Симптоматичната умора свързана ли е с физическа активност и заседнал начин на живот сред хората с множествена склероза?

Whitney N. Neal, MA1, Katie L. Cederberg, MS1, Brenda Jeng, MS1, Jeffer E. Sasaki, PhD2, и Robert W. Motl, PhD1

Университетът на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, AL, САЩ 2 Федерален университет на Триангуло Минейро, Убераба, MG, Бразилия

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Резюме

Заден план.Fуморае инвалидизиращ симптом при множествена склероза (МС), който може да бъде свързан с намалена физическа активност и повишено заседнало поведение.Обективен. Това проучване изследва връзките междуумораи измерена с устройство физическа активност и заседнало поведение при хора с МС.Методи. Участниците (н=252) е изпълнил Стъпките за установено от пациента заболяване (PDDS) иУмораСкала за тежест (FSS) и носеше монтиран на кръста акселерометър в продължение на 7 дни. Участниците бяха разделени на 2 групи въз основа на тежестта на умората, измерена по скалата на FSS. Сравнихме процента на времето на износване, прекарано в заседнал начин на живот, лека физическа активност (LPA) и умерена до интензивна физическа активност (MVPA) между двете групи.Резултати. Лица вуморенгрупа (резултат по FSSПо-голямо или равно на4) прекарали по-голям процент от времето в заседнал начин на живот (P =.004) и по-нисък процент време в LPA (P =.035). Лица вуморенгрупата освен това прекарва по-нисък процент от времето в нетрансформиран MVPA (P .001) и MVPA, трансформирано чрез квадратен корен (P <>.001), отколкото лицата в не-уморенгрупа. Когато се контролират резултатите от PDDS и годините на образование, вече няма значителни разлики между групите в заседналото поведение, LPA или трансформирани стойности на MVPA; разликата в нетрансформирания MVPA все още беше статистически значима, но вероятно резултат от ненормално разпределени данни.Заключение. Настоящото проучване предполага, че фактори, различни отумораможе да бъде свързано с физическа активност и заседнало поведение при МС и тази група може да се възползва от фокусни поведенчески интервенции, които вземат предвид състоянието на мобилност при лица с МС, които имат умора.

Ключови думи: физическа активност, заседнал начин на живот, умора, множествена склероза, симптом

Cistanche ползи

Въведение

Множествената склероза (МС) е хронично, имуномедиирано заболяване на централната нервна система (ЦНС), с разпространение на близо 1 милион възрастни в Съединените щати и 2,5 милиона възрастни по света.1,2 Това заболяване включва непредсказуеми епизоди на възпалителни демиелинизация и трансекция на аксони в мозъка, оптичните нерви и гръбначния мозък и води до лезии, които пречат на провеждането на електрически потенциали по невронните пътища.3,4 Увреждането в невронните пътища, в зависимост от неговата степен и местоположение, може да се прояви като редица различни симптоми. Симптомът на умора е една от най-честите и изтощителни прояви на MS.5 Умората, дефинирана като „усещане за изтощение, липса на енергия или умора,“6 е често срещан и изтощителен симптом, който се среща сред ~80 процента от хора с МС.5 Умората често ограничава ежедневните дейности, ограничава участието в социални събития и подкопава качеството на живот при хората с МС.5,6 Точната причина за умората при МС не е ясна, въпреки че вероятно включва латентни болестни процеси като възпаление и демиелинизация на аксоните в ЦНС, както и вторични ефекти от декондициониране, диета и/или сън.7 Има последователни доказателства, показващи, че тренировките с упражнения, една форма на физическа активност, са свързани с по-ниски нива на умора при хора с МС,8 но връзката между физическата активност в начина на живот и умората е по-малко ясна.9,10 Физическата активност в начина на живот включва телесни движения, произведени от свиване на скелетните мускули, което води до увеличаване на енергийния разход като част от самостоятелно избрани дейности по време на ежедневието (напр. работа в градината, почистване с прахосмукачка),11 и начинът на живот физическата активност може да бъде свързана с умора при МС. Наистина, изследванията показват, че почти 80 процента от хората с МС не се ангажират с достатъчно физическа активност, необходима за натрупване на ползи за здравето,12 и хората с МС са по-малко физически активни от здравите възрастни от общото население.13,14Изследователите са идентифицирали самата умора като възможна бариера за участие във физическо поведение при МС.15,16

Към днешна дата някои проучвания подкрепят връзката между умората и по-ниските нива на физическа активност при МС,9,10,17,18докато други проучвания съобщават за слаба или никаква връзка между умората и физическата активност.19-23Това несъответствие може да бъде свързано с комбинация от фактори, включително малки размери на извадката, липса на измерени от устройството нива на светлина (LPA) и умерена до интензивна физическа активност (MVPA), или прилагане на лошо валидирани мерки за умора. Физическата активност може да се разглежда като континуум от заседнало поведение през интензивна физическа активност и малко се знае за умората и връзката й със заседналото поведение (т.е. седене или легнало положение), другият край на континуума на активността.24Това е важно, тъй като заседналото поведение може да бъде входна точка за промяна на LPA и след това на MVPA в MS (т.е. намалете заседналото поведение и го заменете с LPA и след това с MVPA). Заседналото поведение се определя като „всяко будно поведение, характеризиращо се с разход на енергия1,5 метаболитни еквивалента (METS) в седнало или легнало положение."25(стр. 1250) Това е изключително високо при хора с МС,26и заседналото поведение (т.е. дейности, извършвани в седнало, легнало или легнало положение) се препоръчва като стратегия за пестене на енергия при МС. За тази цел хората с МС, които имат умора, може не само да имат по-ниски нива на LPA и MVPA, но могат допълнително да се ангажират с по-високи нива на заседнал начин на живот от тези без умора, особено като част от енергоспестяването. Това проучване включва вторичен анализ на данни от относително голяма извадка от хора с МС27и изследва връзките между умората въз основа на скалата за тежест на умората (FSS)28и измерени с устройството LPA и MVPA, както и заседнало поведение сред хората с МС; фокусирахме се върху заседналото поведение, LPA и MVPA, а не върху стъпките или други променливи, въз основа на представяне на континуума на активността.24Подобно проучване преодолява гореспоменатите проблеми на предишни изследвания в тази област и осигурява ново, цялостно изследване на умората и физическата активност в континуума на дейността.

Очаквахме, че хората с МС, които са имали повишена умора (т.е. резултат 4 или по-висок на FSS), ще имат по-ниски нива на LPA и MVPA и по-високи нива на заседнало поведение от тези без умора (т.е. резултат под 4 на FSS).7,28Допълнително контролирахме променливи (т.е. объркващи фактори), които значително се различават между групите и преди това са демонстрирали асоциации с физическа активност при възрастни с МС (т.е. състояние на увреждане и ниво на образование).12Резултатите от това изследване могат да дадат информация за разработването на целенасочени поведенчески интервенции, които се фокусират върху намаляване на умората при хора с МС като подход за промяна на физическата активност и/или заседналото поведение въз основа на идеята за континуума на физическата активност.

Методи

Набиране на участници и допустимост

Това проучване включва вторичен анализ на публикувани по-рано данни.27 Накратко, участниците са наети чрез регистрите на пациентите на Северноамериканския изследователски комитет по множествена склероза (NARCOMS). Набирането е станало чрез случаен подбор на 1000 лица с МС, които са попълнили двугодишното проучване за актуализиране на регистъра на NARCOMS (есен, 2017 г.), на които са изпратени писма от персонала на NARCOMS; този размер на извадката е избран въз основа на очакване за 25 процента участие в настоящото проучване, според оценката на NARCOMS. Тези, които са получили информация за проучването и са се интересували от участие, са се свързали с изследователския екип по имейл или по телефона и членовете на изследователския екип са описали проучването и неговите процедури, отговорили са на всички въпроси и след това са провели кратко скрининг интервю за критериите за включване. Критериите за включване бяха както следва: (1) произволно избрани членове на регистъра на NARCOMS и (2) желаещи да попълнят въпросниците, да носят акселерометрите и да върнат материалите чрез пощенската служба на Съединените щати (USPS). От 1000 лица с МС, на които бяха изпратени листовки, 316 лица се свързаха с изследователския екип, а 296 от тях преминаха скрининг; 1 човек отказа участие след описанието на проучването. След това изследователският екип изпрати учебните материали на останалите 295 души и 284 от тях върнаха пакета. От тези, които са върнали пакета, 9 са отказали участие, тъй като не са подписали документа за информирано съгласие, а 1 човек е отказал участие, тъй като не е заинтересован да носи акселерометъра. Имаше 11 души, които не върнаха пакетите по неустановени причини, а 22 души не разполагаха с използваеми данни от акселерометъра. За тази цел крайната извадка за включване в анализите се състоеше от 252 лица с МС, които имаха пълни данни (т.е. пълни въпросници и физическа активност, измерена с устройство).

Acteoside of cistanche deserticola ползи

Мерки

Демографски и клинични характеристики.

Измерихме демографски и клинични характеристики за описание на извадката и изследване на тези променливи като възможни объркващи фактори на връзката между умората и измерените от устройството LPA, MVPA и заседналото поведение.12 Демографските и клиничните характеристики включват възраст, пол, раса, години на образование, брачен живот статус, брой деца, доход, тип МС, продължителност на заболяването и състояние на увреждане въз основа на резултатите по скалата на стъпалата на заболяването, определени от пациента (PDDS). Скалата на PDDS съдържа един елемент за измерване на статуса на инвалидност, деклариран от самите тях.29 Резултатите на PDDS варират между 0 (нормален) и 8 (прикован на легло) и резултатите са валидирани като мярка за статус на увреждане при хора с МС въз основа на линейната и силна корелация с оценките на разширената скала за статус на увреждания (EDSS), оценени от лекаря.29 Освен това PDDS съдържа по-малко въпроси и е по-малко тромав от версиите на EDSS за самоотчитане. Раса, семейно положение, брой деца, доходи и тип MS бяха дихотомизирани - а именно расата беше категоризирана като кавказка или некавказка, семейното положение беше разведено/друго или женено, децата бяха или 0 или 1 или повече, доходът е бил или по-малък от $40 000/година, или по-голям или равен на $40 000/година, а типът на МС е бил или пристъпно-ремитентна МС (RRMS), или прогресивна МС. Това е в съответствие с предишни изследвания12 и идеята, че тези променливи, както са измерени, вероятно представляват категориална структура.30

Умора.

Възприемането на тежестта на умората беше измерено с помощта на FSS28, тъй като това е една от най-често прилаганите мерки за умора в MS31 и няма златен стандарт за измерване на умората в тази популация. Избрахме FSS, а не модифицираната скала за въздействие на умората (MFIS)32, тъй като тя измерва тежестта на умората и предположихме, че хората с МС, които са имали по-тежка умора, ще се занимават с по-малко физическа активност и ще имат по-заседнало поведение. FSS има 9 точки, оценени по 7-точковата скала от 1 (съвсем несъгласен) до 7 (напълно съгласен) по отношение на тежестта на симптомите на умора през последните 7 дни. Резултатите за 9-те точки бяха осреднени в мярка за тежест на умората, която варираше между 1 и 7. FSS резултати от 4 или повече бяха показателни за тежка умора, свързана с МС, 7, 28, 31, и участниците бяха разделени на 2 групи на базата по FSS резултати: уморен (FSS резултат по-голям или равен на 4) и неуморен (FSS резултат < 4).="" има="" доказателства="" за="" вътрешната="" последователност,="" надеждността="" на="" тест-повторен="" тест="" и="" валидността="" на="" fss="" резултатите="" като="" мярка="" за="" тежестта="" на="" умората="" при="">

Измерена с устройство физическа активност и заседнал начин на живот.

Моделът ActiGraph GT3X плюс акселерометърът осигурява измерване на физическата активност и заседналото поведение на устройството. Акселерометърът беше поставен в торбичка върху еластичен колан, носен около талията над недоминиращия ханш по време на будните часове на деня, освен по време на душ, къпане и плуване, по време на 7-дневен период. Участниците записват времето, през което акселерометърът е носен ежедневно в дневник; този дневник беше прегледан за проверка на времето за износване по време на обработката на данните. Данните от акселерометъра бяха изтеглени и времето за износване беше оценено с помощта на алгоритъма Troiano33 и обработено в 1-минутни епохи с нискочестотно разширение; след това данните бяха оценени за времето на носене (min/d) и броя на активността минута по минута, представляваща LPA и MVPA (гранична точка 1584 броя/мин-1), както и заседналото поведение на ден (100 броя/мин -1).34 Ние считаме един ден за валиден, ако е имало минимум 10 часа общо време на носене без непрекъснати нули, надвишаващи 30 минути. Участниците с 1 или повече валидни дни данни бяха включени в анализите, тъй като това обикновено се прави в общата популация от възрастни (напр. Национално проучване за изследване на здравето и храненето).12,35 В рамките на настоящото проучване 143 (56,7 процента) участниците са имали 7 дни валидни данни, 43 (17,1 процента) са имали 6 дни валидни данни, 25 (9,9 процента) са имали 5 дни валидни данни, 13 (5,2 процента) са имали 4 дни валидни данни и 9 (3,6 процента) имаше 3 дни валидни данни; само 19 (7,6 процента) участници са имали валидни данни за по-малко от 3 дни. Тази променливост в броя на валидните дни между участниците се очаква въз основа на променливостта в съответствие с инструкциите и представлява възможна слабост на проучването. Ние изразихме тези резултати като процент от времето на носене (т.е. процент от средното дневно време на носене, прекарано в LPA, MVPA и заседнало поведение).

какво е цистанче

Процедури

След успешното завършване на телефонния скрининг на участниците беше изпратен пакет, съдържащ документа за информирано съгласие, батерия на въпросника, акселерометър заедно с инструкции и дневник, както и предварително подпечатани и адресирани пликове за обратна пощенска услуга чрез USPS. Изследователите се свързаха с участниците, за да се уверят, че пакетът е получен и указанията са разбрани, и те бяха инструктирани да попълнят набора от въпросници и след това да носят акселерометъра за период от 7- дни. След носене на акселерометъра и попълване на въпросниците, участниците върнаха подписано копие от информираното съгласие заедно с учебните материали чрез USPS. Всички въпросници бяха проверени за пълнота в рамките на 48 часа от получаването им и в случай на липсващи данни, член на изследователския екип се свърза с участниците и събра данните по телефона, като прочете инструкциите на скалата, елемента и скалата за оценка за липсващите данни . Всички участници получиха $10 за доброволно участие. Процедурата за това проучване беше одобрена от университетски институционален съвет за преглед.

Анализ на данни

Данните бяха анализирани с помощта на SPSS Statistics (версия 25). Предоставихме описателна статистика за непрекъснати променливи като средни стойности и стандартни отклонения, номинални променливи като числа (n) и проценти (проценти), и ординални променливи като медиани и интерквартилни диапазони. Първоначално сравнихме неуморените и уморените групи за разлики в демографските и клиничните променливи, използвайки U тестове на Mann-Whitney, t-тестове за независими проби и/или χ2 тестове, както е подходящо за вида на променливата (напр. χ2 за дихотомични променливи като секс). След това сравнихме разликите между групите за умора за процента на времето за износване, прекарано в LPA, MVPA и заседнало поведение, използвайки 1-way ANOVA. Тествахме предположението за нормалност, като изследвахме хистограми с нормални криви на разпределение36, както и оценихме стойностите на изкривяване и ексцес и трансформирахме всички променливи на резултата, които не бяха нормално разпределени.37 Трансформирахме данните с помощта на функция на квадратен корен и извършихме анализа на оригинала и трансформирани данни, тъй като това би показало дали анализът е бил отклонен от ненормално разпределение и ще осигури по-голяма интерпретируемост, тъй като трансформираните данни не са интерпретируеми в оригиналните мерни единици.37 Извършихме окончателни анализи, използвайки ANCOVA, контролирайки демографски и/или клинични променливи, които се различават между групи на умора (т.е. статус на увреждане и години на образование). Важно е, че приложихме ANOVA за първоначалното сравнение на групи, а не t-тестове за независими проби, тъй като тези модели са изоморфни и ANOVA и ANCOVA са директно сравними. Освен това отбелязваме липса на аналог на t-теста, който контролира ковариатите. Коен d беше използван за оценка на големината на разликата в средните резултати между групите, като се използваха граничните резултати от 0.1, 0.3 и 0.5 за малки, съответно умерени и големи.

Резултати

Характеристики на участниците

Характеристиките на участниците са представени в таблица 1. Общата извадка се състои от 252 участници. Средната възраст е 59,3 ± 10 години. Извадката беше до голяма степен жени (80,6 процента), кавказки (94,4 процента) и женени (69,8 процента). По-голямата част (68,3 процента) от участниците съобщават, че имат RRMS, а средната продължителност на заболяването е 20,3 ± 9,7 години. Средният PDDS резултат е 3,0, което показва увреждане на походката. От 252 участници, 174 (69 процента) участници имаха FSS резултати по-големи или равни на 4 и бяха категоризирани като уморени, а останалите 78 (31 процента) участници бяха категоризирани като неуморени въз основа на FSS резултати<4. persons="" in="" the="" fatigued="" group="" had="" higher="" levels="" of="" mobility="" disability="" (p="" <="" .01)="" and="" fewer="" years="" of="" education="" (p=".004)" than="" the="" non-fatigued="" group;="" there="" were="" no="" other="" differences="" in="" demographic="" or="" clinical="">

Разлики в променливите за физическа активност между групите

Описателните данни за физическата активност и заседналото поведение в групите без умора и умората и общата извадка са в таблица 2. Процентът на времето на износване, прекарано в заседнало поведение и LPA са нормално разпределени като цяло и в рамките на групите с умора, докато данните за MVPA не са нормално разпределени и бяха трансформирани с помощта на функция за квадратен корен. Хората в уморената група прекарват по-голям процент от времето на носене в заседнало поведение (P=.004; средна разлика=4.2 процента; d {{6 }}.399) и по-нисък процент време на износване в LPA (P=.035; средна разлика=−2,7 процента; d=−0,290) от лица в групата без умора. Хората в уморената група освен това прекарват по-нисък процент от времето за износване в нетрансформирана MVPA (P <.001, средна="" разлика="−1,5" процента,="" d="−0,671)" и="" трансформирана="" mvpa="" с="" квадратен="" корен="" (p="">< 0,001,="" средна="" разлика="−4,4" процента,="" d="−0,595)" спрямо="" хората="" в="" групата="" без="" умора.="" когато="" се="" контролират="" променливи,="" които="" са="" значително="" различни="" между="" групите="" (т.е.="" резултати="" от="" pdds="" и="" години="" на="" образование),="" вече="" няма="" значителни="" разлики="" между="" групите="" в="" заседналото="" поведение,="" lpa="" или="" трансформирани="" стойности="" на="" mvpa;="" разликата="" в="" нетрансформирания="" mvpa="" все="" още="" беше="" статистически="" значима,="" но="" вероятно="" резултат="" от="" ненормално="" разпределени="">

cistanche на хинди

Дискусия

Настоящото проучване изследва връзката между самоотчитаната умора и измерената с устройство физическа активност и заседналото поведение при хора с МС. Имаше разлики в LPA, MVPA и заседналото поведение между групите за умора, когато тези данни бяха изразени като процент от общото време на износване; обаче, когато се контролира състоянието на увреждане и образованието като възможни объркващи фактори, вече нямаше значителни разлики между групите. Колективно предоставихме данни, показващи, че фактори, различни от тежестта на умората, могат да бъдат свързани с нивата на физическа активност и заседналото поведение при хора с МС. Съществуващите изследвания показват, че хората с МС обикновено се занимават с по-малко физическа активност и повече заседнал начин на живот в сравнение с проби, които нямат МС или други хронични, инвалидизиращи болестни състояния. група, но сравнение на нашите средни резултати с тези от предишното изследване12 показва, че нашата извадка като цяло е ангажирана с ниски нива на MVPA и високи нива на заседнало поведение. Трябва да се отбележи, че нашата извадка като цяло е прекарала само 2 процента от дневното време на носене в MVPA и 68 процента от дневното време на носене в заседнал начин на живот. Това е важно, защото показва, че нашата извадка като цяло е в съответствие с предишни изследвания върху физическата активност и заседналото поведение при MS,12,38 и това допълнително подкрепя нашето изследване на връзката между състоянието на умора и нивата на физическа активност и заседналото поведение в цялата дейност континуум.

Нашите първоначални анализи показват, че процентът на времето, прекарано в LPA, MVPA и заседнало поведение, се различава между уморените и неуморените групи хора с МС. Интересното е, че няма разлики във физическата активност и заседналото поведение между групите след контролиране на състоянието на увреждане и годините на образование; тези 2 характеристики се различават между групите и представляват важни ковариати за включване в ANCOVA. Такива резултати имат 2 важни последици. Първото заключение е, че увреждането може да обясни предполагаемите разлики във физическата активност и заседналото поведение между уморените и неуморените хора с МС. Наистина, тези в уморената група са имали среден PDDS резултат от 4.0 (ранна тръстика), докато средният резултат за неуморената група е 1.0 (нормален), и това е в съответствие с други проучвания, които изследват връзката между нивата на физическа активност и статуса на мобилност.38 Тъй като това е анализ на напречното сечение, може да се предположи, че тези индивиди може да са по-малко активни и по-заседнали въз основа на по-високо ниво на увреждане на мобилността, което съвместно възниква при умора. Второто заключение е, че връзката между умората и физическата активност не е ясна и по този начин други объркващи фактори като увреждане и образование трябва да бъдат взети под внимание в бъдещи анализи. Нашите констатации могат да имат важни последици за развитието на интервенции за физическа активност сред лица с МС с по-високи двигателни увреждания. Има доказателства, че по-големи подобрения във физическата активност възникват при поведенчески интервенции сред тези с леки увреждания,39 и сега предоставяме ясни доказателства, че състоянието на увреждане е свързано с по-малко участие във физическа активност при тези с повишена умора.

Предишни проучвания съобщават, че много интервенции за хора с МС обикновено са насочени към проби с по-малко увреждания.40 Това подкрепя проектирането и предоставянето на интервенции, които отчитат изходния статус на увреждане за насърчаване на физическата активност сред хора с МС, които имат умора за управление на този симптом и други резултати на MS. Такива интервенции могат да бъдат информирани чрез качествени и смесени методи изследвания, тъй като тези методи биха предоставили нов поглед върху съответните цели на поведенческите интервенции. Към днешна дата изследователите не са проектирали и тествали такива поведенчески интервенции за промяна на физическата активност при тези с МС, които имат по-високи двигателни увреждания, и това представлява благодатна възможност за бъдещи изследвания. Силните страни на проучването включват изследване на връзката между умората и измерената с устройство физическа активност и заседналото поведение (т.е. континуум на активността) в относително голяма извадка от хора с МС. Проучването обаче не е без ограничения. Трябва да се отбележи, че дизайнът на напречното сечение изключва заключения и изводи относно причинно-следствените и насочените връзки между умората и поведението.41 Освен това отбелязваме, че извадката се състои предимно от кавказки жени на средна възраст с RRMS и въпреки че това е в съответствие с променящия се демографски пейзаж на МС,2 не можем да правим обобщения сред по-младите хора с прогресивни форми на МС, които не са кавказки или мъже. Освен това отбелязваме, че общите насоки за валидни данни от акселерометъра са устройството да се носи повече от 10 часа на ден и ние включихме само дни с данни, които отговарят на този критерий.

Освен това имаше променливост в броя на валидните дни на данните от акселерометъра между участниците и това може да представлява слабост, ако променливостта отразява лошо съответствие с носенето на устройството. Включихме само една мярка за възприеманата тежест на умората при предположението, че умората е стабилна във времето и може да има различни резултати за възприеманото въздействие на умората, измерено от MFIS,32 върху физическата активност и заседналото поведение при МС. Бъдещите анализи могат да обмислят други подходи за измерване на умората и изследване на връзката й с физическата активност и заседналото поведение, включително улавяне на когнитивни или психосоциални аспекти на умората, които биха могли да бъдат свързани с тези резултати.42,43 И накрая, ние не отчитаме други подходи за управление на умората като пестене на енергия или лекарства, които биха могли да обяснят връзката между умората и физическата активност/заседналото поведение в нашите анализи, тъй като това беше кръстосано проучване. Като цяло, настоящото проучване предполага, че фактори, различни от умората, могат да бъдат свързани с физическата активност и заседналото поведение при хора с МС. Нашите констатации насърчават обмислянето на разработване и предоставяне на поведенчески интервенции, които вземат предвид статуса на мобилност при лица с МС, които имат умора, тъй като този подход може както да увеличи физическата активност като здравословно поведение, така и да намали самата умора.

Това е нашият продукт против умора! Кликнете върху снимката за повече информация!

Препратки

1. Browne P, Chandraratna D, Angood C, et al. Атлас на множествената склероза 2013: нарастващ глобален проблем с широко разпространено неравенство. Неврология. 2014;83:1022-1024.

2. Wallin MT, Culpepper WJ, Campbell JD, et al. Разпространението на МС в Съединените щати: оценка на базата на населението, използваща данни за здравни претенции. Неврология. 2019;92:e1029-e1040.

3. Hemmer B, Nessler S, Zhou D, Kieseier B, Hartung HP. Имунопатогенеза и имунотерапия на множествена склероза. Nat Clin Pract Neurol. 2006; 2: 201-211.

4. Trapp BD, Nave KA. Множествена склероза: имунно или невродегенеративно разстройство? Annu Rev Neurosci. 2008;31:247-269.

5. Krupp LB, Serafin DJ, Christodoulou C. Умора, свързана с множествена склероза. Експерт Rev Neurother. 2010;10: 1437-1447.

6. Krupp L. Умората е присъща на множествената склероза (МС) и е най-често съобщаваният симптом на заболяването. Мулт Склер. 2006;12:367-368.

7. Krupp LB. Fatigue in Multiple Sclerosis: A Guide to Diagnosis and Management. New York, NY: Demos; 2004.

8. Pilutti LA, Greenlee TA, Motl RW, Nickrent MS, Petruzzello SJ. Ефекти от тренировъчната тренировка върху умората при множествена склероза: мета-анализ. Psychosom Med. 2013;75:575-580.

9. Motl RW, McAuley E, Wynn D, Suh Y, Weikert M, Dlugonski D. Симптоми и физическа активност при възрастни с рецидивиращо-ремитентна множествена склероза. J Nerv Ment Dis. 2010; 198: 213-219.

10. Motl RW, Suh Y, Weikert M, Dlugonski D, Balantrapu S, Sandroff B. Умора, депресия и физическа активност при пристъпно-ремитентна множествена склероза: резултати от проспективно 18-месечно проучване.Мултисклерно свързано разстройство. 2012;1:43-48.

11. Motl RW. Физическа активност в начина на живот при хора с множествена склероза: новото дете в MS блока.Мулт Склер. 2014;20:1025-1029.

12. Кларен RE, Motl RW, Dlugonski D, Sandroff BM, Pilutti LA. Обективно количествено определена физическа активност при лица с множествена склероза.Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:2342-2348.

13. Motl RW, McAuley E, Snook EM. Физическа активност и множествена склероза: мета-анализ.Мулт Склер. 2005;11: 459-463.

14. Kinnett-Hopkins D, Adamson B, Rougeau K, Motl RW. Хората с МС са по-малко физически активни от здравите контроли, но също толкова активни, колкото тези с други хронични заболявания: актуализиран мета-анализ.Мултисклерно свързано разстройство. 2017;13:38-43.

15. Kayes NM, McPherson KM, Taylor D, Schlüter PJ, Kolt GS. Фасилитатори и бариери за ангажиране с физическа активност за хора с множествена склероза: качествено изследване.Disabil Rehabil. 2011;33:625-642.

16. Asano M, Duquette P, Andersen R, Lapierre Y, Mayo NE. Бариери и предпочитания за упражнения сред жени и мъже с множествена склероза.Disabil Rehabil. 2013;35:353-361.

17. Beckerman H, Blackman LJ, Heine M, et al. Ефективността на аеробното обучение, когнитивната поведенческа терапия и управлението на енергоспестяването при лечение на умора, свързана с MS: дизайнът на програмата TREFAMS-ACE.Изпитания. 2013;14:250.

18. Stroud N, Minahan C, Sabapathy S. Възприеманите ползи и бариери за участие в упражнения при хора с множествена склероза.Disabil Rehabil. 2009;31:2216-2222.

19. Feys P, Gijbels D, Romberg A, et al. Ефект на времето от деня върху капацитета за ходене и самооценената умора при хора с множествена склероза: многоцентрово проучване.Мулт Склер. 2012;18:351-357.

20. Merkelbach S, Schulz H, Kölmel HW, et al. Умора, сънливост и физическа активност при пациенти с множествена склероза.J Neurol. 2011;258:74-79.

21. Motl RW, McAuley E, Sandroff BM. Надлъжна промяна във физическата активност и нейните корелати при пристъпно-ремитентна множествена склероза.Phys Ther. 2013;93:1037-1048.

22. Motl RW, Sandroff BM, Suh Y, Sosnoff JJ. Енергийните разходи за ходене и връзката им с параметрите на походката, ежедневната активност и умората при хора с лека множествена склероза.Неврорехабилитално невронно възстановяване. 2012;26:1015-1021.

23. Rietberg MB, van Wegen EE, Uitdehaag BM, Kwakkel G. Връзката между възприеманата умора и действителното ниво на физическа активност при множествена склероза.Мулт Склер. 2011;17:1231-1237.

24. Manns PJ, Dunstan DW, Owen N, Healy GN. Обръщане към частта без упражнения от континуума на активността: по-реалистичен и постижим подход към програмирането на активността за възрастни с двигателни увреждания?Phys Ther. 2012;92:614-625.

25. van Zanten JJV, Pilutti LA, Duda JL, Motl RW. Заседналото поведение при хора с множествена склероза: време ли е да се изправим срещу МС?Мулт Склер. 2016;22:1250-1256.

26. Sasaki JE, Motl RW, Cutter G, Marrie RA, Tyry T, Salter A. Национални оценки на самоотчетеното време за седене при възрастни с множествена склероза.Mult Scler J Exp Transl Clin. 2018;4:2055217318754368.

27. Motl RW, Sasaki JE, Cederberg KL, Jeng B. Променливи на социално-когнитивната теория като корелати на заседналото поведение при множествена склероза: предварителни доказателства.Disabil Health J. 2019;12:622-627.

28. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. Скалата за тежест на умората: приложение при пациенти с множествена склероза и системен лупус еритематозус.Arch Neurol. 1989;46:1121-1123.

29. Learmonth YC, Motl RW, Sandroff BM, Pula JH, Cadavid D. Validation of Patient Determined Disease Steps (PDDS) скалата за пациенти с множествена склероза.BMC Neurol. 2013;13:37.

30. MacCallum RC, Zhang S, Preacher KJ, Rucker DD. За практиката на дихотомизация на количествени променливи.Психологически методи. 2002;7:19-40.

31. Ayache SS, Chalah MA. Умора при множествена склероза - вникване в оценката и управлението.Neurophysiol Clin. 2017;47:139-171.

32. Fischer JS, LaRocca NG, Miller DM, Ritvo PG, Andrews H, Paty D. Последни разработки в оценката на качеството на живот при множествена склероза (MS).Мулт Склер. 1999;5: 251-259.

33. Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW, Mâsse LC, Tilert T, McDowell M. Физическа активност в Съединените щати, измерена с акселерометър.Med Sci Спортни упражнения. 2008;40: 181-188.

34. Sandroff BM, Motl RW, Suh Y. Изход на акселерометъра и връзката му с енергийния разход при хора с множествена склероза.J Rehabil Res Dev. 2012;49:467-475.

35. Matthews CE, Keadle SK, Troiano RP, et al. Акселерометърът измерва доза-отговор за физическа активност, заседнало време и смъртност при възрастни в САЩ.Am J Clin Nutr. 2016;104: 1424-1432.

36. Tabachnick BG, Fidell LS, Ullman JB.Използване на многовариантна статистика. Том 5. Бостън, Масачузетс: Pearson; 2007 г.

37. Ghasemi A, Zahediasl S. Тестове за нормалност за статистически анализ: ръководство за не-статистици.Int J Endocrinol Metab. 2012;10:486-489.

38. Ezeugwu V, Klaren RE, A Hubbard E, Manns PT, Motl RW. Увреждания в мобилността и модел на поведение, получено от акселерометър, заседнало и физическо поведение при хора с множествена склероза.Предишен Med Rep. 2015;2:241-246.

39. Motl RW, Dlugonski D, Pilutti LA, Klaren RE. Ефектът от поведенческата интервенция при физическа активност варира ли според характеристиките на хората с множествена склероза?Int J MS Care. 2015;17:65-72.

40. Lai B, Cederberg K, Vanderbom KA, Bickel CS, Rimmer JH, Motl RW. Характеристики на възрастни с неврологично увреждане, наети за опити с упражнения: вторичен анализ.Адаптирайте Phys Activ Q. 2018;35:476-497.

41. Weinstein ND. Подвеждащи тестове на теории за здравословното поведение.Ann Behav Med. 2007;33:1-10.

42. Amtmann D, Bamer AM, Noonan V, Lang N, Kim J, Cook KF. Сравнение на психометричните свойства на две скали на умората при множествена склероза.Рехабилитационна психол. 2012;57:159-166.

43. Heine M, van den Akker LE, Blackman L, et al. Оценка в реално време на умората при пациенти с множествена склероза: каква е връзката с често използваните въпросници за самоотчитане на умората?Arch Phys Med Rehabil. 2016;97:1887-1894.e1.