Влияние на метаболитната ацидоза и алкалната терапия върху линейния растеж при деца с хронично бъбречно заболяване: какви са настоящите доказателства?

ХБНв детството се свързва смножество съпътстващи заболявания, включителнонедостатъчност на растежа(1–4). По-ранното откриване и управление на намалената скорост на растеж са подобрилипотенциал за растеж на деца с ХБН(5). Въпреки този напредък, почти половината от децата в предпубертетна възраст сЕСКДще има нисък ръст в зряла възраст (ръст, 3-ти персентил) (1,6,7). Ниският ръст при започване на диализа е свързан с повишен риск от смърт иусложнения, свързани с диализата(8), а претрансплантацията с нисък ръст е свързана с намалена преживяемост на присадката (9). Нарушеният растеж също поставя значителни психосоциални тежести върху детето и семейството, включително намалено качество на живот и способност за социален напредък (10–12). Етиологията на нарушението на растежа приХБНе многофакторно, включително резистентност към растежен хормон (GH), загуба на сол, метаболитна ацидоза, протеинурия, недохранване и анемия (3,13).

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ CISTANCHE ЗА ПРЕДОТВРАЩАВАНЕ НА ХБН

Метаболитната ацидоза е широко призната като причина за слаб растеж и консенсусните насоки препоръчват поддържане на серумен бикарбонат на $22 mEq/L при деца сХБН(2,14). Има няколко хипотетични механизма. Животинските модели предполагат, че ацидозата активира катаболните пътища, което води до нарушено развитие на мускулите (15), загуба на протеин (16) и повишено възпаление и освобождаване на цитокини (17,18). Ацидозата нарушава оста на соматотропния хормон, включително намалена експресия на IGF-1 и GH рецептори, намалени нива на IGF-1 и резистентност към секреция на GH и намалена клетъчна пролиферация в пластините за растеж на скелета (19-22). Въпреки това, няколко педиатрични проучвания са изследвали дали метаболитната ацидоза е независимо свързана с недостатъчност на растежа при деца с ХБН (23-25).

В този брой на Kidney360, Brown et al. (26) се стремят да характеризират по-добре ефекта от метаболитната ацидоза и лечението с алкална терапия върху линейния растеж в голяма група отдеца с ХБНв надлъжно кохортно проучване за наблюдение. Авторите анализират данни от проучването за хронично бъбречно заболяване при деца (CKiD) — проспективна, многоцентрова група от деца с леко до умерено бъбречно увреждане (eGFR 30–90 ml/min на 1,73 m2) (27). Авторите включват 1082 деца на възраст 2–20 години, стратифицирани по диагноза ХБН: негломерулна (n5808) и гломерулна болест (n5274). Серумният бикарбонат е използван като сурогатен маркер на метаболитна ацидоза, определена като нормална ($22 mEq/L), ниска (19–22 mEq/L) и много ниска (#18 mEq/L); резултатът за височина z беше основният резултат. Докладвани са коригирани анализи с помощта на модели на линейна регресия с повтарящи се измервания, контролиращи съответните демографски променливи (възраст, пол, необичайна история на раждане, среден ръст на родителите), eGFR (измерен, ако е наличен), протеинурия, абнормален калций или фосфат, непокътнат паратиреоиден хормон, и продължителност на ХБН (години).

Авторите докладват четири основни констатации: (1) ниски и много ниски нива на серумен бикарбонат са свързани с намален ръст в началото; (2) ниските и много ниските нива на серумен бикарбонат са свързани с по-лоши z резултати за височина при деца сХБНпоради негломерулна болест, но не и при гломерулна болест; (3) метаболитната ацидоза има по-голям неблагоприятен ефект върху височината при деца с негломерулна болест и eGFR 45 ml/min на 1,73 m2; и (4) сред деца #13 години (т.е. предпубертетни), лечението с алкална терапия е положително свързано с подобрен растеж.

Силни страни

Ние обобщихме резултатите от предишни проучвания, изследващи ефекта на метаболитната ацидоза и/или нейното лечение върху растежа при деца от 1975 г. (23–25, 28–37) (Таблица 1). Настоящите доказателства относно метаболитната ацидоза и нейната връзка с увреждане на растежа са ограничени главно до популации с бъбречна тубулна ацидоза (23, 28–34, 37) и не са проучвани надлъжно при деца с ХБН. Проучването на Brown et al. (26) има за цел да запълни тази празнина в знанията и докладва нови открития, че лечението на метаболитна ацидоза с алкална терапия подобрява растежа при деца с ХБН.

Другата сила е уникалността на проучването CKiD, в което данните се събират в 50 центъра в Северна Америка, представляващи хетерогенна, етнически разнообразна популация от деца (27). Тези данни увеличават възможността за обобщаване на получените резултати, което е важно ограничение на предишни едноцентрови проучвания (28–35,37).

И накрая, резултатите от проучването обръщат специално внимание на недостатъчното лечение на метаболитната ацидоза при деца с ХБН в тази кохорта. Въпреки консенсусните препоръки за поддържане на нормални нива на серумен бикарбонат, алкална терапия е докладвана само при 34% (122/360) от децата с негломерулна болест и 16% (16/97) от децата с гломерулна болест с ниски или много ниски нива на серумен бикарбонат ( ,22 mEq/L). По-рано е съобщавано за лошо придържане към лечението при деца с ХБН и се признава за важен модифицируем фактор за подобряване на растежа (38). Това откритие предполага, че недостатъчното разпознаване и/или недостатъчното лечение на метаболитната ацидоза допринася за ниския ръст при възрастни с анамнеза за ХБН в детството.

Ограничения

Основните ограничения отразяват предизвикателството да се изучава растежа при деца с ХБН, като се използва модел на наблюдателно изследване. Нарушаването на растежа при деца с ХБН е многофакторно и много сложно. Авторите извършиха коригирани анализи, за да отчетат съответните съпътстващи заболявания, но бяха ограничени от наличието на данни за някои променливи, включително измерена GFR и хранителен статус

Друго важно ограничение на изследването е, че променящите се във времето ефекти на объркващите фактори, особено GFR, не могат да бъдат отчетени в анализа. Предишни проучвания при деца с ХБН показват, че влошаването на GFR е свързано с влошаване на ацидозата (36,39); освен това, ацидозата също е свързана с прогресия на ХБН (36,40-42). В допълнение, измерен GFR липсва в приблизително половината от кохортата. Въпреки че измерването на GFR често е непрактично и изисква много ресурси (3,43–45) при деца, eGFR е по-малко точен при по-висока тежест на ХБН поради повишената тубулна секреция на креатинин и измерената GFR остава златен стандарт (46). За да се справят с някои от тези ограничения, авторите извършиха допълнителни анализи, в които GFR беше анализиран като модификатор на ефекта. В този анализ както eGFR, така и измерената GFR бяха стратифицирани в две категории — $45 и 45 ml/min на 1,73 m2 — за по-нататъшно изследване на връзката между метаболитната ацидоза и височината в рамките на GFR групите. Резултатите показват, че при деца с негломерулна болест ниските и много ниските нива на серумен бикарбонат са свързани с нарушен растеж само при GFR 45 ml/min на 1,73 m2. Въпреки това, като се използва измерен GFR, много ниските нива на серумен бикарбонат се свързват с нарушен растеж и в двете категории GFR. Резултатите от проучването са непроменени и остават незначими при деца с гломерулна ХБН. Въпреки че продължителността на ХБН е включена като ковариата, децата с гломерулни заболявания са по-възрастни, имат по-кратка продължителност на ХБН и като цяло са по-високи, което може да обясни несъответстващите резултати. Тези допълнителни анализи предполагат, че истинският ефект на ХБН в анализите изисква допълнително проучване.

Авторите също отбелязват, че само 10% от децата в цялата кохорта са използвали GH по време на периода на изследването. Въпреки това, анализ на чувствителността, изключващ деца, лекувани с GH, не дава различни резултати при деца с негломерулна болест. Други важни ковариати не са отразени в проучването. Въпреки че средният родителски ръст е включен в коригираните анализи, авторите не отчитат пренаталните фактори и синдромния нисък ръст (1,35). Имаше и ограничени хранителни данни в проучването. Въпреки че само 4% от кохортата е с поднормено тегло според индекса на телесна маса, управлението на храненето несъмнено играе важна роля в лечението на деца с ХБН и нарушен растеж (47–50). Анемията също е важен фактор за нарушен растеж (51, 52), а тежестта на анемията може да бъде повлияна от метаболитна ацидоза (53). Въпреки че авторите отбелязват, че има значително по-високи нива на анемия в групата с много ниско съдържание на бикарбонат, това не е отчетено в коригираните модели. И накрая, въпреки че калций, фосфат и интактен паратиреоиден хормон са включени в коригираните модели, авторите не са в състояние да докладват данни за витамин D и други хормонални нарушения (т.е. хипотиреоидизъм), които всички играят роля за адекватен растеж при деца с ХБН (54).

Изводи

Въпреки тези ограничения, това изследване на Brown et al. (26) представя клинично значими доказателства за вредния ефект на метаболитната ацидоза върху растежа при деца с ХБН. Проучването също така подчертава значението на алкалната терапия за подобряване на растежа в тази кохорта. Този сравнително евтин, добре поносим и консервативен подход за оптимизиране на линейния растеж може да има дълбок ефект върху дългосрочната заболеваемост и социалната интеграция в тази популация (14,55,56).

По-големи обсервационни проучвания, отчитащи променящите се във времетосъпътстващи заболявания, допълнително ще засили нашето разбиране заефектът на метаболитната ацидоза при ХБН. Бъдеще рандомизираноконтролирани проучвания, изучаващи потенциално зависими от дозатаефектите на алкалната терапия върху линейния растеж също са необходими.

Бъдещите проучвания трябва също да оценят ефекта и лечението на метаболитната ацидоза върху други съпътстващи заболявания на ХБН. Предишни данни сочат, че ацидозата може да допринесе за прогресията на ХБН и други хранителни параметри (23,36,40,55,57); малки проучвания също показват, че алкалната терапия може да подобри хранителния статус и качеството на живот (41). Освен това са необходими проучвания за изследване на ефекта от ацидозата върху неврологичното развитие и докладваните от пациентите резултати, включително качеството на живот и психичното здраве.

Децата с ХБН и техните семейства са изправени пред огромно физическо и психосоциално бреме. Нарушаването на растежа е добре установено при деца с ХБН и води до значителна заболеваемост. Лечението на метаболитната ацидоза може да бъде особено ефективен вариант за подобряване на резултатите при тази популация.

Препратки

1. Drube J, Wan M, Bonthuis M, W€ uhl E, Bacchetta J, Santos F,Гренда Р, Едефонти А, Харамбат Дж, Шроф Р, Т€ onshoff B, HaffnerД; Европейско дружество по педиатрична нефрология Хроничен бъбрекМинерални и костни заболявания, диализа и трансплантацияРаботни групи: Препоръки за клинична практика залечение с растежен хормон при деца с хронично бъбречно заболяване. Nat Rev Nephrol15: 577–589, 2019 г. https://doi.org/10.1038/s41581-019-0161-4

2. Национална бъбречна фондация. KDOQI: Насоки за клинична практиказа костен метаболизъм и заболяване при деца с хроничнизаболяване на бъбреците. Налично на https://kidneyfoundation.cacheетy. net/professionals/KDOQI/guidelines_pedbone/guide14.htm.Достъп до 3 февруари 2022 г

3. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) ХБНРаботна група: KDIGO 2012 Насоки за клинична практика заоценка и лечение на хронично бъбречно заболяване. На разположениена https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-andуправление/. Достъп: 3 февруари 2022 г

4. Geary DF, Schaefer F, редактори:Детска бъбречна болест, 2-роИзд., Берлин, Springer, 2016 https://doi.org/10.1007/978-3-662-52972-0 

5. Андрe JL, Bourquard R, Guillemin F, Krier MJ, Brianc¸on S: финалвисочина при деца с хронична бъбречна недостатъчност, които не саполучи хормон на растежа.Педиатр Нефрол18: 685–691, 2003 https://doi.org/10.1007/s00467-003-1145-x

6. Харамбат Дж., Бонтюис М., ван Стрален К. Дж., Аричета Г., Бателино Н.Bjerre A, Jahnukainen T, Leroy V, Reusz G, Sanders AR, SinhaMD, Groothoff JW, Combe C, Jager KJ, Verrina E, Schaefer F;ESPN/ERA-EDTA регистър: Височина в зряла възраст при пациенти снапреднала ХБН, изискваща бъбречна заместителна терапия по време надетство.Clin J Am Soc Nephrol9: 92–99, 2014 https://doi.орг/10.2215/CJN.00890113

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ