Въздействие на бъбречно-заместителната терапия върху смъртността и бъбречните резултати при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане: Кохортно проучване, базирано на населението в Корея между 2008 и 2015 V Ⅱ

3. Резултати

Бяха анализирани общо 124 182 пациенти в интензивно отделение, които са били диагностицирани с AKI: 56,5%, 12,2% и 31,3% съответно в групите за контрол, диализа и CRRT (Таблица1). Средният дял на пациентите с AKI, които са получили CRRT, е бил 31,1% по време на периода на проучването, който се е увеличил стабилно от 24,1% през 2008 г. до 36,7% през 2014 г. През същия период процентът на вътреболнична смъртност на пациентите, които са получили CRRT, се е увеличил с 1 % (58,9–59,7%) (Фигура2). 

Маса 1.Характеристики на пациента.

Стойностите са числа и пропорции, с изключение на възрастта, индекса на Чарлсън (средно и стандартно отклонение) и общите разходи (медиана и интерквартилен диапазон). CRRT, продължителна бъбречна заместителна терапия; ECMO, екстракорпорална мембранна оксигенация. Диализата се определя като интермитентна хемодиализа и перитонеална диализа. * USD 1=1158 KRW (обменен курс към 1 декември 2015 г.)

Средната възраст на пациента (SD) е 67,1 ± 15,2 години, а 59,2% от пациентите са мъже. Групите на диализа и CRRT включват по-млади пациенти (контрола спрямо диализа и CRRT: 69,4% срещу 64,5% и 64.0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), има по-голяма вероятност да включват мъже (57,4% спрямо 60.1% и 62.0%, p <0,001), имат по-висок дял на пре- съществуващи бъбречни заболявания (11,0% спрямо 39,3% и 19,2%, p <0,001) и показват по-често приемане в третични болници (28,8% срещу 40,6% и 57,5%, p <0,001) в сравнение с контролната група. Сред трите групи MV (80,3%), ECMO (5,1%) и вазопресорни лекарства (49,5%) са най-често използвани в групата на CRRT.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ CISTANCHE ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХБН

Степента на вътреболнична смъртност е била значително по-висока в групата на CRRT, отколкото в контролните групи и групите на диализа (контрола спрямо диализа срещу CRRT; 30.8% спрямо 24,4% спрямо 59.{{7} }%; p < 0.001) (Таблица 2). Дори след корекция за няколко объркващи фактора, групата на CRRT има значително по-висока вътреболнична смъртност в сравнение с контролната група и групата на диализа (напълно коригирана или сравнена с контролна група 2.{{50}}4 (95% CI , 1.98–2.11, p < 0.001)). Когато връзката между RRT и вътреболничната смъртност беше оценена в зависимост от съществуващото бъбречно заболяване, групата CRRT показа значително по-висок риск от вътреболнична смъртност и в двете подгрупи (напълно коригирана или сравнена с контролната група; 2,10 (95) % CI, 2,03–2,17) в подгрупата без предшестващо бъбречно заболяване срещу 1,70 (95% CI, 1,56–1,84) в подгрупата с предшестващо бъбречно заболяване). В групата на диализа вътреболничната смъртност на подгрупата без предшестващо бъбречно заболяване е сравнима с тази на контролната група (напълно коригирана или сравнена с контролната група 0,98 (95% CI, 0,93–1,03)). Въпреки това подгрупата на диализа с предшестващо бъбречно заболяване показва по-ниска вътреболнична смъртност (напълно коригирано OR в сравнение с контролната група 0,67 (95% CI, 0,61–0,74)).

Средният болничен LOS сред оцелелите (n=77,185) е 17 дни (IQR, 9–31), 25 дни (IQR, 14–43) и 29 дни (IQR, 16–53) в контролата , групи на диализа и CRRT, съответно (Таблица 3). Групата на диализа е по-вероятно да има по-дълга болница и ICU LOS, отколкото контролната група. LOS в ICU в групата на CRRT е с 43% по-дълъг от този в контролната група. Връзката между RRT и LOS е последователна, независимо от съществуващите бъбречни заболявания.

При всички пациенти, които са били изписани, средното проследяване на пациентите с AKI е 365 дни (IQR 128–365 дни). По време на 47 141,1 човеко-години от периода на проследяване, 3433 (4,45%) пациенти са прогресирали до ESKD (степен на заболеваемост 72,8/1000 човеко-години). Честотата на ESKD е по-висока в групите на диализа и CRRT, отколкото в контролната група (контрола спрямо групи на диализа срещу CRRT групи; 16,2 спрямо 463,8 спрямо 126,5 на 1000 човеко-години). В анализите на преживяемостта на Kaplan-Meier, кумулативната честота на ESKD е значително по-висока в групата на диализа, отколкото в контролната група и CRRT групите (log-rank тест, p <0,001) (Фигура 3).

Фигура 2. Годишни тенденции на остро бъбречно увреждане и вътреболнична смъртност според модалността на бъбречната заместителна терапия: (a) Стълбовете и линиите представляват абсолютните числа и съотношението на критично болни пациенти с AKl сред всички пациенти в интензивно отделение, съответно. Делът на пациентите, които са получили CRRT, нараства стабилно от 24,1% през 2008 г. до 36,7% през 2014 г.; (b) Стълбовете и линиите представляват абсолютния брой на смъртните случаи и смъртността на критично болни пациенти с AKl, смъртността на пациентите, които са получили CRRT, се е увеличила с 1% за 7 години (58,9% през 2008 г. и 59,7% през 2014 г.)

В сравнение с контролната група, коригираните според възрастта и пола HR за ESKD бяха 25,48 (95% CI, 21,30–30.48) и 7,74 (95% CI, 6,59–9,10) съответно в групите на диализа и CRRT. Тази връзка остава значима след допълнителна корекция за множество объркващи фактори (напълно коригиран HR в сравнение с контролната група: 17,67 (95% CI, 15,06–20,72) в групата на диализа и 7,28 (95% CI, 6,29–8,41) в групата на CRRT) (Таблица 4). При пациенти с предшестващо бъбречно заболяване рискът от ESKD в групите на диализа и CRRT е по-висок от този в контролната група (напълно коригиран HR в сравнение с контролната група; диализа спрямо групите на CRRT, 15,15 (95% CI, 12,88) –17,83) спрямо 5,83 (95% CI, 4,89–6,96); p <0,001). При пациенти без предшестващо бъбречно заболяване, рискът от ESKD е дори по-висок както в групите на диализа, така и в групите на CRRT, отколкото в контролната група (напълно коригиран HR; диализа спрямо групите на CRRT, 20,06 (95% CI, 16,06–25,05) спрямо. 8.86 (95% CI, 7,30–10,76); p <0,001).

Таблица 2. Риск от болнична смъртност според модалностите на БПТ и съществуващо бъбречно заболяване.

Стойностите са числа и пропорции, с изключение на възрастта, индекса на Чарлсън (средно и стандартно отклонение) и общите разходи (медиана и интерквартилен диапазон). CRRT, продължителна бъбречна заместителна терапия; ECMO, екстракорпорална мембранна оксигенация. Диализата се определя като интермитентна хемодиализа и перитонеална диализа. * USD 1= 1158 KRW (обменен курс към 1 декември 2015 г.).

Фигура 3. Кумулативна честота на бъбречно заболяване в краен стадий (ESKD) според модалността на бъбречната заместителна терапия: Всички пациенти (a); пациенти с предшестващо бъбречно заболяване (b); и пациенти без предшестващо бъбречно заболяване (c); рискът от ESKD е бил най-висок в групата на диализа с предшестващо бъбречно заболяване.

Таблица 3. Продължителност на престоя в болница и интензивно отделение според модалностите на БПТ и съществуващо бъбречно заболяване.

интензивно отделение; RRT, бъбречна заместителна терапия; CRRT, продължителна бъбречна заместителна терапия; IQR, интерквартилен диапазон; CI, доверителен интервал. an Коригиран за разликите в типа болница, анамнеза за коморбидност (миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, периферно съдово заболяване, мозъчно-съдово заболяване, ревматологично заболяване, чернодробно заболяване, диабет, бъбречно заболяване (коригирано само за общата група), рак, СПИН/ХИВ ), механичен вентилатор, вазопресорни лекарства и екстракорпорална мембранна оксигенация. b Съотношенията и 95% CI са оценени чрез линейна регресия с логаритмично трансформирана променлива като резултат.

Таблица 4. Риск от краен стадий на бъбречно заболяване (ESKD) според модалностите на RRT и съществуващо бъбречно заболяване.

RRT, бъбречна заместителна терапия; CRRT, продължителна бъбречна заместителна терапия. Модел 1 беше коригиран за възраст и пол. Модел 2 беше допълнително коригиран за типа болница, анамнеза за коморбидност (инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, периферно съдово заболяване, мозъчно-съдово заболяване, ревматологично заболяване, чернодробно заболяване, диабет, бъбречно заболяване (коригирана само обща група), рак, СПИН/ХИВ ), механичен вентилатор, вазопресорни лекарства и екстракорпорална мембранна оксигенация.

4. Дискусия

Това проучване изследва общите резултати от AKI в зависимост от вида на RRT и съществуващо бъбречно заболяване при критично болни възрастни пациенти, използвайки национална популационна кохорта в Корея за 7-годишен период. Групата на CRRT е имала значително по-висок риск от вътреболнична смъртност, докато групата на диализа е показала по-ниска вътреболнична смъртност от контролната група. По-конкретно, сред пациентите без предшестващо бъбречно заболяване, вътреболничната смъртност е по-висока в групата на CRRT, а честотата на ESKD също е по-висока както в групите на диализа, така и в групите на CRRT, отколкото в контролната група. Тези резултати предполагат, че тежката AKI, която се развива като следствие от мултиорганна недостатъчност, може да окаже критично неблагоприятно въздействие върху преживяемостта на пациентите и бъбречните резултати. Освен това, по-ниската вътреболнична смъртност в групата на диализа може да показва значението на подходящата RRT при лечението на AKI при критично болни пациенти.

Предишни проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи ефектите от диализата и CRRT, не показват разлика в смъртността между двата начина на лечение [19–21]. Един мета-анализ на 30 рандомизирани контролирани проучвания и осем проспективни кохортни проучвания не откри разлика в общата смъртност между пациентите, лекувани с интермитентна хемодиализа, и тези, лекувани с CRRT [22]. В скорошен мета-анализ на 21 проучвания модалността на RRT не е свързана с вътреболнична смъртност и смъртност в интензивно отделение [23]. Според ретроспективно популационно съпоставено кохортно проучване, сравняващо резултатите според CRRT и хемодиализа (пациенти със съвпадаща склонност без разлика в механичната вентилация, брой дни между хоспитализацията и започване на RRT и изходни характеристики), няма разлика в смъртността между двете групи [24]. За разлика от тези доклади, нашите резултати показват, че групата на CRRT е имала значително по-висока смъртност както от контролната, така и от диализната група. В клиничната практика CRRT се използва предимно при пациенти с AKI с нестабилни жизнени показатели или лошо общо медицинско състояние; по този начин се очаква тези пациенти да показват по-висока смъртност. Освен това, в 8-годишно обсервационно кохортно проучване от De Corte et al., неоцелелите са имали по-лоши профили на тежестта на заболяването и CRRT като първоначален метод на RRT е свързан с дългосрочна смъртност [25]. В нашето проучване, въпреки че не беше възможно да се получат резултати за тежест директно от нашата база данни, ECMO, механична вентилация и вазопресор се използват по-често в групата на CRRT, отколкото в диализата или контролните групи, което предполага, че пациентите с по-високи резултати за тежест са били включени в групата CRRT. За разлика от други предишни проучвания без разлика в смъртността между групата на диализа и групата на CRRT, групата CRRT в нашето проучване имаше по-висока смъртност. Вярваме, че нашият резултат е по-представителен за практиката в реалния свят, отразявайки цялостната тежест на пациентите.

Малко проучвания са изследвали въздействието на съществуващо бъбречно заболяване и модалността на RRT върху резултатите от AKI сред критично болни пациенти. В нашето проучване групата на диализа с предшестващо бъбречно заболяване показа по-ниска вътреболнична смъртност от контролната група. Проспективно кохортно проучване на AKI при критично болни пациенти съобщава, че пациентите с предшестващо бъбречно заболяване имат по-ниска смъртност, но е по-вероятно да бъдат зависими от диализа при изписване от болницата [26]. Известно е, че ХБН повишава чувствителността към ОПП, а ОПП при ХБН се свързва с по-лош бъбречен изход [27]. Пациентите с предшестващо бъбречно заболяване може да отнеме сравнително по-кратко време, за да достигнат показанията за БЗТ по време на курса на AKI, или може да се обмисли ранна БЗТ въз основа на тяхната медицинска история на бъбречно заболяване. Нашата хипотеза е, че мултиорганната недостатъчност може да е по-честа при пациенти с AKI без предшестващо бъбречно заболяване и RRT може да се извърши относително по-рано при пациенти с предшестващо бъбречно заболяване, което води до намалена вътреболнична смъртност в нашата изследвана популация. Нещо повече, смъртността на 60-ия ден е била значително по-висока при пациентите, които са получили късна ЗПТ (61,8%), отколкото при тези, които са получили ранна ЗПТ (48,5%) в проучването за започване на изкуствен бъбрек при бъбречно увреждане (AKIKI) [28], което подкрепя нашето мнение хипотеза. Проучването „Ранно срещу късно започване на бъбречна заместителна терапия при критично болни пациенти с AKI (ELAIN) също показа, че ранното започване на ЗПТ значително намалява 90-дневна и 1-годишна смъртност по всякаква причина в сравнение със забавеното започване на RRT [29,30].

Освен това, интрареналните промени на молекулярно, клетъчно и тъканно ниво, свързани с предшестващи бъбречни заболявания, изглежда засягат не само тежестта на AKI, но и степента на процеса на възстановяване на бъбреците, включително фиброза [6]. Предишни проучвания съобщават, че AKI допринася за влошаване на бъбречната функция при пациенти с ХБН [31,32]. В ретроспективно кохортно проучване, включващо пациенти на възраст над 67 години, тези с AKI при CKD показват значително по-висок риск от ESKD, отколкото тези с AKI или самостоятелно CKD [26]. Освен това, в кохортно проучване на 9425 пациенти с постоперативно AKI, пациентите с предшестващо бъбречно заболяване са имали по-висок риск от дългосрочна смъртност и зависимост от диализа, отколкото тези без предшестващо бъбречно заболяване [32]. Освен това, в няколко проучвания групата на CRRT показа по-добро бъбречно възстановяване и по-нисък процент на зависимост от диализа в сравнение с групата на диализа [24,33–36]. По подобен начин нашите резултати показват, че кумулативната честота на ESKD е по-висока в групата на диализа, отколкото в групата на CRRT, особено в подгрупата с предшестващо бъбречно заболяване. Честотата на ESKD е била значително по-висока при пациенти с предшестващо бъбречно заболяване, независимо от приетия модалност на RRT. Въпреки това групата на диализа показва по-ниска вътреболнична смъртност от контролната група. Тези резултати подкрепят клиничното значение на навременната ЗПТ за подобряване на преживяемостта на критично болни пациенти с AKI, въпреки че поддържащата диализа намалява качеството на живот и увеличава тежестта на медицинските разходи [37]. Нашите резултати също предполагат необходимостта от по-нататъшно проучване, фокусирано върху общите резултати от AKI при критично болни пациенти, стратифицирани от наличието на съществуващо бъбречно заболяване.

Това проучване има няколко ограничения. Първо, подробни клинични данни, като етиологията на AKI, серумен креатинин и обем на урината, не могат да бъдат анализирани поради присъщите ограничения на базата данни на националния регистър, използвана в нашето проучване. Въпреки това, основната цел на това проучване беше да се сравнят тежки резултати като вътреболнична смъртност и риск от развитие на ESKD в зависимост от прилагането на RRT или модалности на RRT. Въпреки че не може да се използва съвременна консенсусна дефиниция на AKI, ние вярваме, че нашата голяма база данни е достатъчна, за да проучи основната цел на нашето изследване. Второ, общите оценки на тежестта на критично болни пациенти, като оценка на последователна органна недостатъчност (SOFA) и оценки на остра физиология и хронична оценка на здравето (APACHE), не са измерени. Въпреки това, като се има предвид, че MV, ECMO и вазопресорните лекарства се използват по-често в групата на CRRT, отколкото в групата на диализа, групата CRRT изглежда включва пациенти с хемодинамична нестабилност и по-лоши медицински състояния. За разлика от предишни проучвания, показващи сходна смъртност както в групите на CRRT, така и в групите на диализа, нашето проучване показа по-висока смъртност в групата на CRRT след коригиране за объркващи променливи. Вярваме, че нашето проучване разкрива разлика в смъртността сред критично болни пациенти с AKI според модалността на RRT в реалния свят. Трето, определението за „бъбречно заболяване“ се основава на диагностични кодове. Отделът на NHIS редовно проверява искове в корейската здравноосигурителна система, а правителството предоставя специално застрахователно покритие чрез оценка на процедурите и лечението според кодовете на болестта. Следователно нашата база данни HIRA се счита за надеждна и е широко използвана за изследователски цели [10].

Въпреки тези ограничения, нашето проучване има клинично важни силни страни, включително дизайна на изследването и статистическите методи, базирани на анализа на голяма популационна кохорта. Това дава възможност за смислен доклад за смъртността и прогресията до ESKD, като се вземат предвид както наличните модалности на RRT, така и наличието на съществуващо бъбречно заболяване. Освен това, медицинските лечения, свързани със съответните състояния на критично болни пациенти, като MV, ECMO и вазопресорни лекарства, бяха анализирани изчерпателно.

5. Изводи

Сред критично болни пациенти с AKI в Корея, пациентите с предшестващо бъбречно заболяване в групата на диализа са имали относително по-ниска вътреболнична смъртност и по-голям риск от прогресия до ESKD, отколкото тези с предшестващо бъбречно заболяване както в контролната, така и в CRRT групите . Болничната смъртност е най-висока в групата на CRRT без предшестващо бъбречно заболяване, докато рискът от ESKD е по-висок в подгрупата без предшестващо бъбречно заболяване. Нашите констатации могат да подкрепят критичното въздействие на тежката AKI, изискваща ЗПТ както върху смъртността, така и върху дългосрочните бъбречни резултати при критично болни пациенти, включително тези без съществуващо бъбречно заболяване. Необходими са по-нататъшни проспективни проучвания, разглеждащи съществуващо бъбречно заболяване, за да се изясни клиничното въздействие на модалността на БЗТ върху общите и бъбречните резултати при клинично болни пациенти с AKI.

Препратки

1. Учино, С.; Kellum, JA; Беломо, Р.; Doig, GS; Morimatsu, H.; Моргера, С.; Шец, М.; Тан, И.; Bouman, C.; Маседо, Е.; и др. Остра бъбречна недостатъчност при критично болни пациенти: многонационално, многоцентрово проучване.ДЖАМА2005, 294, 813–818. [КросРеф] [ПубМед] 

2. Либорио, AB; Leite, TT; Neves, FM; Телес, Ф.; Bezerra, CT AKI усложнения при критично болни пациенти: Връзка с нивата на смъртност и RRT.Clin. J. Am. Soc. Нефрол.2015, 10, 21–28. [КросРеф] [ПубМед] 

3. Elseviers, MM; Lins, RL; Van der Niepen, P.; Хосте, Е.; Malbrain, ML; Дамас, П.; Devriendt, J.; разследващите SHARF. Заместителната бъбречна терапия е независим рисков фактор за смъртност при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане.Крит. грижа2010, 14, R221. [КросРеф] 

4. Siew, ED; Davenport, A. Нарастването на острото бъбречно увреждане: Надигаща се вълна или просто по-голямо внимание към детайлите?Kidney Int.2015, 87, 46–61. [КросРеф] [ПубМед]

5. Чаула, Л. С.; Беломо, Р.; Bihorac, A.; Goldstein, SL; Siew, ED; Bagshaw, SM; Битълман, Д.; Круз, Д.; Endre, Z.; Фицджералд, RL; и др. Остро бъбречно заболяване и бъбречно възстановяване: Консенсусен доклад на работната група 16 на Инициативата за качество на острите заболявания (ADQI).Нац. преп. Нефрол.2017, 13, 241–257. [КросРеф] [ПубМед] 

6. Той, Л.; Wei, Q.; Liu, J.; Yi, М.; Liu, Y.; Liu, H.; Сън, Л.; Peng, Y.; Лиу, Ф.; Венкатачалам, Масачузетс; и др. AKI при ХБН: Засилено нараняване, потиснато възстановяване и основните механизми.Kidney Int.2017, 92, 1071–1083. [КросРеф] [ПубМед] 

7. An, JN; Hwang, JH; Ким, DK; Лий, Х.; Ahn, SY; Ким, С.; Парк, JT; Канг, ЮЗ; О, YK; Ким, YS; и др. Хронично бъбречно заболяване след остро бъбречно увреждане, изискващо продължителна бъбречна заместителна терапия и нейното въздействие върху дългосрочните резултати: Многоцентрово ретроспективно кохортно проучване в Корея.Крит. Care Med.2017, 45, 47–57. [КросРеф] 

8. Стадс, С.; Fortrie, G.; van Bommel, J.; Zietse, R.; Betjes, MG Увредена бъбречна функция при изписване от болницата и дългосрочна бъбречна и обща преживяемост при пациенти, получили CRRT.Clin. J. Am. Soc. Нефрол.2013, 8, 1284–1291. [КросРеф]

9. Парк, Дж.; Джеон, К.; Chung, CR; Янг, JH; Чо, YH; Cho, J.; Парк, CM; Парк, Х.; Cho, J.; Guallar, E.; и др. Национален анализ на приемите в интензивни отделения, 2009–2014 г. — Корейското проучване на националните данни за интензивно лечение (KIND).J. Crit. грижа2018, 44, 24–30. [КросРеф] 

10. Ким, JA; Юн, С.; Ким, LY; Ким, DS Към актуализиране на ценностния потенциал на данните от прегледа и оценката на корейското здравно осигуряване (HIRA) като ресурс за здравни изследвания: силни страни, ограничения, приложения и стратегии за оптимално използване на данните от HIRA.J. Korean Med. Sci.2017, 32, 718–728. [КросРеф]

11. Лий, YS; Лий, YR; Chae, Y.; Парк, SY; О, IH; Jang, BH Превод на употребата на корейска медицина към ICD-кодове с помощта на национална здравноосигурителна служба - национална извадка кохорта.Evid. Базирано допълнение. Алтернативен. Med.2016, 2016, 8160838. [КросРеф] [ПубМед] 

12. Багшоу, SM; Wald, R. Стратегии за оптимално време за започване на бъбречна заместителна терапия при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане.Kidney Int.2017, 91, 1022–1032. [КросРеф] [ПубМед] 13. Кдиго, А. Работна група. Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане.Kidney Int. Доп.2012, 2, 1–138. 14. Чарлсън, ME; Помпей, П.; Алес, KL; MacKenzie, CR Нов метод за класифициране на прогностична коморбидност в надлъжни проучвания: Разработване и валидиране.J. Chronic Dis.1987, 40, 373–383. [КросРеф] 

Поддържаща услуга:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop