място. За бедрената кост беше циментирано Versys Cemented Stem (Zimmer, САЩ) на място (Фигура 6). Натоварването на десния крак започна 2 седмици след операцията. Той беше изписан 10 седмици след операцията пеша с помощта на проходилка в японски стил. Той не съобщава за болка в дясната тазобедрена става след 18 месеца след операцията. Въпреки че се нуждаеше от инвалидна количка, за да пътува на дълги разстояния, той можеше да ходи с бастун на кратко разстояние на закрито.

ПОЛЗА ОТ CSITANCHE: ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПОДОБРЯВАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

Дискусия

Патобиологията на анормалния костен метаболизъм при пациенти с ХБН (хронично бъбречно заболяване)е показано на Фигура 7. Пациентът в този доклад вече е развил вторичен хиперпаратиреоидизъм, причинен от хронична бъбречна недостатъчност по време на първоначалния преглед. Той също така е имал недохранване след гастректомия и малабсорбция на витамин D. 4-те седмици почивка на легло след ляво окултно хипсчупванеможе да е увеличила костната резорбция, водеща до тежка чупливост на костите, което може да е причинило дясната нетравматична централнасчупване-изкълчване на тазобедрената става.

Фигура 7Анормален костен метаболизъм при пациенти с хронично бъбречно заболяване. 1,25(OH)2D3,1,25-дихидрокси витамин D3; IP, неорганичен фосфор.

Петдесетница и др. класифициран стрессчупванияв уморасчупвания, които възникват, когато се приложи необичаен стрес върху кост с нормално еластично съпротивление и недостатъчностсчупвания, които се произвеждат чрез ритмично и повтарящо се прилагане на подпрагова външна сила към костта с лошо еластично съпротивление4. Има различни основни заболявания, които могат да причинят недостатъчностсчупване, включително гериатрична остеопороза, ревматоиден артрит, перорална стероидна терапия, хемодиализа, лъчетерапия за злокачествени заболявания и ХБН (хронично бъбречно заболяване).

Има много съобщения за случаи насчупванияна таза поради чупливост на костите5-8. Според Goto et al., следващото най-често срещано място на недостатъчностсчупванесвързан с ревматоиден артрит, след гръбначния стълб, е таза. Въпреки това, по-голямата част от фрактурите на тазовата недостатъчност в тяхното проучване са фрактури на срамната кост и те не включват никаква ацетабуларна недостатъчностсчупвания5. Други проучвания съобщават за случаи на малък тазсчупваниядиагностицирани само чрез радиография или ЯМР, които са били успешно управлявани с консервативно лечение. 10. Въпреки това, има само няколко съобщения за случаи на централна фрактура и луксация на бедрото, изискващи хирургично лечение.

Berman et al. съобщават за използването на консервативно лечение за централнасчупванеи изкълчване на бедрото при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Те забелязаха, че клиничният курс е отличен, когато частично носене на тежести беше започнато след издърпване и без носене на тежести в продължение на 8 седмици, но смятаха, че THA ще бъде необходима по-късно поради скъсяването на краката. В допълнение, Hirao et al. провеждат симптоматично лечение при възрастни със синдром на Даун с тежка чупливост на костите, които развиват централнасчупванеи изкълчване на бедрото с очакване, че бедрото ще претърпи анкилоза в изкълченото положение2). Този курс беше избран, тъй като или дългосрочната тракция и почивка на легло, или операцията се считат за неподходящи в светлината на нивото на разбиране на пациента и толерантността към възможностите за лечение. Авторите установяват, че болката в тазобедрената става е намаляла 7 месеца следсчупванено установи, че обхватът на движение е ограничен и че пациентите не могат да се движат без инвалидна количка.

Основните хирургични лечения на централната тазобедрена ставасчупванияс дислокация са отворена репозиция и THA и във всички доклади, които открихме, THA е извършена поради трудността на анатомичната вътрешна фиксация на ацетабулума, изпъкнал в таза, и свързания с това тежък оперативен стрес. Fukunishi et al.5 и Fujinaka et al.14 съобщават за отлични резултати след THA, извършена след 2 месеца без натоварване при пациент с ревматоиден артрит и пациент с хронично чернодробно увреждане, съответно.

В обобщение, имахме случай на тазова недостатъчностсчупванепри пациент с вторична остеопороза поради хронична бъбречна недостатъчност и недохранване. Ефективната профилактика на фрактури беше трудна при пациента с гореспоменатите усложнения. THA с реконструкция на ацетабулума е ефективна опция при пациент с нетравматична централнасчупване-изкълчване на тазобедрената става.

ПОЛЗА ОТ CSITANCHE: ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПОДОБРЯВАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

Заключение

Тук докладваме случай на нетравматичен централенсчупванеи изкълчване на бедрото при пациент с ХБН (хронично бъбречно заболяване). Пациенти с недохранване поради хронична бъбречна недостатъчност могат да развият тежка недостатъчностсчупваниякато този. THA с реконструкция на ацетабулума с използване на поддържащ пръстен и присадка от костна кост е ефективна за лечение на централнасчупване-изкълчване на тазобедрената става при пациент с тези усложнения.

Препратки

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Хронична бъбречна недостатъчност. В: Принципите на вътрешната медицина на Харисън. 16-то изд. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS, et al., Eds. McGraw-Hill, Ню Йорк, 2005 г.; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, et al. Костен и минерален метаболизъм при здраве и болест. В: Принципите на вътрешната медицина на Харисън. 18-то изд. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Eds. McGraw-Hill, Ню Йорк, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. Недостатъчностсчупванесвързани с ревматоиден артрит: Пет доклада за случаи. Kanto J Orthop and Traumatol 2005; 36: 104-108.

4. Петдесетница RL, Murray RA, Brindley HH. Умора, недостатъчност и патологиясчупвания. JAMA 1964; 187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Недостатъчностсчупване.J East Jpn Orthop Traumatol 2001; 44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Три случая на тазасчупванияпри пациенти с ревматоиден артрит. J East Jpn Orthop Traumatol 2003; 46: 779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Тазова недостатъчностсчупване; доклад за 12 случая. Вестник на Японската ортопедична асоциация 2002; 55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Шестнадесет случая на окултизъм и недостатъчностсчупванена таза. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al. Недостатъчностсчупванена ацетабулума без видима травма. Mod Rheumatol 2007; 17: 163-166. [Medline][CrossRef]

10. Купър KL, Beabout JW, Маклауд RA. Супраацетабуларна недостатъчностсчупвания. Радиология 1985; 157: 15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC, Chinitz JL. Централна ацетабулумасчупване- дислокация вследствие на епилептичен припадък при хроничен бъбречно болен. J Trauma 1981; 21: 66-67. [Medline] [Cross-Ref]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, et al. Тежка недостатъчностсчупванепри 2 възрастни със синдром на Даун. Kanto J Orthop Traumatol 2005; 36: 226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Ацетабуларна реконструкция с помощта на KT плака за пациенти с RA с ацетабуларна недостатъчностсчупване. Тазобедрена става 2009;35:519-522.

14. Фуджинака Т, Ямагучи К, Фунаяма А. Случай на централенсчупванеи изкълчване на бедрото, предполагащо фрактура поради недостатъчност без очевидно външно нараняване. Тазобедрена става 2010;36:639-641.

ПОЛЗА ОТ CSITANCHE: ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПОДОБРЯВАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ