Бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, свързана с периренална капсулна лезия, дължаща се на заболяване, свързано с IgG4-

Резюме:

71--годишен японец с прогресираща бъбречна недостатъчност беше насочен към нашата болница. Лабораторните изследвания показват повишени нива на IgG4. Компютърната томография (CT) с усилен контраст разкри мека тъкан около левия бъбрек и десния атрофичен бъбрек. Хистопатологично изследване разкрива възпаление и фиброза с богати IgG4-положителни клетки в удебелената бъбречна капсула, но не и в бъбречния паренхим. Наблюдава се също слабо усилване на левия бъбрек при CT с усилен контраст и набръчкване на гломерулните капиляри в патологичните тъкани. Тези открития показват свързани с IgG4-периренални лезии, водещи до ниска бъбречна перфузия и бъбречна недостатъчност. Периреналните лезии и бъбречната недостатъчност бяха подобрени чрез кортикостероидна терапия.

Според съответните проучвания цистанче е традиционна китайска билка, която се използва от векове за лечение на различни заболявания. Научно доказано е, че притежава противовъзпалителни, против стареене и антиоксидантни свойства. Проучванията показват, че цистанхата е полезна за пациенти, страдащи от бъбречни заболявания. Известно е, че активните съставки на цистанче намаляват възпалението, подобряват бъбречната функция и възстановяват увредените бъбречни клетки. По този начин интегрирането на цистанхе в план за лечение на бъбречно заболяване може да предложи големи ползи на пациентите при управлението на тяхното състояние. Cistanche помага за намаляване на протеинурията, понижава нивата на BUN и креатинина и намалява риска от по-нататъшно увреждане на бъбреците. В допълнение, цистанче също помага за намаляване на нивата на холестерола и триглицеридите, които могат да бъдат опасни за пациенти, страдащи от бъбречно заболяване.

Кликнете върху Cistanche Tubulosa Adalah

За повече информация:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Ключови думи:

Заболяване, свързано с IgG4-, периренална капсула, бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, ретроперитонеална фиброза

Въведение

Засягането на бъбреците при IgG4-свързано заболяване (IgG4-RD) може да се прояви като тубулоинтерстициален нефрит (TIN), гломерулни лезии, представени от мембранна нефропатия, масови лезии и ретроперитонеална фиброза (1). Съобщава се за няколко характерни аномалии на изображението (2). Често се наблюдават множество зони с ниска плътност при компютърна томография (КТ) с усилен контраст. Масовите лезии са относително редки и трябва да се разграничават от злокачествените тумори. Хидронефроза, свързана с ретроперитонеална фиброза, е друга често срещана аномалия. Периреналните лезии са рядка проява на IgG4-RD и малко проучвания съобщават подробно за тяхното клинично значение (3, 4).

Докладваме случай на бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с уникални аномалии в образа, включително мека тъкан около бъбрека и ретроперитонеална фиброза.

Доклад за случай

71--годишен японец с диспнея и плеврален излив беше насочен към нашата болница. Първоначално той е диагностициран със сърдечна недостатъчност поради тежка митрална регургитация. Въпреки че симптомите му се подобриха с диуретиците, той разви прогресивна бъбречна недостатъчност и беше насочен към нашето нефрологично отделение.

При постъпване физикалният преглед разкри следното: кръвно налягане 150/61 mmHg; сърдечна честота, 85 удара / мин.; телесна температура, 37-38 градуса. Нямаше обрив, лимфаденопатия или оток на крайниците.

На 23-тия ден от хоспитализацията резултатите от лабораторните изследвания на пациента разкриват увредена бъбречна функция с ниво на серумен креатинин (Cr) от 5,27 mg/dL, което е 1,34 mg/dL при приемане. Броят на белите му кръвни клетки беше 7,300/mm3 и нивото на хемоглобина му беше 10,0 g/dL. Нивото му на С-реактивен протеин (CRP) беше леко повишено (3,44 mg/dL). Изследванията на урината не показват протеинурия или микроскопична хематурия. Имунологичните тестове показват повишаване на серумния IgG4, без повишаване на IgG (съответно 263 mg/dL и 1339 mg/dL). Неговите серумни нива на комплемент (C3, C4 и CH50) са в нормалните граници. Тестовете за автоантитела, включително антинуклеарни, анти-неутрофилни цитоплазмени, анти-SS-A и анти-SS-B антитела, са отрицателни. Нивото на неговия разтворим рецептор за интерлевкин-2 (sIL-2R) беше повишено (5316 U/mL). Лабораторните резултати на пациента са обобщени в табл.

КТ с усилен контраст показа дифузна инфилтрация на меките тъкани в лявото околобъбречно пространство, както и лека инфилтрация в дясното околобъбречно пространство и дясностранна хидронефроза, дължаща се на периаортна фиброза (фиг. 1). Въпреки че десният бъбрек беше атрофичен и показваше хидронефроза, левият бъбрек беше по-малко увеличен от десния. КТ на гръдния кош разкрива леки непрозрачности на матово стъкло в двустранните бели дробове. Нямаше значително увеличение на лимфните възли. В допълнение, не са наблюдавани очевидни бъбречни аномалии при CT сканиране с контраст, извършено 8 години преди хоспитализацията му.

На 26-ия ден от приемането неговата бъбречна недостатъчност се влошава с повишени нива на Cr и CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) и симптоми на уремия, като гадене и умора. Хемодиализата е започната с катетри за съдов достъп.

Въз основа на тези открития ние преценихме, че неговата прогресираща бъбречна недостатъчност е предизвикана от IgG4-RD. Точната етиология обаче беше неизвестна. Затова направихме лапароскопска биопсия на левия бъбрек и ретроперитонеума.

Бъбречната биопсия не показва тубулоинтерстициален нефрит, но дифузно леко набръчкване на базалните мембрани на гломерулните капиляри (фиг. 2а, b). Не са наблюдавани други гломерулни лезии, като мембранна нефропатия или гломерулонефрит. Имунофлуоресцентната микроскопия не показва значително отлагане на IgG, IgA, IgM, C3, C4 или C1q. Електронната микроскопия не показва значителни аномалии. Тъканите на бъбречната капсула са удебелени с възпалителна инфилтрация на лимфоцити и плазмени клетки, в допълнение към фиброза (фиг. 2c, d). Имунохистохимичното оцветяване показва среден брой IgG4-положителни плазмени клетки от приблизително 20/поле с висока мощност и съотношение IgG4/IgG-позитивни клетки от 70 процента в бъбречните капсули (фиг. 2e). Ретроперитонеалната биопсия разкрива плътни съединителни тъкани, инфилтрирани с лимфоцити, макрофаги и плазмени клетки, което съответства на перитонеална фиброза. Нямаше признаци на злокачествено заболяване. Като цяло лезиите на бъбречната капсула, свързани с IgG4-RD, се считат за основната причина за бъбречна недостатъчност.

Преднизолон (30 mg; 0.5 mg/kg) е приложен на 32-ия ден от болницата, последван от намаляване на дозата на интервали от 2- до 3-седмици. Признаците на системно възпаление, като треска, и нивото на CRP бързо се подобриха. Бъбречната му функция постепенно се подобрява и хемодиализата е прекратена на 45-ия ден от болницата. Бъбречната му функция се поддържа добре след 6 месеца (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Последващата КТ показа подобрение на околобъбречните капсулни лезии и ретроперитонеалната фиброза (фиг. 3).

Дискусия

IgG4-RD е фибровъзпалително заболяване, което засяга различни органи, което води до органна дисфункция (5). Най-доминиращото бъбречно заболяване, причинено от IgG4-RD, е тубулоинтерстициалният нефрит, който води до бъбречна недостатъчност без видима протеинурия или хематурия (1). Съобщава се също за гломерулни лезии, като мембранна нефропатия с протеинурия. Лезиите на бъбречното легенче и периуретерите или ретроперитонеалната фиброза често водят до постренална бъбречна недостатъчност. Някои пациенти с IgG4-RD имат много леки или никакви симптоми, тъй като техните лезии прогресират бавно.

The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 клетки/HPF при биопсия (6). Въпреки това, чувствителността и специфичността на нивото на серумния IgG4 са недостатъчни. Хистопатологичните находки трябва да се тълкуват в контекста на клиничните и радиологичните находки, тъй като IgG4-положителните клетки се наблюдават и при много други състояния, включително злокачествени заболявания, болест на Castleman, грануломатоза с полиангиит и синдром на Sjogren (7). Наскоро беше съобщено, че класификационните критерии на Американския колеж по ревматология/Европейската лига срещу ревматизма, включително характерни клинични, серологични, радиологични и патологични характеристики, имат отлична надеждност (8). Настоящият случай отговаря адекватно на тези критерии.

Прогресивното бъбречно заболяване през първия месец след хоспитализацията в този случай е нетипично за IgG4-RD. Преди биопсията на бъбреците подозирахме, че основната причина за бъбречна недостатъчност е интерстициалният нефрит, тъй като, с изключение на откриването на 2-микроглобулин в урината, резултатите от изследването на урината бяха почти нормални. Патологичното значение на периреналната капсулна лезия обаче не е ясно. Хистопатологичното изследване не показва признаци на интерстициален нефрит или гломерулни лезии, с изключение на дифузно леко набръчкване на базалните мембрани на гломерулните капиляри, което предполага бъбречна исхемия, въпреки че лезиите, свързани с IgG4-, може да са пропуснати по време на биопсията. Бъбречната капсула участва във възпаление и фиброза с богати IgG4-позитивни клетки, което е в съответствие с IgG4-RD.

При КТ с усилен контраст контрастният ефект на левия бъбрек е по-слаб от този на десния бъбрек, въпреки атрофията на десния бъбрек. Тази находка също предполага намалена перфузия на левия бъбрек. Меката тъкан на бъбречните капсули заобикаля левия бъбрек, включително бъбречния хилус.

Въз основа на тези констатации ние считаме, че възпалителната лезия около левия бъбрек намалява перфузията на бъбрека, което води до бъбречна недостатъчност. Page бъбрек е патологично състояние, при което външната компресия на бъбрека поради хематом или масивни лезии причинява бъбречна исхемия, водеща до хипертония и бъбречна недостатъчност (9). Като се има предвид, че ретроперитонеалната фиброза причинява компресия на уретера и уврежда уретералния пасаж, разумно е да се счита, че периреналното възпаление и фиброзата, дължащи се на заболяване, свързано с IgG 4-, предизвикват ниска бъбречна перфузия и бъбречна недостатъчност по същия механизъм, както при Page бъбреците . Периреналната инфилтрация на меките тъкани, свързана с IgG4-RD, е рядка (2). Чо и др. и Chen et al. съобщават за инфилтрация на периреналната капсула поради IgG4-RD (3, 4). Бъбречната недостатъчност е лека и не бързо прогресираща в тези случаи и подробният механизъм, който стои в основата на развитието на бъбречна недостатъчност, не е обяснен. Не са докладвани случаи на бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, изискваща временна диализа, както се случи в настоящия случай. Обикновено при пациенти с IgG 4-RD нивата на CRP са ниски и симптомите прогресират бавно. Съобщава се, че повишаването на CRP е свързано с периартериит или периартериит при пациенти с IgG4-RD, а настоящият пациент също е имал периаортни лезии (10). Повишеният CRP или субфебрилната температура в настоящия случай може да отразява относително активно съдово възпаление. Въпреки че повечето случаи на бъбрек на Page показват хипертония или леко бъбречно увреждане, няколко случая на тежка бъбречна недостатъчност са докладвани при пациенти с единствен бъбрек, като пациенти, които са претърпели бъбречна трансплантация (11). В този случай десният бъбрек е увреден от атрофия и хидронефроза. Въпреки това, поради липса на информация за състоянието на пациента преди настоящото му представяне, остава неясно дали тази атрофия на десния бъбрек е била причинена от състояния, различни от хидронефроза. Въз основа на тези констатации, в допълнение към увреждането на десния бъбрек, се счита, че продължаващата компресия на левия бъбрек от периренални лезии е предизвикала ниска бъбречна перфузия и прогресивна бъбречна недостатъчност. Доколкото ни е известно, това е първият доклад, който подробно описва бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, причинена от периренални лезии, свързани с IgG4-RD.

IgG4-RD може да засегне множество различни органи и да причини възпаление и фиброза, което води до различни клинични симптоми. Злокачественият лимфом може да се счита за диференциална диагноза при пациенти с периренални или ретроперитонеални меки тъкани. В този случай извършихме бъбречна биопсия, за да изключим злокачествен лимфом, предвид високите серумни нива на IL-2R. Въпреки това, бъбречната биопсия е инвазивна процедура и често е невъзможна, ако общото състояние на пациента е лошо. Атипичните образни находки и клиничните симптоми могат да доведат до по-добро разбиране на IgG4-RD, позволявайки по-ефективен подход към неговата диагностика и лечение. Този нетипичен случай подчертава клиничното разнообразие на IgG4-RD.

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси (COI).

Препратки

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-свързано бъбречно заболяване. Kidney Int 85: 251-257, 2014 г.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Бъбречно заболяване, свързано с имуноглобулин G4-: изчерпателен картинен преглед на образния спектър, мимикерите и клинико-патологичните характеристики. Корейски J Radiol 16: 1056-1067, 2015 г.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Периренална капсула и засягане на скротума при бъбречно заболяване, свързано с имуноглобулин G4-: преглед, базиран на случай. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018 г.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Периренална инфилтрация на меките тъкани от заболяване, свързано с имуноглобулин G4-. CMAJ 190: E801, 2018 г.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Болест, свързана с IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015 г.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y и др. Изчерпателни диагностични критерии за заболяване, свързано с IgG4- (IgG4-RD), 2011 г. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012 г.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Международна консенсусна декларация за ръководство относно управлението и лечението на заболяване, свързано с IgG4-. Артрит Ревматол 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Критериите за класифициране на Американския колеж по ревматология/Европейската лига срещу ревматизма от 2019 г. за заболяване, свързано с IgG4-. Артрит Ревматол 72: 7-19, 2020 г.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Страница бъбрек като рядка причина за хипертония: доклад за случай и преглед на литературата. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Характеристики и прогноза на периартериит/периартериит, свързан с IgG4-: систематичен преглед на литературата. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019 г.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG и др. Загуба на алографт от остър Page бъбрек вследствие на травма след бъбречна трансплантация. World J Transplant 7: 88-93, 2017 г.

The Internal Medicine е списание с отворен достъп, разпространявано под международен лиценз Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.

За повече информация: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501