Поливисцерална поликистозна болест - казус и преглед

Резюме

Поликистозното бъбречно заболяване (PKD) се среща при около едно на всеки 20 000 раждания. Още по-рядко е да имате кисти в други органи като надбъбречните жлези, черния дроб и пикочния мехур. Преглеждайки литературата, има доказателства, че PKD се среща в комбинация с поликистоза на черния дроб, но към днешна дата не са докладвани мултиорганни кисти. Аутопсия на 36-седмичен плод показа множество кисти в бъбреците, черния дроб, надбъбречните жлези и пикочния мехур. Допълнителни хистопатологични доклади потвърдиха диагнозата поликистоза на бъбреците. Анамнеза за предишна вътреутробна смърт на друго дете на 28 гестационна седмица предполага наличието на фамилен фенотип. Последователните пренатални ултразвукови изследвания не разкриват аномалии, което подчертава важната роля на аутопсията на плода в контекста на непълна акушерска история. Диагнозата на аномалиите на плода е полезна при консултиране на родителите относно възможна повторна поява на нова бременност.

Ключови думи

Бъбречна поликистоза; аутопсия; Хромозомни микрочипове;Ефектите на Cistanche.

Щракнете тук, за да знаетеползите от Cistanche.

Въведение

Развитието на плода е сложен процес, който е организиран във времето и йерархия. Нарушенията във взаимното сигнализиране по време на ембриогенезата са отговорни за различни дефекти в развитието. Вродените аномалии на бъбреците и пикочните пътища (CAKUT) представляват една трета от всички вродени малформации и се оценяват на 3-6 случая на 1000 живородени. Само аномалиите на бъбреците на плода представляват 20 процента от вродените дефекти на плода. Честите бъбречни аномалии включват голямо разнообразие от нарушения със сложна патофизиология, различни клинични резултати и последици за управлението. Тези бъбречни нарушения оказват значително влияние върху неонаталната и детската заболеваемост и смъртност.

Поликистозното бъбречно заболяване (PKD) е клинично и генетично разнообразно заболяване, което включва различни наследствени и ненаследствени типове, т.е. едностранно или двустранно; изолирани или дисеминирани кисти; бъбречно или извънбъбречно засягане. PKD е сензорна цилиопатия с повишени скорости на пролиферация и повишена апоптоза. PKD има сложна патогенеза, включваща множество молекулярни пътища, които се припокриват, допълват или противопоставят един на друг. Бъбречните аномалии могат да възникнат самостоятелно или в комбинация с други аномалии или синдроми. Те обикновено се появяват в ранна детска възраст и включват автозомно-доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD), автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (ARPKD), поликистозна дисплазия, гломерулен кистичен бъбрек, Bardet-Biedl, beckwith_wiedemann, Ivemark, Jeune, ювенилна нефропатия, болест на Von Hippel-Lindau и туморни кисти, наред с други заболявания. Генетичните модели, прогнозата и представянето на тези заболявания варират значително, което прави точната диагноза от съществено значение за правилното управление и генетично консултиране. Последните постижения картографират много гени, свързани с PKD, като по този начин увеличават предизвикателството за правилна идентификация.

Доклад на случай

Жена на 23- години, живееща в селски район, постъпва в акушерската болница с 36 гестационна седмица и загуба на плода. Тя беше бременност 2, 1-ви триместър, спонтанен аборт 1 в 28-ма гестационна седмица; - некръвен брак. Тя претърпя четири антенатални прегледа в близката болница и три антенатални ултразвукови прегледа на 12, 18 и 24 седмица, които показаха нормален модел на растеж на плода и адекватен обем на околоплодната течност, но последният преглед показа намален обем на околоплодната течност. Иначе нейният пренатален период беше безпроблемен. Нямаше анамнеза за някакво заболяване, прием на лекарства или треска. Имаше предишна анамнеза за вътрематочна смърт на 28 седмица поради аномалии на тънките черва. Пациентът е от село и няма акт за раждане. Тя не е имала нито генетични изследвания за спонтанен аборт на плода, нито генетично консултиране за бъдещи бременности. Тя се обърна към акушер-гинеколог в градски център, оплаквайки се от загуба на движение на плода и ултразвук (USG) показа вътрематочна смърт на плода. Поради множеството й спонтанни аборти, плодът беше изпратен в нашата лаборатория в 10 процента неутрален буфериран формалин за аутопсия на плода и беше взета част от бедрената тъкан за микрочипове. Горната медицинска история е предоставена от лекуващия акушер. Генеалогичният анализ на семейството не беше извършен от лекаря и затова не ни беше предоставен. Поради липсата на съдействие от страна на пациента не може да се извърши по-нататъшно изследване.

Стандартизиран Cistanche

Находки от аутопсия

Извършена е систематична аутопсия и всички органи са фиксирани във формалин и след това са изследвани хистопатологично, с вградени в парафин тъканни блокове, нарязани на дебелина 4 микрона и оцветени с конвенционално оцветяване с хематоксилин и еозин (H&E). Това беше женски плод с тегло 3 кг и дължина 43 см; антропометричните измервания на плода са еквивалентни на 36 седмици от гестационната възраст. Плодът имаше къс, широк, изпъкнал нос и дебела горна устна. Не са открити други значителни външни аномалии. Вътрешен преглед разкри кисти в няколко органа. Чернодробната секция разкри множество кисти между 0.{75 - 1 cm в диаметър, пълни с бистра течност, в съответствие с диагнозата поликистоза на черния дроб. Микроскопското изследване разкрива множество кистозни интерстициални пространства с единична кубична облицовка на някои места (Фигура 1a, b).

Фиг. 1a.Груб вид, показващ черен дроб с множество кисти с различен размер; b. микроскопски изглед с ниска мощност с частично автолизиран нормален чернодробен паренхим и съседни кисти пространства, частично облицовани с кубовиден епител (H&E, 100 ×)

Външният преглед на бъбрека показва частично запазване на дясната бъбрековидна структура и застойни промени в лявата бъбрековидна структура. Множество кисти, 0.6-0.2 cm в диаметър, заемащи кората и медулата, се наблюдават в десния бъбречен участък, докато малки леви бъбречни участъци разкриват 1- 0.3 cm размер кисти, покриващи целия бъбречен паренхим. Микроскопските срезове потвърждават наличието на голям брой гломерулни кисти, подредени от един слой кубоидален епител, в съответствие с двустранно поликистозно бъбречно заболяване (Фигура 2a-d).

Фиг. 2a.Груб вид, показващ десен бъбрек със запазена бъбречна форма и множество кисти в бъбречния паренхим; b. груб вид, показващ по-засегнат ляв бъбрек със загуба на бъбречна форма и по-голям брой кисти в сравнение с дясната страна; c, d микроскопия с ниска мощност, показваща нормален бъбречен паренхим с групирани гломерули и няколко кисти, облицовани с един слой кубоидален епител (H&E, 100 ×)

Изследването на надбъбречната жлеза показва нормална дясна надбъбречна жлеза; обаче, лявата жлеза показва голяма кистозна структура, покриваща лявата странична граница на бъбрека с размери 6 cm × 5 cm × 4,3 cm. При по-нататъшна дисекция той лесно се отделя от бъбречната повърхност. Секцията показва напълно заменена тънкостенна киста, пълна с бистра течност и огнища, показващи компресиран надбъбречен паренхим като хипертрофични жълтеникави структури (Фигура 3a, b). Множество малки кисти (0.2-0.3 cm) бяха разпределени по повърхността на пикочния мехур и микроскопски показаха кисти, облицовани с хипертрофиран епител от гледна точка на плазмената мембрана, докато подповърхностният мускулен слой беше хистологично нормален. Сърцето, мозъкът и белите дробове бяха нормални като цяло и хистоморфология. Въз основа на тези констатации е поставена окончателна диагноза мултивисцерална поликистоза въз основа на грубите и морфологични находки, потвърдени от аутопсия, в редки случаи на тежко и ранно откриване на поликистоза на бъбреците.

Фиг. 3а. Груби находки на ляв надбъбрек, показващи разрязана, тънкостенна, неинокулирана киста с угоени жълтеникави участъци от компресиран нормален надбъбречен паренхим (стрелка); b. микроскопия с ниска мощност, показваща част от примитивен надбъбречен паренхим със съседни кистозни структури, облицовани с угоен кубовиден епител (H&E, 100 ×)

Анализ на хромозомни микрочипове (CMA) беше извършен с помощта на масиви Affymetrix CytoScan 750K върху фетална бедрена тъкан и фетални части от плацентата, доставени от напоени с физиологичен разтвор марлеви резени. Данните бяха анализирани с помощта на пакета за анализ на хромозоми. Анализът се основава на човешкия референтен геном (GRCh37/hg 19). В пробите не са открити очевидни области на промяна на чистотата или неутрални по репликация дълги непрекъснати участъци на чистота.

Дискусия

Медицинското прекъсване на бременността обикновено се препоръчва в случаи, идентифицирани от USG или генетични изследвания, които не съответстват на жизненоважна аномалия. В тези случаи аутопсията помага да се достигне до правилната диагноза на аномалията и също така помага да се определи точността на ултразвуковото изследване. Аутопсията на плода добавя ключова информация и променя риска от рецидив в 2,3 процента от случаите. Например, случай с ултразвуков доклад за автозомно-рецесивна поликистоза на бъбреците беше прекратен и аутопсията разкри запушване на изхода на пикочния мехур със задни уретрални клапи и вторични кистозни промени в двата бъбрека. Тук двете заболявания имат напълно различни модели на наследяване и са спорадични с минимален риск от рецидив в сравнение с поликистозния бъбрек, който има 25% честота на рецидив.

Поликистоза на бъбреците

Честите прояви на PKD включват множество бъбречни кисти и уголемени бъбреци в детството или юношеството. На тази основа се класифицира в четири различни типа:1. Синдром на Портър тип I- ARPKD; 2. кистозна дисплазия на бъбрека; 3. ADPKD и 4. хидронефроза или бъбречна капсула. Наблюдаваните разлики в клиничната и патологичната изява ни помагат да опишем вида на заболяването. Изпълнените с течност фокални кисти се развиват поради дисрегулация на няколко пътя, а именно повишена клетъчна пролиферация, анормална полярност на епитела, апоптоза и секреция на течности, което води до симптоми като коремна болка, хематурия, сърдечно-съдови малформации и бъбречни камъни. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища с евентуална загуба на бъбречна функция се появяват по-късно в живота на ADPKD, събиране на тубулна совалкова дилатация, разширена и фиброзна портална област, хиперплазия на жлъчните пътища и хипоплазия на клона на порталната вена, което води до портална хипертония при ARPKD с краен стадий в ранна детска възраст бъбречно заболяване и вродена чернодробна фиброза в сравнение с ехогенното бъбречно уголемяване, открито в утробата или в неонаталния период [13]. В зависимост от вида на заболяването, генетичното изследване ще варира. Клиничната картина и спектър ще ни помогнат да поставим диагноза. Това допълнително предполага значението на точната класификация на заболяването за подходящо лечение.

Herba Cistanche

Генетика на PKD

Генът PKD1 на късото рамо на хромозома 16 (4304 аминокиселини) и генът PKD2 на дългото рамо на хромозома 4 (969 аминокиселини) са свързани с ADPKD съответно в 85 процента и 15 процента от случаите. В допълнение към хемизиготните варианти на PKD1 и PKD2, ARPKD се свързва и с двойни алелни варианти на PKHD1 [13]. делеция или увреждане на протеиновите продукти на гените PKD1 и PKD2, полицистин-1 (PC-1) и полицистин-2 (PC-2), е установено, че са свързани с бъбречна кисти. PC-1 и PC-2, които са локализирани в бъбречните тубули, са отговорни за диференциацията, поддържането и възстановяването на бъбречните тубулни клетки. Той също така участва във вътреклетъчния транспорт на калций и регулацията на клетъчния цикъл. PC-1 е основният интегрин, определящ мултиорганния фенотип и присъства в ресничките и плазмената мембрана на всички места на кисти (бъбреци, черен дроб, панкреас) и също и в случаи на PKD; беше установено, че те са свръхекспресирани. Генетичният модел на ADPKD е почти 100 процента епистатичен, тъй като предишна история на вътреутробна майчина смърт е свързана с фамилна ADPKD, но не може да бъде потвърдена поради несъгласие на родителите.

Хипертонията е ранна проява на ПКД, проявяваща се при 50-62 процента от пациентите с нормална бъбречна функция и при 100 процента от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. Разрушаването на реконструкцията на дукталната плоча по време на късното ембрионално развитие е отговорно за това състояние. Началото на кистите започва в ембрионалния стадий на развитие на бъбреците и прогресира до зряла възраст,b както е видно от нашия случай. Ранното начало на това заболяване се дължи на съвместното наследяване на вариант или непълно проникващ алел на гена PKD1 с мутант 1. PKD кара бъбрека да губи своята форма, размер и тегло, което е основната причина за прогресираща бъбречна недостатъчност. провал. Наличието на голям брой кисти върху бъбречната кора или медулата силно предполага тежки случаи на ПКД, което е в съответствие с нашия доклад.

Левият бъбрек е най-засегнат при случаи на поликистоза в сравнение с десния бъбрек, което е в съответствие с нашите открития. PKD е системна цилиопатия, която може да причини бъбречни и извънбъбречни кисти и черен дроб, панкреас, далак, семенни везикули, тестиси или яйчници и арахноидни кисти присъстват при около 5% от възрастните пациенти. Наличието на допълнителни бъбречни кисти обаче е по-рядко при по-млади пациенти и затова нашият случай е рядък. Чернодробните кисти са най-честата екстраренална проява на PKD, понякога по-изявена от екстрареналните прояви. Поликистозното чернодробно заболяване (PLD) е предимно асимптоматично, но са докладвани случаи с клинични проблеми, дължащи се на хепатомегалия.

Честотата на изолирани надбъбречни кисти в случаи на аутопсия е 0.06-0.18 процента. Това са хетерогенна група лезии, предимно едностранни, подобни на нашия случай, с кисти в лявата надбъбречна област. Тяхното преобладаване е по-високо при жените, отколкото при мъжете (3:1), което е в съответствие с нашата ситуация. В повечето случаи етиологията му е неизвестна, но в някои случаи се свързва с интракапсуларен кръвоизлив или кистозна деградация на първични надбъбречни и съдови тумори. В повечето случаи е безсимптомно и няма да бъде открито.

Bergmann et al съобщават за осем семейства с множествена загуба на плода поради генни мутации на PKD1. Някои от нашите открития съвпадат с неговото изследване, но наличието на мултиорганни кисти не е открито в нито един от неговите доклади от аутопсията. По този начин наличието на мултиорганни кисти с PKD в нашия случай предполага, че има други гени, включени в пътя на ембрионалното развитие в комбинация с гена PKD1. Наличието на аневризми и заболяване на сърдечната клапа е свързано с PKD с разпространение съответно от 8 процента и 26 процента.

Разработването на CMA доведе до 12-15 процентно увеличение в степента на откриване на генетични заболявания в сравнение с конвенционалните методи. В тази проба от многоорганна киста няма значителни региони от чисти зиготи или неутрални по репликация дълги съседни чисти зиготи, които остават неуловими и предполагат участието на неидентифицирани патогенни варианти или епигенетични влияния.

В нашия случай нямаше дигитални аномалии, сърдечно-съдови, ЦНС или респираторни аномалии. Следователно, синдромите на Meckel, Di George, VACTERL, BNAR, BOR и CHARGE са изключени. Имайки предвид признаците, симптомите и представянето, ние вярваме, че това е случай на ранна и тежка бъбречна поликистоза, съчетана с мултиорганни кисти, включително надбъбречните жлези, което добавя към неговата рядкост. Наличието на генетика не може да бъде определено, но нейното идентифициране е от съществено значение за определяне на произхода и риска от рецидив

Заключение

Този доклад за случай допълнително ще подчертае важността на аутопсията на плода в условията на непълна акушерска история. В повечето случаи дава и резултати относно произхода и риска от рецидив при бъдещи бременности. На членовете на семейството трябва да се предоставят подходящи насоки и генетично консултиране, базирано на роднини.

Cistanche tubulosa

Как да подобрим бъбречната поликистоза с екстракт от цистанче?

Поликистозното бъбречно заболяване (PKD) е генетично заболяване, което причинява растеж на кисти в бъбреците, което води до нарушена бъбречна функция и възможна бъбречна недостатъчност. Понастоящем няма лек за PKD, но естествените добавки като екстракт от Cistanche са показали обещание за подобряване на състоянието.

Екстрактът от цистанче се извлича от растението цистанче, което е известно със своите лечебни свойства в китайската медицина. Съдържа разнообразие от биоактивни съединения като ехинакозид и актеозид, за които е доказано, че притежават множество фармакологични ефекти върху тялото, включително антиоксидантни, противовъзпалителни и имуностимулиращи свойства.

Проучванията показват, че екстрактът от Cistanche може да подобри бъбречната функция при пациенти с PKD. Едно проучване показа, че плъхове с PKD, на които е даден екстракт от Cistanche, имат намалени нива на растеж на кисти и подобрена бъбречна функция в сравнение с плъхове, които не са получили екстракта. Друго проучване установи, че прилагането на екстракт от Cistanche на пациенти с PKD води до намаляване на размера на кистата и подобрена бъбречна функция.

Екстрактът от Cistanche може също да помогне за намаляване на оксидативния стрес, който играе роля в прогресирането на ПКД. Антиоксидантните свойства на екстракта от Cistanche могат да помогнат за предпазване от увреждане на бъбреците, причинено от свободни радикали и други вредни вещества.

В заключение, екстрактът от Cistanche може да бъде обещаваща естествена добавка за хора с PKD, които искат да подобрят своята бъбречна функция. Въпреки това е важно да се консултирате със здравен специалист, преди да вземете нови добавки, тъй като те могат да взаимодействат с лекарства или да имат странични ефекти.

Препратки

1. Khong YT, Malcomson RDG, редактори. Фетална и неонатална патология на Keeling. 5-то изд. Ню Йорк: Springer International Publishing; 2015 г.

2. Cai M, Lin N, Su L, Wu X, Xie X, Li Y, Chen X, Dai Y, Lin Y, Huang H, Xu L. Откриване на нарушения на броя на копията, свързани с вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища в фетуси чрез масиви от единичен нуклеотиден полиморфизъм. J Clin Lab Anal. 2020;34(1):e23025.

3. Chakraborty S, McHugh K. Кистозни заболявания на бъбреците при деца. Изобразяване. 2005; 17 (1): 69–75.

4. Khare A, Krishnappa V, Kumar D, Raina R. Неонатални бъбречни кистозни заболявания. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (21): 2923–9.

5. Рикабона М. Детска урогенитална радиология. Ню Йорк: Springer; 2018 г.

6. Kabaalioğlu A, MacLennan GT. Кистозни заболявания на бъбреците. В: Dogra VS, MacLennan GT, редактори. Рентгенология на пикочно-половата система: бъбрек, пикочен мехур и уретра: патологичната основа. Ню Йорк: Springer; 2013. стр. 95–119.

7. Kwatra S, Krishnappa V, Mhanna C, Murray T, Novak R, Sethi SK, Kumar D, Raina R. Кистозни заболявания на детството: преглед. Урология. 2017; 110: 184–91.

8. Cassidy A, Herrick C, Norton ME, Ursell PC, Vargas J, Kerns JL. Как аутопсията на плода след загуба на бременност или прекъсване за аномалии и други усложнения променя риска от рецидив? Am J Perinatol Rep. 2019;09(1):e30–5.

9. Bergmann C. ARPKD и ранни прояви на ADPKD: оригиналната поликистозна бъбречна болест и фенокопия. Pediatr Nephrol (Берлин, Германия). 2015;30(1):15–30.

10. Бойд П.А., Тонди Ф., Хикс Н.Р., Чембърлейн П.Ф. Аутопсия след прекъсване на бременността за фетална аномалия: ретроспективно кохортно изследване. BMJ (Clin Res Ed). 2004;328(7432):137.

11. Bergmann C. Ранна и тежка поликистозна бъбречна болест и свързаните с нея цилиопатии: нова област на интерес. Нефрон. 2019; 141 (1): 50–60.

12. Husson H, Manavalan P, Akmaev VR, et al. Нови прозрения за молекулярните пътища на ADPKD с помощта на комбинация от технологии SAGE и микрочипове. Геномика. 2004; 84 (3): 497–510.

13. VanNoy GE, Wojcik MH, Genetti CA, Mullen TE, Agrawal PB, Stein DR. Преразглеждане на генетично изследване за неонатална поликистозна бъбречна болест. Kidney Int Rep. 2020; 5 (8): 1316–9.

14. Garel J, Lefebvre M, Cassart M, et al. Пренатална ултрасонография на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване, имитиращо рецесивен тип: серия от случаи. Pediatr Radiol. 2019; 49 (7): 906–12.

15. Hazra A, Siderits R, Rimmer C, Rolleri N. Доклад от аутопсия с клинично и патофизиологично обсъждане на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване при възрастни. Представител на делото Urol. 2014 г.

16. Schieren G, Rumberger B, Klein M, et al. Генно профилиране на поликистозни бъбреци. Трансплантация на Nephrol Dial. 2006; 21 (7): 1816–24.

17. Bergmann C, von Bothmer J, Brüchle NO, et al. Мутации в множество PKD гени могат да обяснят ранната и тежка бъбречна поликистоза. J Am Soc Nephrol. 2011; 22 (11): 2047–56.

18. Nakagawa S, Furuichi K, Sagara A, et al. Случай на аутопсия на вертебробазиларна долихоектазия при хемодиализа поради автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване. CEN Case Rep. 2015; 5 (1): 51–5.

19. Bhandari BJ, Patil RK, Kittur SK. Бъбречна дисплазия в плода: рядък случай на аутопсия. АПАЛМ. 2017;4(6):C172-175.

20. Chebib FT, Hogan MC. Екстраренални прояви на автозомно-доминантна поликистоза на бъбреците: поликистоза на черния дроб. В: Cowley BD Jr, Bissler JJ, редактори. Поликистозна бъбречна болест: превеждане на механизми в терапия. Ню Йорк: Springer; 2018. стр. 171–95.

21. Atim T, Mukhtar A. Гигантска надбъбречна киста при млада пациентка: доклад за случай. Afr J Urol. 2016; 22 (2): 83–5. 22. Ali Z, Tariq H, Rehman U. Ендотелни кисти на надбъбречната жлеза. J Coll Physicians Surg Pak. 2019; 29 (6): S16–7.

К. Индумати¹;G. Бхавани¹; К. Судха²; Г. Шринивасараман²; Р. Манджунатан¹.

1 отдел по патология, Anderson Labs and Diagnostics, Chennai, Tamil Nadu 600084, Индия

2 Отдел по радиология, Anderson Labs and Diagnostics, Chennai, Tamil Nadu 600084, Индия