Част втора Ерадикация на Helicobacter Pylori при кандидати за бъбречна трансплантация

Резултати

Бяха анализирани общо 83 пациенти със средна възраст 47 години (IQR: 38 - 56). Основните подлежащи заболявания са системна артериална хипертония и захарен диабет, а основният вид диализа е хемодиализата. Средната продължителност на диализата преди ендоскопията на горния стомашно-чревен тракт е 14 месеца (IQR: 6 - 48). Таблица 1 представя демографските и клиничните характеристики на пациентите преди трансплантация.

Проучването показва 61,4% разпространение на H. pylori. Хистологията демонстрира 98 процента положителност като диагностичен метод за H. pylori, а бързият уреазен тест - 60,8 процента. Бързият уреазен тест открива H. pylori отделно само при един пациент. От 51 пациенти с положителен тест за H. pylori, 18 са изгубени за проследяване. Така 33 пациенти са били част от протокола за лечение. Степента на ликвидиране на инфекцията е 48,5 процента (Фигура 1).

Резултатите са положителни при 96,4% от ендоскопиите. Най-често срещаната лезия е екзантематозен пангастрит. Малко пациенти са имали язви. Само един пациент представи предракова лезия, която беше хранопроводът на Барет. Не са открити злокачествени лезии. Нямаше връзка между ендоскопските находки, симптоматиката и наличието на H. pylori въз основа на точния тест на Fisher (Таблица 2).

Стомашно-чревни симптоми са докладвани от 61,4% от пациентите. Епигастрална болка не се наблюдава при пациенти с ендоскопски открития на язва. Гаденето и пирозата са чести симптоми. Имаше тенденция повръщането да се свързва повече с екзантематозен пангастрит (Таблица 3).

След 7 дни проследяване чрез телефонен контакт, всички пациенти показаха добро спазване на лечението. Пълното съответствие беше потвърдено, когато пациентите се върнаха при нефролог след 14 дни лечение; лечението не включва контролирано приемане на хапчета.

Щракнете тук, за да получите ефекта на Cistanche

Дискусия

Установено е високо разпространение на H. pylori при кандидати за бъбречна трансплантация. Свързването на диагностичните методи е неблагоприятно за откриването на H. pylori чрез ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт. Степента на ерадикация след използване на тройната схема за 14 дни е ниска при включените пациенти.

Скоростта на ерадикация на H. pylori в общата популация след лечение с тройна схема от първа линия (инхибитор на протонната помпа, амоксицилин и кларитромицин) е намаляла през последните години, особено след използването на по-кратката схема (7 дни)15. Той беше 93,5 процента през 2003 г., а до 2012 г. беше намален до 78,8 процента 15. Някои мета-анализи показват по-високи нива на ликвидиране при по-продължително лечение от 14 дни16,17,18,19. Последните прегледи на литературата показват, че увеличаването на продължителността на тройната терапия увеличава степента на ерадикация на H. pylori (72,9 спрямо 81,9 процента), независимо от вида и дозировката на антимикробните средства17.

Степента на ерадикация на H. pylori при пациенти с хронично бъбречно заболяване варира в зависимост от използваните антимикробни схеми, независимо дали са тройни, четворни или последователни. В проучването на Seyyedand и сътрудници тройната схема с 30 mg лансопразол два пъти дневно, 250 mg кларитромицин два пъти дневно и 500 mg амоксицилин два пъти дневно в продължение на 14 дни показва 76,7% степен на ерадикация за H. pylori20. Друго двойно-сляпо проспективно клинично проучване сравнява две групи пациенти с хронично бъбречно заболяване. Една група от 35 пациенти получава пълната доза от схемата с 20 mg омепразол, 500 mg кларитромицин и 1000 mg амоксицилин два пъти дневно в продължение на 14 дни, докато другата група от 31 пациенти получава същите лекарства през същия период, но веднъж ден. Степента на ликвидиране и на двете групи е 73 процента без статистическа разлика между двата режима (p= 0.973)21.

Въпреки че удължената времева рамка на тройното лечение беше предпочитана от нашите пациенти, установихме по-нисък процент на ерадикация. Това може да се дължи на лошо спазване на продължителното лечение или неизвестна резистентност към едно от използваните лекарства, особено кларитромицин. Резистентността към кларитромицин все още е най-честата причина за неуспех на тройната терапия и периодът на лечение не повлиява високите нива на резистентност към кларитромицин в общата популация13. В предишно проучване, което оценява 5-те макрорегиона на Бразилия, бактериалната резистентност към кларитромицин варира от 15 до 20 процента 22. Настоящото проучване не може да оцени резистентността към кларитромицин, тъй като не е проведена нито култура, нито антибиограма13.

Влиянието на предтерапевтичните хистологични параметри върху степента на ерадикация на H. pylori все още е спорно. Georgopoulos и сътрудници предполагат, че съвместното съществуване на високи резултати от степента и активността на антрален гастрит с всякаква степен на корпусен гастрит може да повлияе благоприятно на резултата от лечението, подкрепяйки идеята за улеснена дифузия на антибиотици във възпалената лигавица23. Въпреки това, в настоящата работа открихме по-нисък процент на ерадикация, въпреки че най-разпространената ендоскопска находка беше пангастрит и клизма.

H. pylori е най-важният етиологичен фактор за рак на стомаха. H. pylori причинява хронично стомашно възпаление, което може да прогресира до предракови изменения при атрофичен гастрит и чревна метаплазия. Рискът от рак на стомаха се увеличава в зависимост от разпространението и тежестта на тези предракови изменения. Ерадикацията на H. pylori може да индуцира разрешаване на стомашното възпаление, да спре прогресирането на увреждането на стомашната лигавица, да предотврати допълнително увреждане на ДНК, предизвикано от H. pylori, да подобри секрецията на стомашна киселина и да възстанови нормалната вътрешна среда8. Ето защо ние вярваме, че трябва да се обмисли лечение с антимикробен режим при пациенти с H. pylori и хронично бъбречно заболяване.

Cistanche хапчета

Пациентите с хронично бъбречно заболяване представляват по-голям риск от гастродуоденални нарушения. Препоръчва се всички пациенти на хемодиализа и перитонеална диализа да бъдат подложени на ендоскопска оценка, за да се намалят шансовете за развитие на пептични язви, особено при пациенти с анамнеза за гастродуоденално кървене или употреба на антикоагуланти и/или нестероидни противовъзпалителни средства24. Използвахме два диагностични метода, свързани с горната стомашно-чревна ендоскопия, за да увеличим вероятността за откриване на H. pylori. Литературата показва висока чувствителност и специфичност на бързия уреазен тест, варираща съответно между 80 и 100 процента и 97 и 99 процента16,25. Въпреки това, в настоящото проучване, откриването на H. pylori чрез бърз уреазен тест е ниско. Недостатък на теста, който би могъл да обясни тази ситуация, са фалшиво-отрицателните резултати, дължащи се на намаляването на активността на уреазата, причинено от скорошна употреба на антимикробни средства, бисмутови съединения или PBI, или поради ахлорхидрия. В допълнение, наличието на стомашно кървене от уремия намалява чувствителността и специфичността на метода. Освен това количеството налични бактерии влияе върху чувствителността на теста; количества над 10,000 в пробата показват положителни резултати, докато количества под това могат да генерират фалшиви отрицания. Бързият уреазен тест трябва да се извършва с биопсия на една стомашна област (антрум), за разлика от хистологията от биопсия на две стомашни области (тяло и антрум). Засега предполагаме, че асоциирането на двата метода при нашите пациенти е увеличило разходите за оценка и не е довело до повишаване на процента на откриване.

Пациентите с хронично бъбречно заболяване имат висока честота на стомашно-чревни заболявания, въпреки че появата и видът на симптомите могат да варират значително между пациентите11. Много стомашно-чревни симптоми като анорексия, гадене, повръщане и диспепсия са чести при пациенти с хронично бъбречно заболяване, чакащи за бъбречна трансплантация. Тези симптоми могат да бъдат показателни за уремия или резултат от лекарства и електролитен дисбаланс, което затруднява увереното предсказване на наличието на значима лезия в горния стомашно-чревен тракт. Въпреки това, много пациенти с хронично бъбречно заболяване с пептични язви са асимптоматични26,27 и могат да представляват значителни усложнения преди и след бъбречна трансплантация, особено по време на периода на силна имуносупресия28. Това откритие е много уместно, тъй като активната пептична язва е противопоказание за бъбречна трансплантация29 и силно подкрепя препоръката за ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт преди трансплантация. Няма солидни доказателства за ролята на рутинния триаж с ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт за H. pylori при асимптоматични кандидати по време на оценката преди бъбречна трансплантация и няма консенсус между центровете за трансплантация30. В скорошно проучване, проведено в същия център за бъбречна трансплантация, Homse и сътрудници показаха, че лезии в стомашно-чревния тракт са открити при всички анализирани пациенти, въпреки че пациентите не са показали симптоми6. Смята се, че резултатите от проучването оправдават препоръката за ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт в рутинната подготовка за бъбречна трансплантация при пациенти с хронично бъбречно заболяване.

Cistanche tubulosa и стандартизиран Cistanche

Това е едно от първите проучвания за оценка на констатациите от ендоскопии на горните отдели на стомашно-чревния тракт за подготовка преди трансплантация и ефективността на лечението с H. pylori при кандидати за бъбречна трансплантация. Проверката на съответствието с лекарствата чрез телефонен контакт 7 дни след началото на лечението също се счита за силна страна на проучването. Пълното съответствие беше потвърдено, когато пациентите бяха прегледани от нефролог след края на лечението, но не беше извършено контролирано приемане на хапчета. Установена е връзка между инфекцията с H. pylori и резултатите от ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт при тази популация. Трябва да се имат предвид някои ограничения на проучването, като малкия брой анализирани пациенти и загубите при проследяване, които отчасти се дължат на трудностите, пред които са изправени пациентите за достъп до центрове за трансплантация, за да повторят ендоскопията на горния стомашно-чревен тракт. Следователно нашите резултати трябва да се тълкуват предпазливо. Друго ограничение на проучването е, че не е извършена горна храносмилателна ендоскопия след бъбречна трансплантация. Това не беше включено в първоначалното проучване, тъй като покритието на неговото действие при асимптоматични пациенти е ограничено в Националната здравна система. Друго ограничение е, че две от лекарствата, използвани срещу H. pylori, се филтрират по време на хемодиализа (амоксицилин и кларитромицин). За да се сведе до минимум този ефект, пациентите са инструктирани да приемат тези лекарства след хемодиализа.

Няма клиничен протокол за подробна ендоскопска оценка и ерадикационна терапия за H. pylori при пациенти на диализа. Следователно трябва да се разработят бъдещи проучвания, за да се потвърдят и разширят констатациите от настоящото проучване24,31.

Заключение

Установено е високо разпространение на H. pylori при кандидати за бъбречна трансплантация, а тройната антимикробна терапия, прилагана за дълъг период, има ниска степен на ерадикация. Извършването на рутинна горна стомашно-чревна ендоскопия при оценка преди трансплантация открива стомашно-чревни лезии при повечето пациенти и ендоскопските находки не са свързани със симптомите. Връзката на бързия уреазен тест с хистологията на стомашната лигавица не повишава степента на откриване на H. pylori.

Цистанче капсули

Препратки

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Актуални концепции в лечението на инфекцията с Helicobacter pylori: Консенсусният доклад от Маастрихт III. червата. 2007 юни;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH и др. Тенденции в нивата на ерадикация на H. pylori чрез тройна терапия от първа линия и свързани фактори в ерадикационната терапия. Корейски J Intern Med. 2015 ноември;30(6):801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et al. Точност на диагностичните тестове за Helicobacter pylori: преоценка. Clin Infect Dis. 2009 май;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI и др. Оптимална продължителност на схемите за ерадикация на H. pylori. База данни Cochrane Syst Rev. 2013 декември; (12): CD008337.

18. Каратапанис С, Георгопулос С.Д., Папастериу В, Скорда Л, Папантониу Н, Лисгос П и др. „7, 10 и 14-дневни стандартни тройни терапии на базата на рабепразол за ерадикация на H. pylori: все още ли са ефективни? Рандомизирано проучване“. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Систематичен преглед и мета-анализ: тройна терапия, комбинираща инхибитор на протонната помпа, амоксицилин и метронидазол за първа линия лечение на H. pylori. J Antimicrob Chemother. 2016 октомври;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Сравнение на схемите за ерадикация на Helicobacter pylori при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Gastroenterol Hepatol Пейка за легло. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Сравнение на режими на тройна терапия с половин доза и пълна доза за ерадикация на Helicobacter pylori при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Gastroenterol Hepatol Пейка за легло. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT и др. Откриване на резистентност на Helicobacter pylori към кларитромицин и флуорохинолони в Бразилия: национално изследване с наблюдение. World J Gastroenterol. 2016 септември;22(33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Фактори, които могат да повлияят на резултата от лечението с тройна ерадикационна терапия на Helicobacter pylori с омепразол, амоксицилин и кларитромицин. Dig Dis Sci. 2000 януари;45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Хранителен статус и инфекция с Helicobacter pylori при пациенти на хемодиализа. World J Gastroenterol. 2018 април;24(15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. Колко полезен е бързият уреазен тест за оценка на успеха на терапията за ерадикация на Helicobacter pylori? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 ноември;4(11):600-1.

26. Ал-Муейло Ш. Гастродуоденални лезии и инфекция с Helicobacter pylori при пациенти на хемодиализа. Saudi Med J. 2004 август;25(8):1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et al. Оценка на горния стомашно-чревен тракт при пациенти на хемодиализа, очакващи бъбречна трансплантация. Am J Gastroenterol. 1983 юни;78(6):328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Горно стомашно-чревно кървене през първия месец след бъбречна трансплантация в ерата на микофенолат мофетил. трансплантация Proc. 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Управление на пациент с бъбречна недостатъчност. 6-то изд. Филаделфия: Сондърс; 2000 г.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Разпространение на асимптоматични гастродуоденални лезии и инфекция с Helicobacter pylori при кандидати за бъбречна трансплантация. J Med Assoc Thai. 2014 ноември;97(Допълнение 11):S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Преглед на инфекция с Helicobacter pylori и хронична бъбречна недостатъчност. The Apher Dial. 2011 февруари;15(1):1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Бразилия.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Бразилия.