Бъбречна лимфангиектазия, рядко усложнение след бъбречна трансплантация
Mar 10, 2022
Контакт: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun и др
Кликнете, за да видите Cistanche странични ефекти и Cistanche за бъбречно заболяване
ВЪВЕДЕНИЕ
Хирургичните усложнения са важен проблем следбъбректрансплантация.Лимфеннарушенията са чести, особено лимфоцеле, лимфорея или лимфорагия, които най-често се появяват през първите месеци след трансплантацията и засягат до 40 процента отбъбрекреципиенти на трансплантация.1Освен хирургичните рискови фактори, все повече се признават и други допринасящи фактори, като затлъстяване, някои имуносупресивни лекарства и епизоди на остро отхвърляне.2Диагнозата е подобрена заедно с разработването на авангардни образни изследвания и широкото използване на ядрено-магнитен резонанс (MRI).3До 15 процента от лимфоцелите изискват специфично лечение, като най-ефективният вариант е лапароскопската фенестрация, предвид високия риск от рецидив след прост перкутанен дренаж.4
Бъбречна лимфангиектазия, известна още като бъбречналимфенгиоматоза,5–7е необичайно усложнение следбъбректрансплантация. Това рядко състояние, най-често доброкачествено, се характеризира с ектазия на таза, периренална и/или интрареналналимфенсъдове. В литературата са докладвани малко описания, по изключение следбъбректрансплантация,7 и в момента има само оскъдни данни за клиничното представяне,патофизиология, и терапевтични възможности при реципиенти на бъбречна трансплантация.
Представяме два случая набъбректрансплантациялимфангиектазия, проявена от персистиращ асцит и атипична коремна болка, безбъбрекдисфункция на присадката.
СЛУЧАЙ 1
34-годишен мъж беше насочен към нашето отделение за рефрактерен асцит 10 години след първиябъбректрансплантация за краен стадий на бъбречно заболяване вследствие на идиопатична фокална и сегментна гломерулосклероза. Той е имал доказано чрез биопсия остро субклинично хуморално отхвърляне, разкрито от появата на de novo донор-специфични антигени 4 години след трансплантацията. Отхвърлянето беше лекувано с кортикостероиди, интравенозни имуноглобулини и имуноадсорбция (10 сесии). Нивото на серумния креатинин остава стабилно при 0,9 mg/dl, както и съотношението албумин към креатинин в урината при 50 mg/g. След това той беше поддържан на комбинация от такролимус, мофетил микофенолат и стероиди. Асцитът постепенно се появява 8 години след трансплантацията, което води до нарастващ дискомфорт. Нямаше свързани признаци на периферен оток. Сърдечната функция е нормална и няма нефротичен синдром. Асцитът е трансудативен, нехилозен и без данни за инфекциозно или злокачествено заболяване. ЯМР на коремната кухина не показа структурна аномалия на черния дроб, а сканирането с позитронно-емисионна томография не откри никакви доказателства за рак или лимфоматозно заболяване. Нямаше и признаци на ретроперитонеални лимфни възли или фиброза. Беше извършена и чернодробна биопсия, която не разкри значителна аномалия. Като се има предвид хипотезата за индуцирана от микофенолат регенеративна нодуларна хиперплазия, която може да не бъде открита при находки от биопсия, беше извършено превръщане на инхибитора на рапамицин (mTOR) (mTOR) в мишена на бозайници. Магнитно-резонансната урография (MR-урография) показа значителна нефромегалия (13,7 cm, 603 ccs) с множество колекции от периферна плурилокуларна течност в горния и долния полюс на бъбречната присадка, както и обширен асцит, отговорен за ингвиноскроталното хидроцеле (фигури 1a и 1b). Беше извършена биопсия на бъбречна присадка и разкри хронично активно хуморално отхвърляне и значителен интерстициален оток, но без аргументи за посттрансплантационното лимфопролиферативно разстройство. Ретроспективно, трансплантираният бъбрек имаше нормален вид по време на вземането, без да е открита киста. Въпреки това, 4 години преди скорошния епизод на асцит (6 години след трансплантацията), е извършено ултразвуково сканиране поради периодична болка в областта на присадката: размерът й вече се е увеличил (13 cm) и значително количество течност ({{23 }} мм дебелина) очертава присадката, което доказва наличието на периренална лимфангиектазия (Фигура 2). Това ни накара да заключим кортикална и периренална лимфангиоматоза. Една година след конверсията на mTOR, пациентът има по-добър контрол на асцита и облекчаване на болката, но обемът на бъбречната присадка все още умерено се увеличава (14,3 cm, 654 ccs). Що се отнася до функцията на присадката, нивото на серумния креатинин остава стабилно при 1,1 mg/dl. За лечение на ингвиноскротално хидроцеле беше предложена и протезна париетална хирургия по процедурата на Лихтенщайн, но пациентът предпочете да отхвърли предложението.
СЛУЧАЙ 2
35--годишен мъж беше насочен към нашето отделение за хронична болка в таза, свързана с уринарни симптоми 8 години след първата бъбречна трансплантация за краен стадий на бъбречно заболяване, вторично на типичния детски хемолитичен и уремичен синдром. Пет години след трансплантацията той е имал доказано чрез биопсия субклинично остро хуморално отхвърляне (биопсия на присадка, извършена поради de novo донор-специфичен антиген). Поради това той претърпява лечение, комбиниращо кортикостероиди, интравенозни имуноглобулини и шест плазмени сеанса. Нивото на бъбречния серумен креатинин остава стабилно при 1,1 mg/dl, както и съотношението албумин към креатинин в урината при 32 mg/g. Поддържащата имуносупресивна терапия разчита на комбинация от такролимус, мофетил микофенолат и стероиди. Предвид скорошните симптоми беше извършен абдоминален ултразвук и се установи значителна нефромегалия (16 cm), свързана с нормални пиелокалцеални кухини, множество периферни кисти, перихепатален и периспленичен асцит. При физическия преглед няма признаци на периферен оток. Колегата от присадената вена също се смяташе за турбулентен. Извършен е абдоминален ЯМР и не е открил никакви доказателства за перитонеална лимфоматозна болест, патологични ретроперитонеални лимфни възли или фиброза. Венографията на Ilio-vena cava изключва евентуална венозна стеноза на присадката. Накрая, MR-урографията и MR-ангиографията на бъбречната присадка потвърждават голяма нефромегалия (8.5 - 12.5 - 17 cm, 729 ccs), множество парафилетични кисти, перикапсуларни лимфангиектазии и едематозна инфилтрация на околобъбречната мастна тъкан, цялото същество е отговорно за компресията на пикочния мехур. Ретроспективно, по време на трансплантацията, бъбречната присадка е с размери 11,3 cm, без киста. Не е описана периферна киста по време на трансплантацията, нито при друг ултразвук, извършен 2 години след това. Когато беше извършена биопсия на бъбречна присадка за диагностициране на субклинично остро хуморално отхвърляне 3 години след трансплантацията, размерът на бъбрека беше 13,5 cm. Въз основа на резултатите от образната диагностика (особено MR-урография) беше поставена диагнозата лимфангиоматоза на бъбречна присадка със специфично перихиларно развитие (Фигури 1c и 1d) и мофетил микофенолат беше сменен с mTOR. Въпреки че асцитът беше по-добре контролиран, размерът на присадката значително се увеличи 6 месеца по-късно (8.5 - 13.5 - 18 cm, 910 ccs). След това mTOR беше оттеглен и мофетил микофенолат започна отново. Три месеца по-късно обемът на бъбречната присадка частично намалява (17 cm, 770 ccs), но асцитът се появява отново.
ДИСКУСИЯ
Ние описваме два случая на лимфангиектазия на бъбречна присадка, отговорна за персистиращ асцит и симптоматична нефромегалия, разкрити от атипична хронична болка в таза и локални механични усложнения: ингвиноскротално хидроцеле (пациент 1) и компресия на пикочния мехур (пациент 2).
Бъбречната лимфангиектазия е изключително рядка патология. Докладвани са само 50 случая, почти изключително в нативни бъбреци.7 Патофизиологията му остава неясна. Има хипотеза за дефектна връзка между лимфните съдове на бъбреците и големите ретроперитонеални лимфни съдове. Това би довело до натрупване на лимфна течност и би предизвикало хиперналягане и ектазия на лимфните съдове, допринасяйки за образуването на интра- и перинефрални колекции. Анатомично, лимфните съдове са особено изобилни в кората, за разлика от медулата. 8, 9 Развитието на лимфните съдове се контролира от про-лимфангиогенни фактори (васкуларни ендотелни растежни фактори [VEGF] C и D), свързващи се с VEGF3 рецепторите. Доколкото ни е известно, само един предишен доклад описва лимфангиектазия в бъбречна присадка.7 Механичната хипотеза не може да обясни напълно патофизиологията на заболяването, тъй като при бъбречна трансплантация никога не се извършва анастомоза на лимфните съдове. Винаги обаче трябва да се изключва друга причина за механична лимфна обструкция: в случай на пациент2, например, беше направена и MR-ангиография предвид първоначалната хипотеза за прегъване на вена. Предполага се генетично предразположение, но резултатът от сдвоените бъбреци е неизвестен и в двата ни случая. Въпреки това, морфологията на тези бъбречни трансплантанти е нормална по време на доставката. И накрая, хипотезата за свръхпроизводство на лимфа и засилена лимфангиогенеза поради провъзпалителни събития, като остро отхвърляне или остро бъбречно увреждане, изглежда най-привлекателна, тези ситуации точно насърчават секрецията на VEGFC/VEGFD от кортикални и медуларни тубулни епителни клетки.1,8,9Поради постоянния напредък в управлението на отхвърлянето на бъбречна присадка през последните няколко години, това може също да обясни защо тази патологична единица е описана едва наскоро за първи път при реципиенти на бъбречна трансплантация.
Като се има предвид атипичният асцит и нефромегалия, ние бяхме загрижени преди всичко за диагнозата на посттрансплантационното лимфопролиферативно разстройство. Нашите двама пациенти бяха трансплантирани от почти 10 години и двете присадки бяха предоставени от млади донори (съответно на 23 и 28 години). Интересното е, че в двата случая, описани по-рано от Dawidek et al.7донорите са били деца. Друга обща характеристика между нашите случаи и тези, описани по-рано, е миналото на остро отхвърляне. Нетърпелив2, активните лезии, свързани с хронично хуморално отхвърляне, все още присъстват по време на диагностицирането. По този начин, както бе споменато по-горе, състояние на хронично възпаление може да е насърчило лимфорея. За разлика от бъбречната лимфангиектазия в нативните бъбреци, която често се свързва с бъбречна дисфункция, функцията на присадката е добре запазена при тези пациенти с трансплантация, въпреки техните предишни епизоди на отхвърляне.7Може да се предположи, че високият VEGFC може да играе защитна роля срещу бъбречна фиброза.8
Тези два случая показват различни анатомични модели на представяне, от кортикални до перихиларни засягания, и подчертават как диагностичният подход може да бъде особено предизвикателен.3,5,6 Предишни образни изследвания разкриха прогресивно уголемяване на бъбречна присадка и при двата пациенти, а ултразвукът на бъбречната присадка вече беше предполагат диагнозата лимфангиектазия 3 години по-рано при пациент 1. И при двамата пациенти, преди появата на клиничните симптоми, рентгенолозите вече са описали наличието на тънък периренален хипоехогенен слой или периферни кисти, което предполага интра- или периренална лимфангиектазия. Следователно бъбречната лимфангиектазия е изключваща диагноза, която разчита на комбинираните находки от последователни образни изследвания (ултразвук, компютърна томография, MRI).6 Асцитът изглежда важен диагностичен критерий, споделян от всички описани случаи досега. Възможно е също при липса на асцит диагнозата никога да не бъде поставена предвид трудния диагностичен подход и образните аномалии, които не се забелязват лесно в ранния стадий на заболяването.
Тъй като патофизиологията все още е слабо разбрана, понастоящем няма ефективно лечение и са приложени стратегии, използвани за управление на лимфоцелите.1,7В серията случаи на Dawidek et al.,7 въпреки няколко инвазивни процедури (перкутанен дренаж, марсупиализация, склерозиране на бъбречната капсула и запечатване), резултатът в крайна сметка доведе до рефрактерен асцит, водещ до трансплантационна ектомия и за двамата пациенти. Беше споменато използването на лимфангиография и емболизация, но тази процедура би била особено рискована и не допринасяща, като се има предвид практическата трудност при катетеризиране на лимфните съдове на присадката, които не са анастомозирани към дренажната система на реципиента. Въпросът за нефростомията и марсупиализацията също беше повдигнат, но не се запази предвид ниския очакван добив: наистина, за разлика от голямото класическо лимфоцеле, бъбречната лимфангиектазия е изградена от сложна мрежа от множество малки кистозни колекции, развити около или дори в рамките на бъбречния паренхим. Поради неуспешния опит, докладван от Dawidek et al.7 с тези възможности за лечение, и значителния риск от загуба на присадка, докато бъбречната функция все още беше запазена при нашите реципиенти, ние не избрахме никакво инвазивно лечение след колегиално обсъждане. Тъй като mTOR се използва широко при бъбречна трансплантация и може да инхибира лимфангиогенезата, което може да обясни тяхната значителна връзка с повишен риск от лимфоцеле, 1, 9 ние предложихме превръщане от мофетил микофенолат в еверолимус. И при двамата пациенти наблюдавахме по-добър контрол на асцита, но без влияние върху разширяването на присадката, което предполага ограничаващ ефект върху лимфангиогенезата и/или лимфния дренаж, без да се засяга лимфната свръхпродукция. След спиране на mTORi при пациента2, обемът на присадката намаля, но асцитът бързо се появи отново. Освен това, поради запазената бъбречна функция и липсата на периферен едематозен синдром и при двамата ни пациенти, ние не предписахме диуретично лечение. Поради това е малко вероятно контролът на асцита да бъде свързан с каквито и да е промени в кръвния обем. Въпреки това, предвид липсата на ефект на mTORi върху хода на лимфангиектазията в проучването на Dawidek et al.,7 всяко заключение относно тази възможност за лечение трябва да се прави с повишено внимание. И накрая, при липса на ефективна терапия може да се обсъди трансплантационна ектомия според вредното въздействие на лимфангиектазията върху качеството на живот.
Лимфангиектазията е изключителна причина за нефромегалия и атипичен асцит при пациенти с бъбречна трансплантация.7Прогнозата му зависи от локалните механични усложнения. Двата настоящи случая и докладваните по-рано споделят няколко общи характеристики: късно начало след трансплантация (5 до 10 години след трансплантацията), по-млади реципиенти и донори и анамнеза за остро отхвърляне, но запазена дългосрочна функция на присадката. Образните изображения показват много разнородни анатомични прояви. Резултатът след въвеждането и преустановяването на mTOR носи нови прозрения в патофизиологията на лимфангиектазията. Мултидисциплинарен диагностичен подход, базиран на последователни изображения, може да помогне да се избегнат погрешни диагнози, както и многобройни инвазивни и скъпи изследвания (Таблица 1).
АВТОРСКИ ПРИНОС
Концептуализация: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Събиране на данни: AH, PP, MM, MH, AL. Изготвяне на ръкопис: AH, AL, PP, MH. Критична ревизия: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Одобрение на ръкописа: всички автори.
РАЗКРИВАНЕ
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.
СЪГЛАСИЕ НА ПАЦИЕНТА
И двамата пациенти от тези доклади за случаи са дали съгласието си за публикуване.
ПРЕПРАТКИ
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Лимфни нарушения след бъбречна трансплантация: нови прозрения за старо усложнение. Clin Kidney J. 2015; 8: 615–622.
2. Минети Е.Е. Лимфоцеле след бъбречна трансплантация, медицинско усложнение. J Nephrol. 2011; 24: 707-716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Двустранна бъбречна лимфангиоматоза, имитираща хидронефроза: мултидетекторни CT урографски находки. Изобразяване на корема. 2006; 31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT и др. Лечение на първично симптоматично лимфоцеле след бъбречна трансплантация: систематичен преглед. Трансплантация. 2011; 92: 663-673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Събиране на перинефрална течност поради бъбречна лимфангиектазия. Am J Kidney Dis. 2011; 57: 347-351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Двустранна бъбречна лимфангиектазия: радиологични находки чрез ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Бъбречна лимфангиектазия в трансплантирания бъбрек: серия от случаи и преглед на литературата. Трансплантация. 2020; 104: 172-175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Насочване към ангиогенеза и лимфангиогенеза при бъбречно заболяване. Nat Rev Nephrol. 2020; 16: 289–303.
9. Ръсел ПС, Хонг Дж, Уиндзор JA, Иткин М, Филипс ARJ. Бъбречни лимфни пътища: анатомия, физиология и клинични последици. Фронт физиол. 2019; 10: 251.