57-годишна жена с пурпура фулминанс и остра бъбречна травма
Mar 13, 2022
CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречна недостатъчност
Клинично представяне
57-годишна жена е била допусната в Болница "Пийкинг Юнивърсити Първа" с треска (температура 38,5°C), и 5-месечна история на системен обрив, подобен на пурпура. Четири дни преди допускането обривът се влошава след излагане на студено време за около 4 часа по време на пътуване и включва кожата на краката й, глезените до бедрата, задните части и лицето (фигура 1А–В). Тя беше страдала от повтарящи се, но прогресивни болки в глезена и умора през предходните 2 години. Първоначалните лабораторни разследвания показват IgG 18,5 g/L (нормално 7,23–16,85) и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) 41 mm/час (0–19). Броят на белите кръвни клетки е 10,97×109 /L (нормално 3,5–9,5), хемоглобинът е 115 g/L (115–140), тромбоцитите са 258×109 /L (100–350). Съотношението на албумин към креатинин в урината е 414,22 mg/g (<30) and="" the="" urinary="" red="" cell="" count="" was="" 56.9="" per="" high-power="" field.="" serum="" creatinine="" (scr)="" increased="" from="" 37.1="" to="" 155="" μmol/l="" (44–133)="" the="" day="" following="" hospitalization="" and="" progressed="" to="" above="" 700="" μmol/l.="" human="" leukocyte="" antigen="" b27,="" rheumatoid="" factor,="" and="" cyclic="" citrullinated="" peptide="" were="" negative.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" coagulation="" disorder:="" prothrombin="" time,="" activated="" partial="" thromboplastin="" time="" and="" di-dimer="" were="">
Ключови думи:бъбречно нараняване; бъбречна замяна; бъбреците увреждане; бъбрек; Бъбречна
CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречната диализа
ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗСЛЕДВАНИЯ
Имунофиксацията електрофореза показва моноклонални IgG λ вериги в серума и урината (фигура 2). Свободната светлинна верига е измерена чрез имунотурбидиметрия (комплект Binding Site, Автоматичният анализатор beckman Coulter Unicel DxC 800), а веригата κ без серум е 16,4 mg/L (6,29–135), докато свободната λ ча Ин е 357,5 mg/L (313–723), като съотношението на свободната светлинна верига κ:λ е 0,0158 (0,26–1,65). В кръвта се открива криоглобулин, следвайки специфичните стъпки на откриване, препоръчани в литературата.1 Криопреципитатът е допълнително идентифициран като моноклонален IgG λ. Рентгеновите снимки на главата и таза не показаха аномалии. Биопсия на костния мозък показа 5% незрели плазмени клетки, с 2% моноклонална λ лека верига ограничено плазмено клетъчно пролиферативно разстройство с флуоресценция in situ хибридизация. Антигенът на вируса на хепатит В и антитялото на вируса на хепатит С са отрицателни. Пациентът е развил многократни симптоми на сърдечна недостатъчност и тромбоцитопения до минимум 16×109 /L. Концентрацията на лактат дехидрогеназа е 396 IU/L (110–240, LD-L assay). Хемоглобинът обаче остава на 110 g/L. Само 0,1% счупени еритроцити са открити в периферна кръвна намазка. Концентрациите на C3, C4 и ADAMTS13 са нормални.
Преди тромбоцитопения пациентът е претърпял кожна биопсия ибъбрекБиопсия. Резултатите показват дифузно тромби образуване на микросъдове дермис, с разнороден субстрат, съдържащ игла подобни кристали включване на лумена, и няколко неутрофили и мононуклеарни клетки проникват в периваскуларните пространства около тромби (фигура 1D,E). Забъбрек, наБъбречнаартериолите представят очевиден оток с ендотелни клетки отлепване и образуване на съществени тромби, съдържащи кристали във васкулатурата (фигура 3А–В). Маса от неутрофили и мононуклеарни клетки проникнали в артериолите, за да образуват гранулома подобна структура (фигура 3D). Гломерули показва лека ендокапиларна хиперклетъчност. Микротромбозата с кристали може да се види в повечето от гломерулните капиляри. Имаше и някои набръчкани гломерули, сегментни двойни контури и леко субендотелиално пространство разширяване. Имунофлуоресцентните микроскопични находки разкриха находища на IgM, IgG, C3, κ и λ светлинни вериги в гломерулната мезангиална област, но само тромбите показаха IgG κ ограничен
Фигура 3 Патологични особености набъбрек(PASM ×400). Микро-тромбите окупираха гломерулните капилярни бримки с няколко неутрофили и мононуклеарни клетки инфилтрация. (Б) Артериолите са били оклуирани от тромби, смесени с клетъчни отломки и кристали (стрелка). (C) Подуването на ендотелните клетки и сегментните двойни контури на гломерулната мазе мембрана в допълнение към артериоларния ендотелен оток (стрелка). (D) Тежка инфилтрация на неутрофилите и мононуклеарните клетки около тромбите образува грануломатозно възпаление в интерлобуларните артериоли (H&E ×200). (Д–И) Имунофлуоресценция набъбрек(×200). Само тромбите показаха оцветяване, ограничено с IgG κ. Ултраструктурата набъбрекбиопсия е разкрита чрез електронна микроскопия. (J) Дифузното разширяване на субендотелните зони на гломерулната мазе мембрана, заедно с обширното изливане на подоцитните процеси на краката. (K) Гломерулните капилярни бримки бяха пълни с кристалоидни отлагания с някои от клетъчните отломки. (L) Вътрекапилярните кристали са били в твърда стик-като външен вид, подредени в паракристалната структура. (M) Кристалите са наблюдавани в тръбен лумен. оцветяване (фигура 3Д–I). С електронна микроскопия наблюдавахме крио-кристален глобулин дифузно пълнене на гломерулни капилярни бримки в твърда стик подобен вид и подредени в паракристална структура. Подобни кристали са наблюдавани в някои от тръбните лумени (фигура 3J–M). Патологичните находки подкрепиха диагнозата крио-кристален глобулин свързан васкулит и кристална нефропатия.
РАЗИСКВАНЕ
При този пациент е подозирана криоглобулинемия поради наличието на обща триада на криоглобулинемия, включително пурпура, умора, и болки в ставите. Появата на пурпура фулминани след студено време предложи тип I криоглобулинемия. Криоглобулинемията е уникален модел на човешко заболяване, който съчетава елементи на автоимунна, плазмена клетъчна дискразия, лимфопролиферативни злокачествени заболявания, и не-злокачествена моноклонална гамопатия (NMMG).1 Криоглобулин претърпяват обратима кондензация при промяна на температурата и концентрацията, и са свързани с характерните моноклонални или поликлонални имуноглобулини сами, които индуцират криоглобулин утайка, показващи различни морфологии под различни концентрации и температури като кристали, аморфни агрегати, и желатинови форми.2 Cryocrystal е рядка форма на криоглобулинемия.3 In in vitro експерименти, големи кристали се образуват при ниско свръхнасищане, докато малките кристали водят до по-висока свръхнасищане и по-ниски температури. Извънклетъчните кристали са под формата на стабилни, плътни, линейни, или рибена кост подобни масиви, които могат да бъдат депозирани в тъканите. Разклонителните структури образуват мрежа, която енснари или срязване на червените кръвни клетки, която може да предизвика хемолиза или тромбоза и да причини значителна смъртност3.
CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречната болка
Cryoglobulinaemic орган щети могат да бъдат произведени от два различни етиопатогенни механизми: натрупване на криоглобулини и автоимунно медиирани съдови увреждания.4 Циркулиращи криоглобулини (главно моноклонални имуноглобулини или леки вериги, Тип I) обикновено се оклузват, за да образуват хиалин тромбоза и да предизвикат капилярит. Дерматологични прояви, включително акроцианоза, кожни язви, livedo ретикуларис, и студена уртикария,4 са по-предполагащи от тип I криоглобулинемия. Смесената криоглобулинемия включва малки и медианни по размер кръвоносни съдове, и е тясно свързана със студено индуцирани некротични акрални лезии. Друго представяне включва болки в ставите, умора, и гломеруларпренит. Моноклонални IgG λ вериги са открити както в серума, така и в криопреципитат, с повишена свободна λ верига. Комбинирайки горните характеристики, с производителността на 5% от незрелите плазмени клетки при биопсия на костния мозък без следа от лимфопролиферативния клонинг, е направена диагноза криоглобулинемия от NMMG. Хистопатологията разкрива съществени тромби, съдържащи кристали, оклуцирали дермата иБъбречнаартериоли, както и гломерулен капилярен лумен (фигури 1D,E, и 3A,B). Системните промени, подобни на васкулит, са показани от тромботични промени, подобни на микроангиопатия (тромбоцитопения, повишена серумна лактат дехидрогеназа, артериоларен ендотелен клетъчен оток) и възпалителни отговори (треска, повишена ESR), и водещи до остранараняване на бъбреците(AKI). ТезиБъбречнапатологични прояви са приписани набъбречно нараняванена NMMG, а именно моноклоналната гамопатия наБъбречназначение (MGRS).5
Повечето предишни доклади за случаи описват IgG κ, свързани с кристалоидна нефропатия поради склонността му да се сумира в кристална структура. Въпреки това, при настоящия пациент, кокристалите са образувани от моноклонални IgG λ светлинни вериги и представени κ верижно ограничено оцветяване. Съобщава се в литературата, че моноклонални кристали липсва имунофлуоресценция (IF) оцветяване, защото силно организираната структура може да предотврати комбинацията от антитела за насочване на епитопи. Друго възможно обяснение е, че кристалите могат да бъдат съставени от променливите фрагменти на моноклоналната светлинна верига и по този начин не могат да бъдат разпознати чрез търговски антитела. Това ще доведе до фалшиво-отрицателен резултат.
Лечението на криоглобулинемия тип I се основава на хистопатологични находки и трябва да се съсредоточи върху контрола на основните клонални лимфопролиферативни злокачествени заболявания и плазмени клетки дискразия, включително NMMG, Макроглобулинемия на Waldenstrom, нискокачествен неходжкинов лимфом, множествен миелом и хронична лимфоцитна левкемия. Случай на NMMG с криоглобулинемия, който индуцирабъбреците уврежданетрябва да се класифицират като MGRS,5–7 подчертавайки значимостта на органоспасяващите лечения за тази група пациенти. Мощни химиотерапевтични схеми за хематологични злокачествени заболявания, флударабин или ритуксимаб базирани схеми за NMMG, може да помогне да получите по-добри отговори. Въпреки това, по-беденБъбречнаизход се съобщава, когато кристали, натрупани в рамките на гломерулната микро-васкулатура.6–9 Кохортно проучване от две френски университетски болници подчертава, че появата на нефропатия е тясно свързана с по-висока смъртност при криог тип I Клобулинемия въпреки че включва само 30% от пациентите.9 Специфични лечения за криоглобулинемия включват плазмафереза.10 Плазмаферезата премахва циркулиращите криоглобулини и други циркулиращи фактори, които насърчават ендотелните наранявания и тромбоцитите Агрегация. Настоящият пациент е лекуван със стероиди, непрекъснатБъбречназаместителна терапия и плазмафереза. Възпалителни маркери, включително ESR подобрени. Значителното подобрение на сърдечните симптоми настъпи, след като пациентът завърши плазмаферезата. Пациентът е прехвърлен обратно в родния й град. Беше й даден дневен преднизон 30 mg. Изходът на урината се увеличи до 1500 mL. SCR първоначално е стабилен на 351 μmol/L, но постепенно намалява до 95 μmol/L през следващите 4 седмици, и допълнително намалява до 75 μmol/L 18 месеца след изписването в болницата. След това е използван циклофосфамид 0,2 g седмично за общо 12 пъти. Преднизонът е бил стесняван редовно до оттегляне на наркотици. Пациентът не е подложен на повторен преглед на криоглобулинемията поради липсата на условия за тестване в местната окръжна болница и отказва да направи повторен тест за костен мозък. Свободната й λ верига намалява до 775 mg/dL. Нашият пациент се възстанови от възпалението сигнална ракета на криокристалглобулинемия от стероиди и плазмафереза, и впоследствие бъбречна функция подобрена, Въпреки че моноклонален IgG λ верига може да бъде открити все още.
