Бъбречна биопсия при бременни жени с гломерулни заболявания: Фокус върху лупусния нефрит
Sep 26, 2023
Резюме:Въпреки значителните подобрения набъбречно и акушерско управление,бременност при жени сгломерулни заболяванияи с лупусния нефрит продължават да се свързват с повишени усложнения както за майката, така и за плода в сравнение с тези при бременност при здрави жени. За да се намали рискът от тези усложнения, е необходимо да се планира бременност във фаза на стабилна ремисия на основното заболяване. Бъбречната биопсия е важно събитие във всяка фаза на бременността. Бъбречна биопсия може да бъде полезна по време на консултация преди бременност в случаи на непълна ремисия набъбречни прояви. В тези ситуации хистологичните данни могат да разграничат активните лезии, които изискват подсилване на терапиятахронични необратими лезиикоето може да увеличи риска от усложнения. При бременни жени, aбъбречна биопсияможе да идентифицира нови-начален системен лупус еритематозус(SLE) и некротизиращ или примитивенгломерулни заболяванияи ги разграничи от други, по-чести усложнения. Увеличаването на протеинурията, хипертонията и влошаването на бъбречната функция по време на бременност може да се дължи или на реактивиране на основното заболяване, или на прееклампсия. Резултатите от бъбречната биопсия предполагат необходимостта отзапочнете подходящо лечение, което позволява прогресирането на бременността и нажизнеспособност на плода или очакване на раждане. Данните от литературата предполагат избягване на бъбречна биопсия след 28 гестационна седмица, за да се сведат до минимум рисковете, свързани с процедурата, спрямо риска от преждевременно раждане. В случай на персистиране набъбречни проявислед раждане при жени с диагноза прееклампсия, абъбречен бъбрекоценката позволява окончателната диагноза и насочва терапията.
Ключови думи:бременност; гломерулни заболявания; лупусен нефрит; бъбречна биопсия; прееклампсия;хронично бъбречно заболяване
1. Въведение
Бременността вече не се счита за противопоказание при жени с гломерулни заболявания. Въпреки това рискът от усложнения при майката и плода е повишен, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност, тежка хипертония, протеинурия, лупусен нефрит или вид гломерулна болест [1–4]. От друга страна, бременността може да активира подлежащи заболявания, както в случая на системен лупус еритематозус (SLE) [5,6]. В допълнение, бременността предизвиква важни морфологични и функционални промени в бъбреците, водещи до гломерулна хиперфилтрация, албуминурия и тубулни аномалии, които могат да бъдат объркани с признаци на активност на основното заболяване [7–9]. Диференциалната диагноза между увреждането на гломерулната болест и усложненията на бременността може да бъде трудна в някои случаи и грешното решение може да доведе до тежки последици.
В този поканен мини-преглед обсъждаме ролята на бъбречната биопсия за изясняване на диагнозата и оценка на прогнозата и управлението на бременни жени с гломерулни заболявания, с фокус върху лупусния нефрит.
2. Материали и методи
Проведохме търсене на литература от 90-те години на миналия век до наши дни в PubMed, Embase и Medline и от референтен списък с изтеглени статии. По време на търсенето използвахме следните термини и ключови думи: бременност, гломерулни заболявания, хронично бъбречно заболяване и бъбречна биопсия. Качеството на проучването и препоръките бяха оценени въз основа на важността на публикуваните проучвания.
ВИСОКО КАЧЕСТВО CISTACNCHE 25% ЕХИНАКОЗИД
3. Бъбречна биопсия преди бременност
Бъбречна биопсия преди планиране на бременност може да бъде показана при жени с недиагностицирано влошаване на бъбречната функция, протеинурия, хипертония или хематурия. Точната хистопатологична диагноза може да предостави важна прогностична и терапевтична информация, за да улесни подходящото консултиране за предотвратяване на рисковете от непланирана бременност.
Бременността при жени с автоимунни заболявания, като SLE, може да представлява няколко проблема. СЛЕ може да повлияе на изхода от бременността, като се свързва с по-висок от очаквания процент на прееклампсия, спонтанен аборт и/или преждевременно раждане [10,11]. Самата бременност може да има вредно въздействие върху имунната система при майки със СЛЕ [5,6,12]. В допълнение, много лекарства, използвани за лечение на автоимунни заболявания, включително циклофосфамид, метотрексат и микофенолат мофетил, трябва да се избягват по време на бременност поради фетална токсичност [13]. За да се намали рискът от усложнения, е необходима фаза на стабилна ремисия на основното заболяване, а бъбречната биопсия преди бременността може да предостави полезна диагностична възможност за откриване на активността и тежестта на това заболяване. Поради тези причини планирането на бременност при пациенти със СЛЕ налага внимателна оценка на бъбречната функция, изследване на урината и имунологични параметри. Всякакви промени в тези параметри трябва да бъдат изследвани и бъбречна биопсия е силно показана дори при наличие на лека протеинурия, както се предполага от препоръките на EULAR/EDTA [14]. Всъщност, когато е налице лека протеинурия, хистологичната картина може да се характеризира с фокален или дифузен пролиферативен лупусен нефрит (LN), който изисква агресивна терапия за намаляване на риска от бъбречна недостатъчност [15,16]. Понастоящем подобренията на специфичните и поддържащи лечения за LN са позволили постигането на бъбречна ремисия при около петдесет процента от пациентите, но при друга четвърт от пациентите може да се постигне само частичен отговор [17]. Въпреки че постигането на частичен отговор е свързано с добър дългосрочен бъбречен резултат, остатъчната протеинурия в тези случаи може да се дължи на персистиращи активни или на необратими хронични лезии. И накрая, тежки тубулоинтерстициални или гломерулни промени могат да бъдат налице въпреки нормалната или субнормална бъбречна функция. В очакване на бременност, в такива ситуации, бъбречна биопсия може да подскаже необходимостта от отлагане на бременността след подсилване на имуносупресивната терапия за намаляване на усложненията на бременността. Тези случаи са особено обезпокоителни, тъй като активният нефрит по време на зачеването е свързан с лош резултат при жени с LN [18,19].
Освен това, сред пациентите с първично гломерулно заболяване се препоръчва латентно заболяване и добра бъбречна функция преди планиране на бременност. В ретроспективно проучване, включващо 360 пациенти с различни хистологични форми на първичен гломерулонефрит и нормална бъбречна функция, дългосрочната преживяемост без краен стадий на бъбречно заболяване (ESKD) не се различава значително между пациентите, които са заченали, и тези, които не са заченали след диагноза гломерулонефрит [4]. Същият резултат беше потвърден от два големи систематични прегледа и мета-анализ на пациенти с IgA нефропатия [20,21]. Тези данни предполагат, че бременността не влошава бъбречния резултат, ако пациентите с примитивни гломерулни заболявания имат нормална бъбречна функция при зачеването. Идентифицирането на хистологичния тип на гломерулното заболяване обаче е от особено значение. Клиничният резултат често е лош и изисква употребата на кортикостероиди при бременни жени с фокална и сегментна гломерулна склероза (FSGS) или мембранен непролиферативен гломерулонефрит [22–25], докато обикновено е по-добър при жени с IgA нефрит или мембранозна нефропатия, въпреки че процент на преждевременно раждане, плод, който е малък за гестационната си възраст, и прееклампсия са по-чести, отколкото при здрави жени [20,26,27]. Във всички тези случаи бъбречната биопсия преди бременността може да помогне за прогнозиране на резултата, като предложи идеалното време за зачеване и най-добрата терапевтична стратегия, за да се сведе до минимум рискът от фетална токсичност и да се предотврати влошаването на бъбречната функция на майката.
4. Бъбречна биопсия по време на бременност
По време на бременността има хемодинамични промени, характеризиращи се с увеличаване на кръвния поток в бъбреците с последващо увеличаване на съдовия и интерстициалния размер до 30%. Средното артериално налягане и системното съдово съпротивление са по-ниски по време на бременност, което води до повишен сърдечен дебит, бъбречен плазмен поток (RPF) и скорост на гломерулна филтрация (GFR). Тези промени може да продължат след раждането и да отзвучат 1- месец след раждането. Тубулната функция също се променя, което води до леко повишаване на нивата на протеинурия и глюкозурия [28, 29], което може да прикрие влошаването или екзацербацията на основното бъбречно заболяване или може да разкрие симптоми на LN или друг гломерулонефрит. В съмнителни случаи бъбречната биопсия може да осигури правилна диагноза.
Особено трудни за разпознаване и разграничаване от други усложнения са редките случаи на нововъзникнала СЛЕ, некротизиращи или примитивни гломерулни заболявания по време на бременност, които обикновено се развиват през първия триместър [30–34]. Гломерулна болест de novo трябва да се подозира, когато се появи протеинурия или нефротичен синдром или остро бъбречно увреждане е свързано с активен уринен седимент с дисморфна хематурия и плеоморфни отливки. Бъбречната биопсия може да разпознае вида на гломерулонефрита и да посочи възможното лечение [35]. Заболяването трябва да се управлява от нефролози в сътрудничество с акушер-гинеколози. LN, IgA нефропатия и FSGS са гломерулните заболявания, които могат да се проявят и най-често се диагностицират по време на бременност [36], въпреки че редки случаи на de novo системен васкулит на малки съдове също са открити чрез бъбречни биопсии и успешно лекувани [37]. Дей и др. [38] описват представянето и изхода на 20 бременни жени, които са развили бъбречно заболяване и са получили бъбречна биопсия в рамките на двадесет седмици от бременността. Гломерулни заболявания са диагностицирани при 19 пациенти, като 9 от тях се нуждаят от терапевтични промени. Прееклампсия е настъпила при седем пациенти и средната гестационна възраст на плода при раждането е била 34 седмици. При последното наблюдение, 103 месеца след раждането, шест пациенти са били на ESKD, трима са имали хронично бъбречно заболяване (CKD) и трима са починали. В друга серия от 15 бъбречни биопсии, извършени между 16 и 25 гестационна седмица при бременни жени с бъбречни прояви, развити по време на бременност, три са с диагноза хроничен гломерулонефрит, три са с диагноза мезангиален пролиферативен гломерулонефрит, една е с диагноза диабетна нефросклероза, и осем са с диагноза LN. Пет от осемте пациенти с LN са имали увредена бъбречна функция, а останалите са имали нефротичен синдром. При бъбречната биопсия петима пациенти са имали дифузни полумесеци и трима са имали мезангиален пролиферативен модел. След бъбречната биопсия всички пациенти с LN са лекувани с импулси на метилпреднизолон. Бъбречният отговор не е постигнат при пациентите с допълнителна капилярна пролиферация, а при другите пациенти е настъпил частичен отговор. В рамките на две години след бременността четирима пациентки бяха в пълна ремисия, една беше на хронична диализа и три пациентки починаха [39]. Тези данни предполагат тежка проява и изход от гломерулонефрит, който се развива по време на бременност и необходимост от бърза диагностика с бъбречна биопсия и подходящо лечение.
По-често бременни жени с диагноза LN или първични гломерулни заболявания могат да проявят нарастваща протеинурия, хипертония и влошаване на бъбречната функция по време на бременност. Тези усложнения могат да се дължат или на реактивиране на основното заболяване (по-често при пациенти с LN), или на прееклампсия. От клинична гледна точка, пристъпът на лупусен нефрит обикновено се свързва с бързо повишаване на протеинурията (протеинурични изблици) и/или на серумния креатинин (нефритни изблици) [40]. При обостряния артериалната хипертония е честа и седиментът на урината се характеризира с дисморфни еритроцити, полиморфонуклеарни клетки, тубулни клетки и хемоглобинови или еритроцитни отливки, свързани с други видове отливки. Пристъпите обикновено се появяват през втория или третия триместър и могат да бъдат леки или тежки. Признаците и симптомите на пристъп на лупус могат да имитират тези на прееклампсия, което изисква разпознаването му по време на бременност [41]. Лечението на тежки пристъпи обикновено се основава на импулси с метилпреднизолон, последвани от перорален преднизон и азатиоприн. Циклоспорин или такролимус също могат да се използват [42]. Прееклампсията е мултисистемно разстройство, дефинирано от нова поява на хипертония със систолично кръвно налягане, по-голямо или равно на 140 mmHg и/или диастолично кръвно налягане, по-голямо или равно на 90 mmHg след 20 седмици от бременността. Прееклампсията е едно от най-опасните усложнения на бременността. Това може да доведе до смърт както на майката, така и на плода и може да има дългосрочни сърдечно-съдови и метаболитни рискове [43–45]. Бременните жени с LN са особено податливи на развитие на прееклампсия, особено ако заболяването е активно и при наличие на протеинурия, хипертония или антифосфолипиден синдром (APS) [46–48]. Ниските дози аспирин и ранното лечение на хипертонията могат да намалят тежестта на прееклампсията, но това разстройство остава основна причина за заболеваемостта на майката и плода. Нелечимата хипертония, гърчовете, тромбоцитопенията и коагулационните аномалии са животозастрашаващи усложнения. В момента няма лек за прееклампсия. Предотвратяването и управлението на гърчовете включва антихипертензивни лекарства - лабеталол, хидралазин, метилдопа и/или блокери на калциевите канали - и инфузия на магнезиев сулфат. Последният вариант е идеалното лекарство за лечение на прееклампсия, но рядко може да причини тежки сърдечно-съдови или респираторни нежелани реакции. Някои изследователи използват магнезиев сулфат в доза от 1 g/час за поддържане, за да предотвратят странични ефекти [49]. Проста терапевтична мярка е почивката на легло, но раждането остава най-доброто лечение за тежка еклампсия. Разграничаването на клинични признаци между лупусен пристъп и прееклампсия може да бъде истинска дилема, дори защото самият лупусен нефрит предразполага към прееклампсия [50]. От друга страна, тази диференциация е критична, тъй като пристъпът на лупус изисква енергична имуносупресивна терапия, докато раждането на детето и плацентата е единственото лечение за тежка прееклампсия. Клинично и двете състояния могат да се проявят с хипертония, протеинурия и гравитационен оток. Седиментът на урината е по-активен при обостряния на лупус, отколкото при прееклампсия. Тромбоцитопенията е обща и за двете, но микроангиопатичната хемолитична анемия и повишаването на чернодробните функционални тестове са по-предполагащи за прееклампсия [42]. Пристъпите на лупус могат да бъдат свързани с хипокомплементемия и повишаване на анти-ДНК антителата, но тези параметри показват значителна връзка с активността на бъбречното заболяване [51]. Ангиогенетичните маркери имат добра диагностична точност за диагностициране на прееклампсия, но не са достатъчно чувствителни, за да служат като ранен скринингов тест [52]. Бъбречната биопсия може да помогне за поставяне на правилна диагноза и лечение в трудни случаи. Пристъпите на лупусен нефрит са свързани с дифузен или фокален пролиферативен нефрит [39], свързан с признаци на активност, като интерстициално възпаление, неутрофилна инфилтрация, хиалинови отлагания и/или фиброцелуларни полумесеци. При прееклампсия бъбречната биопсия се характеризира с гломерулна ендотелиоза, гломерулът е дифузно увеличен и безкръвен, не поради пролиферация, а на хипертрофия на интракапилярните клетки [53]. В детайли има подути мезангиални клетки, вакуолизирани ендотелни клетки, загуба на ендотелни фенестрации и гломерулна капилярна оклузия. Двойният контур на базалната мембрана при светлинна микроскопия и електронна микроскопия при липса на клетъчна пролиферация, както интракапилярна, така и/или екстракапилярна, обикновено се свързва с прееклампсия. Електронната микроскопия при прееклампсия също се характеризира с гломерулни фибринови отлагания поради неимунологична изолация [54]. Липсата на клетъчна пролиферация при светлинна микроскопия и липсата на имунни отлагания при електронна микроскопия са от решаващо значение за разграничаване на преекламптичното заболяване от имунокомплексен гломерулонефрит, като LN и IgA. Електронната микроскопия също е полезна за разграничаване на прееклампсията от FSGS, при която няма имунни отлагания, но има обширно изтриване на процеса на стъпалото.
Стари и скорошни доклади очертават справедливи резултати за майката и плода при бременни жени с гломерулни заболявания, когато хипертонията е контролирана и GFR е стабилна [55–59]. Въпреки това пациентите с нефротичен синдром имат повишен риск от тежки усложнения при майката и плода [60,61]. Острото бъбречно увреждане (ОБН) е рядко, но сериозно усложнение на бременността, което причинява висок процент на заболеваемост и смъртност на майката и плода [62]. Свързаната с бременността AKI може да бъде предизвикана от няколко причини, включително хиповолемия, отлепване на плацентата, септичен аборт, интерстициален нефрит, пиелонефрит, обструкция на пикочните пътища или микроангиопатии [63]. Клиничното представяне и ехографията могат да позволят бърза диагноза и да позволят правилното лечение на AKI в няколко случая, но диференциалната диагноза с прееклампсия може да бъде трудна, особено ако бременната жена е била засегната от гломерулни заболявания или хипертония. В тези случаи, както и при жени с продължителна олигоанурия, може да се наложи бъбречна биопсия, за да се диференцира тубулна некроза от кортикална некроза. Друга диагностична главоблъсканица е диференциалната диагноза между прееклампсия и редки усложнения на бременността, като синдром на HELLP (хемолиза, повишени чернодробни функционални тестове и ниски тромбоцити), тромботична тромбоцитопенична пурпура и атипичен хемолитично-уремичен синдром. Тези нарушения могат да се проявят с припокриващи се характеристики и установяването на диференциална диагноза с помощта на клинични критерии може да бъде много трудно. Може да се обмисли бъбречна биопсия за точна диагноза и за улесняване на подходящото лечение [64], но хеморагичните рискове от биопсията са повишени в случай на тежка тромбоцитопения и трябва да бъдат внимателно оценени [65].
5. Биопсия на бъбрек след раждане
Много жени, които развиват de novo протеинурия, екзацербация на уринарните находки или хемолитично-уремичен синдром, не получават бъбречна биопсия по време на бременност или поради страх от хеморагични усложнения, или поради формални противопоказания, свързани с тежка хипертония или нарушения на кръвосъсирването. Ако клиничните прояви продължават след раждането, трябва да се направи бъбречна биопсия в рамките на няколко месеца. По дефиниция, проявите на прееклампсия напълно се обръщат в рамките на 12 седмици след раждането. Персистирането на протеинурия или хипертония след този период изисква внимателна оценка [41]. Няколко проучвания показват, че прееклампсията може значително да увеличи риска от хронично бъбречно заболяване и краен стадий на бъбречно заболяване [66–70]. Бъбречна биопсия след раждането може да прецени дали предишните нарушения ще доведат до възстановяване или ще имат тенденция да прогресират, което показва възможни лечения за спиране на вредната еволюция. От друга страна, пациенти с LN нефрит може да изпитат повишена честота на бъбречни обостряния в рамките на 3 месеца след раждането, което може да изисква бъбречна биопсия за правилна диагноза и лечение [71–73]. В нашето проспективно проучване, отчитащо резултата за майката при бременни жени с лупусен нефрит, две от четиринадесет бъбречни обостряния (14%) са настъпили по време на периода след раждането [74]. В обобщение, пациентите, които са претърпели бъбречно увреждане по време на бременност, и особено тези с персистираща или нарастваща протеинурия след раждането, трябва да получават редовен преглед на бъбреците, включително бъбречна биопсия, за да се подобрят дългосрочните здравни резултати за жени с известни или нови гломерулни заболявания [75–77].
6. Усложнения при бъбречна биопсия
Бременността се счита от много клиницисти за относително противопоказание за бъбречна биопсия поради основния риск от сериозни усложнения, като периренални хематоми, изискващи кръвопреливания, периренален абсцес и дори сепсис [38,78]. Въпреки това, честотата на биопсичните усложнения по време на бременност е променлива, варираща от 2% до 6,7% [79], с възможен пик около 25 гестационна седмица и в повечето случаи хеморагичните усложнения не изискват кръвопреливания. Систематичен преглед на проучванията върху бъбречни биопсии при бременни пациенти докладва резултатите от 243 биопсии по време на бременност в сравнение с тези от 1236 биопсии след раждане. Докладвани са само четирима пациенти с големи усложнения, свързани с кървене; всички те са настъпили след извършване на биопсии след раждането [80]. Нежеланите реакции се появяват по-често при жени с намалена бъбречна функция, повишено кръвно налягане или нарушение на коагулацията. Нормализирането на кръвното налягане с антихипертензивни средства може да намали риска от бъбречна биопсия, с изключение на пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност и склерозирани бъбречни съдове. Бременните жени с тромбоцитопенична AKI, антифосфолипиден синдром и тези, приемащи аспирин, може да имат удължено време на кървене. В тези случаи предоперативната инфузия на дезмопресин (0,3 микромола/kg за 30 минути) може да постигне нормализиране на времето на кървене за няколко часа и да позволи извършването на бъбречна биопсия. Тежката хеморагична диатеза обаче представлява официално противопоказание за бъбречна биопсия.
7. Изводи
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/ден), или намаляване на GFR, при които по-малко инвазивните диагностични тестове не са успели да изяснят етиологията на заболяването. Освен това препоръчваме прегледи на бъбреците след раждане, включително бъбречна биопсия, при пациенти с промени вбъбречна функцияили персистираща протеинурия след раждане (Таблица 1).
Таблица 1. Препоръки за бъбречна биопсия при бременни жени с гломерулна болест. GFR, скорост на гломерулна филтрация; LN, лупусен нефрит.
Препратки
1. Пиколи, Великобритания; Cabiddu, G.; Атини, Р.; Виготи, Ф.; Фасио, Ф.; Ролфо, А.; Джуфрида, Д.; Пани, А.; Gaglioti, P.; Тодрос, Т. Бременност при хронично бъбречно заболяване: Въпроси и отговори в променяща се панорама.Най-добра практика. Рез. Clin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [CrossRef] [PubMed]
2. Умесава, М.; Kobashi, G. Епидемиология на хипертоничните разстройства по време на бременност: разпространение, рискови фактори, предиктори и прогноза.Хипертоници. Рез.2017, 40, 213–220. [CrossRef] [PubMed]
3. Buyon, JP; Ким, МОЙ; Guerra, MM; Ласкин, Калифорния; Петри, М.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Клон, DW; Портър, TF; Sawitzke, A.; et al. Предиктори на резултатите от бременността при пациенти с лупус: Кохортно проучване.Ан. Стажант. Med.2015, 163, 153–163. [CrossRef] [PubMed]
4. Юнгерс, П.; Houillier, P.; Забравете, Д.; Labrunie, M.; Скири, Х.; Гиатрас, И.; Descamps-Latscha, B. Влияние на бременността върху хода на първичния хроничен гломерулонефрит.Ланцет1995, 346, 1122–1124. [CrossRef] [PubMed]
5. Кларк, Калифорния; Spitzer, KA; Nadler, JN; Ласкин, Калифорния Преждевременно раждане при жени със системен лупус еритематозус.J. Rheumatol.2003, 30, 2127–2132.
6. Clowse, MEB Lupus Activity in Pregnancy.Rheum. дис. Clin. N. Am.2007, 33, 237–252. [CrossRef]
7. Hladunewich, MA; Лафайет, RA; Дарби, GC; Blouch, KL; Биалек, JW; Друзин, ML; Deen, WM; Myers, BD Динамиката на гломерулната филтрация в пуерпериума.Am. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef]
8. Хюсеин, В.; Lafayette, RA Бъбречна функция при нормална и нарушена бременност.Curr. мнение Нефрол. Хипертоници.2014, 23, 46–53. [CrossRef]
9. Хаяши, М.; Уеда, Й.; Хошимото, К.; Ота, Й.; Фукасава, И.; Сумори, К.; Канеко, И.; Абе, С.; Уно, М.; Окура, Т.; et al. Промени в уринарната екскреция на шест биохимични параметъра при нормална бременност и прееклампсия.Am. J. Kidney Dis.2002, 39, 392–400. [CrossRef]
10. Той, WR; Wei, H. Майчини и фетални усложнения, свързани със системен лупус еритематозус: актуализиран мета-анализ на най-новите проучвания (2017–2019).Лекарство2020, 99, e19797. [CrossRef]
