Роля на спешната нефректомия при тъпи бъбречни наранявания от степен V

За контакт: Одри Хуaudrey.hu@wecistanche.com

Джон Д. Ерхард младши и Адел Елкбули

Заден план

Осем процента до 10 процента от нараняванията на коремните органи са причинени от бъбречна травма[1]. Съвременното лечение на повечето бъбречни разкъсвания е медицинско. Пациенти, които са хемодинамично стабилни или реагират на обемна реанимация, могат да бъдат кандидати за наблюдение или ендоваскуларна терапия, дори ако имат степен IV и Vлезии на Американската асоциация по хирургия на травмите (AAST) (Таблица 1) [2], които включват реноваскуларен компромис и разбити бъбреци [3]. Наблюдението включва серийни абдоминални изследвания, измервания на хемоглобина с кратки интервали (на всеки 4-6 h) и обемна реанимация. Ендоваскуларната терапия най-често включва селективна катетеризация и ангиоемболизация на активната екстравазация на бъбречните съдове [4]. Предвид тези тенденции, сценарии, при които пациентите претърпяват остранефректомияса станали необичайни и заслужаващи внимание. Настоящата поредица подчертава 2 пациенти, които са претърпелинефректомияслед претърпяна тъпа бъбречна травма. В тези случаи отклонението от това, което се счита за стандартно нехирургично лечение, дава информация за дискусия относно клиничните сценарии, при коитонефректомияможе да бъде от полза, когато се извършва спешно или по спешност. В изключително избрани случаи, остърнефректомияслед тежка тъпа травма може да бъде животоспасяващо и всъщност да намали риска от заболеваемост и смъртност на пациента.

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания и да подобрява бъбречната функция

Доклади за случаи Случай 1

Здрав 18--годишен мъж е докаран в нашия травматологичен център след удар в левия му фланг по време на мач на американски футбол. При пристигането си той имаше 15 бала по скалата на Глазгоу кома (GCS), беше нормотензивен, насищаше добре въздуха в стаята и нормален синусов ритъм при сърдечен мониторинг. Основният му симптом беше изолирана болка в левия хълбок и той имаше само минимална коремна чувствителност без перитонеални признаци. Първоначално компютърната томография (CT) на корема и таза разкри разкъсан, антеролатерално изместен ляв бъбрек със свързан перинефричен хематом с размери 10,5 cm в максимален диаметър (Фигура 1). Няма данни за активна екстравазация. Въпреки че пациентът беше хемодинамично стабилен, резултатите от образната му диагностика наложиха приемане в отделението за интензивно лечение на травми (ICU) за серийни измервания на хемоглобина и абдоминални изследвания. Стойностите на хемоглобина му спаднаха от 14 g/dL до 8,5 g/dL за една нощ и базовият му дефицит се влоши до -8. Повторна компютърна томография на корема и таза с 5-минутно забавяне показа счупен ляв бъбрек. Перинефралният хематом е нараснал до максимален диаметър от 15 cm и е налице сегментна артериална дисекация, контрастна екстравазация от лявата бъбречна дръжка и хемоперитонеум. През нощта пациентът също е развил тахикардия и прогресивно влошаваща се дифузна перитонеална коремна болка. Като се има предвид новият му остър корем, нарастваща тахикардия въпреки прилагането на кристалоиди и кръвни продукти и интервалната радиографска еволюция на лявото му бъбречно увреждане със съдов компромис, пациентът беше отведен в операционната зала (OR). Проучвателна лапаротомия разкрива хемоперитонеум и ретроперитонеален хематом в зона Il на върха на левия бъбрек. Съдовият контрол на бъбречните съдове се получава медиално на лявата долна мезентериална вена. Допълнителна ретроперитонеална експозиция беше постигната чрез лява медиална висцерална ротация (маневра Mattox) за лявонефректомиясъс запазване на лявата надбъбречна жлеза. Останалата част от изследването беше отрицателна и коремът на пациента беше промит и беше извършено първично затваряне на фасцията. Той получи кръвопреливане на 5 единици червени кръвни клетки.

Таблица 1. AAST Ревизирана скала за степенуване на бъбречно увреждане от 2018 г. [2].	Таблица 2. Сравнение на случаите на нефректомия.

След операцията състоянието на пациента се подобри значително и той беше изписан на 5-ия ден от болницата. Нивото на креатинина му при пристигането беше 1,3, достигна пик от 1,8 в деня след операцията и се понижи до 1,2 при изписване. Не се е нуждаел от хемодиализа по време на хоспитализацията или проследяването. По-нататъшното му възстановяване и последващите посещения в Клиниката по травматология протичаха без усложнения.

Фигура 1. Компютърно томографско ангиографско сканиране на пациента в случай 1.Аксиалният изглед (A) показва голям ляв перинефриален хематом (бяла стрелка). Короналният изглед (B) показва пълната степен на левия ретроперитонеален хематом, както и хемоперитонеума, както се вижда от перихепаталната свободна течност (червена стрелка).

Фигура 2. Компютърна томография с контраст на пациента в случай 2.Аксиалният изглед (A) показва деваскуларизация на левия бъбрек, с изключение на малък сегмент, който вероятно се доставя от допълнителен клон (бяла стрелка). Короналният изглед (B) показва пълната степен на левия ретроперитонеален хематом, с хемоперитонеум напречно горната част на корема (червена стрелка) Забележка: Тази находка корелира с положителната фокусирана оценка на пациента със сонография при травматичен преглед в спленореналния прозорец при пристигането.

Случай 2

Здрава 21-годишна жена е представена в нашия травматологичен център като трансфер от външна болница. Имаше опасения за нараняване на далака, тъй като тя беше участвала в инцидент с превозно средство за всички терени и беше изхвърлена от пътническата седалка. При пристигането й резултатът по GCS беше 15 и имаше тахикардия до 115 удара в минута. Тя беше нормотензивна, насищаше се добре със стаен въздух и имаше силна коремна болка и болка в левия горен и долен крайник от ортопедичните й наранявания. Нейният абдоминален преглед беше забележим за чувствителност на корема отляво с доброволно предпазване. Фокусирана оценка със сонография при травма (FAST) изследване на левия горен квадрант показа умерена свободна течност в спленореналния прозорец. Лабораторният анализ е значим за хемоглобин от 8,9 g/dL и базов дефицит от -8. Преди прехвърлянето на пациентката нейният хемоглобин беше 11 g/dL, което подкрепяше решението да започне преливане на кръвни продукти. За щастие, добре компенсираният хемодинамичен статус на пациента позволи допълнителна оценка. Усилена с контраст КТ на корема и таза с 5--минутно закъснение разкри разбит ляв бъбрек с активна бъбречна артериална екстравазация, пълна бъбречна деваскуларизация и голям перинефричен хематом (Фигура 2). Интервенционалната радиология (IR) се включва, но преди тяхната намеса да може да започне, пациентът получава тахикардия до 130 удара в минута с хипотония, която не реагира на преливане на кръвен продукт, което информира решението за спешна лапаротомия. По време на операцията имаше известен пробив на хемоперитонеума, но далакът и другите коремни органи на пациента бяха ненаранени. Напрегнатият ретроперитонеален хематом се въвежда медиално на долната мезентериална вена, съсиреците се евакуират и бъбречните съдове се лигират с конци. Счупеният ляв бъбрек на пациентката беше отстранен, коремът й беше систематично изследван за допълнителни наранявания и коремната й фасция в крайна сметка беше затворена първично. След операцията пациентката беше реанимирана в интензивното отделение за травми и нейната ацидоза (която достигна най-ниската точка на базовия дефицит-12) и анемията от остра кръвозагуба бяха коригирани. Тя получи общо 5 единици компоненти на кръвни продукти. Тя беше екстубирана на следващия ден след операцията и изписана 4 дни по-късно. Амбулаторният преглед в нашата Клиника по травматология показа, че тя се е възстановила напълно. Не се е нуждаела от хемодиализа по време на хоспитализацията или проследяването. Тя продължи да получава амбулаторни ортопедични грижи в нашия център повече от 1 година и иначе беше функционална, здрава и нямаше нежелана бъбречна дисфункция при рутинен лабораторен анализ.

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания и да подобрява бъбречната функция

Дискусия

Настоящата серия подчертава 2 случая на изолирана, високостепенна, тъпа бъбречна травма (Таблица 2). Пациентите от тази серия пристигнаха с нормални жизнени показатели, но с влошено състояние, с шок и влошени коремни изследвания. И двамата не реагираха на течности и се наложи преливане на множество кръвни продукти. Решението за операция се основава на скоростта, с която тези пациенти стават клинично нестабилни въпреки продължаващата обемна реанимация.

Съвременната основана на доказателства терапия за бъбречни увреждания е до голяма степен фокусирана върху силата на нехирургичното лечение или ИР. Най-новата литература е пълна с описания на напредъка в ендоваскуларната терапия при бъбречна травма[5,6]. Като цяло само около 8 процента от всички пациенти с бъбречна травма се лекуватнефректомия[7]. Тъй като границата на ендоваскуларните техники се разширява, остава важно допълнително да се изяснят и обсъдят кои случаи трябва да се управляват хирургично. Поради тези причини вземането на хирургично решение за тежка бъбречна травма е динамично, нюансирано и сложно. И в двата случая, представени тук, IR беше на разположение за възможна ангиоемболизация и участваше в обсъждането на тези случаи. Въпреки това, като се има предвид скоростта, с която тези пациенти се влошиха, с признаци на хеморагичен шок и остър корем, екипът на IR се съгласи с хирургичното лечение за ендоваскуларен подход за ангиоемболизация.

При определени обстоятелства проучвателната лапаротомия може да бъде най-безопасната маневра за пациенти с AAST степен IV и V бъбречни увреждания, които не реагират или имат само преходен отговор на обемна реанимация. Практическите насоки за бъбречни и урологични травми от 2019 г. от Световното дружество по спешна хирургия (WSES) и AAST очертаха доказателства за това кога операцията е препоръчителна (Таблица 3)[8]. Тази подкатегория включва пациенти, които са хемодинамично нестабилни или не реагират на трансфузия на кръвни продукти, както и такива с тежко, неконтролирано реноваскуларно кървене. Преходно реагиращите също могат да бъдат кандидати за операция по време на острия период. Тази подгрупа пациенти може да реагира на обемна реанимация за даден, все още неопределен интервал, но по дефиниция в литературата на WSES-AAST те не се считат за достатъчно клинично стабилни за наблюдение или за IR процедури.

Трябва да се обмисли отложено хирургично възстановяване при пациенти с изтичане на бъбречно легенче, които не са податливи на ендоскопска терапия. В някои случаи бъбречната деваскуларизация може да причини нерегулирана обратна връзка ренин-ангиотензин-алдостерон, водеща до непрекъснати хипертонични спешни състояния. Понякога е трудно да се справите без тези случаинефректомия, особено когато се появят при възрастни, които имат други съпътстващи сърдечно-съдови заболявания.

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания и да подобрява бъбречната функция

Определяне на индикация за травманефректомияпредполага, че моделът на нараняване е ясно очертан или че има изолирана бъбречна травма. Когато пациентите имат хемоперитонеум и тежки увреждания на левия бъбрек като цяло, има естествено безпокойство за свързано увреждане на далака. Дори при пациенти, които нямат съпътстващи абдоминални висцерални наранявания, тежката тъпа бъбречна травма може да създаде клинични и рентгенографски признаци, които да насочат хирурзите към операционната. Голям перинефриален хематом може да се възприеме като положителен при FAST изследване в спленоренален изглед. Травматично разрушаване или съществуващо прекъсване на предната бъбречна фасция на Gerota може да декомпресира ретроперитонеална тампонада с разширяващ се перинефриален хематом [9]. Полученото изтичане на ретроперитонеален хематом създава хемоперитонеум, който представлява продължаващ кръвоизлив в по-голямо пространство. Това може да допринесе за влошаване на шока и перитонит, което би се разглеждало като основателна причина за операция.

Интраоперативното откриване на опустошително бъбречно увреждане заслужава специално внимание. Някои пациенти се отвеждат в операционната с остър корем и хемодинамична нестабилност, преди да се получи КТ. Случаи възникват и в строги клинични условия, в които не е налично усъвършенствано образно изследване. Класическата сентенция е да се изследват ретроперитонеалните хематоми на цялата проникваща зона Ⅱl, но това да се прави само в случаи на тъпа травма, когато лезиите са пулсиращи или разширяващи се [10]. Лявото медиално висцерално завъртане с маневрата Mattox осигурява излагане на левия бъбрек; експозицията на десния бъбрек се постига чрез дясна медиална висцерална ротация, известна като маневра Cattell-Braasch [11,12]. Насоките за бъбречна и урологична травма на WSES-AAST от 2019 г. гласят, че при бъбречна деваскуларизация наличието на нежизнеспособен бъбрек не е индикация за операция в остра ситуация. Въпреки това, анефректомияе оправдано, когато разбит бъбрек се открие интраоперативно. В някои случаи наличието на съпътстващи висцерални наранявания може да бъде източник на контаминация и оставянето на задържан деваскуларизиран бъбрек може да бъде огнище за ретроперитонеален абсцес.

От гледна точка на критичните грижи, управлението на пациент с травма, който има задържан, деваскуларизиран бъбрек, не е без риск. За наранявания от степен M и V, управлявани без операция, потенциалът за продължаващ кръвоизлив или повторно кървене е основателна загриженост. Тези пациенти могат да бъдат внимателно наблюдавани със серийни измервания на хемоглобина и хематокрита с кратък интервал. Може да има роля за модулна, минимално инвазивна, непрекъсната технология за мониторинг на хемоглобина, като системата Masimo [13]. Отново, стресът от неконтролирана хиповолемия по време на реанимационната фаза може да бъде пагубен за бъбречната функция при оставащия единствен бъбрек на пациента.

Задържането на разбит бъбрек също може да предразположи пациента към изтичане на урина или уринома, увеличавайки риска от сепсис. По принцип изтичането на урина трябва да се поправи със стентове или да се отклони по подходящ начин с дренажи, осигурени от IR и Urology [14]. Забавеното разпознаване и контрол на тези усложнения може да влоши сепсиса. Може да последва синдром на остър респираторен дистрес и мултиорганна дисфункция. Лечението на сепсис изисква използването на широкоспектърни антибиотици, някои от които са нефротоксични и трябва да се използват разумно при пациенти, които имат само един функциониращ бъбрек. Това е още по-важно при пациенти, които имат множество медицински съпътстващи заболявания, като гериатрични индивиди, които са най-бързо растящата подгрупа от пациенти с травми в Съединените щати [15].

Потенциалните усложнения, свързани с нехирургично лечение на тежка бъбречна травма, трябва да се противопоставят на заболеваемостта нанефректомия. Като цяло лапаротомията представлява присъщ риск от инфекция на мястото на операцията и бъдещо образуване на херния. Краткосрочните и дългосрочните амбулаторни урологични грижи трябва да бъдат приоритет за пациентите, които са изписани след преминаване нанефректомия.

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания и да подобрява бъбречната функция

Изводи

Лечението на AAST степени Ⅳ и V на бъбречни увреждания е доминирано от медицински грижи с наблюдение, обемна реанимация и понякога ангиоемболизация. За пациенти, които са остро нестабилни, реагират временно на преливане на кръвни продукти или които развиват остър корем, все още има роля за лапаротомия снефректомия. Нефректомияможе да бъде неизбежно в ситуации, при които нестабилни пациенти с кървене се отвеждат директно в операционната и реноваскуларното разрушаване се идентифицира интраоперативно. В настоящата серия сме описали 2 случая на травманефректомияпри млади възрастни, които са имали признаци на влошаващ се шок. Задоволителните резултати се дължат на интензивно наблюдение с малко или никакво забавяне на окончателното лечение след тяхното клинично влошаване. Ендоваскуларната терапия ще продължи да играе важна роля в тези случаи. Знанието кога да преминете от нехирургична терапия към хирургия е от решаващо значение за лечението на пациенти с бъбречни увреждания. При повечето пациенти с травма заболеваемостта, свързана снефректомияе свързано с неадекватна обемна реанимация или забавяне на окончателния контрол на нараняването. В настоящите случаи бързата реанимация и хирургическа интервенция са последвани от неусложнено възстановяване без необходимост от хемодиализа. Хирурзите и интервенционистите ще продължат да си сътрудничат, за да осигурят най-висококачествени грижи за пациенти с бъбречна травма, които имат разнообразен спектър от наранявания, всички от които изискват умишлена и съобразена грижа.

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания и да подобрява бъбречната функция

Препратки:

1. Ertich T, Kitrey ND. Бъбречна травма: Текущата най-добра практика.Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE, et al. Американската асоциация за хирургия на травма на бъбречно увреждане, класифицираща скала: Последици от преразглеждането през 2018 г. за повторно класифициране на нараняване и прогнозиране на интервенции при кървене. J Trauma Acute Care Surg 2020;88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM, et al. Травматични бъбречни увреждания: систематичен преглед и мета-анализ. IntJ Surg. 2020; 74: 13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD, et al. Хирургично лечение на наранявания на твърди органи Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Високостепенна тъпа бъбречна травма: Предиктори на операция и дългосрочни резултати от консервативно лечение. Проспективно едноцентрово проучване.J Urol 2016;195(1):106-11

6.McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM, et al. Консервативното лечение на бъбречна травма: преглед на литературата и практически клинични насоки от Австралия и Нова Зеландия.BJU Int.2014;114(Допълнение 1):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP, et al. Съвременно лечение на високостепенна бъбречна травма: Резултати от проучването на Американската асоциация по хирургия на травмата на генито-половата травма. J Trauma Acute Care Surg 2018;84(3):418-25

Забележка:горното не е пълен списък с референции