Обща и причинно-специфична смъртност при пациенти със захарен диабет тип 1: кохортно проучване, базирано на населението в Тайван от 1998 г. до 2014 г.

ВЪВЕДЕНИЕ

Захарният диабет тип 1 е свързан с висок риск от преждевременна смърт поради различни остри и хронични причини. Причините за смърт при деца и млади хора с диабет тип 1 са свързани главно с остри диабетни усложнения; междувременно основната причина за смърт в зряла възраст е свързана по-специално с дългосрочни усложнениясърдечно-съдови заболявания(ССЗ).Въпреки че рискът от смъртност при индивиди с диабет тип 1 остава повишен, в много части на света, като Норвегия, Австралия и Швеция, се забелязва тенденция към намаляване на смъртността при популацията с диабет тип 1.Мета-анализ на относителния риск (RR) от смъртност при диабет тип 1 в сравнение с общата популация, който включва 26 проучвания с 88 подпопулации, установи, че общият RR на смъртността е 3,82 (95% доверителен интервал [CI], 3,41 –4,29) в сравнение с общата популация. Наблюденията, използващи данни преди 1971 г., имат значително по-голям изчислен RR (5,80) в сравнение с данните между 1971 и 1980 г. (RR 5,06), 1981–1990 (RR 3,59) и тези след 1990 г. (RR 3,11). Наскороподобрена смъртностот диабет тип 1 се дължи главно на наложените насоки, които наблягат на строг гликемичен контрол, контрол на кръвното налягане илечение на дислипидемия, както и спирането на тютюнопушенето при лечението на диабет тип 1.

НАТУРАЛНА CISTANCHE TUBULOSA ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТ PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Последните данни предполагат намаляване на смъртността от хронични усложнения8, но малка промяна в смъртността от остри усложнения на диабет тип 1.13 Смъртността варира значително в различните страни4, а страните с по-ниска честота на диабет тип 1 имат по-висока абсолютна и относителна смъртност от страните с по-висока честота.6,14 Willi et al15 предполагат етнически различия в резултатите при деца с диабет тип 1, като чернокожите участници имат повече диабетна кетоацидоза и тежки хипогликемични събития, отколкото белите или испанците. Неотдавнашен систематичен преглед идентифицира 16 проучвания, които показват, че младежи от расови=етнически малцинства с диабет тип 1 имат по-висок хемоглобин A1c (HbA1c) от кавказките младежи.16 Скорошен преглед показа, че южноазиатската етническа принадлежност с диабет тип 1 има по-висока смъртност от бели европейци поради прекомерни ССЗ. Диабет тип 1 при южноазиатците също имат значително по-висок HbA1c, по-нисък липопротеин с висока плътност и по-ниски нива на невропатия в сравнение с белите европейци.17

В Тайван годишният процент на заболеваемост в детска възраст (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

МЕТОДИ

Предложението за проучване беше одобрено от институционалния съвет за преглед на Националната университетска болница Cheng Kung (№ B-EX- 105-010). Писмено информирано съгласие беше отказано поради деидентификация на личната самоличност.

Източници на данни

Данните, анализирани в това проучване, са извлечени от набори от данни на програмата на Националното здравно осигуряване (NHI) и Тайванския регистър на смъртта (TDR) от 1998 г. до 2014 г. Наборите от данни за искове на NHI съхраняват болничните=амбулаторни медицински искове на всички жители на Тайван , а администрацията на NHI извършва тримесечни експертни прегледи на произволна извадка от медицински твърдения, за да гарантира тяхната точност.

Използвахме няколко части от наборите от данни за искове на NHI, включително базата данни за катастрофални заболявания (CID) и регистъра на бенефициентите, който включваше социално-демографските характеристики на всеки индивид. Информацията за диагнозата диабет тип 1 е сред изброените катастрофални заболявания в CID. Лицата, които са регистрирани в CID за диабет тип 1, трябва да докладват на съвета за преглед на NHIA сертификат за диагноза на лекар и съответните медицински досиета, включително резултати от прегледи, ниво на C-пептид на гладно или стимулирано с глюкагон, ниво на анти-GAD антитела и история на диабетна кетоацидоза. Диагнозата на диабет тип 1 в CID преди това е била използвана за отчитане на честотата на диабет тип 1 в Тайван.18,19 с положителен прогнозен процент от 98,3%.

В Тайван всички живородени и смъртни случаи трябва да бъдат регистрирани в рамките на 10 дни след раждането или смъртта като законово изискване. Смъртните актове включват различна информация, включително демографски променливи, основна причина за смъртта (UCOD), място на смъртта и семейно положение. Качеството на данните за TDR е оценено и се счита за валидно и пълно.

Уча дизайн

Използвахме дизайн на ретроспективно кохортно проучване, което първоначално включваше 17 269 индивида с диабет тип 1, регистрирани с CID между 1998 и 2014 г. След изключване на 66 пациенти с липсваща информация за пол или възраст при регистрация на CID, това проучване включва 17 203 субекта на проучването. Датата на регистрация на CID се счита за дата на записване на кохорта (т.е. влизане в кохорта).

Пациентите от проучването бяха свързани с TDR с помощта на уникален персонален идентификационен номер за идентифициране на пациентите, които са починали през периода на изследването 1998–2014 г. Информацията за UCOD се основава на Международната класификация на болестите, девета ревизия, клинична модификация (ICD-9-CM) (1998–2007) или десета ревизия (ICD-10-CM) (2008–2014) кодове. За 17-те години на наблюдение са загинали 4916 индивида, включително 2511 мъже и 2405 жени.

НАТУРАЛНА CISTANCHE TUBULOSA ЗА ПРЕДОТВРАЩАВАНЕ НА ДИАБЕТ PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Статистически анализ

Човеко-годините, наблюдавани за всеки изследван субект, са натрупани от датата на вписване в кохортата до датата на смъртта или последния ден от 2014. Възрастта при записване беше категоризирана на 0–14, 15–29, 30–44 и по-голяма или равна на 45 години. След това човеко-годините бяха категоризирани според календарната година, пола и възрастта на пациента в различни календарни години (т.е. преди 2003, 2003–2006, 2007–2010 и 2011–2014). Проучвателната кохорта е допринесла със 182 523 човеко-години по време на периода на проследяване. Коефициентът на смъртност е изчислен като броят на смъртните случаи, разделен на наблюдаваните човеко-години. Кривите на преживяемост за стратифициран по пол и по възраст кумулативен риск за оцеляване бяха начертани с помощта на метода на ограничението на продукта на Kaplan-Meier и сравнени с помощта на теста за логаритмичен ранг.

Сравнихме рисковете на пациентите от смъртност по всякаква причина и смъртност по специфични причини с тези на общата популация със сравним пол и възраст през конкретни календарни години. UCOD, анализиран в това проучване, включва диабет, заболявания на кръвообращението, злокачествена неоплазма, бъбречни заболявания, насилие и злополуки, самоубийство, инфекция, хроничен хепатит или цироза на черния дроб и хронична обструктивна белодробна болест (COPD). eТаблица 1 показва кодовете за избрания UCOD, анализиран в това проучване.

Очакваният брой смъртни случаи за кохортата с диабет тип 1 беше изчислен от подхода човеко-година, като се използваха специфичните за възрастовата група и пола годишни нива на смъртност по отношение на общото население на Тайван. Годишните размери на населението, специфични за възрастта и пола, за общото население през периода на изследването са получени от националната годишна статистика за регистрация на домакинства, публикувана от Министерството на вътрешните работи на Тайван. Средният годишен размер на общата популация през периода на изследването (т.е. 1998–2014 г.) е 23 769 198. Бяха изчислени общи, специфични за пола и възрастта стандартизирани коефициенти на смъртност (SMRs). 95% CI за SMR беше оценен с помощта на точната оценка.22 Разпределенията на UCOD бяха представени графично според възрастта при записване, пола и годината на влизане в кохортата. Анализът беше извършен с помощта на SAS (версия 9.4; SAS Institute, Cary, NC, САЩ) и нивото на значимост беше определено на=0.05.

РЕЗУЛТАТИ 

Проучвателната кохорта включва 7 696 преобладаващи (44,74%) и 9 507 инцидентни (55,26%) случая на диабет тип 1, с лека доминация на жените. Средната възраст при записване в кохортата е 33,05 (стандартно отклонение [SD], 21,41; медиана, 28) години. В период на проследяване до 17 години 4916 пациенти са починали по причини на средна възраст 62,37 (SD, 16,68) години. Сред починалите лица 65 (1,32%) са починали на възраст<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

Диабетът е водещият UCOD (n {{0}},482), който представлява 30,15% от общия брой смъртни случаи, следван от рак (n=1,007, 20,48%), заболявания на кръвообращението ( n=646, 13,14%) и бъбречни заболявания (n=563, 11,45%). Разпределението на UCOD варира в зависимост от възрастта на смъртта, при което делът на смъртните случаи от насилие или злополуки (включително самоубийство) и диабет са значително по-високи при деца (0–14 години), отколкото при пациенти от по-възрастни възрастови групи. Пропорциите на смъртните случаи от заболявания на кръвообращението, бъбречни заболявания, инфекциозни заболявания и пневмония са по-високи сред пациентите на възраст над или равна на 45 години; делът на смъртните случаи от заболявания на кръвообращението се увеличава с възрастта (фигура 1).

Разпределенията на UCOD са по същество сходни между мъже и жени, с малко по-голям процент смъртни случаи от рак при мъжете и диабет при жени (фигура 2). Пропорциите на смъртните случаи от заболявания на кръвообращението и инфекции се увеличават през периода на изследването, но пропорциите на диабета инамалено хронично чернодробно заболяване(фигура 3).

Смъртността при пациенти с диабет тип 1 е 26,93 на 1,000 човеко-години за цялата група пациенти, 29,25 на 1,000 човек-години за мъжете и 24,90 на 1,{{ 14}} човеко-години за жени (Таблица 1). UCOD с по-високи нива на смъртност при пациенти с диабет тип 1 са диабет, рак и заболяване на кръвообращението (съответно 8,12, 5,52 и 3,54 на 1 000 човеко-години). Водещите причини за смърт с по-високи нива на смъртност са сходни при мъжете и жените. Ракът на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища е най-честият UCOD сред изброените ракови заболявания, специфични за мястото, както при мъже, така и при жени.

В сравнение с общата популация, пациентите с диабет тип 1 са изложени на значително повишен риск от смъртност по всякаква причина (SMR 4,16; 95% CI, 4,04–4,28). Анализът, специфичен за причината, показва, че най-високият SMR се наблюдава при диабет (SMR, 16,45), следван от бъбречно заболяване (SMR, 14,48), хроничен хепатит и чернодробна цироза (SMR, 4,91), инфекция (SMR, 4,59) и пневмония (SMR, 3.00). Ракът и заболяванията на кръвообращението също показват повишен SMR (SMR, 2,94 и 2,52, съответно). Значително повишени SMR са наблюдавани за специфични заболявания на кръвообращението, включително сърдечно заболяване, мозъчно-съдово заболяване и хипертония без сърдечно заболяване, както и за изброени ракови заболявания, специфични за мястото, с изключение на бъбречна неоплазма. Сред SMR, специфични за мястото на рака, SMR за панкреаса е повишен най-вече при 4,95. Диабетът тип 1 също се свързва със значително повишен SMR за насилие и злополуки (SMR, 1,35) и ХОББ (SMR, 1,51) (Таблица 1).

Специфичните за пола SMR също са показани в Таблица 1. Диабетът тип 1 при мъжете и жените е значително свързан с повишена обща смъртност със SMR от 3,79 и 4,62, съответно. Както мъжете, така и жените са имали значително повишени SMR за диабет, бъбречни заболявания и рак. Въпреки че мъжкият и женският пол са свързани със значително повишени SMR на заболявания на кръвообращението, инфекция, пневмония, хроничен хепатит и чернодробна цироза, пациентите от женски пол имат по-високи SMR на горните причини, отколкото мъжете.

Коефициентът на абсолютна смъртност и SMRs за всички причини също са значително повишени за всички възрасти при записване (Таблица 2). Най-увеличеният SMR се наблюдава при пациенти на възраст 15–29 години (SMR, 8,46), следван от възраст 3{{10}}–44 години (SMR, 8,08) и 0–14 години (SMR, 5.37); SMR е най-малкото за тези, записани на повече от или равно на 45 години (SMR, 3,57). Значително повишени SMR бяха отбелязани за заболявания на кръвообращението, рак, диабет и пневмония във всички възрастови групи. Наблюдава се значително увеличение на SMR на бъбречни заболявания при пациенти на възраст 15–29 години (SMR, 98.86), 30–44 години (SMR, 48,73) и над или равно на 45 години (SMR, 12.50). SMR на инфекциозен хроничен хепатит и чернодробна цироза също са значително повишени в трите възрастови групи и са понижени по подобен начин сред пациенти на възраст над или равна на 45 години. SMR на диабет е най-висок в най-младата група на възраст 0–14 години и намалява с възрастта. SMR на насилие и злополуки се е увеличил значително само за възраст 15–29 години (SMR, 1,68), а SMR на самоубийство значително се е увеличил само за възраст 30–44 години (SMR, 2,35). SMR на ХОББ е значително повишен само за възрасти над или равни на 45 години (Таблица 2).

НАТУРАЛНА CISTANCHE TUBULOSA ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ИМУНИТЕТА PHGS75% ECH 30% ACT 12%

ДИСКУСИЯ

Основни констатации

Ракът представлява 20,48% от общите смъртни случаи, следван от заболявания на кръвообращението (13,14%) и бъбречни заболявания (11,45%) в нашата извадка. SMR за всички причини е значително повишен при 4,16, като по-голям SMR за всички причини е отбелязан при жените, отколкото при мъжете (4,62 срещу 3,79). Диабетът и бъбречните заболявания се свързват с най-високата специфична за причина SMR и при двата пола.

Цялостен и специфичен за причината анализ

Освен острите усложнения на диабета, ракът е водещият UCOD сред диабет тип 1 в Тайван, което е различно от констатациите от предишни проучвания, че ССЗ остава често срещано и води до преждевременна смъртност при диабет тип 1.1,12,23 След 27 години след това влизане в проучването за контрол на диабета и усложнения (DCCT), отбелязани са 107 смъртни случая; най-честите причини за смърт са ССЗ (22%), рак (20%) и остри усложнения (18%).12 Livingstone et al23 също установяват, че исхемичната болест на сърцето (ИБС) е най-свързана с очакваната загуба на продължителност на живота сред диабет тип 1 (36% при мъжете, 31% при жените). Въпреки това, смъртните случаи от рак също изглеждат високи в гореспоменатите две проучвания.24 Различията в разпределенията на UCOD сред диабет тип 1, докладвани от различни проучвания, вероятно се дължат на различни изходни нива на заболеваемост сред различните популации.

Коефициентът на смъртност (26,4 на 1,000 човеко-години), отчетен в нашето проучване, беше висок. Повечето от предишните проучвания набират млади случаи на диабет тип 1 в началото и проследяват участниците до тридесетте им години, проучванията съобщават, че смъртността варира от 0.7 до 6,75 на 1,000 човеко-години .12,23,25–28 Нашето проучване наблюдава преобладаващи случаи със средна възраст 33 години при записване и наблюдавани средно 11 години. По-възрастната възраст и по-дългата продължителност на заболяването при нашите изследвани субекти могат значително да допринесат за високата смъртност.

Въпреки потенциалните методологични проблеми при сравняването на SMRs29, различията в SMRs за всички причини, докладвани в различни страни и популации, са очевидни. В Съединените щати смъртността в групата на конвенционална терапия с DCCT е значително по-висока от тази в общата популация (SMR 1,31; 95% CI, 1,05–1,65).30 По-голяма SMR за всички причини е наблюдавана в проучвания, проведени в Северна Ирландия ( SMR 2,96; 95% CI, 2,29–3,82),31 Бразилия (SMR 3,13; 95% CI, 2,35–4,08),32 и Уелс (SMR 2,91; 95% CI, 1,96–4,15).25 Отбелязаният SMR за всички причини в нашето проучване (SMR, 4,16) е сравнимо с SMR, оценени от датско проучване (SMR 4,8; 95% CI, 3,5–6,2)26 и проучване, проведено в Йоркшир, Обединеното кралство (SMR 4,3; 95% CI, 3,8– 4.9).13 Несъответствие във всички, тъй като SMR е съществувало и в рамките на дадена страна с течение на времето.5,6,27

Нашето проучване показа много висок SMR (14,48) за бъбречно заболяване. Захарният диабет се счита за най-честата причина за краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Хората с диабет и диабетна нефропатия са по-уязвими към множество медицински състояния, отколкото тези без диабет в подобни стадии на хронично бъбречно заболяване. Хората с диабет и хронично бъбречно заболяване също са предразположени към хоспитализация поради инфекции и остро бъбречно увреждане.33 Onda et al1 установиха, че 36,3% от 113 починали лица с диабет тип 1 и ESRD са имали ESRD като водеща причина за смърт. Тайван е сред страните с висока честота (диапазон от 407–476 на 106) и нива на разпространение (2525–3317 на 106) на ESRD в света между 2008 г. и 2015 г.34 Непропорционално високото разпространение на ESRD при хората, живеещи с диабет в Тайван и високата връзка между диабета и смъртността от хронично бъбречно заболяване може да е допринесла за високия SMR за бъбречни заболявания, отбелязани в нашето проучване.

Анализ по пол

Нашето проучване отбеляза по-висок SMR за всички причини при жени, отколкото при мъже (4,62 срещу 3,79). В сравнение с мъжете, пациентите от женски пол имат по-висок специфичен за причината SMR за заболяване на кръвообращението (2,83 срещу 2,24) и инфекция (6.08 срещу 3,52), но имат сравними SMR за рак (2,87 срещу 2,99) и бъбречно заболяване ( 14.06 срещу 15.01). Две норвежки проучвания установяват, че SMR за всички причини е сходен и при двата пола.6,27 В допълнение, леката разлика в пола при SMR за всички причини е наблюдавана в проучване в Обединеното кралство, което отчита SMR от 4,4 (95% CI, 3,8–5,2). ) и 4,0 (95% CI, 3,2–5,2) съответно за мъже и жени.13

Въпреки гореспоменатото несъответствие, Lung et al9 проведоха мета-анализи на базата на 26 проучвания и установиха, че RR на всички смъртни случаи са 3,25 (95% CI, 2,82–3,73) и 4,54 (95% CI, 3,79–5,45) за мъже и жени, съответно. Неотдавнашно проучване, проведено в Северна Ирландия от Morgan et al31, също установи, че жените имат значително по-висок риск от смъртност от мъжете с SMR от 5,35 (95% CI, 3,61–7,64) и 2,03 (95% CI, 1,36–2,91), съответно. Harjutsalo et al35 изследват дългосрочната смъртност от ИБС във финландска популационна кохорта с диабет тип 1. Жените имат значително по-висок SMR от мъжете и разликата в SMR между половете е поразителна в кохортата с ранно начало (жени: 52,8, 95% CI, 36,3–74,5; мъже: 12,1, 95% CI, 9,2–15,8).35

Високият SMR за всички причини и причините, свързани с кръвообращението, може да се дължи на ефекта на „наваксване“ при жени след диабет, въпреки че жените обикновено имат много по-нисък риск от смъртност от всички причини и ССЗ, отколкото мъжете през по-голямата част от живота си. Мета-анализ на 214 114 диабета тип 1 съобщава, че сборното съотношение жени-мъже на SMR е 1,37 (95% CI, 1,21–1,56) за смъртност по всякаква причина, 1,44 (95% CI, 1,02–2,05) за бъбречно заболяване, 1.86 (95% CI, 1,62–2,15) за ССЗ и още по-екстремно за коронарна болест на сърцето (2,54, 95% CI, 1,80–3,60).36

Възрастово специфичен анализ

Норвежко проучване от Gagnum et al6 наблюдава кохорта с диабет тип 1 и установява, че 249 (3,2%) са починали по време на средно проследяване от 16,8 години. SMR за всички причини е 3,6 (95% CI, 3,1–4.0), което се увеличава с навършване на възраст.6 Въпреки това, тези констатации са несъвместими с нашите открития, които показват висок SMR на възраст 15–29 години.

Повечето предишни проучвания установяват, че водещата причина за смърт преди 30-годишна възраст са остри усложнения, докато ССЗ е преобладаваща след 30-годишна възраст. Въпреки това смъртните случаи, дължащи се на остри усложнения, като инфекция, все още са важни във всички възрастови групи.5

Harjutsalo et al35 установяват, че RR на смърт от ИБС е най-голям при пациенти на възраст<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Силни страни и ограничения

Това проучване, базирано на населението, е първото, което изследва водещите причини за смърт сред азиатските популации, които имат относително ниска честота на диабет тип 1. Използването на национални данни за медицински претенции и регистър на смъртните случаи гарантира представителността на популацията с диабет тип 1 и пълното установяване на починалите лица. Достатъчно големият размер на популацията на диабет тип 1 също улеснява анализите, специфични за възрастта и пола, без да се компрометира статистическата мощ.

Въпреки това, нашата извадка от проучването беше смесена с инцидентни и преобладаващи случаи на диабет тип 1, което смеси концепцията за заболеваемост и преживяемост и доведе до затруднения при сравняването на нашите резултати с предишни проучвания, които най-вече започваха проследяването от датата на диагностициране на диабет тип 1 . Другото ограничение беше липсата на пълна корекция за потенциални прогностични фактори след диабет тип 1, като напрсхеми на лечение и начин на живот, което също ограничи тълкуването на резултатите от нашето проучване. И накрая, значителни записи в нашето проучване показват, че диабетът е UCOD на починалите с диабет тип 1 без допълнителна информация, неясното приписване може да промени статистиката за UCOD. Ние обаче вярвахме, че UCOD на тези записи може да бъде свързан най-вече с остри усложнения на диабета, които рядко се кодират като UCOD и трябва да бъдат до голяма степен подценявани в нашето проучване.

В продължение на 17 години проследяване пациентите с диабет тип 1 в Тайван са имали значително повишена смъртност от всички причини и различни UCOD. Ракът представлява най-големият брой общи смъртни случаи, докато бъбречното заболяване е свързано с най-голямото и значително повишено SMR. Освен традиционно признатите причини за смърт, свързани с диабет тип 1, като ССЗ и рак, някои UCOD, като хроничен хепатит или чернодробна цироза и ХОББ при по-възрастни пациенти, както и злополуки и самоубийства при по-млади пациенти, също са значително свързани с типа 1 диабет. Клиницистите трябва да вземат предвид специфичния UCOD при доставянетолечение и здравегрижи за пациенти с диабет тип 1.

НАТУРАЛНА CISTANCHE TUBULOSA ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА ДИАБЕТ PHGS75% ECH 30% ACT 12%